Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ตกเลือดหลังคลอด Postpartum hemorrhage - Coggle Diagram
ตกเลือดหลังคลอด Postpartum hemorrhage
ความหมาย
การเสัยเลือดผ่านทางช่องคลอด ภายหลังทารคลอดในปริมาณมากกว่า 500 มล/ร้อยละ 1 ของน้ำหนัตัวมารดา แบ่งได้ 2 แบบ
Early/primary PPH ภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
Late / Secondary PPH ภายหลังคลอด 24 ชั่วโมงจนถึง 6 สัปดาห์หลังคลอด
ความรุนแรงของการเสียเลือด
Early/primary PPH
สาเหตุ
Tone (uterine atony) มดลูกหดรัดตัวไม่ดี มีรูเปิดของหลอดเลือดบริเวณที่รกลอกตัว ทำให้เลือดออกจำนวนมาก พบ 70% ของผู้ป่วยทั้งหมด
Trauma การฉีกขาดและการบวมเลือดของช่องทางคลอด ปากมดลูก ฝีเย็บ รอบท่อปัสสาวะ
Tissuer มีเนื่อเยื่อหุ้มทารก รก ค้างอยู่ในมดลูก
Thrombin การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ หรือเสียเลือดก่อนคลอด
การวินิจฉัย
การตรวจทางห้องปฎิบัติ ได้แก่ PT,PTT,Clotting time,Platelet count
ตรวจดูชิ้นส่วนของรกที่อาจค้างอยู่ โดยการตรวจอย่างละเอียด หรือการใช้มือตรวจภาในฌพรงมดลูก
การอาการและอาการแสดง
การมีเลือดออก > อาจจะเห็นหรือไม่เห็นทางช่องคลอด จะแตกต่างกันดังนี้
เกิดการคั่งที่เอ็นยึดมดลูก > ไม่ปรากฏเลือดไหลออกมาให้เห็นภายนอก
มดลูกปลิ้น > มีเลือดพุ่งออกมาให้เห็นเป็นจำนวนมาก และอาจมีลิ่มเลือดสีแดงคล้ำปนออกมาด้วย
การฉีกขาดของหนทางคลอด > เลือดเป็นสีแดงสด
การฉีกขาดของหลอดเลือดฝอย > พุ่งแรงตามจังหวะของชีพจร ไหลไม่หยุด แม้มดลูกจะแข็ง
มดลูกหดรัดตัวไม่ดี > เลือดจะมีสีคล้ำ ลิ่มเลือดปน หยุดไหลเมื่อมดลูกหดตัวดี
มดลูกหดตัดตัวไม่ดี ระดับของมดลูกจะสูงและโต อาจถึงระดับสะดือหรือเหนือสะดือได้
หน้าซีด ชีพจรเต้นเร็ว ระยะแรงหายใจเร็ว ต่อมาหายใจช้า ใจสั่น เหงื่อออกมาก อ่อนเพลีย ความดันต่ำ หมดสติถึงแก่ชีวิตได้
การป้องกัน
ระยะก่อนคลอด
ซักประวัติหาปัจจัยเสี่ยง , ตรวจร่างกายค้นหาภาวะโลหิตจาง
ระยะคลอด
ดูแลไม่ให้การคลอดยาวนาน , ระวังการให้ยาแก้ปวดในขนาดที่มากเกินไปเพราะอาจเกิดผลต่อการหดรัดตัวของมดลูก , ทำคลอกระยะที่ 2 3 อย่างถูกต้องเหมาะสม , หลีกเลี่ยงการทำสูติศาสตร์หัตถการอย่างยาก , ตรวจรกและช่องทางคลอดอย่างละเอียด
ระยะหลังคลอด
กระตุ้นให้ถ่ายปัสสาวะภายใน 2 ชั่วโมงหลังคลอด , ให้ Oxytocin ต่อหลังคลอด , กระตุ้นให้ทารกดูดนมมารดา
Active management of the third stage of labour
การให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
การทำคลอดรกด้วยวิธี Controlled cord trection
การนวดมดลูกภายหลังคลอด Uterine massage
การรักษา
การตกเลือดก่อนรกคลอด
ตรวจวัดความดัน ชีพจร การหายใจ
ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ 1000 ml ร่วมกับ oxytocin 10-20 unit โดยเร็ว
เจาะเลือดมารดาเพื่อตรวจหาระดับความเข้มข้นของเลือดพร้อมทั้งขอเลือดเตรียมไว้อยางน้อย 2 unit
ใส่สายสวนปัสสาวะคาไว้ เพื่อวัดปริมาณของปัสสาวะและลดการขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
ให้ oxytocin 10-20 unit เมื่อไหล่หน้าหรือศีรษะทารกคลอด
ทำคลอดรกด้วยวิธี cord traction ถ้ารกไม่คลอดให้ล้วงรก ภายใต้ยาระงับความรู้สึกหรือpethidine 50 mg
ตรวจรกที่คลอดแล้วอย่างละเอียด
คลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา
ฉีด Methergin 0.2 mg ถ้าจำเป็นต้องกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
หลังรกคลอดแล้วเลือดยังออก
กรณีมดลูกหดรัดตัวไม่ดี และมีเลือดไหลออกมาตลอดเวลา โดยมีทั้งเลือดและก้อนเลือดให้คลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา สวนปัสสาวะออกให้หมด แล้วคาสายสวนไว้ ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำร่วมกับ oxytocin และขอเลือดเตรียมไว้
กรณีการฉีกขาดของช่องทางคลอด ถ้ามกลูกหดรัดตัวดีแล้ว ยังมีเลือดไหลมาเรื่อยๆ ให้ใช้เครื่องมือถ่างขยายช่องคลอดให้เห็นภายในช่องคลอดและปากมดลูกได้ชัดเจน ตรวหารอยฉีกขาด และเย็บรอยฉีกขาดนั้นจนเลือดหยุด
Late / Secondary PPH
สาเหตุ
มีก้อนเลือด หรือเศษรกค้างอยู่ภายในโพรงมดลูก เป็นสาเหตุที่พบบ่อยสุด มักเกิดขึ้นหลังคลอดประมาณ 1-2 สัปดาห์
ภาวะติเชื้อภายในโพรงมดลูก ผู้ป่วยมักมีอาการของการติดเชื้อ เช่น มีไข้ น้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็น ปวดท้องน้อยมดลูกเข้าอู่ไม่ดี
เลือดออกจากแผลภายในช่องคลอดมักเกิดจากการติดเชื้อบริเวณแผลภายในช่องคลอด
สาเหตุร่วมกันที่พบได้บ่อยได้แก่ ภาวะมีเศษรกค้างในโพรงมดลูกร่วมกับการติดเชื้อภายในโพรงมดลูก
เลือดออกจากแผลของมดลูกภายหลังการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องและมะเร็งไข่ปลาอุก
การวินิจจัย
อาการและอาการแสดง
มีเลือดออกทางช่องคลอด มักเกิดขึ้นภายใน - สัปดาห์หลังคลอด อาการอื่นๆคล้ายการตกเลือดระยะแรก
การรักษา
มีเศษรกค้าง หรือมีก้อนเลือดค้างในโพรงมดลูก > ให้ oxytocin / ขูดมดลูกด้วยความระมัดระวัง
มีการติดเชื้อภายในโพรงมดลูก > ให้ยาช่วยการหดรัดตัวของมดลูก และให้ ATB
มีเลือดออกจากแผลภายในช่องคลอด ให้ทำความสะอาดและเย็บแผลให้เลือดหยุด ถ้าเนื้อเยื่อบริเวณแผลยุ้ยมาก เย็บแล้วเลือดไม่หยุด อาจต้องกดไว้หรือใช้ผ้าก๊อซอัดไว้ในช่องคลอดร่วมกับการใช้ยา ATB
การพยาบาล
การประเมินสภาพ
ซักประวัติ : ประวัติส่วนตัว , ประวัติทางสูติศาสตร์ , ประวัติความผิกปกติในระยะตั้งครรภ์
การตรวจร่างกาย การหดรัดตัวของมดลูก , การฉีกขาดของช่องทางคลอด , การบวมเลือดของอวัยวะสืบพันธ์ , ความรุนแรงของการเสียเลือด , สัญญาณชีพ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ CBC , การตรวจหาหมู่เลือด , ตรวจเลือดเพื่อประเมินการแข็งตัวของเลือด
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
เสี่ยงต่อการตกเลือดในระยะหลังคลอดเนื่องจากช่องคลอดมีการฉีดขาดที่ลึก
อาจเกิดภาวะ Hypovolemic shock เนื่องจากเสียเลือดในระยะหลังคลอดมาก
สัมพันธภาพระหว่างมารดาและทารกล่าช้า เนื่องจากมีภาวะตกเลือดหลังคลอด
อาจเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอดเนื่องจากมีความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือด มดลูกหดรัดตัวไม่ดี
