Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 1 แนวคิดหลักการการพยาบาลผู้ป่วยภาวะฉุกเฉิน และสาธารณภัย …

- - - - เกิดขึ้นกระทันหัน จำเป็นต้องช่วยเหลือทันที
    - - Crisiscare
        
        เน้นแก้ไขอาการที่เกิดอันตรายต่อชีวิต
      - Criticalcare
        
        เน้นแก้ไขอาการที่เกิดขึ้นครั้งแรก
        และป้องกันไม่ให้เข้าสู่สถานการณ์คับขัน
    - - เกิดขึ้นโดยที่ไม่คาดหมายมาก่อน ทำให้บาดเจ็บ/สูญเสีย
      - อุบัติเหตุขนาดใหญ่ (Disaster)
  - - - มือเท้าซีดเย็น
      - เจ็บปวดทุรนทุราย
      - T < 35 องศาเซลเซียส / > 40องศาเซลเซียส
      - ค่าความดัน systolic<80 mm.Hg. Diastolic>130mm.Hg.
      - คลำชีพจรไม่ได้ / >130 ครั้ง/นาที
      - ไม่รู้สึกตัว
      - หยุดหายใจ /หายใจ<10 ครั้ง/นาที, หายใจ>30 ครั้ง/นาที
      - ซีดมาก
      - ถูกพิษจากสัตว์/สารเคมี
    - - สามารถรักษาได้
        
        pt.หมดสติ,ระบบหายใจล้มเหลว
      - มีอัตราตายสูง
        
        pt.Septic shock
      - มีแนวโน้มที่จะมีอาการรุนแรง
        
        pt.MI
      - มีอัตราตายสูง แม้ได้รับการรักษา
        
        pt.มะเร็งระยะสุดท้าย
    - - กลุ่มอาการไม่รุนแรง
        
        ผู้ป่วยเดินได้
      - กลุ่มอาการหนัก
        
        ต้องหามนอน/นั่ง
      - กลุ่มอาการหนักมาก
        
        รักษาด่วน/ช่วยชีวิตทันที
  - - - การทำแผล,ใส่เฝือก
    - - ผู้ป่วยที่หยุดหายใจ/หัวใจหยุดเต้นกระทันหัน
    - - ส่งต่อเพื่อรักษา มีการเตรียมพร้อมในการช่วยเหลือ
      - นัดหมายผู้ป่วย
      - ดูแลจิตใจของผู้ป่วยและญาติ อธิบายให้ทราบถึงปัญหาการเจ็บป่วย
      - ช่วยฟื้นคืนชีพอย่างถูกต้อง
      - ให้การรักษาภายใต้นโยบายของรพ.
      - คัดกรองpt.รวดเร็วแม่นยำ
      - ซักประวัติและอาการอย่างละเอียด ในเวลาที่รวดเร็ว
      - เคลื่อนย้ายอย่างนุ่มนวล รวดเร็ว ปลอดภัย
- - - - โดยต้องคํานึงถึงความปลอดภัยของ
        สิ่งแวดล้อมเป็นอันดับแรก (scene safety)
    - - ดูแลรักษาทุกขั้นตอนให้ถูกต้องตามหลักวิชาชีพ
        และมีประสิทธิภาพ
    - - ช่องทางสําหรับการติดต่อในการแจ้งเมื่อ
        มีเหตุเกิดขึ้น เช่น 1669
    - - การดูแลต่อเนื่องในรายที่พบปัญหาหรือต้องได้รับการฟื้นฟู
        อาจแบ่งเป็นการส่งต่อในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการรุนแรงเกิน
        ความสามารถในการรักษา
  - - - แก้ไขภาวะที่เป็นอันตรายต่อชีวิตแบบเร่งด่วน
      - ทำหลังจากการประเมิน ABC และสามารถทำพร้อมกับการประเมินดังนี้
        
        Airway
        
        ภายหลังจากการประเมิน การทํา Definitive airway
        ในผู้บาดเจ็บที่มีปัญหาการหายใจ
        
        ใส่ท่อช่วยหายใจ
        
        Breathing
        
        ผู้บาดเจ็บทุกรายควรได้รับออกซิเจนเสริมหากไม่ได้ใส่ท่อช่วยหายใจ
        
        Circulation
        
        ห้ามเลือดพร้อมกับให้สารน้ำทดแทน
        
        เมื่อเปิดเส้นเลือดแล้วควรเก็บเลือดส่งตรวจ เพื่อประเมินความผิดปกติที่เกิดขึ้น
        
        ภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำอาจพบได้ตั้งแต่ขณะที่ผู้บาดเจ็บมาถึง
        
        การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
        
        การตวงวัดปริมาณปัสสาวะ
        
        การใส่สายสวนกระเพาะอาหาร
    - - ประเมินสภาพผู้ป่วยอย่างละเอียด
        
        History
        
        Medication ยาที่ใช้ในปัจจุบัน
        
        Past illness/ Pregnancy การเจ็บป่วยในอดีตและการตั้งครรภ์
        
        Allergies ประวัติการแพ้ยา สารเคมี
        
        Last meal เวลาที่รับประทานอาหารครั้งล่าสุด
        
        Event/ Environment related to injury อุบัติเหตุเกิดขึ้นได้อย่างไร รุนแรงเพียงใด สถานการณ์สิ่งแวดล้อมขณะเกิดเหตุเป็นอย่างไร
        
        Blunt trauma
        
        อุบัติเหตุจราจร พลัดตกจากที่สูง
        
        Penetrating trauma
        
        เกิดจากอาวุธปืน มีด ตําแหน่งของร่างกายที่บาดเจ็บ
        
        Physical Examination
        
        Head
        
        คลำเพื่อหาบาดแผล รอยแตกยุบ
        
        Facial
        
        คลำกระดูกใบหน้าให้ทั่วเพื่อหาdeformity
        
        Cervical spine and Neck
        
        ผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัวทุกราย ที่มีการบาดเจ็บศีรษะควรคํานึงถึง cervical
        spine injury พยาบาลจะใส่ Collar
        
        Chest
        
        มองหารอยช้ำ รอยยุบ คลําดูว่ามี Crepitus หรือเจ็บที่จุดใด
        โดยตรวจให้ทั่วทั้งด้านหน้าและด้านหลัง
        
        Media sternum กว้าง
        
        เลือดออกในช่องอก(Rupture Aorta)
        
        กระบังลมยกสูง/เห็นเงากระเพาะอาหารในช่องอก
        
        กระบังลมฉีกขาด
        
        เงาอากาศในช่องท้องใต้กระบังลม
        
        มีการบาดเจ็บของกระเพาะอาหาร/ลำไส้ ![เลือดออกทางช่องคลอด-pobpad]
        
        Abdomen
        
        ผู้ป่วยที่บาดเจ็บและเกิดภาวะ Shock ให้สงสัยการบาดเจ็บ
        ในช่องท้องและมีการเสียเลือดเกิดขึ้น
        
        ดูรอยบาดเจ็บที่ผิวหนัง
        
        รอยช้ำ แผลฉีกขาด แผลถูกยิง
        
        คลำท้องว่าส่วนใดที่เจ็บชัดเจน
        
        ฟังเสียง Bowel sound เสียงBruit
        
        ตรวจประเมินฝีเย็บ อวัยวะเพศ ทวารหนัก
        
        Musculoskeletal and Peripheral vascular assessment
        
        การบาดเจ็บแขนขา
        
        บาดแผล การหักงอ บวมผิดดรูป การเคลื่อนไหว คลำCrepitus
        
        Pelvic fracture
        
        จะตรวจพบ Ecchymosis บริเวณ Iliac wing, Pubis, Labia หรือ Scrotum
        
        ตรวจ Pelvic compression
        
        pt จะมี pain on palpation และมี sign of unstability
        
        Neurological system
        
        Reevaluation ระดับความรู้สึกตัว, pupil size, Glasgow coma score
        
        ประเมิน motor, sensory
        
        Reevaluation
        
        ควรมีการประเมินร่างกายซ้ำเป็นระยะๆ
        เพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลงอาการของผู้ป่วย
    - - ประเมินผู้ป่วยในภาพรวมทั้งหมดอย่างเป็นระบบ
        และเป็นขั้นตอน เพื่อวินิจฉัยภาวะที่คุกคามต่อชีวิต
      - B Breathing and ventilation
        
        การช่วยหายใจควรเปิดให้เห็นบริเวณคอและทรวงอก เพื่อประเมินตำแหน่งของหลอดลม
        
        ปัญหาการหายใจที่พบบ่อยในการทํา primary survey
        
        tension pneumothorax
        
        Flail chest
        with pulmonary contusion
        
        Open pneumothorax
        
        Hemothorax
        
        ประเมินจาก
        
        ฟัง Breath sound ทั้งสองข้าง
        
        คลํา การเคาะเพื่อตรวจหาการบาดเจ็บ
        
        ดูการเคลื่อนไหวบริเวณทรวงอก
        
        การเปิดดูร่องรอยบาดแผลที่บริเวณทรวงอก
      - C Circulation with hemorrhagic control
        
        เป็นการประเมินในระบบไหลเวียนและการห้ามเลือด
        
        ประเมินจาก
        
        V/S
        
        อาการทางระบบประสาท
        
        ระดับความรู้สึกตัว
        
        การตอบสนองของรูม่านตา(pupils)
        
        Glasgow coma scale
        
        ผิวหนัง
        
        เหงื่อออกมาก
        
        cyanosis
        
        ยกเว้น septic shock ที่ผิวหนังจะอุ่น สีชมพู
        ในระยะแรก
        
        หัวใจและหลอดเลือด
        
        BP
        
        pt ช็อกSystolic BP <90 mm.Hg. หรือ <ปกติ 50 mm.Hg.
        
        Systolic BP < 60-70 mm.Hg. จํานวนเลือดที่ไปเลี้ยงสมองจะลดลง
        
        Systolic BP < 50 mm.Hg.สมองจะขาดออกซิเจน
        
        Pulse
        
        จะพบชีพจรเบา เร็ว แต่ระยะท้ายชีพจรจะช้า และไม่สม่ำเสมอเนื่องจาก
        หัวใจจะทํางานลดลง
        
        Capillary filling time
        
        1-2 วินาที
        
        Central venous pressure
        
        7-8 cm.H2O
        
        ระบบหายใจ
        
        หายใจเร็ว ไม่สม่ำเสมอ
        
        ระบบทางเดินปัสสาวะ
        
        ระยะแรก ลดลง=30-50 ml./hr.
        
        เมื่อเกิดภาวะไตวายปัสสาวะจะออก< 20 ml./hr.
        
        ระบบทางเดินอาหาร
        
        กระหายน้ำ น้ำลายน้อยลง ท้องอืด คลื่นไส้ อาเจียน
        ลําไส้บวม ไม่ได้ยิน bowel sound
        
        ภาวะกรดด่างของร่างกาย
        
        เกิดภาวะacidosis metabolic
        
        ซึม อ่อนเพลีย งุนงง สับสน ไม่รู้สึกตัว หายใจแบบ Kussmaual
        
        เมื่อพบผู้ป่วยเสียเลือด ควรดูแลดังนี้
        
        ให้สารน้ํากลุ่ม Crystalloid
        
        Ringer’s lactate
        
        Acetar
        
        ทำการหยุดเลือดทันที
        
        เสียเลือดมากควรให้เลือดทันที
        
        ตำแหน่งการเสียเลือดที่มองไม่เห็น
        
        ในช่องอก
        
        ในช่องท้อง
        
        ในอุ้งเชิงกราน
        
        ที่ต้นขา
        
        ต้องทำการผ่าตัดอย่างรวดเร็ว
        
        Thoracotomy
        
        Exploratory laparotomy
      - A Airway maintenance with cervical spine protection
        
        ประเมินAirway เพื่อหาสาเหตุที่ทำให้เกิดทางเดินหายใจอุดกั้น ควรมีการประเมินซ้ำเป็นระยะ
        
        อาการที่เกิดจากการอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบน ได้แก่ restless จากภาวะ Hypoxia
        
        เปิดทางเดินหายใจให้โล่ง
        
        กรณีที่ไม่มีการบาดเจ็บที่กระดูกบริเวณลำคอ
        
        ใช้วิธี Head-tilt Chin-lift
        
        กรณีผู้ป่วยที่สงสัยหรือได้รับอุบัติเหตุ
        
        ใช้วิธี jaw-thrust maneuver, modified jaw thrust, Triple airway maneuver โดยต้องป้องกันการบาดเจ็บของ Cervical spine ตลอดเวลา
        
        ผู้ป่วยที่สามารถพูดโต้ตอบและสามารถให้ประวัติได้ บ่งว่าผู้ป่วยไม่มีปัญหาเรื่องการอุดกั้นทางเดินหายใจ
        
        ผู้ที่ได้รับบาดเจ็บกระดูกสันหลังส่วนคอ
        (Cervical spine injury) ควรระมัดระวัง Cervical spine injury
        
        ได้แก่
        
        pt ที่ไม่สามารถเคลื่อนไหวคอเองได้
        
        pt ไม่รู้สึกตัว
        
        pt บ่นปวดคอ
        
        pt ที่บาดเจ็บที่ศีรษะ และบาดเจ็บคอ
        
        การป้องกัน
        
        ใส่ Cervical collar ไว้ตลอดเวลาจนกว่าจะแน่ใจว่าไม่มี Cervical
        spine injury จึงสามารถถอด Collar ได้
        
        ในกรณีที่ต้องทําหัตถการบางอย่างควรให้ผู้ช่วยทํา Manual in-line
        immobilization ไว้ตลอดเวลา
        
        เมื่อมีปัญหาทางเดินหายใจอุดกั้น แพทย์จะใส่ท่อช่วยหายใจ (Endotracheal
        intubation)
        
        ส่วนใหญ่จะใส่ endotracheal tube ทางปาก
        
        ข้อดี
        
        ง่ายและสะดวก
        
        ข้อเสีย
        
        มีโอกาสเกิดการกดทับCervical cord ในระหว่างการใส่ Endotracheal
        tube ต้องหลีกเลี่ยงการแหงนคอมากจนเกินไป ต้องมีคนประคอง Cervical spine ตลอดเวลา
        
        ใส่ endotracheal tube ทางจมูก
        
        ข้อดี
        
        ไม่ต้องขยับคอระหว่างใส่
        
        ใส่ในกรณีมี่ผู้ป่วยมีการบาดเจ็บ Cervical spine ที่ต้องการช่วยหายใจแต่ไม่เร่งด่วน
        
        ข้อเสีย
        
        ใส่ยาก แพทย์ต้องใช้ประสบการณ์มาก
        ผู้ป่วยต้องหายใจได้เอง
        
        ห้ามใส่ในกรณีที่มีการบาดเจ็บใบหน้า
        
        เจาะคอ
        
        Cricothyroidotomy เพราะทําได้ง่ายและสะดวก
      - D Disability (Neurologic Status)
        
        ประเมินระบบประสาทต่อว่าสมองหรือไขสันหลังได้รับบาดเจ็บหรือไม่
        
        การประเมิน
        
        ใช้ Glasgow Coma Scale ประเมิน
        
        ใช้ Revision trauma scale
        
        < 11 ให้นําส่ง Trauma center
        
        ใช้ AVPU Scale
        
        A Alert
        
        ผู้บาดเจ็บรู้สึกตัวดี สามารถพูดโต้ตอบหรือทําตามคําสั่งได้
        
        V Voice/verbal stimuli
        
        ผู้บาดเจ็บสามารถตอบสนองต่อเสียงเรียกได้
        
        P Painful stimuli
        
        ผู้บาดเจ็บตอบสนองเมื่อกระตุ้นด้วยความปวด
        
        U Unresponsive
        
        ผู้บาดเจ็บไม่มีปฏิกิริยาตอบสนองเลย
        
        ใช้ CPOMR Scale
        
        pupil
        
        ocular movement
        
        Level of conscious
        
        motor
        
        Revision trauma scale
        
        การตรวจประเมินรูม่านตา
        
        (react to light) ว่าเท่ากันทั้งสองข้างหรือไม่
        
        pt ที่มีการบาดเจ็บของไขสันหลังควรตรวจดูภาวะ Cord compression จากอาการแขนขาอ่อนแรง หรือขยับไม่ได้
        
        Head injury และ facial injury ให้ X-ray ทุกครั้ง
      - E Exposure / environmental control
        
        pt ที่ได้รับบาดเจ็บหนัก ควรถอดเสื้อผ้าออกให้หมด
        เพื่อค้นหาการบาดเจ็บต่างๆ
        
        ขณะตรวจในห้องต้องอบอุ่น
        
        ต้องพลิกตะแคงตัว pt แบบท่อนซุง (Log roll)
        
        หากตรวร่างกายและพบ spinal shock จะตรวจไม่พบการทํางานของกล้ามเนื้อ
        การรับรู้สัมผัส (sensory) และ bulbocarvernosus reflex
    - - เป็นการรักษาที่แก้ไขพยาธิสภาพโดยตรง เช่น การผ่าตัดต่างๆ
        
        Intracranial hematoma
        
        multiple organ injury
        
        Intra-abdominal bleeding
- - - - ภัยสาธารณะ
        
        เกิดจากธรรมชาติ
        
        คลื่นยักษ์ ดินถล่ม โรคระบาด
        
        เกิดจากคนทำ
        
        สารเคมีรั่วไหล ตึกถล่ม รถชน
      - ภัยทางอากาศ
        
        ปล้นเครื่องบิน
      - สาธารณภัย
        
        อัคคีภัย วาตภัย อุทกภัย ภัยแล้ง
      - การก่อวินาศภัย
        
        ก่อการร้าย กราดยิง
    - - ภัยที่เกิดจากมนุษย์
        
        เกิดอย่างจงใจและอย่างไม่จงใจ
      - ภัยที่เกิดจากธรรมชาติ
        
        เกิดแบบฉับพลันและแบบค่อยเป็นค่อยไป
    - - ระดับที่ 1
        
        สาธารณภัยที่เกิดขึ้นทั่วไปหรือมีขนาดเล็ก สำนักงานสาธารณสุขระดับอำเภอสามารถจัดการได้ตามลำพัง
      - ระดับที่ 2
        
        สาธารณภัยขนาดกลาง หน่วยงานสาธารณสุขระดับอำเภอไม่สามารถจัดการได้ ต้องอาศัยความช่วยเหลือจากสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด
      - ระดับที่ 3
        
        สาธารณภัยขนาดใหญ่ ผลกระทบรุนแรง อาศัยผู้เชี่ยวชาญ/อุปกรณ์พิเศษ ต้องอาศัยการสนับสนุนจากหน่วยงานราชการภายในเขตจังหวัด/จังหวัดใกล้เคียง และระดับเขต
      - ระดับที่ 4
        
        สาธารณภัยขนาดใหญ่ มีผลกระทบรุนแรงยิ่ง รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธาณณสุขเป็นผู้ดำเนินการควบคุมสถานการณ์ที่ได้รับมอบหมายจากนายก
  - - - เหตุการณ์ที่ทำใหเกิดอันตรายต่อชีวิต
        ความเสียหายต่อทรัพย์สิน และสิ่งแวดล้อม
    - - อุบัติเหตุที่เกิดกับคนจำนวนมาก ได้รับบาดเจ็บจำนวนมาก เกินขีดความสามารถที่รพ.จะรักษาพยาบาลได้ ต้องระดมพลเจ้าหน้าที่ของรพ./นอกรพ.มาช่วย
      - ลักษณะสำคัญ
        
        ระบบและกลไกปกติของสังคมถูกทำลาย
        ไม่เพียงพอที่จะควบคุมสถานการณ์ได้
        
        ทรัพยากรที่มีอยู่ไม่เพียงพอที่จะนำมาใช้ควบคู่สถานการณ์
        
        มีการทำลายของทรัพย์สิน/สิ่งแวดล้อม
        
        เกิดการบาดเจ็บ/เจ็บป่วยของคนจำนวนมาก
      - ประเภท
        
        Mass casualties
        
        จำนวนคนและความรุนแรงเกินขีดความสามารถของรพ.และทีมผู้รักษา
        
        ผู้ป่วยที่มีโอกาสรอดชีวิตมากที่สุด ใช้เวลาและทรัพยากรน้อยที่สุดจะได้รับการรักษาก่อน
        
        Multiple casualties
        
        จำนวนคนและความรุนแรงไม่เกินขีดความสามารถของรพ.
        
        ผู้ป่วยที่มีภาวะคุกคามต่อชีวิต(life Threatening)จะได้รับการรักษาก่อน
  - - - หลัก CSCATT
        
        A - Assessment
        
        Hazard:เกิดอันตรายอะไรบ้าง
        
        Access:ข้อมูลการเดินทางเข้า-ออกที่เกิดเหตุ
        
        Type of accident:ประเภทของสาธารณภัย
        
        Number of casualties :จำนวนและความรุนแรงของผู้บาดเจ็บ
        
        Exact location:สถานที่เกิดเหตุที่ชัดเจน
        
        Emergency service:หน่วยฉุกเฉินไปถึงหรือยัง
        
        Major incident:เป็นเหตุการณ์สาธารณภัยหรือไม่
        
        T - Triage
        
        C - Communication
        
        T - Treatment
        
        S - Safety A, B, C
        
        T - Transportation
        
        C - Command
    - - เฝ้าระวังภายใน 5 วันหลังภัยพิบัติ
    - - รองรับเหตุการณ์ฉุกเฉิน โดยการเตรียมคนให้พร้อม
    - - เน้นให้มีระบบเฝ้าระวังโรคติดต่อและส่งมอบภารกิจให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ฟื้นฟูทางด้านจิตใจของผู้ประสบภัยและครอบครัว
    - - ลด/กำจัดโอกาสในการเกิดหรือลดผลกระทบของการเกิดภัยพิบัติ
  - - - ประเมินสถานที่เกิดเหตุ
    - - เตรียมอุปกรณ์ที่จำเป็นต้องใช้
    - - ประเมินความปลอดภัย
    - - คัดกรองและให้การรักษาที่รีบด่วน
    - - บัญชาเหตุการณ์และภาพรวมของการปฏิบัติ
    - - อพยพผู้บาดเจ็บ
    - - ประเมินสถานการณ์ในที่เกิดเหตุว่าเกินกำลังหรือไม่
    - - ฟื้นฟูสภาพหลังเกิดเหตุการณ์
  - - - ป้องกันและลดความรุนแรงของการบาดเจ็บ
      - ให้การพยาบาลฉุกเฉินแก่ผู้ประสบภัย
      - ฟื้้นฟูสภาพร่างกายและจิตใจของผู้ประสบภัยและญาติ