Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ตกเลือดหลังคลอด(Postpartum hemorrhage) - Coggle Diagram
ตกเลือดหลังคลอด(Postpartum hemorrhage)
ความหมาย
การเสียเลือดผ่านทางช่องคลอด ภายหลังทารกคลอดในปริมาณมากกว่า 500 มิลลิลิตร /ร้อยละ1ของน้ำหนักตัวมารดา
ชนิดของการตกเลือดหลังคลอด
Early/Primary PPH ภายใน24ชั่วโมงแรกหลังคลอด
Late/Secondary PPH ภายหลังคลอด24ชั่วโมง จนถึง6สัปดาห์หลังคลอด
สาเหตุ
1.การหดรัดตัวของมดลูก
(Tone)
มดลูกหดรัดตัวไม่ดี
การเจ็บครรภ์คลอดที่นานหรือเร็วเกินไป
กล้ามเนื้อมดลูกยืดขยายมากผิดปกติเช่นครรภ์แฝด ทารกตัวโต
คลอดบุตรหลายครั้งโดยเฉพาะมากกว่า5ครั้ง
การใช้ยาบางชนิดเช่น ฮาโลเทน , ออกซิโทซิน
การคลอดยากหรือใช้สูติศาสตร์หัตภการช่วยคลอด
รกลอกตัวก่อนกำหนด
การติดเชื้อของมดลูก
มารดาทุพโภชนาการ
การหดรัดตัวที่ไม่สม่ำเสมอของกล้ามเนื้อมดลูก
Constriction ring
มีการขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
2.การฉีกขาดของช่องคลอด
(trauma)
การใช้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอดในขณะที่มดลูกยังเปิดไม่หมด
การคลอดเร็วผิดปกติ
การตัดฝีเย็บที่ไม่ถูกต้อง
เชิงกรานไม่ได้สัดส่วนกับขนาดของทารก
มดลูกบางกว่าปกติ
3.รก/เศษรกค้างภายในโพรงมดลูก
(Tissue)
การมีรกค้าง
การให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
ทำคลอดไม่ถูกวิธี
การกระตุ้นมดลูกอย่างรุนแรงก่อนคลอดรก
การมีเศษรกค้าง
ทำคลอดผิดวิธี เช่นการดึงสายสะดือการล้วงรก
ความผิดปกติของรก เช่น รกมีขนาดใหญ่ หรือรกเกาะลึก
การมีรกน้อย และทำคลอดผิดวิธี
4.ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด(
Thrombin)
โรคเลือด
ได้รับยา anticoagulation
ประวัติโรคตับ
การวินิจฉัย
อาการและอาการแสดง
การมีเลือดออก
การฉีกขาดของหนทางคลอด
เลือดเป็นสีแดงสด
เกิดเลือดคั่งที่เอ็นยึดมดลูก
ไม่ปรากฏเลือดออกมาให้เห็นภายนอก
การฉีกขาดของหลอดเลือดฝอย
พุ่งแรงตามจังหวะของชีพจร/ไหลไม่หยุด
มดลูกหดรัดตัวไม่ดี
เลือดจะมีสีคล้ำ ลิ่มเลือดปน หยุดไหลเมื่อมดลูกหดรัดตัวดี
มดลูกปลิ้น
มีเลือดพุ่งออกมาให้เห็นจำนวนมากและอาจมีลิ่มเลือดสีแดงคล้ำปนออกมาด้วย
มีเศษรกค้าง
เกิด Primary PPH ถ้าเศษรกเล็กมากๆเกิด Secondary PPH
หน้าซีด ชีพจรเต้นเร็ว ระยะแรกหายใจเร็ว ต่อมาหายใจช้า ใจสั่น เหงื่ออกมาก อ่อนเพลีย ความดันโลหิตต่ำ
มดลูกหดรัดตัวไม่ดีจะคลำได้มดลูกนุ่ม ไม่ตึงตัว ระดับมดลูกจะสูงและโตอาจถึงระดับสะดือหรือสูงกว่าระดับสะดือ
การตรวจดูชิ้นส่วนของรกที่อาจค้างอยู่
โโยการตรวจรกอย่างละเอียดหรือการใช้มือตรวจภายในโพรงมดลูก
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
จากความผิดปกติในการแข็งตัวของลิ่มเลือด
PT
PTT
Clotting time
Platelet count
การป้องกัน
ระยะก่อนคลอด
การซักประวัติ หาปัจจัยเสี่ยงของ PPH
การตรวจร่างกาย ค้นหาภาวะโลหิตจาง แก้ไข้และให้ธาตุเหล็กเสริม
ระยะคลอด
ดูแลไม่ให้เกิดการคลอดที่ยาวนาน
ระวังอย่าให้ยาแก้ปวดในขนาดที่มากเกินไป
ทำคลอดในระยะที่2และระยะที่3อย่างถูกต้องเหมาะสม
หลีกเลี่ยงการทำสูติศาสตร์หัตถการอย่างยาก
ตรวจรกและช่องทางคลอดอย่างละเอียด
ระยะหลังคลอด
ดูแลกระเพาะปัสสาวะว่าง โดยกระตุ้นให้ถ่ายปัสสาวะภายใน2 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
ในรายที่ได้รับยากระตุ้นให้เกิดการเจ็บครรภ์ อาจให้ Oxytocin ต่อภายหลัง
กระตุ้นให้บุตรดูดนมมารดาทันทีหลังคลอด เพื่อกระตุ้นฮอร์โมน Oxytocin หลั่งมากขึ้น
การรักษา
1.การตกเลือดก่อนรกคลอด
ตรวจวัดความดันโลหิต ชีพจร การหายใจ
ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำโดยเร็ว
เจาะเลือดหาระดับความเข้มข้นของเลือดพร้อมขอเลือดเตรียมไว้2 unit
.ใส่สายสวนปัสสาวะคาไว้
ให้ยา Oxytocin 10-20 unit เมื่อไหล่หน้าหรือศีรษะทารกคลอดแล้ว
ทำคลอดโดยวิธี Cord traction
ตรวจรกที่คลอดแล้วอย่างละเอียด
คลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา
ฉีด Methergin 0.2 mgเพื่อกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
2.การตกเลือดภายหลังรกคลอด
2..1กรณีมดลูกหดรัดตัวไม่ดี
คลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา
สวนปัสสาวะแล้วคาสายสวนไว้
ให้ Oxytocin 10-20 unit และขอเลือดเตรียจไว้ 2-4unit
ฉีด methergin 0.2 mg
วางกระเป๋าน้ำแข็งบริเวณหน้าท้อง และคลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา
2.2กรณีมีการฉีกขาดของช่องทางคลอด
ถ้ามดลูกหดรัดตัวดีแล้วแต่ยังมีเลือดไหลออกมาเรื่อยๆและสีค่อนข้างแดงสดให้ใช้เครื่องมือถ่างขยายช่องคลอดให้เห็นภายในช่องคลอดตรวจหารอยฉีกขาดบริเวณที่พบได้บ่อย ให้เย็บรอยฉีกขาดเหล่านั้นจนเลือดหยุด
2.3กรณีทำตามข้อ2.1และ2.2แล้วเลือดยังออกเรื่อยๆ
ให้ตรวจภายในโพรงมดลูก ภายใต้การดมยาสลบโดยงดเว้นการฮาโลเทน ดูว่ามีก้อนเลือดหรือเศษรกค้างอยู่หรือไม่ถ้ามีพยายามล้วงออกให้หมดหรือขูดมดลูก
2.4กรณีทำตามข้อ 2.1,2.2,2.3แล้วเลือดยังออกเรื่อย
ตรวจ venus clotting time
Bimanual compression บนตัวมดลูกขณะที่ยังให้ยาสลผู้ป่วย
พิจารณาฉีด Prostaglandin
Prostaglandin E2 analoue ในขนาด0.5mg อาจฉีดซ้ำทุก10-15นาทีและให้ได้ไม่เกิน6ครั้ง
Prostaglandin E2 alpha ในขนาด 0.25 mg อาจฉีดซ้ำทุก15-90นาทีและให้ได้ไม่เกิน8ครั้ง
2.5กรณีทำตามข้อ 2.1,2.2,2.3,2.4แล้วเลือดยังออกเรื่อย
หากทำตามทุกข้อแล้วแต่ยังคงมีเลือดออกอยู่เรื่อยๆ
หากอายุมากหรือมีบตรเพียงพอ ตัดมดลูกทิ้ง
หากอายุน้อยและยังต้องการมีบุตร ให้ทำการผ่าตัดผูกหลอดเลือด Internal iliac hypogastric
2.6ดูแลผู้ป่วยภายหลังเกิดการตกเลือดหลังคลอดอย่างใกล้าชิด โโยเฉพาะในระยะ 24-48ชั่วโมงแรกหลังคลอด
ตรวจชีพจร ความดันโลหิต การหายใจ และระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วย
ตรวจหาระดับความเข้มข้นของเลือด
คำนวนหา intake output
ให้ยาปฏิชีวนะประเภทคลอบคลุมเชื้อได้กว้างขวาง
ให้ยาบำรุงเลือด
3.การตกเลือดในระยะหลัง
สาเหตุ
มีก้อนเลือดหรือเศษรกค้างอยู่ภายในโพรงมดลูก
ภาวะติดเชื้อในโพรงมดลูก
เลือดออกจากแผลภายในช่องคลอด
ภาวะมีเศษรกค้างในโพรงมดลูกร่วมกับการติดเชื้อภายในโพรงมดลูก
เลือดออกจากแผลของมดลูกภายหลังผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องและมะเร็งไข่ปลาอุก
การวินิจฉัย
มีเลือดออกทางช่องคลอดมักเกิดอาการภายใน3สัปดาห์หลังคลอด
ผลกระทบ
ภาวะซีดอ่อนเพลีย
ภูมิต้านทานต่ำ
Sheehan's syndrome
การรักษา
รายที่มีเศษรกค้าง ให้ Oxytocinแล้วขูดมดลูกด้วยความระมัดระวัง
รายที่มีการติดเชื้อ พิจารณาให้ยาช่วยการหดรัดตัวของมดลูกร่วมกับยาปฏิชีวนะ
รายที่มีเลือดออกจากแผลภายในช่องคลอด ให้ทำความสะอาดและเย็บแผลให้เลือดหยุด
การประเมินสภาพ
การซักประวัติ
ประวัติส่วนตัว เช่นภาวะโลหิตจาง
ประวัติทางสูติศาสตร์ เช่นการคลอดเร็ว
ประวัติความผิดปกติในระยะตั้งครรภ์เช่นครรภ์เป็นพิษ
การตรวจร่างกาย
การหดรัดตัวของมดลูกมักคลำได้นุ่ม ระดับยอดมดลูกถึงระดับสะดือ
การฉีกขาดของช่องทางคลอด
การบวมเลือดของอวัยวะสืบพันธ์
การมีรกหรือเศษรกค้างในโพรงมดลูก
มีเลือดสดออกทางช่องคลอด
ซีด ตัวเย็น ชีพจรเบา อ่อนเพลีย ความดันโลหิตต่ำ กระสับกระส่าย
ความรุนแรงของการเสียเลือด
ความสามารถในการเข้าอู่ของมดลูก
อาการติดเชื้อ
การตรวจทางช่องคลอด
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
CBC การตรวจหาหมู่เลือด การตรวจเลือดเพื่อประเมินการแข็งตัวของเลือด Platelets PT PTT Fibrinogen depression
ข้อวินิจฉัย
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะตกเลือดในระยะหลังคลอดเนื่องจากช่องคลอดมีการฉีกขาดที่ลึก
อาจเกิดภาวะ Hypovolemic shock เนื่องจากเสียเลือดในระยะหลังคลอดเป็นจำนวนมาก
อาจเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอดเนื่องจากมีความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือด มดลูกหดรัดตัวไม่ดี ช่องทางคลอดฉีกขาด
สัมพันธภาพระหว่างมารดาและทารกล่าช้าเนื่องจากมีภาวะตกเลือดหลังคลอด