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Paliação e complicações do tratamento das neoplasias - Coggle Diagram
Paliação e complicações do tratamento das neoplasias
Cuidados paliativos
Comunicação eficaz
Método P-SPIKES:
reunião de info do doente com outras especialidades
saber que info têm o doente e a família
saber que info pretendem saber
transmitir info prognóstica e terapêutica disponível (ritmo adequado, confirmar compreensão, espaço para emoções, evicção de discurso rígido, dar recomendações e expectativas)
rever info e plano definido
reavaliar periodicamente o plano criado
Prognóstico
Fatores preditores de sobrevida reduzida (< 6 meses):
dispneia
performance status
síndrome anorexia-caquexia
síndrome confusional agudo
Modelos preditores da trajetória de doença:
Cancro - função preservada até tarde, declínio previsível e rápido
Doença crónica (insuf de órgão) - várias exacerbações, declínicio progressivo por recuperação incompleta das exacerbações, mais imprevisível
Demência/fragilidade - declínio gradual e prolongado até à fragilidade, leva ao cansaço dos cuidadores, difícil definir o prognóstico
AVC - doente com capacidade total sofre défice físico e cognitivo marcado de forma repentina, com flutuações do estado de forma prolongada
Avaliação holística
Física - identificação de sintomas não controlados e sofrimento
Psicológica - avaliação do coping com o dx e prognóstico, screening de depressão e ansiedade (PHQ-9 e GAD-7)
Social - condições dos cuidadores, do acesso a cuidados médicos, questões financeiras
Existencial - bem-estar emocional e existencial
Avaliação da satisfação com os cuidados prestados
Controlo sintomático
Dor
Ligeira - Paracetamol ou AINE (até 4id)
Ligeira a moderada - codeína ou hidrocodona
Moderada a grave - buprenorfina (agonista parcial --> menos potencial de abuso), oxicodona ou metadona, morfina ou hidromorfina, fentanil:
início com opióide de ação curta em esquema + SOS 10-20% da dose diária inicial
após 24-48h determinar dose diária (=basal + SOS), converter para opióide de ação longa, manter SOS de ação curta na mesma dose, rever esquema se uso intenso de SOS, trocar se ineficaz ou intolerado
efeitos adversos - obstipação, náuseas, vómitos, sonolência, mioclonias, retenção urinária, delirium, depressão respiratória
Adjuvantes:
dor neuropática - gabapentina (c/ ou s/ nortriptilina), pregabalina, baclofeno, carbamazepina, oxcarbazepina, clonidina, lamotrigina, topiramato
glicocorticóides - melhora dor, energia, apetite e humor
dor óssea - radioterapia, radiofármacos, bifosfonatos ou calcitonina
epidural ou bloqueio nervoso periférico
Dispneia
Tx da causa - infeção, derrame pleural, TEP, edema pulmonar, asma, obstrução da via aérea
Medidas de suporte:
doente sentado
opióides
butilescopolamina (seca secreções)
furosemida (no edema pulmonar)
benzodiazepinas (na ansiedade)
oxigénio
não é
eficaz!
Obstipação
Avaliar HC, EO abdominal, toque retal, rx abd (exclui oclusão)
Terapêutica:
hidratação
exercício físico/mobilização
dieta rica em fibras
laxantes estimulantes (sene, bisacodilo)
laxantes osmóticos (lactulose, hidróxido de magnésio, citrato de magnésio)
supositórios/enemas (bisacodilo, fosfato de sódio)
ocreótido (na oclusão intestinal/estase gástrica)
metoclopramida (na dismotilidade)
Náuseas
Terapêutica:
metoclopramida
glucocorticóides (na inflamação do TGI)
antagonista 5-HT3/NK-1 (pós-QT e RT)
anti-histamínico /anti-colinérgico (se vestibular)
benzodiazepinas (náusea antecipatória)
canabinóides (controverso no fim de vida, mal tolerado no idoso)
Fadiga
Terapêutica:
educação e aceitação pelo doente e família
adaptação das tarefas do dia-a-dia
hidratação
terapêutica farmacológica - dexametsona, megestrol (anorexia), psicoestimulantes, modafinil, armodafinil
exercício físico regular
Depressão
Distinção entre depressão e tristeza atribuível ao diagnóstico/prognóstico
Terapêutica:
psicoestimulantes - metilfenidato, modafinil, dextroanfetamina, pemolina
antidepresivos - mirtazapina, fluoxetina, paroxetina, trazodona, bupropiona, alprazolan
Delirium
Terapêutica:
Neurolépticos - haloperidol, tioridazina, clorpromazina
neurolépticos atípicos - olanzapina, risperidona
ansiolíticos - lorazepam, midazolam
anestésicos - propofol
Insónia
Terapêutica:
higiene do sono
tx de comorbilidades
benzodiazepinas (preferível ação curta)
zolpidem
mirtazapina
trazodona
Sedação paliativa
Indicações:
falência no controlo sintomático
sofrimento espiritual e psicológico (controverso...)
Fármacos - opióides, midazolam, propofol, levopromazina, clorpromazina, fenobarbital (bólus EV inicial --> infusão EV ou SC)
Cuidados antecipatórios
Estabelecimento do plano de ação perante eventual declínio da saúde do doente:
introdução do tópico
discussão estruturada com doente e família
revisão do plano
avaliação de documentação existente (diretiva antecipada de vontade, procurador de cuidados de saúde)
revisão periódica da diretiva
implementação
Limitação/suspensão de cuidados
Consentimento das intervenções a realizar:
doente competente - escolha livre
doente incompetente - diretiva de vontade, procurador, decisão médico+família
Princípios a cumprir:
preservação da vida
prevenção do suicídio
proteção da 3ª pessoa (criança)
preservação da integridade da profissão médica
Evicção de manobras fúteis (futilidade fisiológica, qualitativa e quantitativa) e gestão do risco/benefício
Cuidados em fim de vida
Informar e tranqulizar a família sobre alterações expectáveis durante o processo de morte
Relembrar que a morte é inevitável e quais os objetivos dos cuidados nesta fase
Encorajar comunicação e toque com o doente
Explicar como determinar óbito
Manter suporte psicológico após a morte
Complicações do tratamento
Cardiovascular
QT - IC, doença coronária, disritmia, doença pericárdica, doença vascular periférica
RT - fibrose intersticial miocárdica, aterosclerose acelerada, doença pericárdica e valvular
antraciclinas - IC dose dependente e irreversível (monit com eco e RM, biópsia com perda de miofibrilhas)
transtuzumab - IC dose dependente
Pulmonar
RT - pneumonite rádica
bleomicina - pneumonite (dose-dependente)
Terapêutica - glicocorticóides, AB, broncodilatador, O2, diurético
Neurológica
Alcalóides da vinca - neuropatia sensitivo-motora em meia/luva (dose dependente), claudicação mandibular, neuropatia autonómica + íleus, paralisia de nervos cranianos, encefalopatia + convulsão + coma
cisplatina - neuropatia sensitivo-motora, perda auditiva
metotrexato intra-tecal - leucoencefalopatia aguda (dose dependente), subaguda (semanas pós QT) ou crónica (meses-anos pós QT)
RT - toxicidade aguda (semanas após), precoce (até 3 meses após) ou crónica (9 meses-10 anos após), disfunção do eixo hipotálamo-hipófise, mielopatia (dose dependente, presença do sinal de Lhermite)
Neutropénia febril
MCDTs - hemoculturas, culturas da ponta do catéter, urina II, urocultura, Rx tórax
Terapêutica - AB empírico de largo espectro (pipe-tazo/cefepima, vanco, antifúngicos se mantiver febre) até neutrófilos > 500/uL; filgrastim ou pegfilgrastim em doentes de alto risco
Náuseas e vómitos
Alto risco - cisplatina, ciclofosfamida em alta dose
risco intermédio - oxaliplatina, doxorrubicina, irinotecan
baixo risco - paclitaxel, etoposido, gemcitabina
risco mínimo - vincristina, bleomicina
Terapêutica:
alto risco - antagonista NK1 + dexametasona + antagonista 5-HT3
risco intermédio - antagonista 5-HT3 + dexametasona
baixo risco - dexametasona ou antagonista 5-HT3 ou antagonista da dopamina
risco mínimo - sem necessidade de tx
náusea antecipatória - benzodiazepinas
Reprodutiva/endócrina
alquilantes - infertilidade dose e duração dependente (azoospermia, falência ovárica, menopausa precoce)
imunoterapia - tiroidite e hipofisite autoimune
RT - infertilidade (azoospermia, disfunção endócrina das células de Leydig, disfunção erétil e ovárica), hipotiroidismo, défice de leptina e GH
Dermatológica
Anti-EGFR - erupções aracneiformes na face, couro cabeludo e tronco
5-fluoracilo, capecitabina, sorafenib, sunitinib - eritema palmo-plantar
Oftalmológica
Glicocorticóides, RT e tamoxifeno - catarata
RT - cegueira
Oral
RT - xerostomia, cáries, perda de apetite e paladar
bifosfonatos - osteonecrose da mandíbula
Vascular
Bleomicina - Raynaud
Hepática
QT alta dose - doença hepática venoclusiva
RT - mimetização de doença hepática venoclusiva, dose dependente
Renal/Vesical
Cisplatina - declínio da função renal
Ciclofosfamida/ifosfamida - predisposição para neoplasia vesical (prevenção com MESNA)
Neoplasias secundárias
QT - leucemia mielóide aguda (agentes alquilantes e inibidores da topoisomerase), síndrome mielodisplásico - monit com hemograma a cada 6-12 meses
Imunoterapia - doença linfoproliferativa associada a infeção por EBV
RT - sarcoma, neoplasia da tiróide, mama, esófago, estômago, SNC
hormonoterapia - neoplasia do endométrio (tamoxifeno)