Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะตกเลือดหลังคลอด (Postpartum hemorrhage) :explode: - Coggle Diagram
ภาวะตกเลือดหลังคลอด
(Postpartum hemorrhage)
:explode:
ความหมาย
ภาวะที่มีการเสียเลือดหลังคลอดผ่านทางช่องคลอด ภายหลังทารกคลอดในปริมาณ มากกว่า 500 ml./ร้อยละ 1 ของน้ำหนักตัวมารดา
การตกเลือดหลังคลอดในระยะหลัง
:red_flag:
สาเหตุ
มีก้อนเลือดหรือเศษรกค้างในโพรงมดลูก เกิดภายหลังคลอด 1-2 Wks.
ติดเชื้อภายในโพรงมดลูก
เลือดออกจากแผลภายในช่องคลอด
สาเหตุร่วมกันพบได้บ่อย >> มีเศษรกค้างร่วมกับการติดเชื้อในโพรงมดลูก
เลือดออกจากแผลของมดลูกภายหลังผ่าตัดคลอดและมะเร็งไข่ปลาอุก
การวินิจฉัยการตกเลือดระยะหลัง
อาการและอาการแสดง
มีเลือดออกมาก เกิดภายใน 3 Wks. หลังคลอด
อาการอื่นๆคล้ายตกเลือดหลังคลอดระยะแรก
ผลของการตกเลือดหลังคลอดระยะหลัง
ซีด อ่อนเพลีย สุขภาพทรุดโทรม
ภูมิต้านทานต่ำ ติดเชื้อง่าย
เกิด Necrosis ของต่อมใต้สมองส่วนหน้า
การรักษา
รายที่มีรกค้าง ก้อนเลือด ให้ Oxytocin ขูดมดลูกด้วยความระมัดระวัง
ติดเชื้อ >> พิจารณาให้ยาช่วยมดลูกหดรัดตัวร่วมกับ Antibiotic
รายที่มีเลือดออกจากแผลให้ทำความสะอาด
และเย็บแผลให้เลือดหยุด
ชนิดของการตกเลือดหลังคลอด
การตกเลือดหลังคลอดระยะแรก
เป็นการตกเลือดภายใน 24 ชม.แรกหลังคลอด
การตกเลือดหลังคลอดระยะหลัง
เป็นการตกเลือดระยะที่เกิดขึ้นภายหลังคลอด 24 ชม. ไปแล้วจนถึง 6 สัปดาห์หลังคลอด
การตกเลือดหลังคลอดระยะแรก
:red_flag:
การหดรัดตัวของมดลูก (Tone)
:explode:
การหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี
การเจ็บครรภ์คลอดนานหรือการคลอดเร็วเกินไป
กล้ามเนื้อมดลูกมีการยืดขยายมากผิดปกติ
คลอดบุตรหลายครั้ง โดยเฉพาะมากกว่า 5 ครั้ง
การใช้ยาบางชนิด เช่น ฮาโลเทน
การคลอดยาก หรือใช้สูติศาสตร์หัตถาการ
ภาวะเลือดออกก่อนคลอดจากภาวะรกเกาะต่ำ หรือรกลอกตัวก่อนกำหนด
การติดเชื้อของมดลูก ทำให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดี
การฉีกขาดของช่องทางคลอด (Trauma)
:explode:
การทำคลอดและการช่วยคลอดไม่ถูกวิธี การใช้สูติศาสตร์หัตถการขณะที่ปากมดลูกเปิดไม่หมด
การคลอดเร็วผิดปกติ
การตัดฝีเย็บไม่ถูกวิธี/ตัดเร็วเกินไป
ในรายที่มีภาวะ CPD ทำให้มดลูกแตกได้
มดลูกบางกว่าปกติจากการคลอดหลายครั้ง เคยผ่าตัดเนื้องอกมดลูก ผ่าตัดคลอด
รกหรือเศษรกค้างภายในมดลูก (Tissue)
:explode:
การมีรกค้าง
กรณีรกลอกตัวหมดแล้วแต่รกทั้งอันยังค้างอยู่ภายในโพรงมดลูก >> มีเลือดออกมาก
กรณีรกลอกตัวเป็นบางส่วน เกิดจากรกเกาะลึกหรือแน่น >> เลือดออกตลอดเวลา
ปัจจัยส่งเสริมให้มีรกค้าง
การทำคลอดรกผิดวิธี
ความผิดปกติของรก
การมีรกน้อย
ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด (Thrombin)
:explode:
ภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติ
โรคเลือดต่างๆ เช่น aplastic anemia,ITP
ได้รับยา anticoagulation
ประวัติเป็นโรคตับ
HELLP Syndrome
การวินิจฉัยการตกเลือดหลังคลอดระยะแรก
:red_flag:
อาการและอาการแสดง
การมีเลือดออกมาก
เกิดเลือดคั่งที่เอ็นยึดมดลูก >> ไม่ปรากฎเลือดให้เห็น
มดลูกปลิ้น
การฉีกขาดของหนทางคลอด
การฉีกขาดของหลอดเลือดฝอย
กรณีเกิดจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี ส่วนใหญ่เลือดมีสีคล้ำ ลิ่มเลือดปน
หากมีเศษรกค้าง >> ส่วนใหญ่ตกเลือดหลังคลอดทันที
ถ้าเศษรกเล็กมาก ตรวจไม่พบ >> อาจตกเลือดช่วง 6-10วันหลังคลอด
มดลูกหดรัดตัวไม่ดี คลำได้มดลูกนุ่ม
อาการแสดงของภาวะตกเลือด
หน้าซีด
ชีพจรเส้นเร็ว
หายใจเร็ว ต่อมาหายใจช้า
ใจสั่น เหงื่อออกมาก
อ่อนเพลีย
ความดันต่ำ
หมดสติและเสียชีวิตได้
ตรวจดูชิ้นส่วนของรกที่อาจค้างอยู่
ตรวจรกที่คลอดแล้วอย่างละเอียด
การใช้มือตรวจภายในโพรงมดลูก
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
หาสาเหตุการตกเลือด
จากความผิดปกติการแข็งตัวของเลือด
PT,PTT,Clotting time,Pletelet count
ผลจากการตกเลือดหลังคลอดระยะแรก
ทันทีภายหลังคลอด จะมีอาการใจสั่น ซีดลง อ่อนเพลีย ชีพจรเบาเร็ว ความดันต่ำ ช็อค อวัยวะล้อเหลว มีโอกาสติดเชื้อง่าย หากเลือดออกมากจน Anterior pituitary necosis เกิด Shechan's Syndromes
การป้องกันการตกเลือดหลังคลอดระยะแรก
ระยะก่อนคลอด
การซักประวัติอย่างละเอียด
เพื่อหาปัจจัยเสี่ยงที่เกิดการตกเลือด
การตรวจร่างกายค้นหาภาวะโลหิตจาง
ระยะคลอด
ดูแลไม่ให้เกิดการคลอดยาวนาน
ระวังไม่ให้ยาแก้ปวดในขนาดที่มากเกินไป
ทำคลอดในระยะที่ 2 และ 3 อย่างถูกต้องเหมาะสม
หลีกเลี่ยงการทำสูติศาสตร์หัตถการอย่างยาก
ตรวจรกและช่องทางคลอดอย่างละเอียด
ระยะหลังคลอด
ดูแลให้กระเพาะปัสสาวะว่าง กระตุ้นให้ถ่ายปัสสาวะภายใน 2 ชม.หลังคลอด
ในรายที่ได้รับยากระตุ้นการเจ็บครรภ์ อาจให้ Oxytocin ต่อหลังคลอดอย่างน้อย 2 ชม.
กระตุ้นให้บุตรดูดนมมารดาทันทีหลังคลอด
การรักษาการตกเลือดหลังคลอดระยะแรก
การตกเลือดก่อนรกคลอด :fire:
ตรวจวัดความดันโลหิต ชีพจร การหายใจ
ให้สารน้ำทาง IV ร่วมกับ Oxytocin 10-20 unit โดยเร็ว
เจาะเลือดตรวจหาความเข้มข้น พร้อมทั้งขอเลือดอย่างน้อย 2 unit
ใส่สายสวนปัสสาวะคาไว้
ให้ Oxytocin 10-20 unit เข้าทางกล้ามเนื้อหรือ IV เมื่อไหล่หน้าหรือศีรษะทารกคลอด
ทำคลอดรกโดยวิธี Cord traction ถ้ารกไม่คลอดให้ล้วงรกภายใต้ยาระงับความรู้สึก
ตรวจรกที่คลอดแล้วอย่างละเอียด
คลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา
ฉีด Methegin 0.2 mg. ทาง IV ถ้าจำเป็น
(ยกเว้นรายที่ความดันโลหิตสูง)
การตกเลือดภายหลังรกคลอด
:fire:
1.กรณีมดลูกหดรัดตัวไม่ดี
คลึงมดลูกให้หดตัวตลอดเวลา
สวนปัสสาวะออกให้หมดและคาสายสวนไว้
ให้ 5%DW หรือ 5%D/NSS หรือ RLS ร่วมกับ Oxytocin 10-20 unit ผสมอยู่ และขอเลือดเตรียมไว้ 2-4 unit
ฉีด Methergin 0.2 mg.เข้าหลอดเลือดดำ
วางกระเป๋าน้ำแข็งบริเวณหร้าท้องและคลึงมดลูกตลอดเวลา
2.กรณีมีการฉีกขาดของช่องทางคลอด
ถ้ามดลูกหดรัดตัวดีแล้ว แต่ยังมีเลือดไหลเรื่อยๆสีแดงสด
ตรวจหารอยฉีกขาด และเย็บจนเลือดหยุด
3.กรณีทำตามข้อ 1,2 แล้วเลือดยังออก ตรวจภายในโพรงล้วงมดลูก ดูว่ามีก้อนหรือเศษรกค้างหรือไม่
4.กรณีทำตามข้อ 1,2,3 แล้วเลือดยังออก ให้การรักษา ดังนี้
ตรวจเลือดหา venus clotting time,clot retraction time และ clot lysis
ทำ Bimanual compression บนตัวมดลูก ขณะที่ยังให้ยาสลบ
กรณีเลือดยังไม่หยุด พิจารณาฉีด Prostaglandin
Prostaglandin E2 analogue >> naladol 0.5 mg. เข้ากล้ามเนื้อหรือฉีดปากมดลูก อาจฉีดซ้ำทุก 10-15นาที ให้ได้ไม่เกิด 6 ครั้ง
Prostaglandin E2 alpha ขนาด 0.25 mg. เข้ากล้ามเนื้อหรือฉีดปากมดลูก อาจฉีดซ้ำทุก 15-90นาที ให้ได้ไม่เกิน 8 ครั้ง
5.หากทำตามข้อ 1-4 แล้วยังมีเลือดออก ถ้าอายุมาก/มีบุตรเพียงพอ >> ตัดมดลูกออก ถ้าต้องการมีบุตร >> ทำการผ่าตัดผูกหลอดเลือดเพื่อเก็บมดลูกไว้
6.ภายหลังตกเลือด ใน 24-48 ชม.แรก ปฏิบัติดังนี้
ตรวจวัดชีพจร ความดันโลหิต การหายใจ ระดับความรู้สึกตัว
ตรวจหาระดับความเข้มข้นของเลือด อาจให้เลือดเพื่มถ้าจำเป็น
คำนวน I/O
ให้ยา Antibiotic
ให้ยาบำรุงเลือด อาหารที่มีประโยชน์
การพยาบาล
ป้องกันการตกเลือด
ประเมินปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้ตกเลือดหลังคลอด
ระมัดระวังการทำคลอดทุกระยะให้ถูกวิธี
รายที่คาดว่าจะมีการตกเลือดให้เตรียมสารน้ำ ยา อุปกรณ์กูัชีวิตพร้อมใช้งาน
ตรวจหากลุ่มเลือดขณะตั้งครรภ์
ดูแลระยะที่ ของการคลอดอย่างใกล้ชิด
ขณะตกเลือด
ตรวจและบันทึก V/S ทุก 15 นาที จนกว่าจะคงที่ และสังเกตอาการที่บ่งชี้ถึงภาวะช็อค
จัดท่านอนราบ
คลึงมดลูกให้แข็งตัวเป็นระยะ
ดูแลการให้สารน้ำและยากระตุ้นหดรัดตัวมดลูก
ดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่าง
ให้ออกซิเจน
ตรวจการมีเลือดออกและการหดรัดตัวมดลูก
ช่วยเหลือแพทย์ในการตรวจหาเศษเยื่อหุ้มรกค้าง
บันทึกสารน้ำที่ได้รับ จำนวนเลือดที่ออก จำนวนปัสสาวะที่ออก
ตรวจสอบผลการตรวจเลือด
ติดตามปริมาณน้ำคาวปลา สี กลิ่น จากผ้าอนามัย
ถ้าเลือดออกไม่หยุด แพทย์พิจารณาตัดมดลูก
ระยะหลังการตกเลือด
ใส่ผ้าอนามัยเพื่อสังเกตปริมาณเลือด
ดูแลพักผ่อนให้เพียงพอ
ดูแลให้ได้รับประทานอาหาร ยา วิตามิน ตามแผนการรักษา
ระวังอุบัติเหตุที่อาจเกิดขึ้นจากอาการหน้ามืดเมื่อลุกนั่ง
แนะนำการคลีงมดลูก
แนะนำการปฏิบัติตัวหลังคลอด
แนะนำอาการผิดปกติที่ควรมาพบแพทย์
กระตุ้นการรับรู้เกี่ยวกับบุตร
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะตกเลือดในระยะหลังคลอดเนื่องจากช่องคลอดมีการฉีกขาดที่ลึก
อาจเกิดภาวะ Hypovolemic Shock เนื่องจากเสียเลือดในระยะหลังคลอดเป็นจำนวนมาก
อาจเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอดเนื่องจากมีความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือด มดลูกหดรัดตัวไม่ดี ช่องคลอดฉีกขาด มีเศษรกค้างในโพรงมดลูก
สัมพันธภาพระหว่างมารดาและทารกล่าช้าเนื่องจากมีภาวะตกเลือดหลังคลอด
การประเมินสภาพ
การซักประวัติ
การตรวจร่างกายตามระบบต่างๆ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จำเป็น