Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

**การประเมินภาวะสุขภาพการดูแลช่วยเหลือมารดาและทารกในระยะที่ 2,3,4…

- - - - 2.1 ฐานะทางเศรษฐกิจของครอบครัว
      - 2.2 ความสัมพันธ์ของสามีภรรยา
      - 2.3 การสนับสนุนทางสังคม
      - 2.4 ลักษณะของสังคมและวัฒนธรรม
- - - - ทำนอนหงายชันเข่า (dorsal recumbent)
        
        สามารถมองเห็นหน้าท้องผู้คลอดฟังเสียงหัวใจทารกได้ชัดเจน
        
        รู้สึกเจ็บ/อยากเบ่งสามารถดึงข้างเตียงได้สะดวก เมื่อหายเจ็บสามารถพักผ่อนได้อย่างสบาย
      - ท่านอนหงายขึ้นขาหยั่ง (Lithotomy)
        
        ช่องทางออกกว้างมากขึ้นโดยเฉพาะเส้นผ่านศูนย์กลางหน้า-หลัง (A-P diameter)
        
        สะดวกต่อ การทำหัตถการ
        
        ข้อเสียคือ ขาของผู้คลอดกดกับขาหยั่งทาให้เกิด Thrombophlebitis ได้ ผู้คลอดจะรู้สึกเมื่อย
      - ท่านอนตะแคง
        
        นอนตะแคงซ้าย
        
        ผู้ป่วยสามารถควบคุมแรงเบ่งได้ดี
        
        การฉีก ขาดของแผลฝีเย็บได้น้อย
        
        ยังช่วยให้การคลอดศีรษะของทารกได้ง่ายมากขึ้น
    - - สำลีชุบน้ำสบู่หรือน้ำยาฆ่าเชื้อ hibiscurb
        
        สำลีแต่ละก้อนเมื่อใช้แล้วทิ้งลงถังขยะติดเชื้อ
        
        -สำลีก้อนที่ 1 ฟอกบริเวณเหนือหัวเหน่าขึ้นไปหาหน้าท้องส่วนล่าง
        
        -สำลีก้อนที่ 2 และ3 ฟอกซอกขาหนีบ ด้านในของต้นขาทั้งสองข้าง โดยฟอกจากขาหนีบ ออกไปให้กว้างประมาณ 2/3 ของต้นขา และฟอกลงมาถึงแก้มก้น
        
        -สำลีก้อนที่ 4 และ 5 ฟอก แคมเล็ก และ แคมใหญ่ ทั้งสองข้างจากด้านบนลงมาล่าง และ จากด้านในออกไปด้านนอก
        
        -สำลีก้อนที่ 6 ฟอกในแนวกลางบริเวณปากช่องคลอดและบริเวณฝีเย็บลงมาที่รอบรูทวารหนัก
        
        คลุมผ้าสะอาดให้ผู้คลอด ดังนี้ (ถ้ามี)
        
        -คลุมหน้าท้องสำหรับห่อตัวทารก
        
        -ปูผ้ารองก้น โดยพับปลายผ้าให้ 1 ใน 4 ของผืนผ้าคลุมมือผู้ทำคลอด และนำไปสอดไว้ใต้ก้นผู้คลอด
      - หน้าที่ผู้ทำคลอด
        
        ในรายที่ปากมดลูกยังปิดไม่หมด ให้ตรวจภายในเป็นระยะจนปากมดลูกเปิดหมด
        
        2 สอนมารดาเบ่งคลอด สวนปัสสาวะ ถ้าตรวจพบกระเพาะปัสสาวะเต็ม และเชียร์เบ่ง ครรภ์แรกถ้าเบ่งนานเกิน 1 ชั่วโมง และครรภ์หลังเบ่งนานเกิน 30 นาที ให้รายงานแพทย์
        
        เมื่อมารดาเบ่งจน head seen ในครรภ์แรกหรือ Cx. fully dilate ในครรภ์หลังให้แต่งตัวเตรียมทำคลอด
        
        ทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ด้วย Providine scrub และปูผ้ารับเด็กใต้เครื่อง warmer
        
        ฉีดยาชาระงับความรู้สึกบริเวณฝีเย็บและพิจารณาการตัดฝีเย็บ เพื่อช่วยเหลือกลไกการคลอด
        
        เมื่อศีรษะทารกคลอดใช้ลูกสูบยางแดงดูดน้ำคร่ำในปากและจมูก ทำคลอดตัวทารก ตัดสายสะดือและใช้ ยางวัด เช็ดคราบเลือด อุ้มทารกให้มารดาบอกเพศทารกและนำมาวางใต้ warmer
        
        ทำคลอดรกตรวจสอบความครบถ้วนของรก และเยื่อหุ้มรก
        
        เย็บแผลฝีเย็บในกรณีที่มีการตัดหรือมีการฉีกขาดของฝีเย็บ
        
        ประเมิน total blood loss ชั่งน้ำหนักรก วัดความยาวของสายสะดือ ก่อนทิ้งรกลงถัง ให้ยกรกขึ้นดูว่ามีอุปกรณ์ตกค้างในภาชนะใส่รกหรือไม่ และทำความสะอาดเครื่องมือ
      - หน้าที่ผู้ช่วยผู้ทำคลอด
        
        ตรวจสอบป้ายข้อมือให้ตรงกับเวชระเบียนและตัวผู้คลอด
        
        2 ติดตามเฝ้าระวังและประเมินความก้าวหน้าโดยใช้ Pathogaph ร่วมด้วยและสังเกตอาการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่อง
        
        ช่วยผู้คลอดปลดผ้าถุงออก และนำผ้าสะอาดคลุมหน้าท้องไว้และตั้งชาชันขึ้นโดยยังไม่ต้องขึ้นขาหยั่ง
        
        ปิด set คลอด โดยเอาผ้าคลุม set มาปูไว้ที่เครื่อง warmer พร้อมทั้งเปิด heater warm ผ้าไว้ และเติมน้ำยา เตรียมอุปกรณ์ เย็บแผลใน set คลอดให้พร้อม
        
        ทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ด้วย Providine scrub
        
        ให้ความรู้เกี่ยวกับการปฏิบัติตนเรื่องการหายใจอย่างถูกวิธี การเบ่งคลอด ท่าคลอดที่เหมาะสมสะดวกต่อการคลอด เพื่อ ให้การคลอดดำเนินไปด้วยดี
        
        เมื่อ Head seen นำผู้คลอดขึ้นขาหยั่ง
        
        ช่วยแต่งตัวผู้ทำคลอดและเสิร์ฟยาชา
        
        RN หรือ TN ฟัง FHS จับ Contraction ทุก 5-10 นาทีและเชียร์เบ่งคลอด ถ้า FHS < 100 หรือ > 160 ครั้ง/ min มดลูกหด รัดตัวนานเกิน 60 วินาที ให้รายงานแพทย์พร้อมลงบันทึก
        
        ในกรณีที่แพทย์ต้องทำหัตถการ V/E หรือ F/E ให้เตรียมเครื่องมือให้พร้อมใช้งานได้ทันที
        
        RN หรือ TN ลงบันทึกเวลาคลอด เพศทารก เขียนป้ายข้อมือโดยตรวจชื่อ-สกุล จาก OPD card และลงข้อมูลใน computer ทำ chart
        
        12.RN หรือ TN วัด BP หลังรกคลอด และช่วยให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกตามแผนการรักษา ( ให้ methergin ทุกราย ยกเว้น BP>140/90 mmHg หรือใน case ที่มีข้อห้ามตามความเหมาะสม)
        
        จัดทำผู้คลอดให้นอนในทำที่สบายเมื่อการคลอดสิ้นสุด
        
        ช่วยทำความสะอาดเครื่องมือและเตียงคลอด
        
        จัดทำเอกสารการคลอดและบันทึกข้อมูลให้สมบูรณ์และครบถ้วน
  - - - 1.ระยะแฝงหรือระยะปากมดลูกเปิดช้า
      - 2.ระยะปากมดลูกเปิดเร็ว
      - 3.ระยะเปลี่ยนผ่าน ผู้คลอดจะมีความเครียดสูง
      - 4.ระยะที่สามและสี่ของการคลอด ความกลัว ความเครียด และความวิตกกังวลลดลง
  - - - Diazepam (Valium)
        
        Midazolam (Dormicum)
        
        Opioids
        
        Meperidine (Pethidine)
        
        Promethazine
        
        Morphine ไม่นิยมใช้เพราะกดการหายใจทารก
        
        Fentanyl (Sublimaze) ออกฤทธิ์แรงกว่า morphine 50-100 เท่า
    - - Bupivacaine : เป็นยาชาในกลุ่มamine นิยมใช้ในการระงับปวดจากการคลอด
        
        Lidocaine : อยู่ในกลุ่ม amide ออกฤทธิ์สั้นกว่า bupivacaine
        
        Chloroprocaine : อยู่ในกลุ่ม ester ออกฤทธิ์เร็วแต่สั้น ถูกทำลายในร่างกายมารดาอย่างรวดเร็ว
        
        Ropivacaine : กลุ่ม amide มีโครงสร้างใกล้เคียง bupivacaine กล้ามเนื้อ มีผลต่อระบบการไหลเวียนของเลือด
- - - - ในการทำคลอดตั้งแต่ศีรษะทารกเกิดจนตลอดลำตัวไม่ควรให้เร็วจนเกินไป ควรใช้เวลาประมาณ 2-3 นาที ซึ่งจะก่อให้เกิดประโยชน์หลายประการ
- - - - ergometrine/ methylergometrine
      - ใช้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกร่วมกันระหว่าง oxytocin กับ ergometrine
      - ใช้ misoprostol ชนิดรับประทาน (600 mg)
- - - - 1.1 การลอกตัวของรก (Mechanism of placenta separation) รกลอกตัวได้โดยอาศัยการหดรัดตัว (Contraction) และคลายตัว (Retraction)
      - 1.2 การคลอดรก แบ่งเป็น 2 ระยะ คือ ระยะที่ 1 รกผ่านจากโพรงมดลูกภายหลังจากรกลอกตัวได้ หมดแล้ว รกจะยังค้างอยู่ภายในโพรงมดลูกจนกระทั่งกล้ามเนื้อมดลูกมีการหดรัดตัวครั้งต่อไป ระยะที่ 2 รก คลอดออกมาภายนอกโดย อาศัยธรรมชาติและผู้ทำคลอดให้ความช่วยเหลือด้วยวิธีต่าง ๆ
  - - - การลอกตัวของรกจะเกิดขึ้นตรงกลางของรก ทำให้มีเลือดออกอยู่ด้านหลัง รก (Retroplacental bleeding)
    - - การลอกตัวของรกจะเกิดขึ้นโดยเริ่มที่บริเวณริมรกก่อนส่วนอื่น และ เลือดที่เกิดจากการฉีกขาดของผนังมดลูกจะไหลซึมออกมาภายนอก (Vulva sign)
  - - - 1.1 ภายหลังตรวจพบว่ารกลอกตัวสมบูรณ์แล้ว ผู้ทำคลอดใช้มือซ้ายคลึงมดลูกให้แข็งแล้วจับมดลูก เลื่อนจาก ด้านขวามาอยู่ในแนวกลาง จับมดลูกให้อยู่ในอุ้งมือ มือขวาจับสายสะดือไว้
      - 1.2 ให้มารดาเบ่ง เมื่อรกผ่านช่องคลอดออกมาใช้มือขวารองรับรกไว้ มือซ้ายโกยมดลูกส่วนบนขึ้นเพื่อ เป็นการ ช่วยรั้งให้เยื่อหุ้มทารกที่เกาะอยู่บริเวณส่วนล่างของมดลูกมีการลอกตัว มือขวาที่รองรับรกไว้หมุนรก
    - - 2.1 Medified crede Maneuver
        
        อาศัยมดลูกส่วนบนที่หดตัวแข็ง ดันเอารกซึ่งอยู่ใน ส่วนล่าง ของทางคลอดออกมา
      - 2.2 Brandt-Andrews Maneuver
        
        วิธีการช่วยเหลือการคลอดรกตามวิธีของ Brandt-Andrews
      - 2.3 Controlled cord traction
        
        การดึงสายสะดือเพื่อให้รกคลอดออกมา วิธีนี้มีอันตรายคือทำให้มดลูก ปลิ้นได้ง่ายการช่วยคลอดรกแบบนี้ต้องทำเมื่อรกลอกตัวสมบูรณ์แล้วและเคลื่อนลงมาในส่วนล่างของมดลูก
- - - - ลักษณะของรก
        
        รกที่ครบกำหนดจะมีความกว้างประมาณ 15 - 20 ซม.
        
        มีความหนาประมาณ 2 - 3 ซม.
        
        มีน้ำหนักประมาณ 500 กรัม หรือประมาณ 1/6 - 1/5 ของ น้ำหนักตัวทารก
        
        รกมี 2 ด้าน
        
        ด้านมารดา (maternal surface)
        
        ด้านทารก (fetal surface)
      - เยื่อหุ้มทารก (Fetal Membranes)
        
        ชั้น Chorion เป็นเยื่อชั้นนอกที่ติดกับผนังมดลูก
        
        ชั้น Amnion คือ เยื่อหุ้มทารกชั้นในเป็นเยื่อที่ห่อหุ้มตัวทารก สายสะดือและน้ำคร่ำไว้ติดอยู่กับรกด้าน
    - - First degree tear เป็นการฉีกขาดบริเวณ Fourchette ผิวหนังบริเวณด้านหน้าของฝีเย็บ เยื่อบุช่องคลอด เท่านั้น แต่ Fascia และกล้ามเนื้อของ Perineal body ไม่มีการฉีกขาด
      - Second degree tear เป็นการฉีกขาดที ่ลึกลงไปถึงกล้ามเนื้อของ Perineal body แต่ไม่ถึง anal sphincter
      - Third degree tear เป็นการฉีกขาดที่ลึกลงไปถึงหูรูดทวารหนัก (Anal sphincter) บางครั้งถึงผนังหน้าของ ทวารหนัก (Rectal mucosa) ซึ่งเรียกว่า Complete tear หรือ Fourth degree
    - - การตรวจ choronic plate ซึ่งจะเห็นเยื่อหุ้มทารกชั้น amnion คลุมอยู่ควรสังเกตสีของ amnion โดยเฉพาะที่คลุมอยู่บน Choronic plate ด้วยปกติจะมีสีเทาอ่อนและเป็นมันในรายที่ทารกในครรภ์มีการขาดออกซิเจนทารกถ่ายขี้เทาออกมาในน้ำคร่ำก่อนคลอดจะทำให้เยื่อหุ้มทารกชั้นamnionและรกทางด้านทารกมีสีเขียวจากสี meconium
    - -  ผิว cotyledon จะพบว่ามีร่องหรือ placental sulcus เกิดจากการที่ decidua septum ถูกทำลายที่รก
      -  Infarction และ calcificationเป็นส่วนของเนื้อรกที่แข็งซีดกว่าเนื่องจากขาดเลือดมาเลี้ยงเนื้อรกบริเวณนั้นส่วน calcification
      -  ดู Marginal sinus ตรวจก้อนเลือดที่อยู่ที่ marginal sinus ว่าเป็นเลือดก้อนที่เกิดใหม่หรือเก่าในผู้คลอดมีเลือดออกก่อนคลอดจากสาเหตุที่ marginal sinus มีการฉีกขาด
      -  ดูรอยปุ่มบนผิวรกซึ่งจะพบได้ในรายที่รกลอกตัวก่อนกำหนด และมีเลือดขังอยู่หลังรกมากรอยปุ่มบน cotyledon
  - - - หน้าที่หลักคือกล้ามเนื้อมดลูกส่วนบน (upper segment of uterus) ซึ่งเปรียบเสมือนส่วน active ที่ทำให้เกิดแนวแรงที่ทารกสามารถคลอดออกไปทางช่องคลอด
        
        มีการหดสั้นเข้าหลังจากการหดรัดตัวในแต่ละครั้ง ที่เรียกว่า Brachystasis
- - - - วัตถุประสงค์ของการซ่อมแซมฝีเย็บ
      - การซ่อมแซมฝีเย็บเพื่อให้ได้ผลดี จะต้องคำนึงถึงสิ่งต่อไปนี้
      - เทคนิคในการเย็บซ่อมแซมอาจแตกต่างกันไปแต่โดยทั่วๆ ไปปฏิบัติดังนี้
        
        แจ้งให้ผู้คลอดทราบและจัดท่าผู้คลอดให้อยู่ในท่านอนพาดขาบนขาหยั่ง
        
        เตรียมเครื่องมือต่าง ๆ ที่ใช้ในการซ่อมแซมฝีเย็บให้พร้อม
        
        ทำความสะอาดบริเวณปากช่องคลอดรอบทวารหนักและด้านในของโคนขา
        
        คลึงมดลูกให้หดรัดตัวแข็งแล้วกดยอดมดลูกเพื่อไล่เลือดก้อนที่ค้างอยู่ในโพรงมดลูก
        
        ประเมินการฉีกขาดของช่องคลอดและฝีเย็บ
        
        ใส่ tampon ให้ลึกพ้นก้นแผลเพื่อป้องกันมิให้เลือดจากโพรงมดลูกไหลออกมาเคลือบบริเวณแผล
        
        7.ฉีดยาชาเฉพาะที่โดยเริ่มฉีดจากมุมแผลบนผิวหนังด้านนอกให้ถึงก้นแผลด้านในของซ่องคลอด
        
        เย็บซ่อมแซมแผลโดยปกติจะเย็บซ่อมแซม 3 ชั้นคือ
        
        8.1 แผลในช่องคลอด ได้แก่ deep and superficial tissues, and vagina mucosa.
        
        8.2 กล้ามเนื้อพื้นเชิงกรานและบริเวณฝีเย็บ
        
        8.3 ผิวหนังของฝีเย็บและ Subcutaneous tissue
- - - - 1) การตกเลือดหลังคลอดในระยะแรก (early postpartum hemorrhage) เป็นการตกเลือดที่เกิดขึ้นตั้งแต่ หลังคลอดทันทีจนถึง 24 ชั่วโมงหลังคลอด
      - 2) การตกเลือดหลังคลอดในระยะหลัง(late postpartum hemorrhage) เป็นการตกเลือดหลังคลอด 24 ชั่วโมง-12 สัปดาห์หลังคลอด
    - - 1.มดลูกหดรัดตัวไม่ดี เช่น มดลูกใหญ่ นุ่ม ไม่ตึงตัว ,เลือดที่ออกมีสีค่อนข้างคล้ำและซึมออก ตลอดเวลา
      - 2.การฉีกขาดของช่องทางคลอด
      - 3.การตกเลือดจากตำแหน่งที่รกเกาะ
      - 5.ความผิดปกติในกลไกการแข็งตัวเป็นลิ่มเลือด
    - - ระดับที่1 ปริมาณการสูญเสียเลือดร้อยละ15-20 (500-1,000 มิลลิลิตร) มีอาการใจสั่น มึนงง ชีพจรและ ความดันโลหิตอยู่ในเกณฑ์ปกติ
      - ระดับที่ 2 ปริมาณการสูญเสียเลือดร้อยละ 20-25 (1,000-1,500 มิลลิลิตร) พบอาการอ่อนแรง เหงื่อออก ชีพจรเต้นเร็วมากกว่า100 ครั้งต่อนาที ความดันโลหิตต่ำเล็กน้อย (80-100 มิลลิเมตรปรอท)
      - ระดับที่ 3 ปริมาณการสูญเสียเลือดร้อยละ 30 (1,500-2,000 มิลลิลิตร) พบอาการกระสับกระส่าย ซีด ปัสสาวะออกน้อย ชีพจรเต้นเร็วมากกว่า 120 ครั้งต่อนาที ความดันโลหิตลดลงอยู่ในช่วง 70-80 มิลลิเมตรปรอท
      - ระดับที่ 4 ปริมาณการสูญเสียเลือดมากกว่า 2,500 มิลลิลิตร พบอาการหมดสติ
    - - 1) ประเมินด้วยการคาดคะเนด้วยตาเปล่า
      - 2)การคาดคะเนด้วยการใช้อุปกรณ์ตวง
- - - - – ลักษณะแผลฝีเย็บ อาการบวม , อาการเจ็บ
    - - ความผิดปกติที่อาจพบ
    - - ริดสีดวงทวาร
      - ความผิดปกติที่อาจพบ เนื่องจากขณะคลอดมีการยืดขยายของฝีเย็บและเนื้อเยื่อ
  - - - R = Redness แผลฝีเย็บมีสีแดงหรือไม่
      - E = Edema ลักษณะบวมหรือไม่
      - E = Echymosis ลักษณะช้ำเลือดหรือไม่
      - D = Discharge มีหนองไหลจากแผลหรือไม่
      - A = Approximate ลักษณะขอบแผลเสมอกันหรือไม่
      - P = Pain ลักษณะของแผลปวด เจ็บ หรือไม่
      - โดยมีคะแนนรวมระหว่าง 0-15 คะแนน ยิ่งคะแนนสูงบ่งบอกถึงการอักเสบของแผลฝีเย็บที่มาก แปลคะแนนได้ดังนี้
        
        0-2 คะแนน หมายถึง โอกาสการหายแผลดี 3-5 คะแนน หมายถึง โอกาสการหายแผลปานกลาง 6-8 คะแนน หมายถึง โอกาสการหายแผลน้อย 9-15 คะแนน หมายถึง โอกาสการหายแผลไม่ดี/แย่