Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ภาวะตกเลือดหลังคลอด (Postpatum hemorrage), 4T - Coggle Diagram

- - - - เกิดเลือดคั่งที่เอ็นยึดมดลูก จะไม่ปรากฏเลือดไหลออกมาให้เห็นภายนอก
      - การฉีกขาดของหนทางคลอด เลือดเป็นสีแดงสด
      - การมีเลือดออกมาก ซึ่งอาจไหลออกมาให้เห็นทาวช่องคชอด หรืออาจเห็นหรือไม่มีเลือดออกให้เห็นแต่ขำอยู่ข้างใน
      - อาการแสดงของภาวะตกเลือด หน้าซีดชีพจรเต้นเร็ว หายใจเร็ว ใจสั่น เหงื่อออกมาก อ่อนเพลีย ความดันโลหิตต่ำ หมดสติและถึงแก่ชีวิตได้
      - มดลูกปลิ้น มีเลือดพุ่งออกมาให้เห็นเป็นจำนวนมาก และอาจมีลิ่มเลือดสีแดงคล้ำบนออกมาด้วย
      - การฉีกขาดของหลอดเลือดฝอย จะพุ่งแรงตามจังหวะของชีพจร ไหลไม่หยุด แม้มดลูกจะแข็งตัว
      - หากเกิดจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี เลือดจะมีสีคล้ำ ลิ่มเลือดปน หยุดไหลเมื่อมดลูกหดรัดตัวดี
      - หากมีเศษรกค้าง ส่วนใหญ่จะเกิดใน Primary PHH ถ้าเศษรกเล็กมากๆ ทำให้เกิด Secondary PHH
      - มดลูกหดรัดตัวไม่ดี ระดับของมดลูกจะสูงและโตอาจถึงระดับสะดือหรือเหนือสะดือได้ กรณีที่มดลูกหดรัดตัวดีแต่ยังมีเลือดออกจากช่องคลอดมาก เกิดจากการฉีกขาดของช่องทางคลอด
    - - โดยการตรวจรกที่คลอดแล้วอย่างละเอียด หรือการใช้มือตรวจภายในโพรงมดลูก
    - - เพื่อหาสาเหตุการตกเลือด จากความผิดปกติในการแข็งตัวของลิ่มเลือด ได้แก่ PT, PTT, Clotting time, Platelet count
  - - - ระวังการให้ยาแก้ปวดในขนาดที่มากเกินไป เพราะอาจเกิดผลต่อการหดรัดตัวของมดลูก
      - ทำคลอดในระยะที่ 2 และระยะที่ 3 อย่างถูกต้องเหมาะสม
      - ดูแลไม่ให้เกิดการคลอดยาวนาน
      - หลีกเลี่ยงการทำสูตรคณิตศาสตร์อาการอย่างยาก
      - ตรวจรกและช่องทางคลอดอย่างละเอียด
    - - ในรายที่ได้รับยากระตุ้นให้เกิดการเจ็บครรภ์ อาจให้ออกซิโทซิน ต่อภายหลัง ดารคลอดอย่างน้อย 2 ชั่วโมง
      - กระตุ้นให้บุตรดูดนมมารดาทันทีหลังคลอด
      - ดูแลให้กระเพาะปัสสาวะว่าง โดยกระตุ้นให้ถ่ายปัสสาวะภายใน 2 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
    - - การซักประวัติ เพื่อหาปัจจัยเสี่ยงที่จะเกิดPHH
      - การตรวจร่างกาย ค้นหาภาวะโลหิตจาง รวมทั้งแก้ไขและให้ธาตุเหล็กเสริมกับผู้ป่วยที่มาฝากครรภ์ทุกราย
  - - - CPD ทำให้เกิดมดลูกแตกได้
      - การตัดฝีเย็บที่ไม่ถูกวิธี
      - การคลอดเร็วผิดปกติทำให้ช่องทางคลอดปรับตัวหรือขยายตัวไม่ทันเกิดการฉีกขาด
      - การทำคลอดและการช่วยคลอดที่ไม่ถูกต้อง การใช้สูตรที่สหรัฐการช่วยคลอดในขณะที่ปากมดลูกยังเปิดไม่หมด
      - มดลูกบางกว่าปกติ จากการผ่านการตั้งครรภ์และการคลอดหลายครั้ง เคยผ่าตัดเนื้องอกมดลูก เคยผ่าคลอดทางหน้าท้อง แผลฉีกขาดที่เกิดที่มดลูกอาจฉีกต่อลงมาที่ปากมดลูกและช่องคลอดได้
    - - การมีเศษรกค้าง
        
        ความผิดปกติของรก เช่น รกมีขนาดใหญ่ หรือรกเกาะลึกร่วมกับการทำคลอดรกผิดวิธี
        
        การมีรกน้อย เช่น Placenta succenturiata โรคเหล่านี้ส่วนใหญ่จะลอกตัวหมด แต่ถ้าทำคลอดรกผิดวิธี จะเกิดรกค้างของนกน้อยได้
        
        การทำคลอดรกผิดวิธี เช่น การดึงสายสะดือ การล้วงรก
      - การมีรกค้าง
    - - การใช้ยาบางชนิด เช่น ฮาโลเทนทำให้มดลูกคลายตัวได้ การให้ยาออกซิโทซิน
      - การคลอดยากหรือการใช้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอด
      - คลอดบุตรหลายครั้ง โดยเฉพาะมากกว่า 5 ครั้ง
      - กล้ามเนื้อมดลูกมีการยืดขยายมากผิดปกติ ได้แก่ครรภ์แฝด ทารกตัวโต
      - การเจ็บครรภ์คลอดที่เนิ่นนาน มีการคลอดเร็วเกินไป
      - ภาวะเลือดออกก่อนกำหนดจากภาวะรกเกาะต่ำ หรือรกลอกตัวก่อนกำหนด
      - มดลูกหดรัดตัวไม่ดี (uterine atony)
      - การติดเชื้อของมดลูก ทำให้มีการอักเสบ บวม มีสิ่งคัดหลั่ง ส่งผลให้มดลูกหดรัดตัวไมดี
    - - โรคเลือดต่างๆ เช่น aplastic anemia, ITP
      - ได้รับยา anticoagulation
      - ภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติ
      - ประวัติโรคตับ
      - HELLP Syndrome
  - - - การวัดความดันโลหิต ชีพจร การหายใจ
      - ให้ยา oxytocin 10-20 you unit IM/IV เมื่อไหร่หน้าหรือศีรษะทารกคลอดแล้ว
      - ใส่สายสวนปัสสาวะคาไว้ เพื่อวัดปริมาณของปัสสาวะที่ออกมา และลดสิ่งขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
      - ทำคลอดรกโดยวิธี Cord traction ถ้ารกไม่คลอดให้ล้วงรกภายใต้ยาระงับความรู้สึกหรือยาระงับความเจ็บปวด หรือฉีดPethidine 50 mg เข้าทางหลอดเลือดดำ
      - เจาะเลือดมารดาเพื่อตรวจหาระดับความเข้มข้นของเลือด พร้อมทั้งขอเลือดเตรียมไว้อย่างน้อย 2 unit
      - ตรวจโรคที่คลอดแล้วอย่างละเอียด
      - ให้ 5% D/W หรือ 5% D/NSS หรือ Ringer lactase solution (RLS) 1,000 ml.ร่วมกับ Oxytocin 10-20 unitโดยเร็ว
      - ครึ่งมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา
      - ฉีด Methergin 0.2 mg เข้าทางหลอดเลือดดำอีก ถ้าจำเป็นเพื่อกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก (ยกเว้นรายที่มีภาวะความดันโลหิตสูง)
      - กรณีภายหลังรกคลอดแล้ว ถ้าเลือดยังออกอยู่ให้ปฏิบัติข้อ 2 ต่อไป
    - - 1.กรณีมดลูกหดรัดตัวไม่ดี และมีเลือดไหลตลอดเวลา
        
        ให้ 5% D/W หรือ 5% D/NSS หรือ Ringer lactase solution (RLS) 1,000 ml.ร่วมกับ Oxytocin 10-20 unit ผสมอยู่ (กรณีที่ยังไม่ได้ให้)และขอเตรียมเลือดไว้ 2 - 4 unit
        
        ฉีด Methergin 0.2 mg เข้าทางหลอดเลือดดำ
        
        สวนปัสสาวะแล้วคาสายไว้ เพื่อลดการขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
        
        เครื่องมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา
        
        วางกระเป๋าน้ำแข็งบริเวณหน้าท้อง และคลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา
      - 2.กรณีมีการฉีกขาดของช่องทางคลอด ถ้ามดลูกหดรัดตัวดีแล้ว แต่ยังมีเลือดออกมาเรื่อยๆและสีค่อนข้างแดงสด ให้ใช้เครื่องมือถ่างขยายคลอดให้ภายในช่องคลอด และปากมดลูกได้ชัดเจน ตรวจหารอยรอยฉีกขาด บริเวณที่พบได้บ่อย คือ มีการฉีกขาด ต่อจากแผลฝีเย็บและบริเวณด้านข้างของปากมดลูกให้เย็บรอยฉีกขาดเหล่านั้นจนเลือดหยุด
      - กรณีทำตามข้อ 1. และ 2. แล้วเลือดยังออกเรื่อยๆ ให้ตรวจภายในโพรงล้วงมดลูก ภายใต้การดมยาสลบ โดยงดเว้นการฮาโลเทน ดูว่ามีก้อนเลือดหรือเศษรกค้างอยู่หรือไม่ ถ้ามีก็พยายามออกให้หมดหรือขูดมดลูก เพื่อให้มดลูกหดรัดตัวดียิ่งขึ้น และถ้าพบว่ามดลูกมีรอยฉีกขาดหรือทะลุให้รีบผ่าตัดเปิดช่องท้องทันที
      - กรณีทำตามข้อ 1. 2. และ 3. แล้วเลือดยังออกเรื่อยๆ จะให้การรักษาดังนี้
        
        ตรวจหา Venus clotting time,clot retraction time, clot lysis โดยเฉพาะในกรณีที่เลือดออกเป็นน้ำแข็งตัวเป็นก้อน ถ้าพบว่า Venus clotting time เกิน 15 นาที หรือมี clot lysis เกิดขึ้นในเวลา 1-2 ชม. แสดงว่าเกิดภาวะไฟบริโนเจนใน้เลือดต่ำ แก้ไขโดยให้พลาสมาสด หรือพลาสมาแช่แข็ง หรือ Cryprecipitate (1 unit มีไฟบริโนเจน 200-250 mg.)
        
        ทำ Bimanual compression บนตัวมดลูก ในขณะที่ยังให้ยาสลบผู้ป่วย โดยสอดกำมือขวาเข้าไปในช่องคลอด กดบริเวณ Anterior fornix และใช้มือซ้ายคลึงมดลูกบริเวณหน้าท้องให้แข็งตัวตลอดเวลา พร้อมกับโกยมดลูกมากดบริเวณกระดูกหัวเหน่าด้านหน้า เป็นการยืดuterine vessels ให้ตีบลง เพื่อลดปริมาณเลือดที่ไหลมายังตัวมดลูก กดและบีบผนังมดลูกให้เข้าหากัน ร่วมกับการคลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา ซึ่งใช้เวลาในการทำนานประมาณ 30 นาทีขึ้นไป
        
        กรณีทำตามขั้นตอนดังกล่าวแล้วเลือดไม่หยุด ควรพิจารณาฉีด Prostaglandin นิยมใช้ 2 ชนิด
        
        Prostaglandin E2 analogue ได้แก่ nalador ในขนาด 0.5 mg. ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือฉีดที่ปากมดลูก อาจฉีดซ้ำทุก 10-15 นาที และให้ได้ไม่เกิน 6 ครั้ง
        
        Prostaglandin E2 alpha ในขนาด 0.25 mg. ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือฉีดที่ปากมดลูก อาจฉีดซ้ำทุก 15-90 นาที และให้ได้ไม่เกิน 8 ครั้ง
      - ดูแลผู้ป่วยภายหลังเกิดการตกเลือดหลังคลอดอย่างใกล้ชิด โดยเฉพาะในระยะ 24-48 ชั่วโมงแรกหลังคลอด โดยปฏิบัติดังนี้
        
        คำนวณหา I/O เพื่อป้องกันการให้สารน้ำมากหรือน้อยเกินไป
        
        ให้ยาปฏิชีวนะ ประเภทครอบคลุมเชื้อได้กว้างขวาง
        
        ตรวจหาระดับความเข้มข้นของเลือด และอาจต้องให้เลือดเพิ่มเติมถ้าจำเป็น
        
        ให้ยาบำรุงเลือด และอาหารที่มีประโยชน์อย่างเพียงพอ
        
        V/S : ความดันโลหิต การหายใจ ระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วย
      - หากทำตามข้อ 1 ถึง 4 แล้วยังคงมีเลือดออกอยู่เรื่อยๆ ถ้าอายุมากหรือมีบุตรเพียงพอแล้วให้ตัดมดลูกออก กรณีอายุน้อยและยังต้องการมีบุตรอีกให้ทำการผ่าตัดผูกหลอดเลือด lnternal iliac hypogastric เพื่อเก็บมดลูกไว้