Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลเด็กมีปัญหาระบบประสาท, นางสาวนารีรัตน์ ตั้งใจธรรม 2A เลขที่43…
การพยาบาลเด็กมีปัญหาระบบประสาท
Spina Bifida
เป็นความบกพร่องของกระดูกไขสันหลัง มีถุงยื่นผ่านจากกระดูกไขสันหลัง ออกมาตามตำแหน่งที่บกพร่อง บริเวณ lumbosacrum มี hydrocephalus ร่วมด้วยร้อยละ 80-90 Arnold-Chiari type II เป็น myelomeningocele คือ ส่วนที่ยื่นออกมามีทั้ง CSF และเนื้อไขสันหลัง
Spina bifida occulta : ผิดปกติกระดูกสันหลังส่วน Vetebral arches ไม่รวมตัวกัน เป็นช่องโหว่ระหว่างแนวกระดูกสันหลัง บริเวณ L5 หรือ S1 ไขสันหลังและเยื่อหุ้มสมองยังอยู่ในกระดูกสันหลัง
Spina bifida cystica : ผิดปกติของการปิดของส่วนโค้งกระดูกสันหลัง ทำให้มีการยื่นของไขสันหลัง หรือเยื่อหุ้มสมองผ่านกระดูกออกมาเห็นเป็นถุงหรือก้อน มี 2 ชนิด
2.1 Meningocele : ก้อนหรือถุงน้ำ มีเยื่อหุ้มสมองน้ำไขสันหลัง ไม่มีเนื้อเยื่อประสาทไขสันหลังไขสันหลังอยู่ตำแหน่งปกติ ไม่เกิดอัมพาต
2.2 Myelomeningocele หรือ Meningomyelocele : กระดูกสันหลังผิดปกติ มีก้อนยื่นออกมา ก้อนหรือถุง มีเยื่อหุ้มสมองน้ำไขสันหลังและไขสันหลัง อันตรายและเกิดความพิการ ความรุนแรง ระบบการขับถ่ายผิดปกติ เท้าปุก การหดรัดของข้อ สมองบวมน้ำ
การวินิจฉัย
การซักประวัติ : มารดาไม่ได้รับกรดโฟลิคขณะตั้งครรภ์ , ได้ยากันชัก Valporic acid
การตรวจร่างกาย : แขนขาอ่อนแรง พบก้อนหรือถุงตามแนวกระดูก สันหลัง
การตรวจพิเศษ : การตรวจระดับ alpha fetoprotein ขณะตั้งครรภ์ ผิดปกติ อาจมี myelomeningocele ต้องตรวจน้ำคร่ำซ้ า , CT , พบความ ผิดปกติ , ใช้ไฟฉายส่องบริเวณก้อนหรือถุง (transillumination test) แยกเพราะ meningocele จะโปร่งใสไม่มีไขสันหลังอยู่
การรักษา
spida bifida occulta ไม่จำเป็นต้องรักษา แต่ชนิด Cystica ต้องผ่าตัดภายใน 24 – 48 ชั่วโมงภายหลังเกิด ลดการติดเชื้อ หลังผ่าตัดความผิดปกติขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรค พัฒนาการอาจ เป็นไปตามวัย หรือเป็นอัมพาตครึ่งล่าง มักทำ V P Shunt หลัง ทารกมักต้องผ่าตัดหลายครั้ง
การป้องกัน : ให้กรดโฟลิคแก่หญิงตั้งครรภ์จะช่วยลดการเกิดโรคได้
คำแนะนำการรับประทานยากันชัก
ด้านอาหาร
รับประทานยากันชักสม่ำเสมอต่อเนื่องตามเวลา ห้ามหยุด/เพิ่ม/ลดยาเอง
ถ้าลืมรับประทานยากันชักลืมในวันเดียวกันให้รับประทานยาทันทีทนี่ึกได้ ลืมข้ามวันแล้วมีอาการชัก ให้ไปพบแพทย์ ลืมข้ามวันไม่มีอาการชักให้รับประทานยาต่อไป ถ้ารับประทานยาแลว้อาเจียนภายในครึ่งชั่วโมง ให้รับประทานยาซ้ำ ใน ขนาดเดิม ถ้าเกินครึ่งชั่วโมงไม่ควรให้ยาซ้ำอีก
-ไม่ควรซื้อยารับประทานเอง
ด้านขับถ่าย
ดูแลให้เด็กได้รับน้ำอย่างเพียงพอตามแผนการรักษา
ถ้าเด็กมีสายสวนปัสสาวะ พยาบาลควรดูแลความสะอาดให้เพียงพอ
ทำความสะอาดผิวหนังทุกครั้งหลังการขับถ่ายทั้งปัสสาวะและอุจจาระ
เปลี่ยนผ้าอ้อมหรือกางเกงทุกครั้งที่เด็กขับถ่าย
ประเมินบริเวณหน้าท้อง เพื่อตรวจสอบว่ากระเพาะปัสสาวะตึง หรือไม่
ดูแลให้ยาระบายเพื่อป้องกันอาการท้องผูกตามแผนการรักษา
ด้านความสะอาด
อาบน้ าให้เด็กทุกวัน เปลี่ยนเสื้อผ้าให้เด็ก เพื่อความสะอาดและความรู้สึกสบาย
สระผมให้เด็กบ่อยๆ เพื่อให้ผมสะอาด
ดูแลความสะอาดของปาก ฟัน ผิวหนัง และเล็บอย่างสม่ำเสมอ
การพยาบาล
ทำทางเดินหายใจให้โล่ง
จัดท่านอนของเด็กให้เหมาะสม โดยให้นอนตะแคงข้างเพื่อป้องกันการสำลัก
ดูแลไม่ให้มีอาหารหรือเศษอาหารอยู่ในช่องปาก เพราะเด็กอาจสำลักได้
ดูดเสมหะให้เด็กเป็นระยะๆ
เตรียมอุปกรณ์ช่วยเหลือให้พร้อมหากมีปัญหาเกี่ยวกับการอุดกั้นทางเดินหายใจ จะได้ให้การช่วยเหลือได้ทันที
แรงดันในสมองต้องไม่เพิ่ม
จัดให้เด็กนอนศีรษะสูง ประมาณ 15 – 30 องศา
หลีกเลี่ยงท่านอนหรือกิจกรรมที่จะทำให้แรงดันภายในสมองเพิ่ม เช่น การกดหลอดเลือดที่คอ (neck vein) การก้มคอหรือแหงนหน้าไปด้านหลังอย่างเต็มที่ การหมุนศีรษะไปมา การกระตุ้นให้เกิดความเจ็บปวด และการดูดเสมหะ
จัดท่านอนให้ข้อสะโพกงอไม่เกิน 90 องศา
ป้องกันไม่ให้ท้องผูก
ถ้าพบว่า เด็กแสดงอาการเจ็บปวด เช่น มีอาการ กระสับกระส่าย หัวใจเต้นเร็ว อัตราการหายใจเพิ่มขึ้น แรงดันโลหิต เพิ่มขึ้น และความอิ่มตัวของออกซิเจนลดลง พยาบาลควรดูแลให้ยา แก้ปวดตามแผนการรักษา
วางแผนการพยาบาล โดยให้มีการรบกวนเด็กให้น้อยที่สุด
ติดตามอาการแสดงที่บ่งชี้ว่าเด็กมีการเปลี่ยนแปลงของแรงดัน ภายในสมอง วัดรอบศีรษะทุกวัน , สังเกต-บันทึกพฤติกรรมที่ เปลี่ยนแปลงของเด็ก
ได้รับการดูแลพื้นฐานอย่างมีคุณภาพ
ด้านอาหาร
ดูแลให้เด็กได้รับสารอาหารอย่างครบถ้วนตามภาวะสุขภาพของแต่ละบุคคล
ดูแลให้เด็กได้รับอาหารทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
บันทึกปริมาณน้ำดื่มและปัสสาวะทุกวัน
ควรชั่งน้ำหนักทุกวันหรือตามแผนการรักษา
ไม่มีภาวะแทรกซ้อนการจากเคลื่อนไหวไม่ได้
ภาวะแทรกซ้อนระบบหายใจ หมั่นพลิกตะแคงตัวเด็กทุก 2 ชั่วโมง ยกเว้นเด็กที่มีปัญหาความดันในสมองสูง เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนเกี่ยวกับปอด เช่น ปอดอักเสบ
ดูแลไม่ให้ผู้ที่มีอาการติดเชื้อทางระบบหายใจ เข้าไปใกล้ชิดเด็ก
ก่อนและหลังสัมผัสเด็กควรล้างมือให้สะอาดทุกครั้ง
ครอบครัวผู้ป่วยเด็กได้รับความรู้และคำแนะนำเกี่ยวกับความเจ็บป่วย
ประเมินความต้องการข้อมูลของครอบครัว
รับฟังปัญหาของครอบครัวอย่างตั้งใจ
ตอบคำถามที่ครอบครัวต้องการทราบอย่างชัดเจน
ให้ข้อมูลเกี่ยวกับแหล่งความช่วยเหลือที่ครอบครัวต้องการ
ให้กำลังใจและประคับประคองด้านจิตใจแก่ครอบครัว
ภาวะไม่รู้สึกตัวจากภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรง
อาการสำคัญ
ไข้ร่วมกับกล้ามเนื้ออ่อนแรง มีประวัติ ไม่ได้รับวัคซีน ไม่มีประวัติการคลอดในรพ. เป็นชนต่างด้าว นึกถึง Poliomyelitis
มีก้อนที่หลัง หรือที่หน้าผาก ขาอ่อน แรงทั้งสองข้าง ปัสสาวะ อุจจาระ ตลอดเวลา นึกถึง Congenital Spina bifida occulta Meningocele Meningomyelocele
ภาวะไม่รู้สึกตัวร่วมกับความดันในสมองสูง
โรคอุทกเศียร : น้้าไขสันหลังคั่งในโพรงสมอง : ภาวะน้้าคั่งในกะโหลกศีรษะ (Hydrocephalus)
อาการแสดง
Obstructive Hydrocephalus ความผิดปกติในการอุดกั้นทางเดินน้ำไขสันหลัง
Communicate Hydrocephalus ความผิดปกติในการดูดซึมน้ำไขสัน หลัง post meningitis
Congenital Hydrocephalus ความผิดปกติในการสร้างน้ำไขสันหลัง
อาการสำคัญ คือ ศีรษะโตแต่กำเนิด,กระหม่อมหน้าโป่ง,ศีรษะโตเพิ่มขึ้น เมื่อเทียบกับทรวงอก (OF circumference > C circumference 2.5cms), ปวดศีรษะ ซึม ไม่ดูดนม อาเจียนพุ่ง
อาการแสดงทางคลินิก
1.หัวบาตร(Cranium enlargement)
2.หัวโตกว่าปกติเมื่อเทียบกับGrowth curve ปกติ (Disproportion Head circumference:chest circumference,height development )
3.รอยต่อกะโหลกศีรษะแยกออกจากกัน (Suture separation)
4.รอยเปิดกะโหลกโป่งตึง (Fontanelle bulging)
5.หนังศีรษะบางและเห็นเส้นเลือดดำ(Enlargement & engorgement of scalp vein)
6.เสียงเคาะกะโหลกเหมือนหม้อแตก ( Macewen sign Cracked pot sound)
7.อาการแสดงของความดันในกะโหลกศีรษะสงู ( Sign of increase intracranial pressure) ปวดศีรษะ , ตามัว , อาเจียน
8.ตากลอกลงล่าง กลอกขึ้นบนไม่ได้ (Setting Sun sign (Impaired upward gaze) เนื่องจากมีการกดบริเวณ Mid brain ที่Superior colliculs
9.ตาเขเข้าในมองไปด้านข้างไม่ได้เนื่องจากCN 6TH Palsy มองเห็นภาพ ซ้อน(Diplopia)
10.รีเฟลกซ์ไวเกิน(Hyperactive reflex)
11.การหายใจผิดปกติ(Irregular respiration)
12.การพัฒนาการช้ากว่าปกติ(Poor development ,failure to achieve milestones)
13.สติปัญญาต่ ากว่าปกติ,ปัญญาอ่อน(Mental retardation )
14.เด็กเลี้ยงยากไม่รับประทานอาหาร(Failure to thrive)
การรักษา
1.การรักษาด้วยยาขับปัสสาวะ Acetazolamide ช่วยลดการสร้างน้ำหล่อสมองและไขสันหลัง ประมาณ 25-50%
2.การรักษาด้วยการผ่าตัด 1.) การผ่าตัดใส่สายระบายน ้ำในโพรงสมองออกนอกร่างกาย (ExternalVentricularDrainage,EVD,Ventriculostomy) 2.) การผ่าตัดใส่สายระบายน้ำในโพรงสมองสู่ช่องในร่างกาย
โพรงสมองลงช่องท้อง(Ventriculo-peritoneal shunt)
โพรงสมองลงช่องหัวใจ(Ventriculo-atrial shunt)
โพรงสมองลงช่องปอด(Ventriculo-pleural shunt)
โพรงสมองลงช่องใต้เยื่อหุ้มสมอง (Ventriculo-cistern magna shunt(Torkildsen shunt)
โพรงสมองทารกในครรภ์ลงถุงน้ำคร่ำ (Transabdominal percutaneous Ventriculo-amniotic shunt)
สายระบายน้ำในโพรงสมอง(CSF Shunt)
ใส่สายระบายน้ำในโพรงสมอง
สายระบายจากโพรงสมอง(Ventricular shunt)
(Valve)และส่วนที่เก็บนำหล่อสมอง(Reservoir)
3.สายระบายลงช่องท้อง(Peritoneal shunt)
ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด
1.การทำงานผิดปกติของสายระบายน้ำในโพรงสมอง(Shunt malfunction) มีการอุดตันหรือระบายมากเกิน
2.การติดเชื้อของสายระบายน้ำในโพรงสมอง(Shunt infection)Epidermidis
3.การอุดตันสายระบายน้ าในโพรงสมอง(Shunt obstruction)
4.ภาวะระบายน้ าในโพรงสมองมากเกิน(Overdrainage)
5.ภาวะโพรงสมองตีบแคบ(Slit ventricle)
6.ภาวะเลือดออกในศีรษะ เกิดเลือดออกในโพรงสมอง(Intraventricular hemorrhage)
7.ไตอักเสบ(Shunt nephritis)
รักษา IICP
รักษาเฉพาะ : รักษาสาเหตุที่ทำใหเ้กิด IICP เช่น เนื้องอก การอุดกั้นทางเดินน้ำไขสันหลัง
การรักษาเบื้องต้น กรณีมี IICPสูงอย่างเฉียบพลัน
นอนราบศรีษะสูง 15 – 30 องศา เพื่อช่วยให้การไหลเวียนของน้ำไขสนัหลงักลับสู่หลอดเลอืดดำได้ดีขึ้น
กรณีผู้ป่วยมีการเปลยี่นแปลงทางระบบประสาทอย่างรวดเร็ว ซึม ไม่รู้สึกตัว แพทย์จะรักษาใส่ท่อหลอดลมคอและช่วยหายใจเพื่อลดความดัน PaCO2 ในหลอดเลือดแดงให้อยู่ระหว่าง 30 – 35 mmHg
การให้ยาขับปัสสาวะ (Diuretic) ทางหลอดเลือดดำ ได้แก่ : Furosemide เพื่อช่วยลดปริมาตรเลอืดในระบบไหลเวียน : Osmotic diuritics ได้แก่ 20 % Manitaol , 105 Glycerol , 3% NaCl เป็นต้น : Corticosteroids ได้แก่ Dexamethasone : Hypothermia เพื่อช่วยลด Cerebral Metabolism โดยพยายาม ควบคุมอุณหภูมิของร่างกายให้อยู่ระหว่าง 27 – 31 องศาเซลเซียส 3. การรักษาความผิดปกติที่เกิดต่อเนื่องจากพยาธิสภาพเดิมหรือที่เกิดร่วม - Hydrocephalus : Obstructive , Communicating - ภาวะสมองบวม
สมองพิการ
เกิดความผิดปกติเกี่ยวกับการเคลื่อนไหว การทรงตัว
ชนิด
Extrapyramidol cerebral palsy (athetoidsis) การเคลื่อนไหวผิดปกติตลอดเวลาขณะตื่น กล้ามเนื้ออ่อนปวกเปียก
Ataxia cerebral palsy เดินเซ ล้มง่าย กล้ามเนื้อตึงตัวน้อย ทรงตัวได้ไมดี สติปัญญาปกติ
กล้ามเนื้อหดเกร็ง (Splastic)
Splastic quadriplegia กล้ามเนื้อแขนขา ทั้ง 2 ข้าง คอและลำตัวอ่อนผิดปกติ ศีรษะเล็กน้ำลายไหล
Splastic diplegia กล้ามเนื้อแขนขาทั้ง 2 ข้างผิดปกติ ขาเป็นมากกว่าแขน
Splastic hemiplegia ผิดปกติที่แขนขาซีกใดซีกหนึ่ง
Mixed type หลายอย่างร่วมกัน
อาการแสดง
มีการเจริญเติบโตและพัฒนาการช้า การเคลื่อนไหว การทรงตัวผิดปกติ
ปัญญาอ่อน
อาการอื่นๆ เช่น ชัก หูหนวก ตาบอด การรับรู้ผิดปกติ ปัญหาด้านการพูด
ประเมินสภาพ
1.ซักประวัติ : มารดามีการติดเชื้้อขณะคลอด เช่น เป็นหัดเยอรมัน คลอดท่าก้น เด็กมีพัฒนาการช้ากว่าวัย ตัวเกร็งแข็ง
ประเมินร่างกาย : เส้นรอบศีรษะไม่เพิ่มขึ้น ท่าทางการเคลื่อนไหวผิดปกติ พัฒนาการไม่เป็นไปตามวัย
ภาวะไม่รู้สึกตัวร่วมกับสติปัญญาบกพร่อง
ไม่รู้สึกตัว เกร็งเมื่อกระตุ้น หายใจไม่มีประสิทธิภาพ การดูดกลืนบกพร่อง เลี้ยงไม่โต ข้อติดแข็ง
พัฒนาการล่าช้า มีประวัติสมองขาดออกซิเจน Cerebral palsy
ภาวะแทรกซ้อน
ด้านการมองเห็น
สังเกตและประเมินอาการระคายเคืองหรือการอักเสบของตา
อาจต้องใช้ผ้าปิดตา (eye pad) เพื่อไม่ให้ตาแห้ง
ถ้าตาแห้ง ต้องใช้น้ำตาเทียมหยอด(artificial tears)
ทางผิวหนัง
ประเมินสภาพผิวหนังเป็นระยะๆเพื่อตรวจสอบว่ามีความผิดปกติของ ผิวหนังหรือไม่
หมั่นเปลี่ยนท่านอนหรือพลิกตะแคงตัวบ่อยๆป้องกันการเกิดแผลกดทับ
ดูแลผิวหนังให้สะอาดและชุ่มชื่นอยู่ตลอดเวลาโดยเฉพาะจุดที่เสี่ยงต่อการเกิด แผลกดทับ เช่น ศีรษะส่วนท้ายทอย แนวกระดูกสันหลัง ส้นเท้า ควรทาครีมบำรุงผิวหนัง (lotion) และนวดผิวหนังทุกวันเพื่อกระตุ้นการไหลเวียนของเลอืด
ดูแลบริเวณอวัยวะเพศภายนอก ฝีเย็บ (perineum) และทวารหนักให้สะอาด หลังการขับถ่ายทุกครั้ง
คำแนะนำเกี่ยวกับการดูแลสุขภาพ
รับประทานอาหารครบ 5 หมู่
การออกกำลังกายที่เหมาะสมกับผู้ป่วย หลีกเลี่ยงการออกกำลังกายที่จะกระตุ้นให้อาการกำเริบ
การพักผ่อนให้เพียงพอ
ระบบขับถ่าย ระวังท้องผูก
มาตรวจสุขภาพตามนัดทุกครั้งหากมีอาการผิดปกติมาก่อนนัด เช่น มีอาการชักมากขึ้นทั้งที่ไม่ขาดยา
แพทย์สั่งเจาะเลือดหาระดับยากันชัก แนะนำงดยากันชักมื้อเช้าก่อนเจาะเลือด
นางสาวนารีรัตน์ ตั้งใจธรรม 2A เลขที่43 รหัส613601044