Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลเด็กมีปัญหากระดูก, นางสาวนารีรัตน์ ตั้งใจธรรม 2A เลขที่43…
การพยาบาลเด็กมีปัญหากระดูก
Cerebral Palsy
ความพิการทางสมอง มีการเคลื่อนไหวร่างกายผิดปกติ การขยับแขนขา ลำตัวใบหน้า ลิ้น ทรงตัวผิดปกติ มีปัญหาการควบคุมการทำงานของกล้ามเนื้อ ปัญหาการพูดคุยและการกิน แฃการควบคุมลมหายใจเพื่อเปล่งเสียง
สาเหตุ
• ก่อนคลอด
-การติดเชื้อ
-โรคแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์ ได้แก่ ความดันโลหิตสูง เบาหวาน
-อุบัติเหตุที่เกิดขึ้นกับมารดาขณะตั้งครรภ์
ระหว่างคลอด /หลังคลอด
-ปัญหาระหว่างคลอด : คลอดยาก , สมองกระทบกระเทือน ,ขาด ออกซิเจน , ทารกคลอดก่อนกำหนด โดยปกตินั้นเด็กแรกเกิด เนื้อสมองจะยังเจริญเติบโตไม่สมบูรณ์ ต้ออาศัยระยะเวลาประมาณ 6 ปีระบบประสาทส่วนต่าง ๆ สมบูรณ์ช่วงอายุ 2 ปีแรกนั้น ถือเป็นช่วงที่มีอัตราการเจริญที่รวดเร็ว เกือบ 80%ของทั้งหมด
ลักษณะการเคลื่อนไหวได้ 4 ประเภท
Ataxic CP กล้ามเนื้อจะยืดหดอย่างไม่เป็นระบบระเบียบ ทำให้ไม่สามารถควบคุมกล้ามเนื้อได้ หากเด็กมีความเก็บกดทางอารมณ์ หรือเมื่อเวลาตื่นเต้น กล้ามเนื้อ จะยิ่งผิดปกติมากขึ้น
Athetoid CP มีอาการกล้ามเนื้อไม่ประสานกัน ทำให้เด็กควบคุมสมดุลย์ไม่ได้ หกล้มได้ง่าย
Spastic CP จะมีอาการกล้ามเนื้อเกร็งแน่น แข็งทื่อ ไม่สามารถหดตัวได้เหมือนกล้ามเนื้อปกติ
Mixed CP จะมีอาการทั้ง 3 อาการผสมผสานกัน
spastic cerebral palsy
quadriplegia หรือ total body involvement มี involvement ของ ทั้งแขนและขาทั้ง 2 ข้างเท่ากัน ส่วนใหญ่ของ cases มักจะมีneck หรือ cranial nerve involvement
Diplegia คือ involved มากเฉพาะที่ขาทั้ง 2 ข้าง ในขณะที่แขนทั้ง 2 ข้าง gross movement เกือบจะปกติมีเฉพาะส่วนของ fine movement เท่านั้นที่ถูก involved
Double hemiplegia = hemiplegia ทั้ง 2 ข้าง ความรุนแรงของแต่ละข้างไม่เท่ากัน
monoplegia, paraplegia, triplegia พบน้อย โดยเฉพาะ paraplegia ในกรณีนี้ควร rule out spinal cord lesion ออกก่อน ก่อนที่จะบอกว่าเป็นCerebral palsy ชนิด paraplegia
Hemiplegia มี spasticity ของแขนและขาข้างใดข้างหนึ่งส่วนอีกข้างปกติ
การรักษา
3.การผ่าตัด
การผ่าตัดลดความตึงของกล้ามเนื้อโดยผ่าคลายเฉพาะกล้ามเนื้อที่ยึดตึง
การย้ายเอ็น เพื่อสร้างความสมดุลของข้อ
การผ่าตัดกระดูก ในรายที่กระดูกถูกดึงจนผิดรูป
การให้การดูแลรวมถึงให้กำลังใจ
พ่อแม่ผู้ปกครองมีส่วนสำคัญกับการพัฒนาการด้านอารมณ์ของเด็ก
2.ลดความเกร็ง โดยใช้ยา
ยากิน กลุ่ม diazepam
ยาฉีด เฉพาะที่ นิยมใช้ คือกลุ่ม Botox
5.การรักษาด้านอื่นๆ เช่น การผ่าตัดแก้ไขตา น้ำลายยืด การใช้เครื่องช่วยฟัง ใช้ยาควบคุมการชัก ปัญหาด้านจิตเวช
1.ป้องกันความผิดรูปของข้อ
กายภาพบำบัด (Physical Therapy) จะช่วยให้เด็กเรียนรู้การเคลื่อนไหว และการปรับสมดุลย์ของร่างกายได้ดีขึ้น
อรรถบำบัด (Speech and Language Therapy) ฝึกทัหษะการสื่อสาร
มะเร็งกระดูก (Osteosarcoma)
พบในเด็กมากกว่าในผู้ใหญ่ พบในเพศชายมากกว่าเพศหญิง พบร้อยละ 5 ของโรคมะเร็งในเดก็
อาการแสดง
ปวดบริเวณที่มีก้อนเนื้องอก 2. น ้าหนักลด 3. มีไข้ 4. การเคลื่อนไหวของต าแหน่งที่เป็นผิดปกติ รับน ้าหนักไม่ได้ มักมี ประวัติการเกิดอุบัติเหตุ 5. อาจมีกระดูกหักบริเวณนั้น ๆ
การวินิจฉัย
การตรวจร่างกาย : น้ำหนัก ตำแหน่งของก้อน การเคลื่อนไหว ต่อมน้ำเหลือง
การตรวจทางห้องปฏิบติการ : MRI , CT เพื่อดูการ แพร่กระจายของโรค หาระดับอัลคาไลน์ฟอสฟาเตส (ALP) และระดับแลคเตส ดีไฮโดรจิเนส (LDH) มีค่าสูงขึ้น
การซักประวัติ : ระยะเวลาการมีก้อนเนื้องอก อาการปวด การเคลื่อนไหว
การพยากรณ์โรค
ตำแหน่งของโรคที่มีการพยากรณ์ดีที่สุดคือ ส่วนปลายของ กระดูกต้นขา ตำแหน่งการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีคือบริเวณ กระดูกกลางตัว
ถ้าสามารถผ่าตัดออกได้หมดจะมีการพยากรณ์โรคที่ดี
ถ้ามีการแพร่กระจายของโรคการพยากรณ์จะไม่ดี
การรักษา
การตัดก้อนมะเร็งออกให้หมด ป้องกันการแพร่กระจายของโรค
การผ่าตัด
เคมีบำบัด
รังสีรักษา
การพยาบาล
ไม่สุขสบายจากการปวดแผลผ่าตัด (Phantom pain) บริเวณแขน/ขา ที่ถูกตัด
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนของกระดูกที่ทำการผ่าตัด
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากเคมีบำบัดและรังสีรักษา
มีความวิตกกังวลเนื่องจากขาดความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคและการรักษาพยาบาล
Omphalocele
การรักษา
การรักษาแบบ conservative
หมาะสำหรับในรายที่ omphalocele มีขนาดใหญ่ ซีงการผ่าตัดรักษาอาจมีปัญหาในการนำอวยัวะภายในเข้าในช่องท้อง หรือเมื่อนำเอาอวัยวะภายในเข้าไปใสช่องท้องได้แล้ว อาจะทำให้เลือดดำไหลคืนสู่หัวใจเลวลงเพราะมีการกด IVC หรือทารกหายใจไม่เพียงพอจากการดนักะบังลม
การรักษาด้วยวิธีผ่าตัด
เย็บผนังหน้าท้องปิด (primary fascial closure)
ปิดผนังหน้าท้องโดยทำเป็นข้ันตอน (staged repair) primary fascial closure ทำเมื่อ omphalocele มีขนาดเล็ก และมีอวัยวะอยู่ ลภายในไม่มาก ทำให้การนำกลับคืนสู่ช่องท้องเป็นไปไม่ยากนักทั้งนี้เนื่องจากว่า ถ้าอวยัวะภายในมีจำนวนมาก เมื่อนำกลับคืนมาช่องท้องจะกลับคืนช่องทำให้ช่องท้องแน่น การไหลของเลือดดำกลับเข้าสู่หัวใจ หรือรบกวน การ เคลื่อนไหวของกระบังลม ขัดขวางการหายใจ และอาจจำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ สักระยะหนึ่งหลังการผ่าตัด
ลักษณะทางคลินิก
การตรวจก่อนการคลอด การใช้อัลตราซาวนด์ตรวจทารกในครรภ์มารดาสามารถ วินิจฉยัภาวะ omphalocele ได ้ภายหลังคลอดพบบริเวณกลางท้อง ทารกมีถุง omphalocele ติดอยู่กับผิวหนัง ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางระหว่าง 4 ซม. ขึ้นไปจนมากกว่า 10 ซม. ตัวถุงเป็นรูปโดม ผนังบางมองเห็นอวยัวะภายในได ้อวัยวะที่อยู่ในถุงประกอบไปด้วยลำไส้เล็ก ลำไส้ใหญ่ กระเพาะอาหาร ม้าม และตับ ทารกที่เป็น omphalocele พบในทารกเพศหญิงได้บ่อย มีน้ำหนักตัวน้อย
เป็นความผิดรูปแต่กำเนิดของผนังหน้าท้อง โดยที่มีการสร้างผนังหน้าท้องไม่สมบูรณ์ ทำให้บางส่วนขาดหายไป มีแต่เพียงชั้นบางๆ ที่ ประกอบด้วยเยื่อบุช่องท้อง Penitoeal และเยื่อ amnion ประกอบกันเป็น ผนังปิดหน้าท้องคล้ายถุง ปกคลุมอวัยวะภายในที่ยื่นออกมาอยู่นอกช่องท้อง เช่น ลำไส้เล็ก ลำไส้ใหญ่ กระเพาะอาหารและตับ
การพยาบาลก่อนการผ่าตัด (Nursing preoperative care) เช็ดทำความสะอาดลำไส้ส่วนที่สกปรกป้องกันการติดเชื้อ
1.อาจเกิดภาวะ Hypothermia เนื่องจากทารกส่วนใหญ่น ้าหนักน้อยหรือคลอดก่อนกำหนด และมีลำไส้ออกมาอยู่นอกช่องท้อง
2.อาจเกิดการสูญเสียสารเหลว (insensible loss) ทำให้ปริมาตรเลือดต่ำ
3.อาจเกิดภาวะติดเชื้อของแผลจากการที่มีลำไส้ออกมาอยู่นอกช่องท้อง
4.อาจเกิดอาการท้องอืดหรืออาเจียน เนื่องจากมีลมในกระเพาะอาหารและลำไส้
5.อาจเกิดการขาดสารน้ำและอีเลคโตรลัยท์ เนื่องจากงดอาหาร น้ำ และจากการที่มีลำไส้ออกมาอยู่นอกช่องท้อง
6.บิดามารดามีความวิตกกังวลเกี่ยวกับการเจ็บป่วยของบุตร
การดูแลหลังผ่าตัด
Hypothermia : ต้องให้เด็กอยู่ในตู้อบ (incubator) ปรับอุณหภูมิตามตัวเด็ก
Hypoglycemia, Hypocalcemia : สังเกตว่าเดก็จะมี tremor, cyanosis หรือ convulsion รายที่มี hypocalcemia อาจจะเกิด periodic apnea
Respiratory distress : ใส่ endotrachial tube และให้ muscle relaxant 1-2 วันหลังผ่าตัด
General care จัดท่านอนหงาย , สังเกตการหายใจ , การขับถ่าย , ตรวจดูว่ามี discharge ออกมาจากแผล , swab culture
Fluid and nutrition support
ถ้าเป็น omphalocele ให้ IV fluid เป็น 10%DN/5 เป็น maintenance บวกกับที่สูญเสียออกมาทาง OG tube
ถ้าเป็น gastroschisis มี I nsensible loss daily requirment 200 ml./kg./day
Peripheral parenteral nutrition : เริ่มให้ได้ต้ังแต่เด็ก stable , หลังผ่าตัด 1 วัน เนื่องจากเด็กกลุ่มนี้จะมีการทำงานของลำไส้ผิดปกติ ดูดซึมสารอาหารยังไม่ดี กรณีของ omphalocele ที่เราทายาที่sac เราต้องการให้กับลำไส้ไม่ต้องการให้ความดันในช่องท้องสูงขึ้นด้วย
Fluid and nutrition support Enteral nutrition จะอนุญาตให้กินได้เมื่อเด็ก stable ประมาณ 1 สัปดาห์ โดยดูว่าท้องไม่แน่น OG content ไม่เป็นน้ำดีไม่มาก และเด็กขับถ่ายได้ดีท้้ง gastroschisis และomphalocele เริ่ม test feed ด้วยน้ำสะอาด หรือ 5% D/W 5 ml. ต่อมื้อ ว้นละ 8 มื้อ ถ้ารับได้กเ็ปลี่ยนเป็นสารอาหาร และค่อย ๆ เพิ่มปริมาณ 1-2 ml ต่อมื้อ จนกว่าจะรับได้เต็มที่ ถ้ารับได้ประมาณครึ่งของปกติก็สามารถหยุดการให้ PPN ได้
Antibiotic prophylaxis ให้ ampicillin และ gentamicin ประมาณ 5 วัน ถ้าเด็กไม่มีปัญหา แผลติดเชื้อ รับอาหารได้ดี หายใจดีปกติ สามารถหยุดการให้ยาได้
Wound care ถ้าเป็น omphalocele ใหญ่ให้ดูแลทำความสะอาดแผล พอให้ไปดูแลเองต่อได้ gastroschisis ที่ใส่ silo กเ็ช็ด silo เช้าเย็นทำ แผลเช่นเดียวกับก่อนผ่าตัด ถ้าเป็นแผลเย็บ ทำแผลวันละครั้ง ดูการ เปลี่ยนแปลงของแผล
ติดตามอาการ
เด็กจะมีน้ำหนักน้อยกว่าปกติกลับเข้าสู่ภาวะปกติเมื่ออายุประมาณ 6 เดือน
ภาวะที่อาจจะต้องแก้ไขต่อไปเช่น ventral hernia นัดมาแก้ไขประมาณ อายุ 2 - 4 ปี
ปัญหาอื่น ๆ ได้แก่ intestinal obstruction, volvulus หรือ ปัญหาในการวินิจฉัยภาวะ ไส้ติ่งอักเสบ
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลหลังการผ่าตัด
1.อาจเกิดภาวะการติดเชื้อของแผลผ่าตัด
2.อาจเกิดภาวะหายใจลำบากเนื่องจาก
การใช้แรงกดถุงลำไส้ให้เคลื่อนเข้าช่องท้อง
3.อาจเกิดภาวะท้องอืดหรืออาเจียน
เนื่องจากการที่ลำไส้บวมหรือมีการอุดตัน
Gastroschisis
การที่มีผนังหน้าท้องแยกจากกัน
การวินิจฉัย
เมื่อคลอดพบว่าที่หน้าท้องทารกจะพบถุงสีขาวขุ่นบาง ขนาดต่างกัน มองเห็นขดลำไส้หรือตับผ่านผนังถุงอาจมีส่วนของถุงบรรจุ wharton’s jelly สายสะดือติดอยู่กับตัวถุง ขนาดที่พบตั้งแต่ 4 – 10 cm
การพยาบาล
การคลอดและการนำส่งโรงพยาบาล
การแก้ไขปัญหาฉุกเฉิน
– Incubator หรือ ผ้าอุ่น กระเป๋านำ้ร้อน
– การประเมนิการหายใจ เตรียม endotrachial tube, suction
– ใส่ orogastric tube ปลายเปิดลงถุง
– Rectal irrigation ด้วย NSS อุ่น
– เริ่มให้ antibiotic ได้ทันที
– ตรวจระดับน้ำตาล เกลือแร่ในกระแสเลือด
– เจาะเลือดแม่เพื่อเตรียมทำการจองเลือด เผื่อว่าต้องทำการให้เลือด
การดูแลโดยทั่วไป
– การอาบน้ำ ไม่ต้องทำเนื่องจากจะทำให้เด็กตัวเย็นมากขึ้น
– ให้ vitamine K 1 mg intramuscular
– การรักษาความอบอุ่น
– ประเมนิภาวะทวั่ไป ความสามารถในการหายใจ
– decompression stomach
– การค้นหาความพกิารร่วม
การทำแผล สะอาด หมาดๆ ไม่รัด
นางสาวนารีรัตน์ ตั้งใจธรรม 2A เลขที่43 รหัส613601044