Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ความผิดปกติของน้ำคร่ำ 255E2EE2-0388-4D47-ACDE-30CA9AD6B95A, จัดทำโดย,…

- - - - มีความพิการระบบทางเดินปัสสาวะ
        
        urethral obstruction
      - โครโมโซมผิดปกติ :
        
        triploidy
        
        trisomy18
        
        turner syndndrome
      - ไตผิดปกติ
        
        renal agenesis
        
        renal dysplasia
      - เติบโตช้า
        
        ทารกแฝดที่มีภาวะ twin-twin transfusion syndrome
    - - การรั่วของถุงน้ำคร่ำเป็นเวลานาน
      - การตั้งครรภ์เกินกำหนด
      - ภาวะแทรกซ้อนทางอายุรกรรม
        
        Hypertension
        
        Diabetes mellitus
      - การได้รับยา Indomethacin
  - - - จากอาการและอาการแสดงของภาวะน้ำคร่ำน้อย เช่น มารดารู้สึกว่าทารกเคลื่อนไหวน้อยกว่าปกติ ขนาดมดลูกเล็กกว่าอายุครรภ์ และการให้ประวัติว่ามีน้ำเดินทางช่องคลอด
    - - -น้ำหนักเพิ่มขึ้นน้อยหรือไม่เพิ่มขึ้น
        -ขนาดของมดลูกเล็กกว่าอายุครรภ์
        -คลำส่วนของทารกในครรภ์
        -ฟังเสียงหัวใจทารกได้ชัดเจน
        -ขณะคลอดทารกมีน้ำคร่ำไหลออกมาน้อยกว่าปกติ
    - - -ทดสอบด้วย nitrazine test
        
        การทดสอบกรดด่างของช่องคลอด
        (Normal pH 4.5 - 6 และ pH น้ำคร่ำ 7 - 7.5) Nitrazine จะเปลี่ยนสี
        
        1.ถุงน้ำคร่ำยังไม่แตก
        
        Yellow : pH 5.0
        
        Olive yellow : pH 5,5
        
        Olive green : pH 6.0
        
        2.ถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว
        
        Blue green pH 6.5
        
        Blue grey pH 7.0
        
        Deep blue pH 7.5.
      - -ทดสอบด้วย Fem test
        
        นำน้ำที่ขังในแอ่งหลังของช่องคลอดไปป้ายบนแผ่นสไลค์ ทิ้งไว้ให้แห้ง ในน้ำคร่ำมีอิเล็กโตรไลต์ โดยฉพาะ NaCl เมื่อแห้งจะจับตัวเป็นรูปใบเฟิร็นส่องดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ อาจพบผลลบลวงได้ร้อยละ 5-30 จากที่มีเลือด ขี้เทา มูกจากช่องคลอด น้ำยาหล่อลื่น หรือมีน้ำคร่ำน้อยเนื่องจากถุงน้ำคร่ำแตกมานานแล้วในรายที่สงสัยถุงน้ำคร่ำรั่วหรือแตก
    - - -ultrasound พบ
        ค่าดัชนีปริมาณน้ำคร่ำ(amniotic fluid index : AFI) <5 cm.คือน้ำคร่ำน้อย
        ค่าที่วัดแอ่งลึกที่สุดของน้ำคร่ำ(single deepest pocket : SDP) <2cm.
        อาจแบ่งระดับความรุนแรงได้ดังนี้ วัดแอ่งลึกที่สุดของน้ำคร่ำแบ่งเป็น
        รุนแรงน้อย คือวัดได้ 1-2 ซม. รุนแรงมากวัดได้ น้อยกว่า 1 ซม.
  - - - 1.ติดตามประเมินการเจริญเติบโตและสภาวะของทารกในครรภ์อย่างต่อเนื่อง
        และสม่ำเสมอมาฝากครรภ์เป็นประจำและตรวจหาดัชนีของน้ำคร่ำ
        
        2.การเติมสารละลายเข้าไปในถุงน้ำคร่ำ(amnioinfusion)ซึ่งเป็นเทคนิคที่ใช้น้ำเกลือ(normal saline)
        หรือ physiological saline ใส่เข้าไปแทนที่น้ำคร่ำ(amniotic fluid)
        โดยผ่านทางสาย intrauterine catheter เพื่อป้องกันไม่ให้สายสะดือถูกกด
        
        3.หากทารกในครรภ์อยู่ในภาวะอันตราย พิจารณาให้คลอดโดยวิธีที่เหมาะสม
  - - - ระยะตั้งครรภ์
        
        อธิบายให้ทราบเกี่ยวกับภาวะน้ำคร่ำน้อยแผนการรักษาและเปิดโอกาสให้ซักถามข้อสงสัย
        
        แนะนำให้พักผ่อนอย่างเพียงพอโดยนอนตะแคงซ้ายเพื่อเพิ่มปริมาณการไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงที่มดลูก
        
        แนะนำการรับประทานอาหารที่มีคุณค่าทางโภชนาการเพิ่มโปรตีน เช่น เนื้อสัตว์ทุกชนิด ปลา นมถั่วเหลือง ไข่
        
        แนะนำให้สังเกตการดิ้นของทารกในครรภ์หากดิ้นน้อยกว่า 10 ครั้ง / วันควรรีบไปพบแพทย์
        
        ติดตามระดับความสูงของยอดมดลูกและการเพิ่มขึ้นของน้ำหนักตัวของสตรีมีครรภ์
      - ระยะหลังคลอด
        
        ให้การช่วยเหลือทารกแรกเกิดที่มีน้ำหนักตัวน้อยควบคุมอุณหภูมิเพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อนจากร่างกายทารก
        
        ตรวจร่างกายทารกอย่างละเอียดเพื่อประเมินความพิการหรือความผิดปกติ
        
        ส่งเสริมสัมพันธภาพระหว่างมารดาและทารกโดยให้มารดาได้สัมผัสและสำรวจทารกก่อนที่จะนำทารกไปหน่วยทารกแรกเกิด
        พร้อมทั้งอธิบายลักษณะของทารกน้ำหนักตัวน้อยให้มารดาเข้าใจเพื่อลดความวิตกกังวลและเกิดการยอมรับทารก
        
        อธิบายให้มารดาเข้าใจถึงแผนการรักษาแก่ทารกแรกเกิดน้ำหนักตัวน้อยและเปิดโอกาสให้มารดาได้ระบายความรู้สึกและซักถามข้อสงสัย
        
        เน้นให้เห็นความสำคัญของการเลี้ยงบุตรด้วยนมมารดา (บังอร ศุภวิทิตพัฒนา,2562)
        
        ให้การดูแลมารดาหลังคลอดเช่นเดียวกับมารดาหลังคลอดทั่วไป
      - ระยะคลอด
        
        แนะนำการนอนพักบนเตียงในท่านอนตะแคงซ้ายเพื่อลดภาวะสายสะดือถูกกด และเพื่อให้เลือดไหลเวียนมาเลี้ยงมดลูกได้ดีมากขึ้น
        
        ติดตามประเมินความก้าวหน้าของการคลอดอย่างใกล้ชิด
        
        ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกและเสียงหัวใจทารกทุก 30นาที -1 ชั่วโมง
        
        กรณีที่มีการแตกของถุงน้ำคร่ำให้สังเกตการมีขี้เทาปนในน้ำคร่ำ
        
        หากพบว่ามี mecanium(ขี้เทา) ในน้ำคร่ำหรือเสียงหัวใจทารกผิดปกติ(Fetal distress)ควรแก้ไขโดยให้ผู้คลอดนอนตะแคงซ้าย ดูแลให้ได้รับออกซิเจน ปรับเพิ่มอัตราการหยดของสารละลายเข้าทางหลอดเลือดดำและรายงานแพทย์
        น้ำคร่ำน้อยอาจทำให้เกิดภาวะ dry labour คือ การ คลอดแห้งทำให้เกิดผลกระทบต่อทารกทำให้ทารกได้รับอันตรายจากการ คลอด
        
        หลีกเลี่ยงการให้ยาบรรเทาปวดเนื่องจากยาจะกดการหายใจของทารก
        
        หากมีความจำเป็นต้องใช้สูติศาสตร์หัตถการในการช่วยคลอดหรือผ่าตัดคลอดควรเตรียมผู้คลอดให้พร้อมทั้งด้านร่างกายและจิตใจ
        
        รายงานกุมารแพทย์และเตรียมอุปกรณ์ในการฟื้นคืนชีพทารกแรกเกิดไว้ให้พร้อมเพื่อให้การช่วยเหลือได้ทันถ่วงที
- - - - 1) ทารกในครรภ์ โดยฉพาะความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลางและระบบทางเดินอาหาร
      - 2) มารดา เช่น เบาหวาน ครรภ์แฝดที่มีภาวะแทรกซ้อนคือ twin-to-twin transfusion เป็นต้น
      - 3) รกและเยื่อหุ้มทารก เช่น เนื้องอกรก
      - 4) ไม่ทราบสาเหตุ สำหรับผลกระทบต่อภาวะสุขภาพของสตรีเกิดขึ้นได้ทั้งในระยะตั้งครรภ์ คลอด
        และหลังคลอด ส่วนผลกระทบต่อทารก เช่น มีส่วนนำหรือท่าอาจผิดปกติ และสายสะคือพันคอ เป็นตัน
  - - - 1.1 ปัจจัยเสี่ยง เช่น เคยมีประวัติตั้งครรภ์แฝดชนิด Monozygotic twins
        เคยมีพันธุกรรมแฝด มีประวัติเป็นโรคเบาหวานร่วมกับตั้งครรภ์ มีพันธุกรรมเบาหวาน เป็นต้น
        1.2 ซักประวัติจากอาการ พบการโตเร็วของมดลูก
        หายใจลำบาก หอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้
        ต้องนอนหนุนหมอนหลายใบ หรืออยู่ในท่า upright
    - - 2.1. การตรวจร่างกายทั่วไป พบอาการหายใจลำบาก นอนราบไม่ได้
        เคลื่อนไหวไม่สะดวก บวมบริเวณขาและอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก น้ำหนักเพิ่มขึ้นเร็ว
        2.2 การตรวจครรภ์ พบท้องโต เส้นรอบท้อง >100 ซม. หรือเพิ่ม 1 ซม.
        ต่อวันในไตรมาส 3 ขนาดมดลูกโตกว่าอายุครรภ์
        ผนังหน้าท้องตึง คลำส่วนแขนขาของทารกไม่ชัดเจน
        ฟังเสียงหัวใจทารกได้ยาก มีส่วนนำผิดปกติ เคาะท้องมีน้ำกระทบมือ
    - - ตรวจคัดกรองเบาหวานในช่วงตั้งครรภ์
        ตรวจการติดเชื้อซิฟิลิส
        ตรวจหาภาวะเลือดออกของทารกในครรภ์เข้าไปสู่กระแสเลือดมารดา
    - - ultrasound
        
        -วัดแอ่งลึกที่สุดของน้ำคร่ำ (single deepest pocket, SDP หรือ maximum vertical pocket,** MVP)มากกว่าหรือเท่ากับ 8 ซม
        
        -ดัชนีปริมาณน้ำคร่ำ (amniotic fluid index, AFI )มีค่ามากกว่า 24-25ซม.
  - - - การทำ intravascular transfusion (IVT) ในรายที่มีภาวะ Rh-incompatiblity ซิฟิลิส การควบคุมโรคเบาหวาน สำหรับกรณีที่ทารกไม่มีโอกาสรอดชีวิตได้ควรทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงโดยเร็วที่สุดได้แก่ Bart's hydrops fetalis, anencephaly และ trisomy 18
    - - 2.1 การติดตามสุขภาพทารกและปริมาณน้ำคร่ำโดยการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทุก2-3 สัปดาห์
      - 2.2 รักษาโดยการให้ยา Indomethacin ซึ่งเป็นยาในกลุ่ม Prostaglandin synthetase inhibitors ส่งผลต่อทารกในครรภ์ ทำให้ไตลดการขับปัสสาวะลง ร่วมกับการลดการไหลเวียนเลือดไปยังไตทำให้ปัสสาวะสร้างน้อยลง ยากลุ่มนี้ยังมีผลลดการสร้างและเพิ่มการดูดซึมกลับของสารน้ำในปอดมากขึ้นทำให้ปริมาณน้ำคร่ำลดลง
      - 2.3 การเจาะน้ำคร่ำออกทางหน้าท้อง (amnioreduction) ในรายที่มีปริมาณน้ำคร่ำมากจนรู้สึกอึดอัด หายใจลำบาก นอนราบไม่ได้ หรืออาจทำให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด ถือเป็นข้อบ่งชี้ในการรับเข้ารักษาในโรงพยาบาล ควรเจาะโดยอาศัยคลื่นเสียงความถี่สูง ใช้เข็ม spinal needle เบอร์18 ในการดูดน้ำคร่ำออกอย่างช้าๆ ในอัตราประมาณ 500 มล/ชม. และให้เอาออกครั้งละ 1,500-2,000 มล. มล.ไม่เกิน 5 ลิตรต่อครั้ง หรือหยุดทำเมื่อปริมาณน้ำคร่ำกลับมาปกติ (AF =15-20 ซม.) หรือแรงดันในโพรงมดลูกน้อยกว่า 20 มิลลิเมตรปรอท หลังการเจาะน้ำคร่ำ ควรตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงติดตามปริมาณน้ำคร่ำทุก 13 สัปดาห์
  - - - การพยาบาลระยะตั้งครรภ์
        
        อธิบายให้สตรีตั้งครรภ์และครอบครัวเข้าใจเกี่ยวกับสาเหตุ อาการและอาการแสดงผลกระทบต่อภาวะสุขภาพของสตรีตั้งครรภ์และทารกประเมินและการวินิจฉัย การรักษา และการพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะครรภ์แฝดน้ำ
        
        แนะนำให้พักผ่อนอย่างเพียงพออย่างน้อย 8-10 ชั่วโมงในเวลากลางคืน และ 30 นาทีถึง1 ชั่วโมง ในเวลากลางวัน โดยนอนในท่าศีรษะสูงเพื่อลดอาการไม่สุขสบายต่างๆ
        
        3.ตรวจครรภ์ ติดตามระดับความสูงของยอดมดลูก เพื่อประเมินปริมาณน้ำคร่ำที่เพิ่มขึ้น ตรวจวินิจฉัยส่วนนำและท่าของทารกในครรภ์
        
        4.แนะนำให้สังเกตการดิ้นของทารกในครรภ์หากน้อยกว่า 10 ครั้ง ใน 12 ชั่วโมง หรือน้อยกว่า 3 ครั้งต่อชั่วโมง ในช่วง 2 ชั่วโมงติดต่อกัน ควรรีบมาพบแพทย์
        
        5.ชั่งน้ำหนัก เพื่อประเมินการเพิ่มขึ้นของน้ำหนักตัวของสตรีตั้งครรภ์
        
        6.แนะนำให้สังเกตอาการผิดปกติที่ควรมาพบแพทย์ ได้แก่ อาการหายใจสำบาก แน่นอึดอัดมาก เคลื่อนไหวร่างกายลำบาก ถุงน้ำคร่ำรั่วหรือแตก และมีอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
        
        กรณีที่ได้รับการรักษาด้วยการเจาะน้ำคร่ำออกทางหน้าท้อง ควรเตรียมสตรีตั้งครรภ์ให้พร้อมทั้งด้านร่างกายและจิตใจรวมทั้งจัดเตรียมอุปกรณ์สำหรับการเจาะน้ำคร่ำออกทางหน้าท้องให้ครบถ้วน และสังเกตภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น ได้แก่ ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด รกลอกตัวก่อนกำหนด และการติดเชื้อภายในถุงน้ำคร่ำ
        
        กรณีที่ได้รับการรักษาด้วยยา Indomethacin ควรดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา และสังเกตผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นกับทั้งสตรีตั้งครรภ์และทารกในครรภ์
        
        **ผลข้างเคียงของยาต่อมารดา
        ได้แก่ คลื่นไส้อาเจียน esophageal reflux, gastritis ถ้าใช้ระยะเวลานานอาจทำให้เกิด platelet dysfunction ได้
        ผลข้างเคียงของยาต่อทารกที่สำคัญคือ ทำให้ ductus arteriosus ปิดก่อนกำหนด
        และอาจเกิด pulmonary hypertension โดยเฉพาะถ้าได้รับหลังอายุครรภ์ 32 สัปดาห์
        ควรตรวจติดตามด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงและวัดคลื่นเสียงดอพเลอร์ (doppler) หลังการรักษา 48ชั่วโมงและตรวจติดตามต่อเป็นระยะ
        
        9.ดูแลด้านจิตใจโดยการให้กำลังใจ เปิดโอกาสให้ซักถามข้อสงสัย รับฟังด้วยความสนใจเอาใจใส่
        แนะนำการทำจิตใจให้สบาย หลีกเลี่ยงภาวะเครียดต่างๆ และแนะนำวิธีการใช้เทคนิคการผ่อนคลาย
        ได้แก่ การอ่านหนังสือ การฟังเพลงที่มีทำนองและจังหวะเบาๆ อาจเป็นเพลงบรรเลงหรือเพลงคลาสสิก ฝึกการหายใจอย่างถูกวิธี การสวดมนต์ และการทำสมาธิ
        
        แนะนำให้เห็นความสำคัญของการมาตรวจครรภ์ตามนัดอย่างสม่ำเสมอ และการสังเกตอาการผิดปกติที่ต้องรีบมาพบแพทย์
      - การพยาบาลในระยะคลอด
        
        1.จัดสิ่งแวดล้อมให้สะอาดและสงบ ดูแลให้นอนศีรษะสูง ตะแคงซ้ายเพื่อลดอาหารหายใจ ลำบากและแน่นอึดอัด
        
        ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
        
        ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกและฟังเสียงหัวใจทารกในครรภ์ทุก 30 นาทีถึง 1ชั่วโมง
        
        ดูแลความสะอาดของร่างกายทั่วไปและอวัยวะสืบพันธุ์
        
        กรณีที่แพทย์ทำการเจาะถุงน้ำคร่ำ ให้ประเมินเสียงหัวใจทารกในครรภ์ก่อนและหลังทันทีที่มีการแตกของถุงน้ำคร่ำและสังเกตภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น ได้แก่ สายสะดือพลัดต่ำ และรกลอกตัวก่อนกำหนด
        
        กรณีที่พบว่ามีขี้เทา (meconium) ปนในน้ำคร่ำ หรือฟังเสียงหัวใจทารกในครรภ์ผิดปกติ ควรจัดให้ผู้คลอดนอนตะแคงซ้ายดูแลให้ได้รับออกชิเจน ปรับเพิ่มอัตราการหยดของสารละลายที่ได้รับทางหลอดเลือดดำ และรีบรายงานแพทย์ทราบทันที
        
        7.กรณีที่มีแผนการรักษาให้ใช้สูติศาสตร์หัตถการในการช่วยคลอดหรือผ่าตัดคลอด ควรเตรียมผู้คลอดให้พร้อมทั้งทางด้านร่างกาย จิตใจ และกฎหมาย
        
        เตรียมอุปกรณ์สำหรับการช่วยพื้นคืนชีพทารกแรกเกิดให้พร้อมใช้ และรายงานกุมารแพทย์เพื่อให้การช่วยเหลือทารกได้ทันท่วงที
      - การพยาบาลระยะหลังคลอด
        
        1.ระยะแรกหลังคลอด ควรประเมินสัญญาณชีพทุก 15 นาที ในชั่วโมงแรกและทุก 30นาที ในชั่วโมงที่ 2 และหลังจากอาการปกติให้ประเมินทุก 4 ชั่วโมง
        
        ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก และปริมาณเลือดที่ออกทางช่องคลอด
        
        ดูแลให้ได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก(ยาOxytocin หรือยา Methergine )ตามแผนการักษา เพื่อป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด แต่ต้องระมัดระวังความเสี่ยงในการเกิดภาวะ ภาวะน้ำคร่ำอุดตันในหลอดเลือด (Amniotic fluid embolism)
        
        ตรวจร่างกายทารกอย่างละเอียดเพื่อประเมินความพิการหรือความผิดปกติ
        
        ส่งเสริมสัมพันธภาพระหว่างบิดามารดาและทารก โดยการนำทารกมาให้มารดาสัมผัสและโอบกอดตามความเหมาะสม
        
        ส่งเสริมการเลี้ยงทารกด้วยนมมารดา