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PROBLEMA 2: Artrite séptica - Coggle Diagram

- - - - Quadro clínico
        
        A hiperuricemia assintomática é definida como a elevação do nível sérico de ácido úrico não associado com manifestações clínicas de gota e/ou nefropatia. Frequentemente, é secundária, como em alguns pacientes em uso de diuréticos ou com síndrome metabólica, podendo ser permanente. Estudos epidemiológicos comprovam, entretanto, que a longo prazo, especialmente com ácido úrico sérico superior a 9,0 mg/dL, ela pode ser fator de risco para gota, doença renal e doença cardiovascular. A hiperuricemia é um fator preditivo para o desenvolvimento de hipertensão e doença coronariana e, quando presente em hipertensos, está associada com elevada morbimortalidade cardiovascular. (CARVALHO)
        
        Artrite gotosa aguda/crise de gota: inicialmente monoarticular, de caráter inflamatório, nas extremidades dos membros. Tem dor grave, eritrema, edema e disfunção articular (iniciada à noite e pela manhã). Se a inflamação estender para extra-articular, tem aspecto de celulite (MANUAL CM).Comum acima dos 40 anos, causada por deficiência enzimática. Caracteriza-se por dor mono/oligoarticular, de início súbito, contínua em duração, geralmente de fone intensidade e acompanhada por calor, rubor e edema. O quadro é, às vezes, tão intenso que o paciente não suporta o contato de vestuário e lençol com a região afetada. Comum na articulação metacarpofalangiana do hálux. FR: etilismo, cirurgia, traumas, sepse e medicamentos. Quando o ataque agudo é acompanhado de manifestações sistêmicas, como febre e calafrios, é mandatório fazer um diagnóstico definitivo de gota por aspiração e demonstração dos cristais característicos de MUS. A duração da crise aguda é curta, geralmente de horas a poucos dias, e depois o paciente entra em uma fase assintomática, denominada período intercrítico. (CARVALHO)
        
        Períodos intercríticos: fase assintomática, de duração muito variável de acordo com o paciente. A gota pode nunca mais retornar, mas crises anteriores tratadas incorretamente diminuem o período intercrítico e aumentam a duração das crises. (CARVALHO)
        
        Artrite crônica tofácea: a gota passa de crises agudas mono/ oligoarticulares para poliartrite crônica, algumas vezes com o aparecimento de tofos, que são nódulos intra-articulares e subcutâneos resultantes do acúmulo de cristais nos tecidos. Desaparecem os períodos intercríticos e o paciente passa a ter dor contínua em várias articulações, de moderada intensidade e com poucos sinais inflamatórios, e aparecem deformidades. Os tofos são em geral indolores, mas podem causar limitação e destruição articular. Quando superficiais, podem sofrer ulceração e drenar uma substância brancacenta semelhante a pó de giz molhado, favorecendo a instalação de infecção secundária. Localizam-se, preferencialmente, nas extremidades dos membros, hélice e anti-hélice das orelhas, mas podem se desenvolver em qualquer articulação do corpo. Podem ser causa de neuropatia compressiva na síndrome do túnel do carpo bilateral e na neuropatia ulnar.(CARVALHO)
        
        Nefropatia por uratos ou nefropatia aguda por AU, litíase renal por AU ou associação de AU com outros cristais. (CARVALHO)
      - A gota é uma das doenças metabólicas mais frequentes, sendo os principais fatores de risco a hiperuricemia, o abuso de bebida alcoólica, carne e frutos do mar ingeridos em excesso, e medicamentos (p. ex., diuréticos, baixas doses de salicilatos, ciclosporina, tacrolimo, etambutol, pirazinamida, ácido nicotínico). Frequentemente está associada com obesidade, dislipidemias, doenças mieloproliferativas, hematológicas e renais. 6,7 A hipertensão arterial sistêmica e as doenças cardiovasculares são frequentemente estudadas com relação à associação com gota. Certo é que a hipertensão arterial cursa, de forma independente, com risco aumentado para gota e maior incidência de infarto agudo do miocárdio (IAM). (CARVALHO)
        
        A gota primária decorre de erro inato no metabolismo das purinas (defeito enzimático específico, caracterizado em apenas 10% dos pacientes), com superprodução de ácido úrico e/ou por defeito intrínseco na excreção renal de urato (principal mecanismo de gota primária). Condições que frequentemente acompanham a gota primária: obesidade, consumo excessivo de bebida alcoólica, hipertensão arterial sistêmica, hipertrigliceridemia. (CARVALHO)
        
        Gota secundária refere-se àqueles casos que aparecem no curso de outra doença ou uso de medicamentos (CARVALHO)
      - Epidemiologia: Homens a partir de 40-50 anos e mulheres após menopausa. (Manual de CM). Os homens têm mais ácido úrico do que as mulheres, portarlto maior prevalência de gota (3-4: 1 entre 30-60 anos de idade). O estrógeno tem efeito uricosúrico, sendo rara a gota na mulher pré-menopausa (CARVALHO).
      - Fatores de risco (MANUAL CM)
        
        Modificáveis: HAS, obesidade, DM, dieta, medicamentos, dislipidemia, doença cardiovascular ou renal
        
        Não modificáveis: genética, idade, sexo, etnia
      - Superprodução de AU: distúrbios mieloproliferativos e linfoproliferativos, obesidade, etilismo, dieta rica em purina, pouca B12, deficiência enzimática, ácido nicotínico, medicamentos citotóxicos (MANUAL CM)
      - Diminuição do clearance de AU: insuficiência renal, obesidade, hipotireoidismo, DM, Pb, diuréticos, ATB (ciclosporinas), levodopa... (MANUAL CM)
      - Tratamento
        
        Educação do paciente sobre a doença, objetivos do tratamento, controle de comorbidades e aconselhamento apropriado de estilo de vida, quanto à perda de peso se obeso, à dieta e redução do consumo de álcool (especialmente cerveja), são aspectos-chave no tratamento (CARVALHO)
        
        Diante de artrite gotosa aguda, a junta afetada deve ser colocada em repouso completo por 24-48 h; crioterapia pode ser útil34 e o tratamento sintomático deve ser instituído imediatamente. Nessa fase, não há lugar para as drogas hipouricemiantes porque rápidas flutuações no ácido úrico podem agravar e/ ou perpetuar a crise. A artrocentese de alívio pode ser importante coadjuvante no diagnóstico diferencial de artrite aguda e para alívio de uma crise refratária à medicação sintomática. 39 Para o tratamento da artrite gotosa aguda, em pacientes sem disfunção renal e sem fatores de risco para sangramento intestinal, o anti-inflamatório não hormonal é a droga de escolha, agindo principalmente através da supressão da síntese ~ das prostaglandinas. E indicado o uso de naproxeno (grau de evidência A), 500 mg de 12/12 h, indometacina 75-150 mg/ dia (A) e cetorolac IM. Em pacientes com distúrbios do trato gastrointestinal deve-se usar inibidores da COX-2: etoricoxibe (A) e celecoxibe (A). (CARVALHO)
        
        Resumo
        
        Sintomática -> tratamento
        
        Assintomática
        
        AU > 9 mg%
        
        AU urinário < 1100 mg/dia -> controlar fatores relacionados
        
        AU urinário > 1100/dia -> alopurinol
        
        AU < 9 mg% -> controlar fatores relacionados
    - - OM AGUDA HEMATOGÊNICA
        
        critérios de kocher (ARTIGO DO KOCHER)
        
        • Impossibilidade de apoiar o membro
        
        • Febre
        
        • VHS acima de 40mm/h
        
        • Leucocitose acima de 12.000 mm³
        
        doença exógena causada por trauma ou contaminação cirúrgica
        
        patógenos: Staphylococcus aureus, estreptococos e E. coli
        
        inflamação supurativa e reabsorção óssea descontrolada
        
        congestão vascular -> necrose óssea -> biofilme -> resistência a antimicrobianos
        
        FR: comorbidades (DM, medicamentos IV, HIV, imunossupressão, hemodiálise), traumas/cirurgias/procedimentos (favorecendo OM por contiguidade), focos de disseminação hematogênica (ITU, endocardite, artrite séptica, IPPM, infecção respiratória)
        
        QUADRO CLÍNICO: dor em coluna, febre, sinais de infecção do local da disseminação. Outros sintomas resultam de complicações
        
        DIAGNÓSTICO: velocidade de hemossedimentação e PCR (alta sensibilidade), hemocultura (nem sempre +, mas costuma evitar necessidade de biópsia e é aguardada para iniciar ATB), biópsia óssea (positividade maior)
        
        IMAGEM: diagnóstico de OM e identificação de causas adjacentes e complicações. Baixa sensibilidade em casos agudos. TC pode ser usada para guiar biópsia
        
        DD: pancreatite e pielonefrite (febre + dor lombar), fratura, hérnia de disco e estenose espinal (sem febre)
        
        Tratamento
        
        Conservador: 4-6 semanas, repouso e ATB IV (depende do caso, não vale para todos)
        
        Cirúrgico: casos agudos com grande destruição óssea (estabilização) e implantes (desbridamento)
      - Infecção óssea associada a várias doenças e condições
      - Classificação (tempo e local da infecção) (MANUAL CM)
        
        Tempo/clínica
        
        Contígua precoce: curto período de sintomas, associada a infecções de pele e partes moles, abcessos e úlceras, responde bem a tratamento clínico e resolução da infecção primária
        
        Crônica: evolui por meses, tratamento com ATB e cirurgia
        
        Aguda hematogênica: adquirida durante sepse, curto período de sintomas, responde bem a tratamento clínico
        
        Patogênese/condições especiais
        
        Hematogênica: comum em ossos longos de crianças. Em adultos, é mais comum a osteomielite vertebral, derivada de outro foco de infecção
        
        Secundária a foco contíguo: infecção de sítio cirúrgico, infecções de pele ou partes moles e abcessos
        
        Secundária a insuficiência vascular ou neuropatia: síndrome de pé diabético, evolui com isquemia de partes moles, pele e osso
        
        Hospedeiro especial: medicação EV (HIV ou não), anemia falciforme -> OM em locais não habituais
        
        Localização
        
        coluna vertebral
        
        osso periarticular
        
        ossos longos (crianças e implante ortopédico)
        
        sítios incomuns (cirurgia, medicação EV...)