Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การตกเลือดหลังคลอด Postpartum hemorrhage, นายชลธร บุญเฉลิม รหัสนศ…

- - - - ภาวะเลือดออกก่อนคลอดจากภาวะรกเกาะต่ำ หรือ รกลอกตัวก่อนกำหนด
      - การติดเชื้อของมดลูก
      - การคลอดยากและการใช้สูติศาสตร์หัตถการในการช่วยคลอด
      - การชักนำการคลอดหรือการเร่งคลอดโดยให้ Oxytocin
      - คลอดบุตรมากกว่า 5 ครั้ง
      - กล้ามเนื้อมดลูกมีการยืดขยายมากผิดปกติ
      - การเจ็บครรภ์คลอดที่นานหรือการคลอดเร็วเกินไป
      - การหดรัดตัวไม่ดี
      - Constriction ring
      - มีก้อนเลือด หรือ มีเศษรกค้าง มีเนื้องอกในโพรงมดลูก
    - - มีรกค้างและมีเศษรกค้าง
        
        กรณีรกลอกตัวแล้ว แต่ยังค้างอยู่ในโพรงมดลูก
        
        ทำให้เลือดออกมาก
        
        กรณีรกลอกตัวเป็นบางส่วน
        
        ทำให้เลือดออกตลอดเวลาจากบริเวณที่ลอกตัวไปแล้ว รกมี Infract เป็นบริเวณกว้าง
      - ปัจจัยที่ทำให้เศษรกค้าง
        
        การทำคลอดรกผิดวิธี เช่น การดึงสายสะดือ การล้วงรก
        
        ความผิดปกติของรก เช่น รกมีขนาดใหญ่ หรือ รกเกาะลึกร่วมกับการทำคลอดรกผิดวิธี
        
        การมีรกน้อย
    - - การทำคลอดและการช่วยคลอดที่ไม่ถูกต้อง
      - การคลอดเร็วผิดปกติ
      - เชิงกรานไม่ได้สัดส่วนกับขนาดของทารก
      - มดลูกบางกว่าปกติจากการตั้งครรภ์และคลอดหลายครั้ง
      - การตัดฝีเย็บที่ไม่ถูกวิธี
    - - โรคเลือด
        
        Aplastic anemia
        
        ITP
      - ได้รับยา Anticoagulation
      - มีประวัติเป็นโรคตับ / HELLP syndrome
  - - - Platelet count
      - Clotting time
      - Partail thromboplastic time (PTT)
      - Prothrombin time (PT)
    - - หากพบรกค้าง
        
        ล้วงรกออกทันที
    - - มีเลือดไหลออกมาทางช่องคลอด หรือ อาจไม่มีเลือดไหลออกมาให้เห็น แต่ขังอยู่ข้างใน
      - เกิดเลือดคั่งที่เอ็นยึดมดลูก
      - มดลูกปลิ้น มีเลือดออกจำนวนมากและมีลิ่มเลือดสีแดงคล้ำปน
      - มีการฉีกขาดของหนทางคลอด เลือดไหลออกมาเป็นสีแดงสด
      - มีการฉีกขาดของหลอดเลือดฝอย เลือดไม่หยุดไหลถึงแม้มดลูกจะแข็งตัว
      - กรณีมดลูกหดรัดตัวไม่ดี
        
        เลือดมีสีคล้ำ ลิ่มเลือดปน เลือดจะหยุดไหลเมื่อมดลูกหดรัดตัวดี
        
        คลำได้มดลูกนุ่ม ไม่ตึงตัว ระดับของมดลูกสูงและโต
      - กรณีมีเศษรกค้าง
        
        เกิดการตกเลือด 6-10 วันหลังคลอด
      - กรณีมดลูกหดรัดตัวดี
        
        มีเลือดออกจากช่องคลอด
      - ภาวะตกเลือด
        
        หน้าซีด ชีพจรเต้นเร็ว ระยะแรกจะหายใจเร็วต่อมาจะหายใจช้า ใจสั่น เหงื่ออก อ่อนเพลีย ความดันโลหิตต่ำ
  - - - มีอาการใจสั่น ซีดลง ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตต่ำ ช็อก ขาดออกซิเจน
    - - ไม่มีน้ำนมหลังคลอด เต้านมเหี่ยว ระดูขาและขนของอวัยวะเพศร่วง อ่อนเพลีย เรียกว่า Shechan's Syndromes
  - - - ซักประวัติ เพื่อหาปัจจัยเสี่ยง
      - ตรวจร่างกาย ค้นหาภาวะโลหิตจาง Keep Hct มากกว่าหรือเท่ากับ 33% Hb 11 g/dL
      - เตรียมดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่มีโรคประจำตัว
    - - ดูแลให้กระเพาะปัสสาวะว่าง โดยกระตุ้นให้ถ่ายปัสสาวะภายใน 2ชม แรกหลังคลอด
      - รายที่ได้รับ Oxytocin จะต้องคลอดอย่างน้อย 2 ชม
      - กระตุ้นให้บุตรดูดนมมารดาทันทีหลังคลอด เพื่อกระตุ้นให้ Oxytocin หลั่งมากขึ้น
    - - ดูแลไม่ให้เกิดการคลอดยาวนาน
      - ระวังการให้ยาแก้ปวดในขนาดที่มากเกินไป
      - ทำคลอดในระยะที่ 2 และ 3 อย่างถูกต้องเหมาะสม
      - หลีกเลี่ยงการทำสูติศาสตร์หัตถการอย่างยาก
      - ตรวจรกและช่องทางคลอดอย่างละเอียด
  - - - กรณีที่ 1
        
        กรณีมดลูกหดรัดตัวไม่ดีและมีเลือดไหลออกมาทางช่องคลอด
        
        สวนปัสสาวะออกให้หมดและคาสายสวนไว้เพื่อให้กระเพาะปัสสาวะว่างไม่ขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
        
        ให้ 5% D/W หรือ 5% D/NSS หรือ Ringer lactase solution (RLS) 1000ml ร่วมกับ Oxytocin 10-20 Unit ผสมอยู่ (กรณียังไม่ได้ให้) และขอเลือดเตรียมไว้ 2-4 Unit
        
        ฉีด Methergin 0.2 mg IV
        
        คลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลาและวางกระเป๋าน้ำแข็งบริเวณหน้าท้อง
      - กรณีที่ 2
        
        กรณีมีการฉีกขาดของช่องทางคลอด
        
        ถ้ามดลูกหดรัดตัวดี แต่มีเลือดไหลออกมาเรื่อยๆและสีแดงสด ใช้เครื่องมือถ่างขยายช่องคลอดและปากมดลูก เพื่อตรวจหารอยฉีกขาด
      - กรณีที่ 3
        
        ทำตามกรณีที่ 1 2 แล้วเลือดยังออก
        
        ตรวจภายในโดยดมยาสลบ
        
        มีก้อนเลือดหรือเศษรกค้างอยู่
        
        ล้วงรกและขูดมดลูก
        
        มดลูกมีรอยฉีกขาดหรือทะลุ
        
        ผ่าตัดเปิดช่องท้องเพื่อแก้ไข
      - กรณีที่ 4
        
        ทำตามกรณีที่ 1 2 3 แล้วเลือดยังออก
        
        ตรวจหา Venus clotting time / Clot retraction / Clot lysis
        
        พบ Venus clotting time เกิน 15 นาที และ Clot lysis ภายใน 1-2 ชั่วโมง
        
        แก้ไขโดยให้พลาสมาสด หรือ พลาสมาแช่แข็ง หรือ Cryprecipitate
        
        ทำ Bimanual compression
        
        สอดกำมือขวาเข้าไปในช่องคลอด กดบริเวณ Anterior fornix และใช้มือซ้ายคลึงมดลูกบริเวณหน้าท้องให้แข็งตัว เพื่อลดปริมาณเลือดที่ไหลมายังตัวมดลูก กดและบีบผนังมดลูกให้เข้าหากันร่วมกับการคลึงมดลูกให้หดรัดตัวนาน 30 นาทีขึ้นไป
        
        กรณีตกเลือดหลังคลอดจากการหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี
        
        ฉีด Prostaglandin E2 analogue
        
        Sulprostone 0.5mg IM หรือ ฉีดที่ปากมดลูก ฉีดซ้ำทุก 10-15 นาที ให้ได้ไม่เกิน 6 ครั้ง
        
        ฉีด Prostaglandin E2 alpha
        
        0.25mg IM หรือ ฉีดที่ปากมดลูก ฉีดซ้ำทุก 15-90 นาที ให้ได้ไม่เกิน 8 ครั้ง
      - กรณีที่ทำตามกรณีที่ 1 2 3 4 แล้วเลือดยังออก
        
        ถ้าอายุมากหรือมีบุตรเพียงพอ
        
        ตัดมดลูกออก
        
        ถ้าอายุน้อยแล้วยังต้องการมีบุตร
        
        ผ่าตัดผูกหลอดเลือด Internal iliac hypogastric
      - ดูแลผู้ป่วยภายหลังเกิดการตกเลือดหลังคลอด ในระยะ 24 - 48 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
        
        ตรวจวัดชีพจร ความดันโลหิต การหายใจและระดับความรู้สึกตัว
        
        ตรวจหาระดับความเข้มข้นของเลือดและต้องให้เลือดเพิ่มถ้าจำเป็น
        
        คำนวณหา Intake / Output เพื่อป้องกันการให้สารน้ำมากหรือน้อยไป
        
        ให้ Antibiotic ประเภทครอบคลุมเชื้อได้กว้าง
        
        ให้ยาบำรุงเลือดและอาหารที่มีประโยชน์
    - - ให้ยา Oxytocin 10-20 Unit IM IV เมื่อไหร่หน้าหรือศรีษะทารกคลอด
      - ทำคลอดรก Cord traction ถ้ารกไม่คลอด ให้ล้วงรกภายใต้ยาระงับความรู้สึก หรือ ยาระงับความเจ็บปวด หรือ Pethidine 50 mg IV
      - ใส่สายสวนปัสสาวะคาไว้ เพื่อวัดปริมาณของปัสสาวะและลดสิ่งขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
      - ตรวจรกที่คลอดแล้ว และคลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา
      - เจาะเลือดมารดาเพื่อตรวจระดับความเข้มข้อของเลือดพร้อมขอเลือดอย่างน้อย 2Unit
      - ให้สารน้ำ 5% D/W หรือ 5% D/NSS หรือ Ringer lactase solution (RLS) 1000 ml ร่วมกับ Oxytocin 10-20 Unit
      - ตรวจความดันโลหิต ชีพจร การหายใจ
      - ฉีด Methergin 0.2 mg IV เพื่อกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก ยกเว้น รายที่มีภาวะความดันโลหิตสูง
- - - - ให้ยาการหดรัดตัวของมดลูก+ Antibiotic
    - - ทำความสะอาด + เย็บแผลให้เลือดหยุด ถ้าเย็บแล้วเลือดไม่หยุด ต้องกดไว้หรือใช้ผ้าก๊อซอัดไว้ในช่องคลอดร่วมกับให้ Antibiotic
    - - ให้ Oxytocin + ขูดมดลูก