Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ทารกแรกเกิดที่มีภาวะ Neonatal Jaundice - Coggle Diagram
ทารกแรกเกิดที่มีภาวะ Neonatal Jaundice
อาการและอาการแสดง
ตับและม้ามโต
จ้ำเลือดตามตัวพบจุดเลือดออกตามผิวหนัง
อาการตัวเหลืองตาโต
ถ้ามีระดับ bilirubin สูงมากอาจทำให้สมองพิการและเสียชีวิตได้
มักจะเห็นที่บริเวณใบหน้าและจมูกก่อน
อาการซีดหรือบวม
อาการซึมไม่ดูดนม
พยาธิสภาพ
สาเหตุของภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงของทารกแรกเกิด แบ่งได้ 2 ชนิดใหญ่ๆดังนี้
ภาวะตัวเหลืองจากเสรีรภาพ (Physiologic jaundice) หมายถึงภาวะตัวเหลืองที่เกิดจากมีการเพิ่มปริมาณบิลิรูบินในเลือดที่ไปสู่ตับเกิดจากสาเหตุต่างๆดังนี้เกิดจากตับของทารกแรกเกิดทำหน้าที่ในการขับถ่ายบิลิรูบินไม่สมบูรณ์ทารกมีเม็ดเลือดแดงมากกว่าผู้ใหญ่เม็ดเลือดแดงของทารกอายุสั้นกว่าผู้ใหญ่คือ 90 วันมีบิลิรูบินดูดซึมกลับจากลำไส้เป็นจำนวนมากเนื่องจากระบบการทำงานของลำไส้ยังไม่ดีต้มยังสร้างเอนไซม์กลูโคโรนิกทรานเฟอเรเชได้น้อย
ภาวะตัวเหลืองจากพยาธิสภาพ (Phathologic jaundicc) หมายถึงภาวะตัวเหลืองที่เกิดขึ้นเนื่องจากมีความผิดปกติอื่นเข้ามาเกี่ยวข้องทารกจะมีอาการตัวเหลืองให้เห็นเร็วระคับนิลิรูบินเพิ่มเร็วหรือมีตัวเหลืองเป็นระยะเวลานานและถ้าทารกไม่ได้รับการรักษาระดับบิลิรูบินที่สูงเพิ่มขึ้นและขึ้นไปจับที่เซลล์สมองทำให้ทารกมีอาการของ Kernicterus ซึ่งเกิดจากหลายสาเหตุดังนี้
มีการสร้างบิลิรูบินมากกว่าปกติ จากภาวะต่างๆที่มีการทำลายของเล็ดเลือดแดง
มีการขับบิลิรูบินออกได้น้อยหรือไม่ได้ทำให้การดูดซึมกลับบิลิรูบินจากลำไส้ใหญ่สู่ตับเพิ่มขึ้นเกิดจากลำไส้มีการเคลื่อนไหวน้อยจากการที่ทารกดูดนมได้น้อยมีการอุดตันของลำไส้ท่อน้ำดีมีการอุดตัน
มีความล่าช้าในการเปลี่ยนบิลิรูบิน ได้แก่ ขาดเอนไซม์บางชนิด แต่กำเนิดได้รับยาบางชนิดเช่น Oxytocin ภาวะขาดธัยรอยด์ฮอร์โมน แต่กำเนิด
มีภาวะติดเชื้อในครรภ์เช่นการติดเชื้อหัดเยอรมัน
ภาวะทารกคลอดก่อนกำหนดทำให้ระดับเอนไซม์ที่จะเปลี่ยนบิลิรูบินในเลือดต่ำกว่าทารกคลอดครบกำหนดเกิดความล่าช้าในการเปลี่ยนบิลิรูบินและมีการขับบิลิรูบินออกทางท่อน้ำดีได้ไม่ดีเท่าทารกคลอดครบกำหนด
บิลิรูบินเกิดจากการแตกตัวของฮีโมโกลบินซึ่งได้มาจากเม็ดเลือดแดงที่หมดอายุขัยหรือแตกจากการถูกทำลายเป็น Unconjugated bilirubin (UB) ซึ่งละลายน้ำไม่ได้ต้องจับกับอัลบูมินในซีรั่มและถูกนำไปที่ตับเกิดการ conjugate ได้เป็น conjugated bilirubin (CB) ซึ่งละลายน้ำไซึ่งละลายน้ำได้แล้วถูกขับถ่ายทางน้ำดีและปัสสาวะ แต่เมื่อผ่านลงมาในลำไส้บิลิรูบินที่ละลายในน้ำอาจถูกย่อยสลายในลำไส้กลายเป็นบิลิรูบินที่ไม่ละลายในน้ำใหม่และถูกดูดซึมกลับเข้าสู่กระแสเลือด (entero hepatic circulation)
สาเหตุ
มีการกำจัดบิลิรูบินได้น้อยลงจากท่อน้ำอุดตัน
มีการสร้างบิลิรูบินเพิ่มร่วมกับการกำจัดบิลิรูบินได้น้อยลง
มีการสร้างบิลิรูบินเพิ่มขึ้นกว่าปกติจากภาวะต่างๆจากการที่มีการทำลายเม็ดเลือดแดง
อุบัติการณ์การเกิดภาวะตัวเหลืองและปัจจัยเสี่ยงประมาณร้อยละ 50 ของทารกแรกเกิดจะมีระดับ
บิลิรูบินเพิ่มขึ้นหลังคลอดและสังเกตเห็น
อาการตัวเหลืองได้ปัจจัยมีที่ทําให้อาการตัวเหลืองของทารกเพิ่มขึ้น ได้แก่
ทารกเชื้อสายเอเชีย
มารกคลอดก่อนกำหนด
มารดาได้รับ oxytocin
ุ6. กินนมมารดา
ภาวะเลือดออก เช่น bruising , petechiae , ecchymosis , cephalhematoma ,
subgalead hemorrhage
ภาวะเลือดข้น (Polycythemia)
การงดอาหาร
มารดาเป็นเบาหวาน
ประวัติตัวเหลืองของทารกในครรภ์ก่อน
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลพร้อมกิจกรรมการพยาบาล
เสี่ยงเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาโดยการส่องไฟ
• 1. ถอดเสื้อผ้าทารกออกเหลือเพียงผ้าอ้อมอย่างเดียว และจัดให้ทารกนอนใน crib ภายใต้แสงไฟ ส่องตลอดเวลาที่ได้รับการรักษาโดยการส่องไฟ แต่สามารถนําทารกออกจาก crib ได้ช่วงที่ทารกดูดนม มารดา และขณะที่ทารกมีการขับถ่าย
• 2. หากทารกมีการขับถ่ายควรเปลียนผ้าอ้อมใหม่ทุกครั้งรวมทั้งสังเกตลักษณะ และจํานวนครั้ง ของการขับถ่ายอุจจาระและปัสสาวะ
• 3. ไม่ควรทาแป้ง น้ำมัน หรือโลชัน เพราะอาจมีส่วนผสมของสารทีทําให้เกิดการสะท้อนของแสง
• 4. ปิดตาทารกด้วยผ้าปิดตาที่ปราศจากเชื้อปิดตาให้สนิทเพื่อป้องกันการระคายเคืองและการเกิด เยือบุตาอักเสบและควรหมันสังเกตผ้าปิดตา เนื่องจากอาจเกิดการเลื่อนหลุด
• 5. จัดท่านอนให้กับทารกในท่านอนหงาย ตะแคง หรือคว่ำโดยเปลี่ยนท่านอนทุก 2-4 ชัวโมง เพื่อให้ผิวหนังทุกส่วนได้สัมผัสแสงไฟ และจัดให้นอนตรงกลางของแผงไฟในระยะห่างจากตัวทารกประมาณ 35-50 เซนติเมตร
• 6. ดูแลให้ทารกให้ดูดนมมารดาทุก 2-3 ชั่วโมง หรือตามความต้องการของทารก เพื่อปองกันภาวะขาดน้ำ และเพิมประสิทธิภาพของการขจัดบิลิรูบินออกจากร่างกายและอุ้มทารกเรอหลังให้นมเสร็จทุกครั้ง
• 7. ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง และดูแลให้ความอบอุ่นแก่ร่างกายทารก
• 8. ดูแลเจาะเลือดเพื่อประเมินระดับบิลิรูบินเปนระยะทุก 12-24 ชั่วโมง หรือบ่อยกว่านั้นตามความจําเป็น และติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ
• 9. สังเกตภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับการรักษาโดยการส่องไฟ เช่น ผิวแห้ง ผื่นแดงตามผิวหนัง สีผิวคล้ำออกเขียวแกมน้ำตาล (Bronze baby syndrome) มักพบในรายทีมี direct hyperbilirubinemia และถ่ายอุจจาระเหลวเป็นสีเขียว เป็นต้น
• 10.สังเกตอาการผิดปกติของทารก เช่น ดูดนมไม่ดี ซึมลง ร้องเสียงแหลม เคลือนไหวร่างกายน้อย อาเจียนหลังดูดนม ตัวเขียว ชักเกร็ง
เสี่ยงต่อการเกิด Kernicterus
สังเกตผิวหนังถึงอาการตัวเหลืองและรายงานแพทย์เมื่อพบอาการตัวเหลืองเพิ่มขึ้น
สังเกตและบันทึกปริมาณ สีของอุจจาระ และปัสสาวะ
บันทึก i/o ประเมินความเพียงพอของน้ำที่ได้รับ
ตรวจหาระดับ bilirubin total และ direct bilirubin ตลอดจนอัตราการเพิ่มตามแผนการรักษาของแพทย์
ร่วมมือในการตรวจหา CBC albumin electrolyte Hct และการเพาะเชื้อ
สังเกตอาการที่แสดงถึงเซลล์สมองถูกทําลายได้แก่ ดูดนมน้อย หายใจลําบาก แขนขาอ่อนแรง ตัวอ่อนปวกเปยกร้องเสียงแหลม ปฏิกิริยาตอบสนองลดลง ระดับอุณหภูมิเปลียนแปลงไม่แน่นอน ถ้าพบรายงานแพทย์
เสี่ยงต่อสมองได้รับอันตรายจากภาวะ bilirubin ในเลือดสูง
ดูแลให้ทารกได้นมมารดาตามปริมาณที่ควรจะได้รับ
สังเกตอาการตัวตาเหลืองโดยใช้นิ้วมือกดผิวหนัง บริเวณจมูกหน้าผากหน้าอกและหน้าแข้ง
ดูแลให้รับการส่องไฟรักษา
สังเกตลักษณะของอุจจาระอาจมีการถ่ายอุจจาระสีเขียว เจาะเลือดหาระดับ bilirubin ทุก 4 ชัวโมง
ถอดเสื้อผ้าออกและพลิกตัวให้อยู่ในท่านอนหงายและนอนคว่ำทุก 3-4 ชั่วโมงเพื่อให้ทารกได้รับแสงทั่วตัว
รักษาอุณหภูมิร่างกายให้อบอุ่นตลอดเวลา
ปิดตาด้วย eyes pad เพื่อป้องกันการระคายเคืองของแสงต่อตา
บันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงทีบ่งชี้ถึงภาวะการทํา ลายของเนื้อสมอง ดูดนมไม่ดีอาการซึมลงร้องเสียงแหลมชักหรือกระตุก
บิดามารดามีความกังวลเกี่ยวกับการเจ็บป่วยของบุตร
ให้คําอธิบายเกียวกับโรคปัญหาของทา รกและวิธีการรักษาแก่บิดามารดา
คอยให้กําลังใจแก่บิดามารดา
เปิดโอกาสให้บิดามารดาได้แสดงความรู้สึกและความวิตกกังวล
ส่องไฟทีเตียงมารดาไม่แยกทารกจากบิดามารดาให้ทารกดื่มนมจากเต้านมมารดาทุก 23 ชั่วโมง
สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับบิดามารดาเพื่อให้เกิดความไว้วางใจ
เมื่อได้กลับบ้านแนะนําบิดามารดาให้สังเกตอาการตัวเหลืองที่อาจจะเกิดขึนและให้มารดามาตรวจตามนัด
การรักษา
การใช้แสงบําบัด
เด็กน้ำหนักมากกว่า 2500 กรัมใช้เกณฑ์ bilirubin สูงกว่า 12-14 มก/ดล
ถ้าเด็กป่วยหรือคลอดก่อนกำหนดน้ำหนักต่ำกว่า 2500 กรัมควรส่องไฟใน 3 วันแรกหรือเมือมี bilirubin มากกว่า 10มก/ดล
อัตราการเพิมของ bilirubin ถ้าเพิ่มมากกว่า 5 มก/ดล/วัน แต่ระดับไม่สูงเกินที่ตั้ง
การใช้ยา
ยา Phenobabital เพื่อเข้าไปเร่งให้ตับอ่อนสร้างเอนไซม์ Glucoronyl transferase และสร้างY proteinมากขึ้นและต้องใช้เวลานานถึง 4-5 วัน
1.การเปลี่ยนถ่ายเลือด
กรณีทีทารกมีภาวะตัวเหลืองร่วมกับมีภาวะ hypothermia hypoglycemia acidosis anoxia, hypoalbuminemia
ระดับ bilirubinสูงใน 24 ชัวโมงแรก โดยทารกทีเกิดครบกําหนดสูงเกิน 14 มก/ดล และเกิน 10 มก/ดล ในทารกเกิดก่อนกําหนด
ซีดมากตรวจ Coomb's test ให้ผลบวกHct<35%
ระดับ bilirubinสูงอายุเกิน 24 ชัวโมง ใช้เกณฑ์มากกว่า 20 มก/ดล ในทารกคลอดก่อนกําหนดและเกิน 18 มก/ดล ในทารกเกิดก่อนกําหนด