Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลมารดาในระยะหลังคลอด, นางสาวสุรีรัตน์ เผ่าหอม เลขที่ 70 ห้อง B…
การพยาบาลมารดาในระยะหลังคลอด
ความหมาย
ระยะเวลาตั้งแต่เด็กคลอดจนถึง 6 สัปดาห์หลังคลอดที่มีการปรับตัวทั้งด้าoกายวิภาคและสรีระวิทยาของอวัยวะต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้องกับการคลอด และภาวะจิตให้กลับคืนสู่สภาพเหมือนขณะไม่ตั้งครรภ์
การแบ่งระยะหลังคลอด
ระยะแรก (Immediate puerperium)
เป็นระยะหลังคลอด 24ชั่วโมงแรก
ระยะหลัง (Late puerperium) เป็นระยะหลังจากระยะแรกจนถึง 6 สัปดาห์
การเปลี่ยนแปลงทางด้านสรีระ
การเปลี่ยนแปลงของมดลูก
การลดระดับของมดลูก
1.บ่งบอกของการเกิดภาวะ involution of uterus
2.ทันทีหลังรกคลอด ความสูงของยอดมดลูกจะลดลงอยู่ระดับกึ่งกลางระหว่างสะดือกับกระดูกหัวเหน่าหรือสูงกว่าเล็กน้อย
3.1 –2 เซนติเมตร หลังคลอดคลามดลูกได้ที่ระดับสะดือ ลักษระกลมแข็ง หดรัดตัวดี อาจเอียงไปด้านขวาของหน้าท้องมารดา วัดได้ประมาณ 1 นิ้วมือ (finger-breadth: FB) ต่ากว่าสะดือ
4.ภายใน 12 –24ชั่วโมง แรกหลังคลอด ยอดมดลูกจะอยู่ที่ระดับสะดือ และจะลดระดับลงอย่างต่อเนื่อง
5.เฉลี่ย ประมาณ ** 1 เซนติเมตร หรือ 0.5 ถึง 1 นิ้วฟุต หรือ 1 FB/วัน
อาการปวดมดลูก After pain
ระยะเวลาที่เกิดอาการปวดมดลูก ปกติจะไม่เกิน 72 ชั่วโมง ถ้าอาการปวดมดลูกมีนานเกิน 72 ชั่วโมงหรืออาการเจ็บปวดรุนแรง อาจเกิดจากมีเศษรกค้างหรือมีก้อนเลือดค้างอยู่
อาการปวดมดลูกอาจรุนแรงเมื่อมารดาให้บุตรดูดนม
ครรภ์แรก ปกติจะไม่มีอาการปวดมดลูก เนื่องจากกล้ามเนื้อมดลูกยังมีความตึงตัวสูง ยกเว้นว่าจะมีการยืดขยายของมดลูกมาก เช่น ครรภ์แฝด หรือครรภ์แฝดน้้า เด็กตัวโต
สาเหตุจากการหดรัดตัวและคลายตัวของกล้ามเนื้อมดลูก เกิดในมารดาครรภ์หลัง
กล้ามเนื้อมดลูกจะกลับเข้าสู่สภาพเดิมภายใน 2–3 สัปดาห์หลังคลอดอาศัย ขบวนการ 2 ประการ คือ
การขาดเลือดมาเลี้ยงกล้ามเนื้อมดลูก (Ischemia or localized anemia)
เกิดจากการบีบรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก
การย่อยสลายตัวเอง (Autolysis or self digestion)เกิดจากการลดระดับของฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรน
ระดับมดลูกไม่ลดลงติดต่อกัน 3 วัน “มดลูกไม่เข้าอู่” (Sub involution of uterus) นั้นเกิดจากการหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี สาเหตุดังนี้
มี Early ambulation ช้ากว่าปกติ
มีปัสสาวะเต็มกระเพาะปัสสาวะ
การมีเศษรกค้างอยู่ในโพรงมดลูก
การได้รับยาระงับความรู้สึก
ตั้งครรภ์มากกว่า 6 ครั้ง
มีภาวะอ่อนเพลีย
กล้ามเนื้อมดลูกมีการยืดขยายมาก
มดลูกจะมีลักษณะกลมแข็งอยู่ที่ระดับสะดือหรือสูงกว่าเล็กน้อย
ขนาดและน้ำหนัก
ของมดลูก
1.ทันทีหลังรกคลอดมดลูกมีขนาดลดลง = 16 wks. Pregnancy
2.ภายหลังคลอด หนักประมาณ 1,000กรัม ยาวประมาณ 15เซนติเมตร
3.กว้างประมาณ 12เซนติเมตร และหนาประมาณ 8-10เซนติเมตร
4.1 สัปดาห์ หนัก 500กรัม
5.2 สัปดาห์ หนัก 300กรัม.
6 สัปดาห์ หนักประมาณ 60 –80กรัม
เยื่อบุโพรงมดลูก
ทันทีหลังรกคลอด บริเวณตำแหน่งที่รกเกาะจะเกิดแผล ผลจากการเกิด uterine contraction
& arterial vasoconstrictionเพื่อป้องกันการเกิด PPH ทำให้เกิดการหายของแผล คือ
มีการลอกหลุดของเนื้อเยื่อที่ตายแล้ว (exfoliation) บริเวณที่รกเกาะ ทำให้เนื้อเยื่อบริเวณนี้มีขนาดลดลงอย่างรวดเร็วกลายเป็นเนื้อเรียบหายสนิทไม่มีแผลเป็น
ถ้าหากมีการตั้งครรภ์ครั้งใหม่ ไข่ที่ผสมแล้วจะสามารถฝังตัวในบริเวณนี้ได้
ถ้าหากมีการตั้งครรภ์ครั้งใหม่ ไข่ที่ผสมแล้วจะสามารถฝังตัวในบริเวณนี้ได้
ชั้นนอก (spongy layer)
คือ ส่วนที่อยู่ติดกับโพรงมดลูกจะมีเนื้อตายสลายตัวหลุดออกมาปนกับสิ่งที่ขับออกจากโพรงมดลูกเป็นน้้าคาวปลา (lochia)
การหดรัดตัวของมดลูกในระยะนี้
เป็นกลไกธรรมชาติที่ช่วยในการห้ามเลือด และขณะที่มีการตีบตันของหลอดเลือด ทาให้เกิดการตายของเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial necrosis)
หากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี จะทำให้หลอดเลือดเหล่านี้ปิดไม่สนิทเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอดได้
ชั้นใน (basal layer)
คือ ส่วนที่อยู่ติดกับผนังมดลูก มีต่อมและเนื้อเยื่อ connective ทาหน้าที่สร้าง เนื้อเยื่อบุโพรงมดลูกขึ้นมาใหม่ (regeneration of uterine epithelium)
วันที่ 7 –10 วันหลังคลอด เยื่อบุโพรงมดลูกส่วนอื่นๆ จะมี epithelial cell ปกคลุม ทั้งหมดและกลับคืนสู่สภาวะปกติภายในสัปดาห์ที่ 3หลังคลอด
ยกเว้น บริเวณที่รกเกาะ เยื่อบุโพรงมดลูกจะกลับคืนสู่สภาวะปกติ ประมาณ 6 สัปดาห์หลังคลอด
**การเจริญของเยื่อบุโพรงมดลูกบริเวณที่เกาะนี้ ถ้าไม่มีเยื่อบุโพรงมดลูกงอกออกมาทดแทน จะเกิดแผลเป็นและอาจเกิดอันตรายในการตั้งครรภ์ครั้งใหม่ได้
น้ำคาวปลา (lochia)
ลักษณะของ
น้้าคาวปลา
1.Lochia rubraมีลักษณะสีแดง พบใน 3 วันแรกหลังคลอด
2.Lochia serosaมีลักษณะสีชมพู-สีน้้าตาล พบในระยะหลังคลอด วันที่ 3-10 วัน
3.Lochia albaมีลักษณะสีฟางข้าว-สีขาว จะปรากฏจนกระทั่งสัปดาห์ที่ 3 หลังคลอด
คือ สิ่งที่ถูกขับออกมาจากแผลในโพรงมดลูกบริเวณตาแหน่งที่เกาะของรก
น้าคาวปลาปกติ
ลักษณะเลือดปนน้าเหลือง
มีฤทธิ์เป็นด่าง เฉลี่ยมีปริมาณ 250 มิลลิลิตร ในสัปดาห์แรก
หมดภายในสัปดาห์ที่ 3 หรือ สัปดาห์ที่ 4
ปากมดลูก(Cervix)
บริเวณ internal os จะกลับสู่ภาวะปกติ ประมาณสัปดาห์ที่ 4 -6 สัปดาห์
ปากมดลูก(Cervix) ไม่ผ่านการคลอด
ภายหลังคลอด ปากมดลูก บวม บาง ช้า มีรอยถลอกหรือรอบฉีกขาดเล็กน้อยและขยายกว้าง
ปากมดลูก(Cervix) ผ่านการคลอด
บริเวณ external osฉีกขาดไปทางด้านข้างอย่างถาวร มีรูปร่างเป็นวงรี มีรอยฉีกขาดด้านข้าง ขนาดกว้างกว่าปากมดลูกของสตรีที่ ไม่เคยผ่านการคลอด
สิ้นสุดสัปดาห์ที่ 1 cervix แคบลง มีเส้นผ่าศูนย์กลาง 1 ซม.
ช่องคลอด(Vagina)
หลังคลอดช่องคลอดบางตัวลง Rugae หายไป
Hymen ขาดกะรุ่งกะริ่ง เป็นติ่งเนื้อเล็กๆ เรียกว่า carunculaemyriformesเป็นการเปลี่ยนแปลงถาวร
ภายในสัปดาห์ที่ 3 –4หลังคลอด ผนังช่องคลอดจะค่อยๆฟื้นตัวช้าๆ
ภายใน 6 –10 สัปดาห์ ผนังช่องคลอดฟื้นตัวกลับสู่สภาวะปกติ หากมีเพศสัมพันธ์ก่อนอาจจะเกิดความเจ็บปวดได้ (dyspareunia)
ฝีเย็บ (Perineum)
กรณีตัดฝีเย็บหรือมีการฉีกขาดแผลฝีเย็บจะเริ่มหายภายใน 2 –3สัปดาห์
แผลฝีเย็บหายเหมือนก่อนการตั้งครรภ์ประมาณ 4-6 เดือน
หลังคลอด บริเวณ ฝีเย็บจะร้อนแดง erythematous เกิดจากการคั่งและบวมช้า
บางรายมีความไม่สุขสบาย ปวดแผลฝีเย็บ อาจนาน 6เดือนหลังคลอด
หัวนมและเต้านม
หลังคลอด ฮอร์โมน estrogen และ progesterone ลดลงอย่างรวดเร็ว มีการไหลเวียนเพิ่มที่เต้านม
ต่อมใต้สมองผลิตฮอร์โมน prolactin เพิ่มขึ้น ทำให้มีการสร้างน้านม
ระยะนี้เกิดกลไกการผลิตน้านม (production of milk)หลั่งน้านม (let –down reflex)
Breastfeeding กับการตกไข่ และการกลับมามีประจำเดือนใหม่จะล่าช้าแตกต่างกันในแต่ละบุคคล ขึ้นอยู่กับการเพิ่มขึ้นของระดับ Prolactin
การไม่มีประจำเดือน ไม่สามารถใช้เป็นวิธีคุมกาเนิดได้อย่างแน่นอน
การเปลี่ยนแปลงทางด้านจิตสังคมของมารดาและครอบครัว
ระยะหลังคลอดเป็นช่วงเวลาการเปลี่ยนผ่านบทบาท (transitional role)
พันธกิจในระยะหลังคลอด
1.การยอมรับบุตร
2.การปรับตัวในการดูแลบุตร
3.การตอบสนองของบุตรต่อการดูแล
4.ความคิดเห็นจากบุคคลใกล้ชิดและบุคลากรทางสุขภาพ
5.การกำหนดตาแหน่งสมาชิกในครอบครัวให้บุตรคนใหม่
รูบิน (Rubin) แบ่งการปรับตัวมารดาหลังคลอด เป็น 3 ระยะ ดังนี้
ระยะพึ่งพา(Dependent Phase)
Talking in phase
เป็นระยะที่ต้องการพึ่งพาผู้อื่นทั้งด้านร่างกายและจิตใจ เกิดใน 1-2 วันแรกหลังคลอด การพยาบาลควรส่งเสริมให้มารดาได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอ ดูแลให้มารดามีความสุขสบาย เปิดโอกาสให้มารดาระบายความรู้สึก
ระยะกึ่งพึ่งพา(Dependent-Independent Phase)
Talking hold phase
เป็นระยะที่เริ่มเป็นตัวของตัวเองมากขึ้น เกิดขึ้นในช่วง 3-10 วันหลังคลอด มารดาเริ่มสนใจที่จะเรียนรู้และ ฝึกทักษะการดูแลบุตร การพยาบาลควรให้คาแนะนาในการดูแลบุตร กระตุ้นให้มารดาฝึกบทบาทในการดูแลบุตร เพื่อลดความกังวลและสร้างความมั่นใจ
ระยะพึ่งตนเอง (Independent Phase)
Letting-go phase
เป็นระยะที่มารดามีความเป็นตัวเองมากขึ้น เกิดขึ้นประมาณ 2สัปดาห์หลังคลอด ปรับตัวต่อบทบาทการเป็นมารดาและภรรยา ควรส่งเสริมให้มารดามีการตอบสนองความต้องการของทารกที่เหมาะสม
การดำรงบทบาทการเป็นมารดา ซึ่งกระบวนการในการดารงบทบาทการเป็นมารดานี้เกิดขึ้นตั้งแต่ในช่วงตั้งครรภ์จนถึงปีแรกหลังคลอด แบ่งได้เป็น 4 ระยะ
ระยะคาดหวังบทบาท
ระยะการกระทำบทบาทตามรูปแบบ
ระยะการกระทาบทบาทของตนเองที่ไม่เป็นตามรูปแบบเฉพาะ
ระยะการกระทาบทบาทตามเอกลักษณ์ของตนเอง (1-4 เดือนหลังคลอด)
ปัจจัยที่มีผลต่อการปรับตัวของมารดาหลังคลอด
อายุ
สัมพันธภาพระหว่างคู่สมรส
ภาวะสุขภาพของบุตร
ภาวะสุขภาพ
ของมารดา
ด้านครอบครัว สังคม และสิ่งแวดล้อม
ระดับการศึกษาและรายได้ครอบครัว
Postpartum blue
การวินิจฉัยภาวะอารมณ์เศร้าหลังคลอด (Postpartum Blue)
ผู้ป่วยอาจมีอารมณ์เศร้า อ่อนเพลียหลังจากการคลอดลูก ซึ่งสภาวะดังกล่าวจะเรียกว่า ภาวะซึมเศร้าหลังคลอด (Baby Blues) ซึ่งอันที่จริง จากการคาดการณ์มีประมาณร้อยละ 85% ของมารดาจะมีความรู้สึกซึมเศร้าหลังจากที่ได้รับการคลอดบุตร โดยภาวะนี้จะมีความคล้ายคลึงกับโรคซึมเศร้าที่เกิดหลังคลอด ภาวะซึมเศร้าหลังคลอดนั้นอาจจะมีการร้องไห้เป็นพักๆ อารมณ์แกว่งๆ มีความวิตกกังวล หรืออาจมีความรู้สึกไม่อยากท้าอะไรคงอยู่นานกว่า 2สัปดาห์ และมีผลกระทบต่อการใช้ชีวิตประจ้าวันและการเลี้ยงดูทารก
การเปลี่ยนแปลงของระบบต่อมไร้ท่อ
Placental hormone
Hamanplacental lactogen(HPL) มีระดับลดลงและตรวจไม่พบในระยะหลังคลอด24 ชั่วโมง
Haman chorionic gonadotropin(HCG) มีระดับต่าลงอย่างรวดเร็ว และจะมีระดับต่าลงจนกระทั่งมีการตกไข่ (ovulation) หรืออยู่นานประมาณ 3-4 เดือน
Estrogen
-ลดลงร้อยละ 10ภายใน 3ชั่วโมงหลังคลอด เมื่อเปรียบเทียบกับขณะตั้งครรภ์ และลดลงต่าสุดในวันที่ 7หลังคลอด
-จะเพิ่มระดับเท่ากับระยะfollicular phase ซึ่งเป็นระยะของการมีประจาเดือน(จะเพิ่มขึ้นช้าในสตรีที่เลี้ยงบุตรด้วยนมมารดา)
Progesterone
-วันที่ 3 หลังคลอด ใน plasma จะลดลงต่ากว่าในระยะ luteal phase ซึ่งเป็น ระยะที่corpus luteum พัฒนาเยื่อบุโพรงมดลูกให้รองรับไข่ต่อไป -ประมาณ 1 สัปดาห์ จะตรวจไม่พบ progesteroneserum และจะผลิตอีกครั้งเมื่อตกไข่รอบใหม่
Pituitary hormone
-มีระดับสูงขึ้นเรื่อยๆ ตั้งแต่ในขณะตั้งครรภ์จนกระทั่งหลังคลอด
-มารดาที่ไม่ได้ BF นั้น Prolactin จะลดลงเท่ากับก่อนตั้งครรภ์ใน 2 สัปดาห์หลังคลอด
มารดาที่ BF จะมีระดับ Prolactinคงอยู่ในระดับสูงนาน 6 –12 เดือน แต่แตกต่างกันออกไปตามความถี่ของการให้นมบุตรในแต่ละวัน
ระดับ Prolactinปกติ หากมารดาให้นมบุตร 1-3 ครั้ง/ วัน และจะคงระดับได้นานกว่า 1 ปี หากให้นมบุตรสม่าเสมอมากกว่า 6 ครั้ง/ วัน
Hypothalamus-Pituitary-Ovarian Function
-การตกไข่และการมีประจาเดือนแรกแตกต่างกันในมารดาหลังคลอดแต่ละราย
-มารดาหลังคลอดจะไม่มีการตกไข่และการมีประจาเดือนอยู่ช่วงระยะหนึ่ง เนื่องจากระดับ Estrogenและ Progesterone ในเลือดลดลงอย่างรวดเร็ว
Follicle-stimulating hormone (FSH)
เนื่องจากระดับ Estrogenและ Progesterone ในเลือดลดลงอย่างรวดเร็ว ร่วมกับระดับ Prolactin เพิ่มขึ้นกดการทางานของรังไข่ (Inhibit follicular development) ทาให้กดการหลั่ง FSH & LHซึ่งทาให้ไม่มีการกดไข่และ ไม่มีประจาเดือน
Luteinizing hormone (LH)
มารดาที่ไม่ได้ BF จะกลับมามีประเดือนอีกครั้ง ภายใน 7-9 สัปดาห์ พบว่า ร้อยละ 50 ของประจำเดือนครั้งแรกจะไม่มีการตกไข่ เนื่องจาก corpus luteum ยังทางานได้ไม่เต็มที่ มีระดับ LH และ Progesteroneในเลือดต่า
การตกไข่จะเกิดขึ้นเร็วสุดอีกครั้ง ประมาณวันที่ 25 หลังคลอด
การเปลี่ยนแปลงของระบบปัสสาวะ
ไต
การทำงานของไตลดลงอาจเนื่องจากระดับของ steroid hormone
ท่อไตและกรวยไตที่ขยายในระยะตั้งครรภ์ จะกลับคืนสู่สภาพปกติเหมือนก่อนการตั้งครรภ์ภายใน 4-6สัปดาห์หลังคลอด
ส่วนประกอบของน้าปัสสาวะ
ระยะแรกหลังคลอดพบ lactosuria
ระดับ blood urea nitrogen สูงในมารดา BF เนื่องจากการเกิด involution of uterus
อาจพบ mild proteinuria (+1)ซึ่งเกิดจากกระบวนการย่อยสลายโมเลกุล (catabolism)
อาจพบ ketonuria ได้ในผู้คลอดที่คลอดยาวนานร่วมกับมีภาวะ dehydration
การขับออกทางเหงื่อและปัสสาวะในระยะหลังคลอด
2-3 วันแรกหลังคลอดมารดาจะรู้สึกไม่สุขสบายจากการมีเหงื่อออกมากโดยเฉพาะในเวลากลางคืนและปัสสาวะออกมา ประมาณ 2,000-3,000 ml. เนื่องจากมีการลดลงของ estrogen, blood volume, adrenal aldosterone และ venous pressure ที่ขา
การเปลี่ยนแปลงของระบบหัวใจและหลอดเลือด
การสูญเสียเลือดในระยะคลอด ทำให้ปริมาณเลือดในร่างกายลดลง ประมาณ 1-2 สัปดาห์ ปริมาณเลือดจะใกล้เคียงเหมือนก่อนการตั้งครรภ์ จากปัจจัย ดังนี้
สิ้นสุดการไหลเวียนเลือดระหว่างมารดาและทารก
ฮอร์โมนจากรกลดลง เนื่องจากสูญเสียการทาหน้าที่
น้านอกเซลล์กลับเข้าสู่หลอดเลือด
การขับออกของรก สูญเสียเลือดประมาณ 300-500 ml.(C/S สูญเสียเลือดประมาณ 1,000 ml.)
ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจ Cardiac output
2-3 ชั่วโมงแรก จะสูงขึ้นชั่วคราว เนื่องจากมดลูกมีขนาดเล็กลงและแรงกดที่บริเวณมดลูกลดลงและน้านอกหลอดเลือดกลับเข้าสู่หลอดเลือด
โดยปกติ Cardiac outputจะสูงประมาณ 48ชั่วโมงหลังคลอด
จะลดลงภายใน 2 สัปดาห์ ลดลงร้อยละ 30
6-12 สัปดาห์ จะกลับเข้าสู่สภาวะปกติ
Plasma Volume
หลังคลอด Plasma volumeลดลงจากการที่ร่างกายขับ Plasma ออกทาง diaphoresis และ diuresis
สัญญาณชีพ
ชีพจร
เกิด bradycardia ประมาณ 50 -60/ min เนื่องจากCardiac outputเพิ่มขึ้น และ stroke volume
8-10 สัปดาห์หลังคลอดจะกลับสู่ระดับปกติ
PR จาก PPH, infection, pain, anxiety
การหายใจ
RR ลดลงจากการลดลงของมดลูก กระบังลมเคลื่อนต่าลง มีผลต่อ cardiac axis เข้าสู่ระดับปกติในสัปดาห์ที่ 6-8หลังคลอด
Systolic murmur ที่เกิดขึ้นในระยะตั้งครรภ์ หายไปในวันที่ 8 หลังคลอดหรือคงอยู่นานถึง 4เดือนหลังคลอด
ความดันโลหิต
ภายใน 48 ชั่วโมงหลังคลอด BP อาจสูงขึ้น หรือลดลงได้เล็กน้อย กลับคืนสู่ระดับปกติ ประมาณ วันที่ 4หลังคลอด
เกิด orthostatic hypotension จากการที่ความดันในช่องท้องลดลงอย่างรวดเร็วทาให้หลอดเลือดที่มีเลี้ยงอวัยวะต่างๆในช่องท้อง เกิดการขยายตัวและคั่ง ทาให้ BP ลดลงอย่างรวดเร็ว
BP ต่าได้จาก สูญเสียเลือดมากจากการคลอด หรือได้รับยาบางชนิด
อุณหภูมิร่างกาย
24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด อุณหภูมิอาจสูงขึ้นเล็กน้อย ภาวะนี้ เรียกว่า Reactionary feverเป็นผลจากการสูญเสียน้า เลือด และพลังงานจากการคลอด
แต่หาก BT เกิน 38องศาเซลเซียส เกิน 24ชั่วโมง แสดงว่าอาจติดเชื้อเกิดขึ้น
2-3 วันแรกอาจมีไขต่าๆ จากการคัดตึงเต้านม “milk fever” เกิดจาก vascular และ lymphatic engorgement ถือเป็นภาวะปกติ
ส่วนประกอบของเลือด
ความเข้มข้นของเลือด
-3 วันแรกหลังคลอด Hctและ Hbสูงขึ้นเล็กน้อย เนื่องจากร่างการสูญเสีย plasma มากกว่า RBC
-สัปดาห์ที่ 4 –5 หลังคลอด ค่าHctและ Hbจะลดลงเข้าสู่ระดับปกติเหมือนก่อนการตั้งครรภ์
White Blood cell
-WBC สูงกว่าก่อนตั้งครรภ์ จากกระบวนการอักเสบ ป้องกันการติดเชื้อ ความปวด ความเครียด
-10-12 วันหลังคลอด อาจพบ WBC สูงถึง 20,000-25,000เซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร
ปัจจัยการแข็งตัวของเลือด (clotting factor I,II, VII, IX และ X)
24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด clotting factor และ fibrinogen ยังมีระดับสูงอยู่ เหมือนในช่วงตั้งครรภ์
2-3วันหลังคลอด ปัจจัยการแข็งตัวของเลือด จะลดลงเท่ากับระยะก่อนตั้งครรภ์
**ในสัปดาห์แรกยังพบว่า fibrinogen ยังคงมีระดับสูงอยู่ อาจเกิด hypercoagulationได้ มารดาหลังคลอดที่มีการเคลื่อนไหวน้อยลง จึงเสี่ยงต่อการเกิด thromboembolism ได้ง่าย
ภาวะเลือดดาโปร่งพอง (varicosities)
ในระยะแรกหลังคลอดหลอดเลือดดาโปร่งพองบริเวณขา น่อง ขาหนีบ อวัยวะสืบพันธุ์ ทวารหนัก ที่เกิดขึ้น ในระยะตั้งครรภ์ จะลดลงอย่างรวดเร็ว แต่ในบางรายอาจไม่หายขาด
การเปลี่ยนแปลงของระบบทางเดินอาหาร
ความอยากอาหาร
มีความอยากเพิ่มขึ้นจากการสูญเสียพลังงานในการคลอด, NPO , รับยาบรรเทาความปวด รวมทั้งการสูญเสียน้า เลือด ในระยะคลอด และหลังคลอดออกทางปัสสาวะ เหงื่อ และน้าคาวปลา
ท้องผูก
พบได้บ่อย 2-3 วันหลังคลอด เนื่องจาก progesterone ทำให้ลำไส้เคลื่อนไหวช้าลง
ความตึงตัวของทางเดินอาหารและความดันในช่องท้องลดลง
สวนอุจจาระก่อนคลอด
เจ็บบริเวณฝีเย็บและริดสีดวงทวาร ทาให้มารดาไม่อยากถ่ายอุจจาระเพราะกลัวเจ็บแผล
การสูญเสียน้าในร่างกายและ NPOกลับคืนสู่สภาพเดิมประมาณ 8-14 วัน
น้ำหนัก
ลดลงทันทีหลังคลอด ประมาณ 4.5-5.5กก. จากการคลอดทารก รกและการสูญเสียเลือด
สัปดาห์แรกหลังคลอด ลดลงอีก 2.3-3.6กก. จากการขับออกทางเหงื่อปัสสาวะ และกระบวนการ involution of uterus
สัปดาห์ที่ 6 –8 มารดาที่มี BMI ปกติก่อนการตั้งครรภ์ และมีน้าหนักที่เพิ่มขึ้นระหว่างตั้งครรภ์ที่ปกติ จะมีน้าหนักลดลงใกล้เคียงกับระยะก่อนการตั้งครรภ์
สตรีที่เลี้ยงบุตรด้วยนมมารดาจะมีน้าหนักลดลงเร็วกว่าสตรีที่ไม่เลี้ยงบุตรด้วยนมมารดา เนื่องจากการให้นมบุตรจะสลายไขมันตามร่างกายที่สะสมไว้ นามาใช้สร้างน้านมในช่วง 6 เดือนแรกหลังคลอด โดยสตรีที่ให้นมบุตรสม่าเสมอ จะเผาผลาญพลังงานต่อวัน ประมาณ 500 แคลอรี่ต่อวัน
การเปลี่ยนแปลงของระบบผิวหนัง
Linea nigra, Facial chloasmaสีผิวที่เข้มขึ้นบริเวณลานนมจะจางลง และหายไป
Striaegravidarumบริเวณหน้าท้อง เต้านม และต้นขา จะค่อยๆจางเป็นสีเงิน และจะไปหายสมบูรณ์
หลอดเลือดที่ผิดปกติ เช่น spider angiomus, plamarerythema และepulisโดยปกติจะลดลง
การเปลี่ยนแปลงของระบบกล้ามเนื้อและโครงสร้าง
**Tone ของกล้ามเนื้อไม่ดี rectus ไม่สามารถกลับคืนสู่สภาพได้ทำให้เกิด ภาวะ pendulous abdomen
กล้ามเนื้อและข้อต่อ
1 –2 วันหลังคลอดมารดามักมีอาการล้าและปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ เป็นผลมาจากการเบ่งคลอดการลดลงของระดับ relaxinช้าๆ
ประมาณ 6-8สัปดาห์หลังคลอดข้อต่อจะกลับคืนสู่สภาพเหมือนเดิมก่อนตั้งครรภ์
กล้ามเนื้อหน้าท้อง
ผนังกล้ามเนื้อมีการยืดขยายจากการคลอด ความตึงตัวของกล้ามเนื้อลดลงโดยเฉพาะสตรีที่ผ่านการคลอดหลายครั้งพบ diastasis recti เกิดจาก rectus abdomenisออกเป็น 2ส่วน ทำให้ไม่มีกล้ามเนื้อตรงกลางหน้าท้อง
การประเมินภาวะสุขภาพตามหลัก 13B
2.Body Condition
ลักษณะทั่วไป ได้แก่ สีหน้าท่าทาง อาการอ่อนเพลีย early ambulation ความสามารถในการทากิจวัตรประจำวัน ความสุขสบาย ความพร้อม และความต้องการเรียนรู้
ภาวะซีด ระดับ Hct, Hb ข้อมูลที่บ่งบอกถึงภาวะตกเลือดหลังคลอด shock
Deep vein thrombosis การตรวจ Homan’s sign ลักษณะสีของผิวหนังบริเวณน่องและขา
การตรวจHoman’s sign ผู้ตรวจจะดันเท้ามารดาให้กระดก (dorsiflexion) มารดาจะมีอาการปวดขามาก เรียกว่า positive Homan’s sign ในการตรวจควรทาอย่างระมัดระวังเพราะอาจทาให้หลอดเลือดดาตึง และก้อนเลือดในหลอดเลือดดาแตกเป็นสาเหตุของการเกิดหลอดเลือดในปอดอุดตัน (Pulmonary embolism)
การพักผ่อนนอนหลับ ประเมินระยะเวลาการนอน ความเพียงพอของการนอน อาการหงุดหงิด ตึงเครียด
ความต้องการอาหารและน้า ประเมินความต้องการอาหาร ภาวะขาดน้ำ ความเชื่อเกี่ยวกับอาหาร
1.Background
ข้อมูลส่วนบุคคล ได้แก่ อายุ อาชีพ รายได้ ระดับการศึกษา สถานภาพสมรส จำนวนบุตร ลักษณะหรือถิ่นที่อยู่อาศัย แหล่งสนับสนุนทางสังคม ศาสนา ความเชื่อ ประเพณีวัฒนธรรม การเลี้ยงดูบุตร และการปฏิบัติตัวของมารดา
ประวัติการตั้งครรภ์ในอดีต ปัจจุบัน รวมทั้งผลการตรวจพิเศษต่างๆ
ประวัติการคลอดในปัจจุบัน
ประวัติความเจ็บป่วยในครอบครัว
ประวัติทารกเกิดใหม่ เพศ น้ำหนัก ภาวะสุขภาพแรกเกิด Apgar score ภาวะแทรกซ้อน
ข้อมูลคำแนะนำที่ได้รับในระยะตั้งครรภ์ และระยะแรกคลอด
3.Body Temperature and Blood Pressure
BT ภายหลังคลอด 24 ชั่วโมง อุณหภูมิอาจสูงขึ้น เล็กน้อยแต่ไม่เกิน 38 องศาเซลเซียส เนื่องจากภาวะ reactionary fever
PR ปกติจะเต้นช้าลง จากการเสียเลือดมาก หากเต้นเร็วกว่า 100/นาที อาจเกิดจากการคลอดยาก ตกเลือด ติดเชื้อ ภาวะขาดน้า ความปวด หากตรวจพบว่ามีชีพจรเบาเร็วร่วมกับความดันโลหิตต่า อาจเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอด และช็อกได้
RR ถ้าเร็วหรือผิดปกติอาจเกิดจากโรคหัวใจและโรคทางเดินหายใจ
BP ใน 48ชั่วโมงแรก อาจเกิดภาวะโลหิตต่ากว่าปกติ จากภาวะ
orthostatic hypotension
4.Breast & Lactation
ลักษณะหัวนม สั้น บอด บุ๋ม การแตกของหัวนม อาการปวดบริเวณหัวนม
เต้านม การคัดตึง ความปวด เต้าอักเสบ ความไม่สุขสบาย ความสมมาตรของเต้านม การคลาลักษณะตึงตัว ไม่มีก้อน การกดเจ็บจากการคั่งของเลือดและน้าเหลือง
น้ำนม ชนิด ลักษณะ และปริมาณน้านม ทารกได้รับน้านมเพียงพอหรือไม่ (ประเมินจากพฤติกรรมทารก การหลับ การขับถ่าย และน้าหนักตัวเพิ่มขึ้นตามเกณฑ์ 15-30 กรัม/วัน)
LATCH score
5.Belly & Fundus
หน้าท้อง ประเมินลักษณะทั่วไป ได้แก่ pendulasabdomen, Striaegravidarum, lineanigraและ diastasis recti
ลูก ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก ระดับยอดมดลูก after pain
6.Bladder
การขับถ่ายปัสสาวะ โดยควรถ่ายปัสสาวะประมาณ 300-400 ml/ครั้งปัสสาวะภายใน 6-8ชั่วโมงหลังคลอด
Residual urine อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ
ประเมิน bladder full
7.Bleeding & Lochia
การตรวจดูลักษณะน้าคาวปลา สีกลิ่น
ปริมาณน้ำคาวปลา ประเมินจากการซึมที่ผ้าอนามัย
มารดาที่เลี้ยงบุตรด้วยนมมารดา น้ำคาวปลาจะออกน้อยและหมดเร็วกว่ามารดาที่ไม่เลี ยงบุตรด้วยนมมารดา
แนวทางการประเมิน ปริมาณน้ำคาวปลา
ออกน้อยมาก (scant lochia) ชุ่มน้อยว่า 2.5 cms. ภายใน 1 ชั่วโมง
ออกน้อย (light or mild lochia) ชุ่มประมาณ10 cms. ภายใน 1 ชั่วโมง
ออกปานกลาง(moderate lochia) ชุ่มประมาณ 10-15 cms. ภายใน 1 ชั่วโมง
ออกมาก (heavy lochia) ออกชุ่มทั่วแผ่นภายใน1 ชั่วโมง
ออกมากผิดปกติ (excessive heavy lochia) ออกชุ่มทั่วแผ่นภายใน 15 นาที
8.Bottom
ฝีเย็บ
อาการแดง(Reedness)
อาการบวม(edema/ swelling)
อาการห้อเลือด(Ecchymosis)
สิ่งคัดหลั่งที่ไหลออกจากแผล(Discharge)
ลักษณะการชิดกันของขอบแผล
(Approximation)
ทวารหนัก ประเมินขนาด จำนวน อาการปวดของริดสีดวงทวาร
2.บริเวณอวัยวะสืบพันธ์ภายนอก การบวม ก้อนเลือดคั่ง varicose veinการหย่อนของพื้นเชิงกราน
9.Bowel Movement
ประเมินการทางานของลาไส้ การถ่ายอุจจาระ อาการท้องอืด ท้องผูก ซึ่งเป็นผลจากการสูญเสียน้า ในระยะคลอด กล้ามเนื้อท้องหย่อน ปวดฝีเย็บไม่กล้าเบ่งถ่าย
ประเมิน bowel sound และการเคาะท้อง
10.Blues
ประเมินภาวะด้านจิตสังคมของสตรีหลังคลอด
ประเมินพัฒนกิจในระยะหลังคลอด
ปัจจัยที่มีผลต่อการปรับตัวของมารดาหลังคล
11.Baby
ประเมินสภาพทั่วไป
•ศีรษะ ใบหน้า ผิวหนัง ร่างกายสมบูรณ์ ผิวกายสีชมพู สุขภาพแข็งแรง แขน-ขาสมมาตร อวัยวะสืบพันธุ์
•เพศทารก น้าหนัก หลังคลอด น้าหนักลดหรือไม่
•สัญญาณชีพ
•ทรวงอก หายใจปกติ ไม่มีอกบุ๋ม ลักษณะ
หน้าท้อง สายสะดือ
•sign hypo-hyperthermia
•การดูดนม อาการท้องอืด การขับถ่าย ทวารหนัก
•การนอนหลับ
12.Bonding & Attachment
-ประเมินสัมพันธภาพระหว่างมารดาและทารก และพฤติกรรมที่บ่งบอกถึงสัมพันธภาพไม่ดี
-ประเมินความสนใจของมารดาและบิดาในการดูแลทารก การโอบกอด พูดคุย สัมผัสทารกด้วยความอ่อนโยน
13.Belife
ประเมินความเชื่อของมารดาหลังคลอดและสมาชิกในครอบครัว
ศาสนา ประเพณี วัฒนธรรม วิถีความเชื่อที่มีผลต่อการดูแลทารกและการปฏิบัติตัวของมารดาหลังคลอด
การอยู่ไฟ การอยู่เดือน กระโจม ความเชื่อเกี่ยวกับอาหาร
การให้ความรู้ด้านสุขภาพอนามัยแก่มารดาหลังคลอด
ค้าแนะน้าเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวหลังคลอด
การพักผ่อนและการท้างานควรได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอโดยเฉพาะช่วง 2สัปดาห์แรกกลางคืนควรได้หลับพักนาน 6 – 8
ควรได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอโดยเฉพาะช่วง 2สัปดาห์แรกกลางคืนควรได้หลับพักนาน 6 – 8
นางสาวสุรีรัตน์ เผ่าหอม เลขที่ 70 ห้อง B นักศึกษาหลักสูตรพยาบาลศาสตรบัณฑิตชั้นปีที่ 2 รุ่นที่ 26