Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การบำบัดโดยหัตถการ - Coggle Diagram

- - - - Needle holder
        
        จับที่ประมาณ 1/3 ค่อนมาทางโคนเข็ม
      - Needle
        
        เข็ม Cutting มีความคมด้านข้าง ใช้เย็บเนื้อเยื่อที่หนา เหนียว เช่น พังผืด เส้นเอ็น ผิวหนัง
        
        เข็ม round/ taper ใช้เย็บเนื้อเยื่อที่อ่อน ไม่ต้องการให้ขอบ เข็มบาดเนื้อเยื่อ เช่น เย็บลำไส้ กล้ามเนื้อ หลอดเลือด
      - Tooth/ non tooth forceps
      - ผ้าสี่เหลี่ยมเจาะกลาง
      - กรรไกรตัดไหม
      - สำลี
      - Gauze
      - Povidoneiodineหรือ Betadine
      - NSS.
    - - ยาชาเฉพาะที่
      - syringe
      - เข็มเบอร์ 18 หรือ20 และเบอร์ 24หรือ 25 เพื่อ draw และฉีดยาชา
      - ไหมเย็บแผล (มีแบบติดเข็มและไม่ติดเข็ม) เลือกชนิดและขนาดตามล้กษณะและ ตำแหน่งแผล
        
        เย็บเนื้อเยื่อ นิยมใช้ที่ละลายได้
        
        Dexon
        
        Chromic catgut
        
        Plain catgut
        
        เย็บผิวหนัง นิยมใช้
        
        Silk
        
        Dermalon
        
        Nylon
        
        Ethilon
        
        การเลือกขนาด
        
        เบอร์ 2/0, 3/0 เย็บที่ศีรษะ
        
        เบอร์ 3/0, 4/0 เย็บที่ แขนขา ลำตัว
        
        เบอร์ 5/0, 6/0 เย็บที่หน้า
        
        เบอร์ 4/0, 5/0 เย็บที่ฝ่ามือฝ่าเท้า
        
        Chromic catgut, Plain catgut เบอร์ 3/0,4/0 เย็บแผลในปาก
  - - - การจับ Needle holder ควรจับให้อยู่ในอุ้งมือ
      - การจับเข็ม จับที่ประมาณ 1/3 ค่อนมาทางหัวเข็มหรือโคนเข็ม
      - การสนด้าย/ ไหมเย็บ สนเข้าที่รูเข็ม (ในกรณีที่ไม่มีไหมติดเข็ม)
      - การปักเข็ม ปักลงไปตรงๆให้ตั้งฉากกับผิวหนังและห่างจากปากแผลพอสมควร
      - หมุนเข็มให้ปลายเสยขึ้นโดยใช้ข้อมือ อย่าดันตรงๆเพราะเข็มโค้งอาจหักได้
      - ปล่อย needle holder จากโคนเข็ม มาจับที่ปลายที่โผล่พ้น skin ออกมา (ถ้าจับปลายแหลม เข็ม จะทื่อและงอได้) แล้วหมุนเข็มตามโค้งของเข็ม จนกระทั่งโคนเข็มหลุดจากผิวหนัง
      - ใช้มือที่ไม่ถนัดจับโคนเชือกไว้ มืออีกข้างจับด้ายรูดออกไป แล้วใช้ needle holder ผูกเงื่อน ตาย (ขอบแผลต้องแนบชิดกันพอดี)
      - ใช้กรรไกรตัดไหมตดัดา้ยใหเ้หลือโคนไว้ประมาณ 0.5 เซนติเมตร
  - - - เย็บ แผลทั่วไปที่ไม่ดึงรั้งมาก แผลมีขนาดเล็กไม่เกิน 3 ซม.ลึกไม่เกิน 0.5ซม.
    - - เป็นการเย็บแผลแบบผูกเป็นเปราะ 2 ชั้น ใช้ในบาดแผลที่ต้องการความ แข็งแรง ลึก และยาว บาดแผลที่ไม่ต้องการให้ขอบแผลซ้อนกัน เย็บ บาดแผลที่มีการดึงรั้งมากๆ หรือมีการเคลื่อนไหวตลอดเวลา แผลมี ขนาดใหญ่ แผลบริเวณผิวหนังมีการม้วนง่าย แผลลึกกว่า0.5 ซม.และ แผลยาวตั้งแต่ 3 ซม.ขึ้นไป
  - - - ถ้าไม่เคยได้รับวัคซีนป้องกันบาดทะยักมาก่อน หรือได้รับเกิน10 ปี ฉีด 3 ครั้ง ครั้งละ 0.5 cc. IM. ในวันแรก 1เดือน และวันที่ครบ 6 เดือนหลังจากฉีดเข็มแรก (เดือนที่ 0,1,6)
      - ถ้าเคยได้รับครบ 3 ครั้งไม่เกิน 10 ปี ไม่ต้องฉีดซ้ำ
      - ถ้าเคยได้รับครบ 3 ครั้งแต่เกิน 10 ปี ต้องกระตุ้น 1 ครั้ง
      - กรณีผู้รับบริการอายุ 13 ปีขึ้นไป และมีประวัติได้รับวัคซีนไม่ ชัดเจน ให้ฉีดเหมือนคนที่ไม่เคยได้รับมาก่อน
        
        Skin test
        
        ในเด็กให ้TAT 1,500-3,000 unit
        ผู้ใหญ่ ให้ 3,000-6,000 unit
        
        เจือจาง TATด้วย 0.9%NSS ในอัตราส่วน1: 100 (TAT 0.1cc. + NSS 9.9 cc.
        
        ฉีดเข้าใต้ผิวหนังบริเวณท้องแขน 0.1 cc. และฉีด0.9%NSS 0.1cc. ที่ ท้องแขนอีกข้างหนึ่ง
        
        อ่านผลที่ 15-20 นาที ผลเป็นบวกถ้าท้องแขนที่ฉีดTAT ใหญ่กว่าข้างที่ฉีด 0.9% NSSเกิน 3mm.
        
        ถ้าผลเป็นบวก ควรให ้Tetanus Immunoglobulin (TIG) แทน
  - - - รักษาแผลให้แห้งสะอาดอยู่เสมอโดยเฉพาะใน 24 ชม.แรก ห้ามแผลเปียกน้ำ
      - ยกอวัยวะที่มีแผลให้สูงกว่าหัวใจ
      - ไม่ให้เปลี่ยนผ้าปิดแผลหรือแกะแผลเอง
      - รับประทานอาหารที่มีโปรตีน แร่ธาตุ และวิตามินสูง
      - การสังเกตอาการผิดปกติที่ตอ้งมา รพ.ทันที เช่น มีไข้ ปวดแผลมากกว่าปกติ แผลบวมแดง แสบร้อน มี discharge ซึมมาก
  - - - แขน ขา หรือผิวหนังที่ตึงมาก 7-10 วัน หรือ ในตำแหน่งที่มีการ เคลื่อนไหวมาก 10- 14 วัน
      - บริเวณศีรษะและใบหน้า 5 วัน
      - ในกรณีที่ไม่แน่ใจว่าติดสนิทดีหรือยัง ให้ตัวไหมอันเว้นอันไป ก่อน ถ้าแผลแห้งติดดีอาจพิจารณาตัดทั้งหมด แต่ถ้าไม่ติดสนิทนัด ตัดในวันถัดไป
      - ลำตัว ผิวหนังไม่ตึงมาก 7 วัน
    - - เช็ดด้วย 70 % Alcohol บริเวณที่จะตัดไหม รอจนแห้ง
      - มือไม่ถนัดจับ non tooth forceps หยิบชายไหมหรือปมผูกแต่ละปมขึ้นให้ตึง (กรณีเย็บแบบ interrupted)
      - มือที่ถนดัจบักรรไกรตดัไหม สอดกรรไกรดา้นที่มีปลายแหลมเขา้ไปโดยอา้ กรรไกรเพียงเล็กน้อยเท่านั้น กดผิวหนังด้านนอกชิดรูที่ด้ายผ่านเพื่อให้ด้าย ส่วนที่จมอยู่โผล่ขึ้นมา ให้กรรไกรขนานกับผิวหนังบริเวณแผล แล้วตัดส่วน ที่ชิดกับผิวหนัง
      - ขณะตัดไหมต้องมองเห็นปลายกรรไกรตลอดเวลาเพื่อให้แน่ใจว่ากรรไกรจะ ไม่ไปตัดเนื้อเยื่ออื่น
      - ดึงไหมที่ตัดแล้วเข้าหาแผล เพื่อป้องกันแผลแยกขณะดึงออก
- - - - 70% Alcohol เช็ดรอบแผล
      - Providone iodine หรือ Betadine ไม่ควรใช้ในแผล สามารถดูดซึม เขา้กระแสเลือด อาจเป็นพิษได้
      - 4 % Chlorhexidine (Hibiscrub) มีประสิทธิภาพในการฆ่าเชื้อ แบคทีเรียแกรมบวกได้ดีกว่าแกรมลบ
      - 0.9% NSS เป็น isotonic กับเซลล์ ช่วยกระตุ้นการงอกขยายของ เซลล์ใหม่ ไม่ทำลายเนื้อเยื่อ ไม่ฆ่าเชื้อ แต่ใช้ในการชะล้างเพื่อ กำจัดเชื้อออกไป (เปิดแล้วใช้ให้หมดใน 24 ชม.)
      - Hydrogen peroxide ช่วยชะล้างบาดแผลและเนื้อเยื่อที่ตาย ทำให้ แผลสะอาดขึ้น ช่วยให้ทำ debridement ง่ายขึ้น ลดการเกิด bleeding ระหว่างทำหัตถการ ออกฤทธิ์สั้น ไม่สามารถใช้ได้ดีใน แผลที่ลึกมาก
  - - - อาจพบอาการแพ้อย่างอ่อน ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน เวียนศีรษะ
        แพ้มาก ได้แก่ หน้ามืด ตามองไม่เห็น ว้าวุ่น ชักหมดสติ
    - - ถ้าความเข้มข้นของยาในกระแสเลือดสูง อาจเกิดจากการใช้ยาชา เกินขนาด หรือฉีดยาชาเข้าหลอดเลือดโดยไม่ตั้งใจ หรือการดูดซึมของยาเป็นไปอย่างรวดเร็ว
      - ผลต่อระบบประสาท : คลื่นไส ้อาเจียน มึนงง ตื่นเต้น กระสับกระส่าย กล้ามเนื้อกระตุก ชัก โคม่า หมดสติศูนย์ควบคุม การหายใจอาจถูกกด
      - ผลต่อระบบเลือด : ความดันโลหิตต่ำ หัวใจเต้นช้าลง อาการแพ้แบบ anaphylaxis ซึ่งพบได้น้อย
    - - ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง+ รายงานแพทย์
      - ให้นอนพักศีรษะสูง ให้ออกซิเจน
      - วัดสัญญาณชีพ บันทึกอาการและอาการเปลี่ยนแปลงใกล้ชิด ถ้า BP ต่ำแสดงว่ามีแนวโน้มช็อก ควรให้ 5%D/NSS IV. Drip อย่างเร็วระหว่างรอแพทย์
      - หากผู้ป่วยชักให ้Valium 10 mg. IV. push ช้าๆตามแผนการรักษา
      - หากหัวใจหยุดเต้นอาจให ้Adrenaline 1:1,000 IV.
      - ให้การพยาบาลช่วยหายใจ เตรียมอุปกรณ์ใส่ ETT. เตรียม ช่วย CPR.
    - - การใช้ทาหรือหยอด (Topical): การใช้ยาชาชนิดที่ดูดซึม ง่าย เช่น Cocaine หรือ Tetracaine ทาหรือหยดไปบนเยื่ออ่อนของร่างกาย
        
        ระวังไม่ให้ปลายหลอดยาสัมผัสตา ผู้ป่วย เพราะจะ contaminated
      - การฉีดเฉพาะที่ (Infiltration): การฉีดยาชาเข้าไปในบริเวณที่จะทำการผ่าตัดโดยตรง เพื่อให้เกิดการชาเฉพาะที่ ใช้ในการผ่าตัดขนาดเล็ก เช่น การเย็บแผล
      - การสกัดบริเวณ (Field block): การฉีดยาเข้าไปที่ เส้นประสาทที่ไปเลี้ยงบริเวณใดบริเวณหนึ่ง แล้วทำให้ บริเวณนั้นชา ไม่ต้องฉีดยาชาเข้าบริเวณที่จะผ่าตัด
      - การฉีดยาสกัดเส้นประสาท (Nerve block): การฉีดยาเข้าไปที่เส้นประสาทเส้นใดเส้น หนึ่งโดยเฉพาะ ทำให้บริเวณที่เส้นประสาทนั้นไปเลี้ยงชาทั้งหมด โดยไม่ต้องฉีดเข้า บริเวณที่จะผ่าตัดโดยตรง ซึ่งผู้ฉีดจะต้องรู้ตำแหน่งของเส้นประสาท และบริเวณที่ เส้นประสาทนั้นมาเลี้ยง เช่น การทำ Digital nerve block
      - การทำให้ชาโดยฉีดที่ไขสันหลัง (Spinal block): การฉีดยาเข้า ที่ไขสันหลังแล้วทำให้ชาที่ลำตัวและขาทั้งสองข้าง
    - - ก่อนฉีด
        
        ซักประวัติเกี่ยวกับการแพ้ยา ประวัติการถอนฟัน
        
        อธิบายให้ทราบถึงวัตถุประสงค์ของการฉีดยาชา (เพื่อไม่ให้เจ็บ ขณะทำหัตถการ)
        
        ให้ข้อมูลเกี่ยวกับอาการแพ้ หรืออาการแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น จากการได้รับยาชา ถ้ามีอาการผิดปกติต้องรีบแจ้งพยาบาลทันที
      - พูดคุยกับผู้ป่วยให้คลายความกังวล จัดให้นอนในท่าที่สบาย
      - เลือกใช้เข็มฉีดยาขนาดเล็ก ตรวจดูว่าเข็มไม่ตัน และกระบอกฉีดยากับเข็มสวมกันได้ พอดี
      - การเริ่มฉีดยาชาและเดินยาชา ควรฉีดยาเข้าในผิวหนังบริเวณ Intradermal wheal ก่อน เพื่อไม่ให้ผู้ป่วยเจ็บเวลาเคลื่อนเข็ม โดยปักเข็มเพียงพ้นผิวแล้วฉีดยาเข้าไปเล็กน้อย ยกเวน้บริเวณฝ่ามือ ฝ่าเท้าและหนังศีรษะ
      - จากนั้นค่อยๆปักเข็มเข้าไปในเนื้อใต้ผิวหนัง ดูดดูว่าปลายเข็มเข้าหลอดเลือดหรือไม่ ถ้ามั่นใจว่าไม่เข้าหลอดเลือดให้เริ่มเดินยาช้าๆประมาณ 1-2 cc. แล้วรอดูประมาณ 1-2 นาที หากไม่แพ้เริ่มฉีดต่อจนได้ปริมาณที่ต้องการ
      - ไม่ควรฉีดยาเร็วและแรง เพราะจะเกิดความดันสูงทำให้เจ็บปวด กรณีฉีด เป็นแนวหรือบริเวณกวา้ง ควรแทงเข็มลงไปแลว้ถอนเข็มออกมาช้าๆ ในขณะฉีด ไม่ควรแทงเข็มให้สุด เพราะถ้าเข็มหักจะเอาออกยาก
      - หากฉีดบริเวณกว้าง ควรแทงเข็มผ่านผิวหนังครั้งเดียว เมื่อเปลี่ยนตำแหน่งฉีด ควรถอนเข็มออกมาเกือบสุด แล้วเปลี่ยนทิศทางเข็ม ถ้าตำแหน่งที่ฉีด อยู่ติดกระดูก ไม่ควรแทงเข็มแรงลงไปบนกระดูก เพราะทำให้เจ็บและ ปลายเข็มงอ และขูดบาดเนื้อเยื่อเวลาดึงออกหรือแทงเข้า
      - ทดสอบการชาโดยใช้ Tooth forceps จับผิวหนังตำแหน่งที่ต้องการให้ชา ถ้าผู้ป่วยไม่เจ็บแสดงว่าชาและเริ่มทำหัตถการได้
      - วิธีฉีด
        
        เตรียมอุปกรณ์ฉีดยาชา : Syringe sterile 3,5, 10 cc. ขึ้นกับขนาดแผล เข็มดูดยาชา เบอร์ 20 และเขม็ฉีดยาชาเบอร์ 24 -25 ความยาว 1.5 นิ้ว
        
        ดูดยาชา 2% Lidocaine ชนิดไม่ผสม Adrenaline ขนาด 4.5 mg./kg.
        
        ใช้สำลีชุบ 70 % alcohol เช็ดผิวหนังบริเวณที่จะฉีดยาชา โดยเช็ดวนออกห่างจาก ตำแหน่งที่จะฉีดยาชาเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 1 นิ้ว
        
        ขณะแทงเข็มผ่านผิวหนังเข้าสู่ชั้น intramuscular ควรทดสอบทุกครั้งเพื่อป้องกันการ ฉีดเข้าหลอดเลือด
        
        ฉีดยาชารอบๆแผล (Infiltration) ในกรณีที่บาดแผลอยู่บริเวณอื่น ไม่ใช่นิ้วมือนิ้วเท้า รอ 1 นาทีเพื่อให้ยาชาออกฤทธิ์
        
        ฉีดยาชาสกัดกั้นเส้นประสาท (Nerve block) กรณีบาดแผลอยู่ที่นิ้วมือ นิ้วเท้า รอ 1 นาที เพื่อให้ยาชาออกฤทธิ์