Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ภาวะตกเลือดหลังคลอด, ---------------------------------------------------,…

- - - - มีเลือดออก ทางช่องคลอด มักเกิดอาการภายใน 3 สัปดาห์หลังคลอด ส่วนใหญ่พบระหว่างวันที่ 7 – 14 หลังคลอด
  - - - ประวัติทางสูติศาสตร์
      - ประวัติความผิดปกติในระยะตั้งครรภ์
      - ประวัติส่วนตัว เช่น ภาวะโลหิตจาง การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
    - - การตรวจหาหมู่เลือด
      - Platelets, PT, PTT , Fibrinogen depression
    - - การฉีกขาดของช่องทางคลอด
      - การมีรกหรือเศษเยื่อหุ้มรกค้างในโพรงมดลูก
      - การหดรัดตัวของมดลูก มักคลำได้นุ่ม ตรวจระดับยอดมดลูก อาจถึงระดับสะดือ หรือเหนือ ระดับสะดือ
      - มีเลือดสดออกทางช่องคลอด
      - ซีด ตัวเย็น ชีพจรเบาเร็ว อ่อนเพลีย ความดันโลหิตต่ำ กระสับกระส่าย
      - ความรุนแรงของการเสียเลือด การมีเลือดออกทางช่องคลอด ปริมาณเลือด ลักษณะ สี กลิ่น
      - ความสามารถในการเข้าอู่ของมดลูก ประเมินจากระดับยอดมดลูก
      - อาการติดเชื้อ เช่น มีไข้ น้ าคาวปลามีกลิ่นเหม็น ปวดท้องน้อย
      - การตรวจทางช่องคลอด พบเศษเยื้อหุ้มรกที่ปากมดลูก
      - การบวมเลือดของอวัยวะสืบพันธ์
- - - - การทำคลอดและการช่วยคลอดที่ไม่ถูกต้อง การใช้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอด ในขณะที่ปากมดลูกเปิดยังไม่หมด
      - การคลอดเร็วผิดปกติทำให้ช่องทางคลอดปรับตัวหรือขยายตัวไม่ทันเกิดการฉีกขาด
      - การตัดฝีเย็บที่ไม่ถูกวิธี
      - ในรายที่มีปัญหาเชิงกรานไม่ได้สัดส่วนกับขนาดของทารกทำให้เกิดมดลูกแตกได้
      - มดลูกบางกว่าปกติ
    - - การมีรกค้าง
      - การมีเศษรกค้าง ปัจจัยเสริมให้มีเศษรกค้าง
        
        การทำคลอดรกผิดวิธี เช่น การดึงสายสะดือ การล้วงรก เป็นต้น
        
        การมีรกน้อย เช่น Placenta succenturiata รกเหล่านี้ส่วนใหญ่จะลอกตัวหมด แต่ถ้าทำคลอดรกผิดวิธีจะเกิดการตกค้างของรกน้อยได้
        
        ความผิดปกติของรก เช่น รกมีขนาดใหญ่ หรือ รกเกาะลึกร่วมกับการทำคลอดรกผิดวิธี
    - - การมดลูกหดรัดตัวไม่ดี (uterine atony)
        
        ภาวะเลือดออกก่อนคลอดจากภาวะรกเกาะต่ำหรือ รกลอกตัวก่อนก าหนด
        
        การติดเชื้อของมดลูก ทำให้มีการอักเสบ บวม มี สารคัดหลั่ง ส่งผลให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดี
        
        การคลอดยาก หรือ การใช้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอด
        
        มารดามีภาวะทุพโภชนาการ โลหิตจาง ความดันโลหิตสูง รวมทั้งมีประวัติการตกเลือดหรือ ประวัติเกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
        
        การใช้ยาบางชนิด
        
        การหดรัดตัวที่ไม่สม่ าเสมอของกล้ามเนื้อมดลูกบางชนิด ได้แก่ Hour – glass contraction
        
        คลอดบุตรหลายครั้ง โดยเฉพาะมากกว่า 5 ครั้ง
        
        Constriction ring
        
        กล้ามเนื้อมดลูกมีการยืดขยายมากผิดปกติ ได้แก่ ครรภ์แฝด ครรภ์แฝดน้ำทารกตัวโต
        
        สาเหตุอื่นที่ขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก ได้แก่ มีก้อนเลือดหรือมีเศษรกค้าง มีเนื้องอกใน โพรงมดลูก หรือ เคยได้รับการผ่าตัดมดลูก
        
        การเจ็บครรภ์คลอดที่เนินนาน หรือ การคลอดเร็วเกินไป
  - - - เกิดเลือดคั่งที่เอ็นยึดมดลูก จะไม่ปรากฏเลือดไหลออกมาให้เห็นภายนอก
      - มดลูกปลิ้นก็จะพบว่ามีเลือดพุ่งออกมาให้เห็นเป็นจำนวนมาก และอาจมีลิ่มเลือดสีแดงคล้ำปนออกมาด้วย
        
        มดลูกหดรัดตัวไม่ดี ส่วนใหญ่เลือดจะมีสีคล้ า ลิ่มเลือดปนและ เลือดจะหยุดไหลเมื่อมดลูกหดรัดตัวดี
        
        รกค้าง ส่วนใหญ่จะเกิดการตกเลือดหลังคลอดทันที ถ้าเศษรกเล็กมากๆ จะตรวจไม่พบ อาจท าให้เกิดการตกเลือดช่วง 6 – 10 วันหลังคลอดได้
        
        การฉีกขาดของหลอดเลือดฝอยจะพุ่งแรงตามจังหวะของชีพจร และจะไหลไม่หยุดแม้จะทำให้มดลูกแข็งตัวแล้ว
        
        มดลูกหดรัดตัวไม่ดี จะคลำได้มดลูกนุ่ม ไม่ตึงตัว
        
        การฉีกขาดของหนทางคลอด เลือดที่ไหลออกมาจะเป็นสีแดงสด
      - การมีเลือดออก ซึ่งอาจไหลออกมาให้เห็นทางช่องคลอด หรืออาจไม่มีเลือดออกมาให้เห็นแต่ขัง อยู่ข้างใน
      - หน้าซีด ชีพจรเต้นเร็ว ระยะแรกจะหายใจเร็ว ต่อมาจะหายใจช้า ใจสั่น เหงื่อออกมาก อ่อนเพลี ความดันหิตต่ำ หมดสติและถึงแก่ชีวิตได้
  - - - ดูแลไม่ให้เกิดการคลอดยาวนาน
      - ระวังการให้ยาแก้ปวดในขนาดที่มากเกินไป เพราะอาจเกิดผลต่อการหดรัดตัวของมดลูก
      - ทำคลอดในระยะที่ 2 และระยะที่ 3 อย่างถูกต้องเหมาะสม
      - หลีกเลี่ยงการทำสูติศาสตร์หัตถการอย่างยาก
      - ตรวจรกและช่องทางคลอดอย่างละเอียด
    - - ดูแลให้กระเพาะปัสสาวะว่าง โดยกระตุ้นให้ถ่ายปัสสาวะภายใน 2 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
      - ในรายที่ได้รับยากระตุ้นให้เกิดการเจ็บครรภ์ อาจให้ Oxytocin ต่อภายหลัง การคลอดอย่าง น้อย 2 ชั่วโมง
      - กระตุ้นให้บุตรดูดนมมารดาทันทีหลังคลอด เพื่อกระตุ้นให้ฮอร์โมน Oxytocin หลั่งมากขึ้น
    - - การซักประวัติอย่างละเอียดเพื่อหาปัจจัยเสี่ยงที่จะเกิดการตกเลือดหลังคลอด
      - การตรวจร่างกาย ค้นหาภาวะโลหิตจาง รวมทั้งแก้ไขและให้ธาตุเหล็กเสริมกับผู้ป่วยที่มาฝากครรภ์
  - - - ใส่สายสวนปัสสาวะคาไว้ เพื่อวัดปริมาณของปัสสาวะที่ออกมา และลดสิ่งขัดขวางการหดรัด ตัวของมดลูก
      - เจาะเลือดมารดาเพื่อตรวจหาระดับความเข้มข้นของเลือด พร้อมทั้งขอเลือด เตรียมไว้อย่าง น้อย 2 Unit
      - ให้ยา Oxytocin 10 – 20 unit เข้าทางกล้ามเนื้อหรือหลอดเลือดดำเมื่อไหล่หน้าหรือศีรษะทารกคลอดแล้ว
      - ให้สารน้ าทางหลอดเลือดด า คือ 5% D/W หรือ 5% D/NSS หรือ Ringer lactase solution (RLS) 1,000 ml. ร่วมกับ Oxytocin 10 – 20 unit โดยเร็ว
      - ทำคลอดรกโดยวิธี Cord traction ถ้ารกไม่คลอดให้ล้วงรกภายใต้ยาระงับความรู้สึกหรือยา ระงับความเจ็บปวด หรือ ฉีด Pethidine 50 mg เข้าทางหลอดเลือดดำ
      - ตรวจวัดความดันโลหิต ชีพจร การหายใจ
      - ตรวจรกที่คลอดแล้วอย่างละเอียด
      - คลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา
      - ฉีด Methergin 0.2 mg เข้าทางหลอดเลือดดำอีก ถ้าจำเป็น เพื่อกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก(ยกเว้นรายที่มีภาวะความดันโลหิตสูง)
      - กรณีภายหลังรกคลอดแล้ว ถ้าเลือดยังออกอยู่ให้ปฏิบัติข้อ 2 ต่อไป
    - - กรณีมีการฉีดขาดของช่องทางคลอด ถ้ามดลูกหดรัดตัวดีแล้ว แต่ยังมีเลือดไหลออกมาเรื่อยๆ และสีค่อนข้างแดงสด ให้ใช้เครื่องมือถ่างขยายตรวจหารอยฉีกขาด ให้เย็บรอยฉีกขาดเหล่านั่นจนเลือดหยุด
      - กรณีมดลูกหดรัดตัวไม่ดี และมีเลือดไหลออกมาทางช่องคลอดตลอดเวลา โดยมีทั้งน้ำเลือดและก้อนเลือด ให้ปฏิบัติดังนี้
        
        ให้ 5%D/W หรือ 5% D/NSS หรือ Ringer lactase solution (RLS) 1,000 ml. ร่วมกับ Oxytocin 10 – 20 unit ผสมอยู่ (กรณีที่ยังไม่ได้ให้) และขอเลือดเตรียมไว้ 2 – 4 unit
        
        ฉีด Methergin 0.2 mg เข้าทางหลอดเลือดดำ
        
        สวนปัสสาวะออกให้หมด แล้วคาสายสวนไว้ เพื่อให้กระเพาะปัสสาวะว่าง ไม่ขัดขวางการหด รัดตัวของมดลูก
        
        วางกระเป๋าน้ำแข็งบริเวณหน้าท้อง และคลึงให้มดลูกหดรัดตัวตลอดเวลา
        
        คลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา
      - กรณีทำตามข้อข้างต้นแล้วเลือดยังออกเรื่อยๆ จะให้การรักษาดังนี้
        
        ทำ Bimanual compression บนตัวมดลูก ในขณะที่ยังให้ยาสลบผู้ปุวย
        
        กรณีการตกเลือดหลังคลอดทันทีจากการหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี พิจารณาฉีด Prostaglandin ที่นิยมใช้มี 2 ชนิด ให้เลือกใช้ชนิดใดชนิดหนึ่ง ได้แก่
        
        Prostaglandin E2 analogue ได้แก่ Sulprostone (nalador) ในขนาด 0.5 mg ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือฉีดที่ปากมดลูก อาจฉีดซ้ าทุก 10 – 15 นาทีและให้ได้ไม่เกิน 6 ครั้ง
        
        2 Prostaglandin E2 alpha ในขนาด 0.25 mg ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือฉีดที่ ปากมดลูก อาจฉีดซ้ำทุก 15 – 90 นาทีและให้ได้ไม่เกิน 8 ครั้ง
        
        ตรวจเลือดหา Venus clotting time, clot retraction time และ clot lysis
      - กรณีทำตามข้อข้างต้นแล้วเลือดยังออกเรื่อยๆ ให้ตรวจภายในโพรงล้วงมดลูก ภายใต้การดมยาสลบ โดยงดเว้นการฮาโลเทน ถ้าพบว่ามดลูกมีรอยฉีกขาดหรือทะลุให้รีบผ่าตัดเปิดช่องท้อง ทันที