ภาวะตกเลือดหลังคลอด ภาวะที่มีการเสียเลือดหลังคลอดตั้งแต่ 500 มิลลิลิตรขึ้นไป ภายหลังรกคลอด

ขนิดของการตกเลือด

  1. การตกเลือดหลังคลอดระยะแรก Early or immediate postpartum hemorrhage ตกเลือดใน 24 ชั่วโมงแรก
  1. การตกเลือดหลังคลอดระยะหลัง Late or delay postpartum hemorrhage การตกเลือดภายหลัง 24 ชั่วโมงถึง 6 สัปดาห์หลังคลอด

สาเหตุ

การหดรัดตัวของมดลูก Tone

การหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี

การคลอดเนิ่นนานหรือกาารคลอดเร็วเกินไป

คลอดบุตรหลายครั้ง โดยเฉพาะมากกว่า5ครั้ง

การให้ยาเร่งคลอด

ภวาะรกเกาะต่ำ รกลอกตัวก่อนกำหนด

การติดเชื้อที่มดลูก

การฉีกขาดของช่องทางคลอด Trauma

การทำคลอดและช่วยคลอดไม่ถูกต้อง

เส้นเลือดฝอยบริเวณอวัยวะเพศฉีกขาด

ภาวะ CPD

การตัดฝีเย็บผิดวิธี/เร็วเกินไป

เคยผ่าตัดมดลูก

รกหรือเศษรกค้างภายในโพรงมดลูก Tissue

การมีรกค้าง

การมีเศษรกค้าง

คำคลอดรกผิดวิธี การล้วงรก

ความผิดปกติของรก รกมีขนาดใหญ่

การมีรกน้อย

ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด Thrombin

ภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติ โรคเลือดต่างๆ เช่นโลหิตจาง

การวินิจฉัยการตกเลือดหลังคลอดระยะแรก

อาการและอาการแสดง

ตรวจดูชิ้นส่วนของรกที่อาจค้างอยู่

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

PT,PTT Prolong

HCT ต่ำ

การมีเลือดออก

เกิดเลือดคั่งที่เอ็นยึดมดลูก

มดลูกปลิ้น อาจมีลิ่มเลือดสีแดงคล้ำปนออกมา

การฉีดขากของช่องทางคลอด มีเลือดสีแดงสด

การฉีกขาดของหลอดเลือดฝอย เลือดพุ่งตามชีพจร

มดลูกหดตัวไม่ดี เลือดมีสีคล้ำปนลิ่มเลือด เลือดหยุดไหลเมื่อมดลูกหดรัดตัวดี

หากมีเศษรกค้างส่วนใหญ่มีการตกเลือดทันที

ผลจากการตกเลือดหลังคลอด

Hypovolemic shock

Shechan's Syndromes

อวัยวะล้มเหลว

ขาดออกซิเจน

การตกเลือดระยะแรก

การป้องกันการตกเลือดหลังคลอดระยะแรก

ระยะก่อนคลอด

การซักประวัติหาปัจจัยเสี่ยง

การตรวจร่างกาย ค้นหาภาวะโลหิตจาง

ระยะคลอด

ดูแลไม่ให้การคลอดยาวนาน

ระวังการให้ยาแก้ปวดมากเกินไป

ทำคลอดระยะ2-3 ให้ถูกต้อง

เลี่ยงการทำสูติศาตร์หัตถการอย่างยาก

ตรวจรกและช่องทางคลอดอย่างละเอียด

ระยะหลังคลอด

ดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่าง กระตุ้นปัสสาวะ2ชั่วโมงแรกหลังคลอด

อาจให้ oxytocin ใน2ชั่วโมงแรกหลังคลอดในรายที่ได้มาก่อน

ให้บุตรดูดนมมารดาหลังคลอดทันทีกระตั้นOxytocin

การรักษาตกเลือดหลังคลอดระยะแรก

การตกเลือดก่อนรกคลอด

Active management of the thhird stage of labor

การให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก Uterotonic drugs

  1. Oxytocin ความดันโลหิตตก ระวัง หัวใจเต้นผิดจังหวะ/หยุดเต้น กรณีให้เร็ว
  1. Methergin ไม่ให้ในผู้ป่วย Heart ไมเกรน HT PIH
  1. Cytotec ไข้หนาวสั่น ระคายเคือง GI ให้ในผู้ป่วย HT หอบหืด ไม่ให้ในผู้ป่วย Heart

V/S

Uterine massage

ทำคลอดรกโดยวิธี Control cord traction และตรวจรกอย่างละเอียด

ให้สารน้ำ 5%DW 5%DNSS RLS 1000ml. ร่วมกับ Oxytocin 10-20 unit

เจาะHct เตรียมเลือดไว้อย่างน้อย 2 unit

ใส่สายสวนปัสสาวะ เพื่อวัดปริมาณปัสสาวะและลดสิ่งขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก

การตกเลือดหลังรกคลอด

1. กรณีมดลูกหดรัดตัวไม่ดี มีน้ำและเลือดไหลออกมาตลอดเวลา

คลึงมดลูก

สวนปัสสาวะออกให้หมด

ให้สารน้ำ 5%DW 5%DNSS RLS 1000ml. ร่วมกับ Oxytocin 10-20 unit

ฉีด Methergin 0.2 mg. IV

วางกระเป๋าน้ำแข็งบริเวณท้องน้อย

  1. กรณีมีการฉีกขาดช่องทางคลอด

ถ้ามดลูกหดตัวดีแล้วแต่ยังมีเลือดแดงสดไหลออกมาให้ตรวจหาการฉีกขาดของช่องทางคลอดและะเย็บ ส่วนมากจะเป็นรอยต่อแผลฝีเย็บ

  1. กรณีทำ 1-2 แล้วเลือดยังออกเรื่อยๆ

ตรวจภายในโพรงมดลูก ภายใต้การดมยาสลบ ดูว่ามีเศษรกค้างอยู่หรือไม่

  1. กรณ๊ทำ 1 2 3 แล้วเลือดยังออกเรื่อยๆ

ตรวจหา Venus clotting time (เกิน15นาที),clot retractionc]t clot lysis (ภายในเวลา 1-2 ชั่วโมง) แสดงว่าเกิดภาวะไฟรบิโนเจนต่ำ ให้ FFP

ทำ** Bimanual compression Bimanual compression

ฉีด Prostaglandin

Prostaglandin E2 analogue (nalador) IMหรือที่ปากมดลูก ฉีดได่ไม่เกิน 6 ครั้ง

Prostaglandin E2 Alpha IMหรือที่ปากมดลูก ฉีดได้ๆม่เกิน 8 ครั้ง

ถ้าอายุมากหรือมีบุตรเพียงพอแล้ว ให้ตัดมดลูกออก หรืออายุยังน้อยและต้องการมีบุตรอีกให้ผ่าตัดผูกหลอดเลือด Internal iliac hypogastric

ดูแลผู้ป่วยภายหลังตกเลือดอย่างใกล้ชิด 24-48 ชั่วโมง

การตกเลือดในระยะหลัง

สาเหตุ

มีเศษรกหรือก้อนเลือดค้างอยู่ในโพรงมดลูกซึ่งพบได้บ่อยที่สุด พบหลังคลอด 1-2 Wks

ติดเชื้อในโพรงมดลูก

ติดเชื้อแผลที่ช่องคลอด

การวินิจฉัย

มีเลือดออกทางช่องคลอด มักเกิดใน 3 Wks

ซีด อ่อนเพลีย

ภูมิต่ำ ติดเชื้อง่าย

Sheehan 's syndrome

การรักษา

รายที่มีรกค้างหรือมีก้อนเลือดค้างอยู่ในโพรงมดลูก ให้ Oxytocin แล้วขูดมดลูก

รายที่มีการติดเชื่อโพรงมดลูก ให้ยาช่วยการหดตัวมดลูกและให้ATB

มีเลือดออกจากแผลภายในช่องคลอด ทำความสะอาดแผลและเย็บ

การพยาบาลมารดาหลังตกเลือดหลังคลอด

การซักประวัติ

ประวัติส่วนตัว ภาวะโลหิตจาง

ได้รับยาที่มีผลต่อการหดรัดตัวของมดลูก Oxytocinหรือ MgSO4

ประวัติ Amnionitis, ครรรภ์เป็นพิษ

การตรวจร่างกาย

การฉีกขาดช่องทางคลอด

การบวมเลือดของอวัยวะสืบพันธ์ Hematoma

มีรกหรือเยื่อหุ้มรดค้าง

มีเลือดสดออกจากช่องคลอด

V/S Change

ความสามารถของมดลูกในการเข้าอู่

อาการติดเชื้อ เช่น น้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็น

ตัวอย่างข้อวินิจฉัยการพยาบาล

เสี่ยงต่อการเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอดเนื่องจากช่องคลอดมีแผลฉีกขาด

เสี่ยงต่อการเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอดเนื่องจากมีความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือด

สัมพันธภาพมารดาทารกล่าช้าเนื่องจากมีภาวะตกเลือดหลังคลอด