ภาวะตกเลือดหลังคลอด ภาวะที่มีการเสียเลือดหลังคลอดตั้งแต่ 500 มิลลิลิตรขึ้นไป ภายหลังรกคลอด
ขนิดของการตกเลือด
- การตกเลือดหลังคลอดระยะแรก Early or immediate postpartum hemorrhage ตกเลือดใน 24 ชั่วโมงแรก
- การตกเลือดหลังคลอดระยะหลัง Late or delay postpartum hemorrhage การตกเลือดภายหลัง 24 ชั่วโมงถึง 6 สัปดาห์หลังคลอด
สาเหตุ
การหดรัดตัวของมดลูก Tone
การหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี
การคลอดเนิ่นนานหรือกาารคลอดเร็วเกินไป
คลอดบุตรหลายครั้ง โดยเฉพาะมากกว่า5ครั้ง
การให้ยาเร่งคลอด
ภวาะรกเกาะต่ำ รกลอกตัวก่อนกำหนด
การติดเชื้อที่มดลูก
การฉีกขาดของช่องทางคลอด Trauma
การทำคลอดและช่วยคลอดไม่ถูกต้อง
เส้นเลือดฝอยบริเวณอวัยวะเพศฉีกขาด
ภาวะ CPD
การตัดฝีเย็บผิดวิธี/เร็วเกินไป
เคยผ่าตัดมดลูก
รกหรือเศษรกค้างภายในโพรงมดลูก Tissue
การมีรกค้าง
การมีเศษรกค้าง
คำคลอดรกผิดวิธี การล้วงรก
ความผิดปกติของรก รกมีขนาดใหญ่
การมีรกน้อย
ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด Thrombin
ภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติ โรคเลือดต่างๆ เช่นโลหิตจาง
การวินิจฉัยการตกเลือดหลังคลอดระยะแรก
อาการและอาการแสดง
ตรวจดูชิ้นส่วนของรกที่อาจค้างอยู่
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
PT,PTT Prolong
HCT ต่ำ
การมีเลือดออก
เกิดเลือดคั่งที่เอ็นยึดมดลูก
มดลูกปลิ้น อาจมีลิ่มเลือดสีแดงคล้ำปนออกมา
การฉีดขากของช่องทางคลอด มีเลือดสีแดงสด
การฉีกขาดของหลอดเลือดฝอย เลือดพุ่งตามชีพจร
มดลูกหดตัวไม่ดี เลือดมีสีคล้ำปนลิ่มเลือด เลือดหยุดไหลเมื่อมดลูกหดรัดตัวดี
หากมีเศษรกค้างส่วนใหญ่มีการตกเลือดทันที
ผลจากการตกเลือดหลังคลอด
Hypovolemic shock
Shechan's Syndromes
อวัยวะล้มเหลว
ขาดออกซิเจน
การตกเลือดระยะแรก
การป้องกันการตกเลือดหลังคลอดระยะแรก
ระยะก่อนคลอด
การซักประวัติหาปัจจัยเสี่ยง
การตรวจร่างกาย ค้นหาภาวะโลหิตจาง
ระยะคลอด
ดูแลไม่ให้การคลอดยาวนาน
ระวังการให้ยาแก้ปวดมากเกินไป
ทำคลอดระยะ2-3 ให้ถูกต้อง
เลี่ยงการทำสูติศาตร์หัตถการอย่างยาก
ตรวจรกและช่องทางคลอดอย่างละเอียด
ระยะหลังคลอด
ดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่าง กระตุ้นปัสสาวะ2ชั่วโมงแรกหลังคลอด
อาจให้ oxytocin ใน2ชั่วโมงแรกหลังคลอดในรายที่ได้มาก่อน
ให้บุตรดูดนมมารดาหลังคลอดทันทีกระตั้นOxytocin
การรักษาตกเลือดหลังคลอดระยะแรก
การตกเลือดก่อนรกคลอด
Active management of the thhird stage of labor
การให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก Uterotonic drugs
- Oxytocin ความดันโลหิตตก ระวัง หัวใจเต้นผิดจังหวะ/หยุดเต้น กรณีให้เร็ว
- Methergin ไม่ให้ในผู้ป่วย Heart ไมเกรน HT PIH
- Cytotec ไข้หนาวสั่น ระคายเคือง GI ให้ในผู้ป่วย HT หอบหืด ไม่ให้ในผู้ป่วย Heart
V/S
Uterine massage
ทำคลอดรกโดยวิธี Control cord traction และตรวจรกอย่างละเอียด
ให้สารน้ำ 5%DW 5%DNSS RLS 1000ml. ร่วมกับ Oxytocin 10-20 unit
เจาะHct เตรียมเลือดไว้อย่างน้อย 2 unit
ใส่สายสวนปัสสาวะ เพื่อวัดปริมาณปัสสาวะและลดสิ่งขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
การตกเลือดหลังรกคลอด
1. กรณีมดลูกหดรัดตัวไม่ดี มีน้ำและเลือดไหลออกมาตลอดเวลา
คลึงมดลูก
สวนปัสสาวะออกให้หมด
ให้สารน้ำ 5%DW 5%DNSS RLS 1000ml. ร่วมกับ Oxytocin 10-20 unit
ฉีด Methergin 0.2 mg. IV
วางกระเป๋าน้ำแข็งบริเวณท้องน้อย
- กรณีมีการฉีกขาดช่องทางคลอด
ถ้ามดลูกหดตัวดีแล้วแต่ยังมีเลือดแดงสดไหลออกมาให้ตรวจหาการฉีกขาดของช่องทางคลอดและะเย็บ ส่วนมากจะเป็นรอยต่อแผลฝีเย็บ
- กรณีทำ 1-2 แล้วเลือดยังออกเรื่อยๆ
ตรวจภายในโพรงมดลูก ภายใต้การดมยาสลบ ดูว่ามีเศษรกค้างอยู่หรือไม่
- กรณ๊ทำ 1 2 3 แล้วเลือดยังออกเรื่อยๆ
ตรวจหา Venus clotting time (เกิน15นาที),clot retractionc]t clot lysis (ภายในเวลา 1-2 ชั่วโมง) แสดงว่าเกิดภาวะไฟรบิโนเจนต่ำ ให้ FFP
ทำ** Bimanual compression 
ฉีด Prostaglandin
Prostaglandin E2 analogue (nalador) IMหรือที่ปากมดลูก ฉีดได่ไม่เกิน 6 ครั้ง
Prostaglandin E2 Alpha IMหรือที่ปากมดลูก ฉีดได้ๆม่เกิน 8 ครั้ง
ถ้าอายุมากหรือมีบุตรเพียงพอแล้ว ให้ตัดมดลูกออก หรืออายุยังน้อยและต้องการมีบุตรอีกให้ผ่าตัดผูกหลอดเลือด Internal iliac hypogastric
ดูแลผู้ป่วยภายหลังตกเลือดอย่างใกล้ชิด 24-48 ชั่วโมง
การตกเลือดในระยะหลัง
สาเหตุ
มีเศษรกหรือก้อนเลือดค้างอยู่ในโพรงมดลูกซึ่งพบได้บ่อยที่สุด พบหลังคลอด 1-2 Wks
ติดเชื้อในโพรงมดลูก
ติดเชื้อแผลที่ช่องคลอด
การวินิจฉัย
มีเลือดออกทางช่องคลอด มักเกิดใน 3 Wks
ซีด อ่อนเพลีย
ภูมิต่ำ ติดเชื้อง่าย
Sheehan 's syndrome
การรักษา
รายที่มีรกค้างหรือมีก้อนเลือดค้างอยู่ในโพรงมดลูก ให้ Oxytocin แล้วขูดมดลูก
รายที่มีการติดเชื่อโพรงมดลูก ให้ยาช่วยการหดตัวมดลูกและให้ATB
มีเลือดออกจากแผลภายในช่องคลอด ทำความสะอาดแผลและเย็บ
การพยาบาลมารดาหลังตกเลือดหลังคลอด
การซักประวัติ
ประวัติส่วนตัว ภาวะโลหิตจาง
ได้รับยาที่มีผลต่อการหดรัดตัวของมดลูก Oxytocinหรือ MgSO4
ประวัติ Amnionitis, ครรรภ์เป็นพิษ
การตรวจร่างกาย
การฉีกขาดช่องทางคลอด
การบวมเลือดของอวัยวะสืบพันธ์ Hematoma
มีรกหรือเยื่อหุ้มรดค้าง
มีเลือดสดออกจากช่องคลอด
V/S Change
ความสามารถของมดลูกในการเข้าอู่
อาการติดเชื้อ เช่น น้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็น
ตัวอย่างข้อวินิจฉัยการพยาบาล
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอดเนื่องจากช่องคลอดมีแผลฉีกขาด
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอดเนื่องจากมีความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือด
สัมพันธภาพมารดาทารกล่าช้าเนื่องจากมีภาวะตกเลือดหลังคลอด