การพยาบาลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ VENTILATOR

ข้อบ่งชี้ในการใช้เครื่องช่วยหายใจ

  1. การแลกเปลี่ยนก๊าซที่ปอดลดลง
  1. การหายใจไม่มีประสิทธิภาพ
  1. ประสิทธิภาพในการทำทางเดินหายใจให้โล่งลดลง
  1. เพื่อลด work of breathing

ชนิดของเครื่องช่วยหายใจ

จำแนกตามวิธีของ Mapleson

  1. Pressure cycled ventilator ควบคุมด้วยความดันลม
  1. Volume cycled ventilator ควบคุมด้วยปริมาตรลม
  1. Time cycled ventilator ควบคุมด้วยเวลาการหายใจเข้า

4.Flow cycled ventilator ควบคุม ด้วยปริมาตร การไหลของลม

Volume limited/cycled ventilator

Benette MA-1, MA-2

Bennette 7200 Ventilator

วงจรพื้นฐานของเครื่องช่วยหายใจ

  1. Gas inlet คือตำแหน่งที่ก๊าซป้อนเข้าเครื่อง
  1. Machine หรือตัวเครื่อง
  1. เครื่องทำความชื้น (nebulizer or humidifier)
  1. Simple jet nebulizer
  1. Heated humidifier
  1. Inspiratory pathway เป็นท่ออากาศออกจากเครื่องทำความชื้นเพื่อส่งเข้าสู่ปอดต่อไป
  1. Expiratory pathway เป็นท่อนำอากาศที่ออกจากปอดเพื่อทิ้งออกสู่บรรยากาศ
  1. Expiratory valve เป็นลิ้นซึ่งเปิดปิดได้ตามจังหวะการหายใจและติดตั้งอยู่ปลายทาง expiratory pathway

วิธีการช่วยหายใจ

Control mechanical ventilation

ความผิดปกติจากการทำงานของเครื่องช่วยหายใจ

วิธีการช่วยหายใจที่เครื่องจะทำงานแทนผู้ป่วยทั้งหมด โดยผู้ใช้เป็นผู้กำหนดค่า TV, RR , และ Flow waveform

หลักการใช้

ผู้ป่วยไม่หายใจเอง

ต้องการควบคุมการช่วยหายใจทั้งหมด

ผู้ป่วย Tetanus

ข้อดี

เป็น Mode ที่ใช้ง่าย

เป็น Mode มีในเครื่องช่วยหายใจทุกเครื่อง

ข้อเสีย

ต้องใช้ยา Sedative

ต้องติดตาม ABG บ่อย

ผู้ป่วยอาจรู้สึกหายใจลำบาก

Assist Control ventrilation (A/C)

การช่วยหายใจแบบที่เครื่องช่วยหายใจถูกกระตุ้นโดยการหายใจของผู้ป่วยบางส่วนหรือทั้งหมด ขึ้นกับอัตราการหายใจของผู้ป่วยและอัตราการหายใจของเครื่องที่ตั้งไว้

เป็นการช่วยแบบ Full support หรือผู้ป่วยออกแรงมากน้อยเพียงใด (WOB)จะขึ้นกับ sensitivity , peak inspiratory flow และ respiratory drive ของผู้ป่วยเอง

การตั้ง Flow rate มีความสำคัญมาก ควรให้เพียงพอต่อ Flow demand ของผู้ป่วย

ข้อดี

ใช้ง่าย คุ้นเคย

ใช้ได้ทุกประเภทของผู้ป่วย

ไม่ต้อง paralyze ผู้ป่วย

ใช้ได้ในเครื่องช่วยหายใจทุกเครื่อง

ข้อเสีย

อาจเกิด Respiratory alkalosis


อาจเกิด Dys-synchrony ได้ง่าย

Intermittent mandatory ventilation (IMV)

เครื่องจะทำงานให้ mandatory ventilation breath ในอัตราที่ตั้งไว้คงที่

ผู้ป่วยสามารถหายใจ Spontaneous ระหว่าง Mandatory breath

ปัญหาที่พบ

ความไม่สัมพันธ์กันระหว่างการหายใจของผู้ป่วยกับเวลาที่เครื่องทำงาน ทำให้เกิดภาวะ Breath tracking

Synchonized Intermittent mandatory ventilation (SIMV)

หลักการทำงาน

เครื่องให้ IMV ให้สัมพันธ์กับช่วงที่ผู้ป่วยเริ่มหายใจกระตุ้นเครื่อง

หลักการใช้

ใช้ในผู้ป่วยที่ต้องการ การช่วยหายใจบางส่วน

ข้อดี

ช่วย Maintain Respiratory muscle strength

Mean airway pressure น้อยกว่า CMV

ใช้ในการ Wean ผู้ป่วยที่หย่าเครื่องช่วยหายใจยาก

ข้อเสีย

ทำให้เกิด hypoxemia ได้

ผู้ป่วยจะเหนื่อยมากหากยังไม่พร้อม

Pressure Support Ventilation (PSV)

เครื่องจะให้ flow จนถึงระดับ pressure ที่ตั้งไว้
ผู้ป่วยเป็นคนกำหนด

-Tidal volume

  • Rate
  • เวลาในการหายใจเข้า

ข้อดี

ควบคุม Pressure ไม่สูงเกินไปจนเป็นอันตราย ไม่ควรเกิน 35 cmH2O ใช้ในผู้ป่วยที่มีปัญหาปอดแข็ง เช่น ARDS

High decelerating flow

Volume distribution ดีกว่า VCV

ข้อเสีย

ถ้าใช้แบบ IRV จะต้องใช้ยา Sedate และยาคลายกล้ามเนื้อ

Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)

เป็น Spontaneous breath ทั้งหมด

เครื่องให้อากาศตลอดเวลา

ลดการออกแรงในการหายใจ

ข้อดี

ลดผลการแทรกซ้อนจากเครื่องช่วยหายใจ

ใช้แบบ Non invasive ventilation ได้

ใช้เสริม mode PSV เพื่อลด Work of Breathing

ข้อเสีย

ไม่มี Back up mode

ผู้ป่วยอาจรู้สึกอึดอัด

ระบบการต่อของเครื่อง

ความผิดปกติของการทำงาน

ระบบการเตือนความผิดปกติ

การปรับตั้งเครื่องช่วยหายใจ

ระบบความชุ่มชื้น

อาการแสดง

Alarm low inspiratory pressure

Alarm low Exhale tidal volume / Low Exhale MV.

สาเหตุที่พบได้บ่อย

สายชุดช่วยหายใจหลุดจากผู้ป่วย

สายชุดช่วยหายใจรั่ว

กระป๋องดักน้ำปิดไม่สนิท ปีนเกลียว รั่ว

การแก้ไข

ตรวจสอบระบบสายชุดช่วยหายใจจากผู้ป่วยสู่เครื่อง

อาการแสดง

Alarm low O2 / air inlet

Alarm Ventilator back up

Alarm low battery

สาเหตุ

Gas หมด รั่ว ,ระบบขัดข้อง

Battery ภายในตัวเครื่อง หมดอายุ ไม่เก็บไฟ

การแก้ไข

งดใช้งาน ช่วยหายใจให้ผู้ป่วยด้วย Self inflating bag

อาการแสดง

Alarm high pressure limit

Alarm high MV / high RR ( respiration rate )

สาเหตุ

แรงดันสูงกว่าที่กำหนด จาก ผู้ป่วยกัดท่อช่วยหายใจ ผู้ป่วยไอ เสมหะอุดตันในท่อช่วยหายใจ

ผู้ป่วยหายใจหอบ อัตราการหายใจ มากกว่า 30-40 ครั้ง/นาที

การแก้ไข

ตามสาเหตุ ดูดเสมหะให้ผู้ป่วย ใส่อุปกรณ์ป้องกันการกัดท่อช่วยหายใจ ตรวจสอบการตั้งค่า high pressure limit

อาการแสดง

Alarm low insp. Pressure

Alarm high pressure limit

Alarm high respiratory rate

Alarm I:E

Alarm low PEEP/CPAP

Alarm low Exhale TV / low Exhale MV

สาเหตุ

เกิดจากการตั้งค่าต่างๆที่กล่าวมาแล้วไม่เหมาะสมกับผู้ป่วยรายนั้นๆ

การแก้ไข

ตรวจสอบการตั้งค่าต่างๆว่าสัมพันธ์กับการร้องเตือนของเครื่องและอาการแสดงของผู้ป่วยหรือไม่

อาการแสดง

มีน้ำขังในสายมาก

ไม่มีน้ำขังในสายเลย สายดูแห้งสนิท ไม่มีไอน้ำเกาะ

ผู้ป่วยไอบ่อยหายใจหอบ ดูดเสมหะไม่ได้ แต่ฟังได้เสียง secretion ในปอด

สาเหตุ

อุณหภูมิใน chamber สูงมาก

ไม่มีน้ำใน chamber

การแก้ไข

ตรวจสอบน้ำใน chamber ว่าอยู่ในระดับหรือไม่

การพยาบาลผู้ป่วยขณะหย่าเครื่องช่วยหายใจ

ความหมาย

  1. การหยุดใช้เครื่องช่วยหายใจ( discontinuing from ventilatory support )
  1. การหย่าเครื่องช่วยหายใจ ( weaning from mechanical ventilator )

การหย่าเครื่องช่วยหายใจประกอบด้วย

  1. ขั้นตอนการหย่าจากการช่วยหายใจของเครื่อง
  1. ขั้นตอนการหย่าจากออกซิเจน

เกณฑ์การหย่าเครื่องช่วยหายใจ ( Weaning criteria )

  1. Clinical factors

Cause of respiratory failure resolved or resolving

Hemodynamic stability

Absence of septicemia

Absence of severe acid-base and electrolytes imbalance

  1. Pulmonary gas exchange

pao2 > 60 with Fio2 < 0.4

paCo2 < 45 mmHg

PEEP < 5 cmH2o

Absence of lactic acidosis

  1. Pulmonary mechanics

VT > 5 ml / kg

VC 10 – 15 ml/kg, MIP > 30 cmH2o

MV 5 - 10 L/min

F/VT < 105

วิธีการหย่าเครื่องช่วยหายใจ

  1. Conventional T- piece method
  1. Intermittent mandatory ventilation ( IMV )

ภาวะที่เป็นเครื่องบ่งชี้ว่าควรยุติการหย่าเครื่องช่วยหายใจ

  1. ความดันโลหิตเพิ่มหรือลดจากเดิม มากกว่า 20 mm Hg
  1. ชีพจรหรืออัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มหรือลดลง มากกว่า 20 ครั้ง/นาที
  1. ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนไป
  1. O2 Saturation < 90 %
  1. EKG มี arrhythmia
  1. Skin มีเหงื่อออกมาก
  1. ABG , pH < 7.35 จากการคั่งของ CO2
  1. อาการแสดงออกว่ากล้ามเนื้ออ่อนแรง
  1. ผู้ป่วยบอกว่าเจ็บหน้าอก อ่อนเพลีย หรือหายใจลำบาก

การพยาบาลผู้ป่วยขณะหย่าเครื่องช่วยหายใจ

  1. อธิบายขั้นตอนการหย่าเครื่องช่วยหายใจให้ผู้ป่วยรับทราบเพื่อการให้ความร่วมมือและพยายามหายใจด้วยตัวเอง ตลอดจนให้กำลังใจ ความมั่นใจ เพื่อลดความวิตกกังวลของผู้ป่วย
  1. ก่อนเริ่มกระบวนการหย่าเครื่องช่วยหายใจ ต้องดูดเสมหะก่อนและให้ผู้ป่วยพักหลังดูดเสมหะประมาณ 15 นาที จากนั้นจึงเริ่มการหย่าเครื่องช่วยหายใจและดูดเสมหะขณะหย่าเครื่องช่วยหายใจเท่าที่จำเป็น
  1. จัดให้ผู้ป่วยนั่งศีรษะสูงหรือนั่งหลังตรง(กรณีไม่มีข้อห้าม ) เพื่อช่วยให้กระบังลมเคลื่อนไหวได้ดี
  1. เจาะและส่งตรวจ ABG ไว้เป็นข้อมูลพื้นฐานก่อนหย่าเครื่องช่วยหายใจครั้งแรก

5.ให้ผู้เริ่มกระบวนการหย่าเครื่องชวยหายใจตามวิธีที่เลือกใช้

  1. สังเกตและบันทึก
  1. ส่งตรวจ ABG ตามแผนการรักษา
  1. วัดและบันทึก lung mechanic หรือ weaning record
  1. สังเกตและบันทึก เมื่อผู้ป่วยมีอาการแสดงว่ากล้ามเนื้ออ่อนแรง จากการหย่าเครื่อง
  1. ควรให้ผู้ป่วยได้ผ่อนคลายโดยการฟังวิทยุ ดูโทรทัศน์ หรืออ่านหนังสือ
  1. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอในช่วงเวลากลางคืน เมื่อพร้อมที่จะหย่าเครื่องหรือถอดท่อหายใจในช่วงเช้า