Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 8 การประเมินภาวะสุขภาพ การดูแลช่วยเหลือมารดาและทารก ในระยะที่ 2, 3…

- - - - ไม่ใช้ยา
        
        การจัดท่าและการเคลื่อนไหวกระตุ้นให้มารดาได้มีการเคลื่อนไหวหรือเปลี่ยนท่าทาง
        
        การบำบัดด้วยน้ำมารดาแช่ในน้ำอุ่นหรือน้ำธรรมดาอุณหภูมิของน้ำที่ใช้ไม่ควรเกิน 37 C°
        
        การสัมผัสและการนวด
        
        การประคบด้วยความร้อนและความเย็น
      - ใช้ยา
        
        Lidocaine
- - - - จะกระทำได้โดยผู้ทำคลอดจะอยู่ด้านขวาของผู้คลอด ใช้นิ้วมือซ้าย (มือข้างที่ไม่ถนัด) ของผู้ทำคลอดช่วยกดศีรษะทารกบริเวณ vertex ไว้ ไม่ให้ศีรษะทารกเงยเร็วเกินไป ส่วนอุ้งมือขวา (มือข้างที่ถนัด) จับผ้า safe perineum วางทาบลงบนฝีเย็บ ให้นิ้วหัวแม่มือและอีก 4 นิ้ว อยู่คนละด้าน วางผ้าsafe perineumให้ต่ำกว่าขอบฝีเย็บ1-2 ซม. เพื่อจะได้สังเกตการฉีกขาดของฝีเย็บได้ชัด แล้วรวบเนื้อและผิวหนังบริเวณฝีเย็บไว้ที่ระดับของสองข้างรูทวารหนัก ให้มองเห็นบริเวณ forchette ด้วยและพร้อมที่จะดันศีรษะทารกเงยขึ้นด้วย เมื่อบริเวณใต้ท้ายทอยออกมายันใต้ subpubic arch แล้ว มือขวาจับผ้า safe perineum และวางที่บริเวณ perineum โดยไม่ขยับเขยื้อน จนกระทั่งส่วนที่กว้างที่สุดของศีรษะทารกคลอดออกมาหรือศีรษะทารกมี Crowning จากนั้นผู้คลอดเปลี่ยนมือที่ไม่ถนัดที่กดบริเวณท้ายทอยมาโกยศีรษะทารกที่อยู่เหนือบริเวณฝีเย็บให้เงยขึ้น พร้อมกับใช้มือที่ถนัดช่วยรูดฝีเย็บให้ผ่านพ้นหน้าและคางของทารก หลังจากนั้นบอกให้ผู้คลอดหยุดเบ่งและหายใจทางปากลึกๆ ยาวๆ เพื่อรอกลไกการคลอดและป้องกันการฉีกขาดของ ฝีเย็บ ทิ้งผ้า safe perineum ลงถังขยะ หมุนศีรษะทารกตาม Restitution ที่เกิดขึ้นเพื่อให้ ทารกกลับมาอยู่ในท่าเดิม ทำการ External rotation ต่อ เพื่อให้ศีรษะทารกหันมาอยู่ตรงกับหลัง บางคนอาจหมุนให้ศีรษะเงยขึ้น เพื่อให้สามารถ Suction ได้ง่าย และให้สะดวกในการช่วยเหลือจากนั้นผู้ทำคลอดใช้สำลีชุบ N.S.S. บีบพอหมาด เช็ดตาทารกโดยเช็ดจากหัวตาไปหางตา และใช้ลูกสูบยางแดงดูดมูกออกจากปาก ลำคอ และจมูกของทารกจนหมด หรือดูดออกให้มากที่สุดก่อนที่ทารกจะหายใจครั้งแรก ซึ่งมีความสำคัญมาก ป้องกันการสูดสำลักในระบบทางเดินหายใจเนื่องจากทรวงอกและช่องท้องทารกจะถูกเบียดรัดโดยช่องทางคลอด ทำให้น้ำและมูกที่อยู่ในระบบทางเดินอาหารของทารกออกมาอยู่ในลำคอ ปาก และจมูก
    - - การทำคลอดไหล่หน้า เมื่อไหล่อยู่ในแนวตรง ช่วยทำคลอดโดยใช้ 2มือจับ ศีรษะบริเวณขมับของทารกให้อยู่ระหว่างฝ่ามือทั้งสองข้าง ให้ใช้มือข้างที่ไม่ถนัดอยู่ด้านบน กดศีรษะทารกลงล่างตามแนว ทิศทางของช่องเชิงกรานส่วนบนเมื่อเห็นไหล่หน้าจนถึงบริเวณซอกรักแร้ ผู้ทำคลอดใช้มือจับขมับโดยเอามือประกบข้างบน (มือซ้าย) และข้างล่าง(มือขวา) ให้อยู่ระหว่างอุ้งมือทั้งสองข้างแล้วค่อยๆ โน้มศีรษะทารกลงมาข้างล่างตามแนวทิศทางของช่องเชิงกรานส่วนบน เมื่อเห็นไหล่หน้าจนถึงซอกรักแร้ทั้งหมด ห้ามเอามือดึงรั้งใต้คางทารกเป็นอันขาดเพราะอาจทำอันตรายแก่ประสาทบางส่วนได้ การดึงศีรษะทารกลงมามากๆ เพื่อทำคลอดไหล่นั้นบางรายทำให้เกิดการฉีกขาดของกล้ามเนื้อ Sternomastoid และมีเลือดขังอยู่ได้ ซึ่งภายหลังจะเกิดแผลเป็นและพังผืดขึ้น ทำให้เกิดการดึงรั้งกล้ามเนื้อข้างนั้นให้มีการเจริญยืดยาวได้ ทำให้คอเอียง (congenital torticollis) ดังนั้นจึงควรทำด้วยความนุ่มนวลและเวลาดึงโน้มลงตามแนวทิศทางของทางคลอดจริงๆ เพื่อป้องกันมิให้เกิดพยาธิสภาพนี้ขึ้น
      - การทำคลอดไหล่หลัง จับศีรษะทารกให้ บริเวณขมับทั้งสองข้างอยู่ระหว่างฝ่ามือทั้งสอง ดังเช่นการทำคลอดไหล่หน้า แล้วยกศีรษะทารกขึ้น ไปทางหน้าท้องผู้คลอดประมาณ 45 องศากับแนวดิ่ง ให้ไหล่หลังคลอดออกมา โดยจับศีรษะทารกให้อยู่ระหว่างอุ้งมือทั้งสองข้างเช่นเดียวกับการทำคลอดไหล่หน้า แล้วยกศีรษะทารกขึ้นในทิศทางประมาณ 45 องศากับแนวดิ่ง ห้ามสอดนิ้วเข้าไปดึงรักแร้หรือใต้คางทารก เพราะจะทำอันตรายต่อกลุ่มประสาทที่ไปเลี้ยงบริเวณใต้แขน (Brachial plexus) ทำให้ทารกที่เกิดออกมามี Erb- Duchenne Paralysis ขณะเดียวกันจะต้องดูบริเวณฝีเย็บด้วยจนกระทั่งแขนทั้งสองคลอดออกมาแล้วจึงหยุดดึงทารก
    - - การทำคลอดลำตัว เมื่อไหล่ทั้งสองข้างคลอดออกมาแล้ว ลำตัวและแขน ขา ซึ่งเป็นส่วนที่เล็กกว่าก็จะคลอดตามมาได้ง่ายโดยงอตัวข้างๆ ตามลักษณะของแนวช่องทางคลอด และหากเห็นท้องทารก ให้หยุด suction อีกครั้ง (ถ้าไม่ทันก็ให้ทำคลอดทั้งตัวก่อนก็ได้) ควรดึงตัวทารกออกมาช้าๆ เพื่อให้มดลูกปรับขนาดได้ตามธรรมชาติ เพราะถ้าดึงออกเร็วเกินไปจะทำให้ความดันในโพรงมดลูกลดลงอย่างรวดเร็ว มีผลทำให้เกิดการเกร็ง (spasm) เกิดภาวะปากมดลูกหดรัดตัว (cervical cramp) ทำให้เกิดภาวะรกค้างได้ ดึงตัวทารกออกมาช้าๆ โดยใช้มือข้างที่ถนัดอยู่ข้างล่างช่วยพยุงรองรับให้ศีรษะอยู่ในอุ้งมือ และคอทารกอยู่ระหว่างซอกนิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้ ค่อยๆ ลดศีรษะทารกลง มือข้างที่ไม่ถนัดค่อยๆ ลูบตามหลังทารกใน ขณะที่ลำตัวทารกค่อยๆ เคลื่อนออกมา จนก้น และต้นขาทารกคลอดออกมาให้ใช้นิ้วชี้สอดเข้า ไประหว่างขาทั้งสองข้างของทารก และค่อยๆ เลื่อนไปจนถึงข้อเท้าของทารก ใช้นิ้วหัวแม่มือ และนิ้วกลางกำรอบข้อเท้าทารกให้แน่น เมื่อทารกคลอดหมดทั้งตัวแล้วให้ดูเวลาทารกคลอดและวางทารกลงบนผ้า sterile โดยวางทารกให้ตะแคงหันหลังเข้าหาปากช่องคลอดของมารดาและจัดให้สายสะดือวางพาดอยู่บนลำตัว การที่วางทารก clear air way และกระตุ้นทารก จนกว่าทารกจะร้องและหายใจเองได้ดี แล้วประเมิน apgar score เพื่อให้การพยาบาลทารกได้อย่างถูกต้องเหมาะสม การผูกและการตัดสายสะดือทารกการ clamp สายสะดือ ผู้ทำคลอดต้อง clamp ผูกสายสะดือ 2 ตำแหน่ง โดยตำแหน่งที่ 1 จะ clamp ห่างจากหน้าท้องทารกประมาณ 2 - 3 ซม. โดยต้อง clampให้แน่น และให้ปลายกรรไกรพอดี ไม่โผล่ยาวเกินไปและรูดเลือดกลับไปด้านมารดา แล้ว clamp ตัวที่ 2 ห่างจากตัวที่ 1 ประมาณ 3-4 ซม.คลอดตามมาได้ง่ายโดยงอตัวข้างๆ ตามลักษณะของแนวช่องทางคลอด และหากเห็นท้องทารก ให้หยุดsuction อีกครั้ง (ถ้าไม่ทันก็ให้ทำคลอดทั้งตัวก่อนก็ได้) ควรดึงตัวทารกออกมาช้าๆ เพื่อให้มดลูกปรับขนาดได้ตามธรรมชาติ เพราะถ้าดึงออกเร็วเกินไปจะทำให้ความดันในโพรงมดลูกลดลงอย่างรวดเร็ว มีผลทำให้เกิดการเกร็ง (spasm) เกิดภาวะปากมดลูกหดรัดตัว (cervical cramp) ทำให้เกิดภาวะรกค้างได้ เมื่อทารกคลอดหมดทั้งตัวแล้วให้ดูเวลาทารกคลอดและ วางทารกลงบนผ้า sterile โดยวางทารกให้ตะแคงหันหลังเข้าหาปากช่องคลอดของมารดาและจัดให้สายสะดือวางพาดอยู่บนลำตัว การที่วางทารกเช่นนี้ก็เพื่อปูองกันมิให้มือและแขนขา ของทารกซึ่งจะเคลื่อนไหวไปมาเวลาทารกดิ้นไป Contaminate บริเวณ anus ได้
- - - - ระยะปากมดลูกเปิดช้า (Latent phase)
        
        เริ่มมีการอาการเจ็บครรภ์จนถึงปากมดลูกเปิด 3 เซนติเมตรการเปิดขยายของปากมดลูกครรภ์แรกปากมดลูกเปิดขยาย 0.3 เซนติเมตรต่อชั่วโมง ครรภ์หลังปากมดลูกเปิดขยาย 0.5 เซนติเมตรต่อชั่วโมง การหดรัดตัวทุก 5-10 นาที นาน 30-45 วินาที การเคลื่อนต่าของส่วนนาในมารดาครรภ์แรกจะอยู่ station 0 สาหรับครรภ์หลังจะอยู่ station 0-2 ระยะปากมดลูกเปิดช้าโดยทั่วไปครรภ์แรกใช้เวลาประมาณ 9 ชั่วโมง ครรภ์หลังใช้เวลาประมาณ 6 ชั่วโมง
      - ระยะปากมดลูกเปิดเร็ว (Active phase)
        
        ปากมดลูกจะมีการเปิดขยายตั้งแต่ 4-7 เซนติเมตร ครรภ์แรกปากมดลูกเปิดขยายประมาณ 1.2 เซนติเมตรต่อชั่วโมง ครรภ์หลังปากมดลูกเปิดขยายประมาณ 1.5 เซนติเมตรต่อชั่วโมงมดลูกมีการหดรัดตัวทุก 2-5 นาที นาน 45-60 วินาที ครรภ์แรกใช้เวลาประมาณ 6 ชั่วโมง ครรภ์หลังใช้เวลาประมาณ 4 ชั่วโมง
      - ระยะปากมดลูกเปลี่ยนผ่าน (Transitional phase)
        
        ปากมดลูกจะมีการเปิดขยายตั้งแต่ 8-10 เซนติเมตรมดลูกมีการหดรัดตัวทุก 1 ½ -2 นาที นาน 60-90 วินาทีครรภ์แรกใช้เวลาประมาณ 1 ชั่วโมง ครรภ์หลังใช้เวลาประมาณ 30 นาที
  - - - 1)Early หรือ Late phase เป็นช่วงที่ต่อจากปากมดลูกเปิดหมด มารดามีอาการสงบลง สามารถนอนพักได้ช่วงเวลาสั้น เป็นช่วงที่จะเตรียมเบ่งต่อไป ระยะนี้ใช้เวลา 10-30 นาที
      - 2) Descent หรือ Active phase เป็นช่วงเวลาที่ส่วนนำเคลื่อนต่ำลงมา จนสามารถเห็น Labia minora แยกจากกันและเห็นส่วนนาทารก ถ้าการหดรัดตัวของมดลูกดีจะเห็นส่วนที่กว้างที่สุดของส่วนนำ (Crowning) และส่วนนำจะไม่กลับเข้าไปอีกแม้ว่ามดลูกมีการคลายตัว
      - 3) Perineal phase เป็นช่วงที่ฝีเย็บเริ่มบางโป่งตึง มองเห็นทวารหนัก การหดรัดตัวของมดลูกรุนแรงมากขึ้น มารดาเริ่มมีการเบ่งคลอด
    - - Engagement คือส่วน Biparietal diameterได้ผ่านเข้ามาในกระดูกเชิงกรานของมารดาส่วน pelvic inlet เรียบร้อยแล้ว
      - Descent หมายถึงการเคลื่อนต่ำลงของส่วนนำทารก
      - Flexion คือการก้มคอของทารก(SOB; Suboccipitobregmatic diameter)เพื่อทำให้ผ่านมาในช่องทางคลอดได้
      - Internal rotation การหมุนของศีรษะทารก
      - Extension คือการเงยขึ้นของศีรษะทารก
      - Restitution & External rotation การหมุนกลับไปสู่ท่าเดิมในแนวขวาง
      - Expulsion ส่วนไหล่ของทารกจะคลอดออกมา
- - - - ทารกที่มีคะแนน 7-10 (Good condition) ทารกกลุ่มนี้ถือว่าเป็นทารกปกติ ให้การดูแลทั่วๆ ไปไม่ต้องการการช่วยเหลือพิเศษนอกจากให้ความอบอุ่นร่างกายอย่างเพียงพอ และดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง
      - ทารกที่มีคะแนน 4-6 (Mild asphyxia) เป็นทารกที่มีภาวะขาดออกซิเจน ระดับปานกลาง ควรให้ความช่วยเหลือโดยการให้ออกซิเจนและกระตุ้นให้ทารกหายใจกล้ามเนื้ออ่อนแรงบ้าง ส่วนใหญ่อัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 100 ครั้งต่อนาที ควรให้ความช่วยเหลือโดยการให้ออกซิเจนและกระตุ้นให้ทารกหายใจ
      - ทารกที่มีคะแนน 0-3 คะแนน (severe asphyxia) เป็นทารกที่ขาดออกซิเจนอย่างรุนแรงไม่สามารถหายใจได้เองหรือหายใจเฮือก ต้องรีบให้การช่วยเหลือทารกทันที ด้วยการช่วยหายใจแบบแรงดันบวก (Positive pressureventrilation: PPV) และช่วยฟื้นคืนชีวิตทารก (Neonatal resuscitation)โดยหากพบว่า อัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 60 ครั้งต่อนาทีควรช่วยเหลือโดยการนวดหัวใจ
- - - - 1.Schultze’sประมาณ 70% ของการลอกตัวทั้งหมด การลอกตัวของรกจะเกิดขึ้นตรงกลางของรกทำให้มีเลือดออกอยู่ด้านหลังรก (Retroplacental bleeding) จึงทําให้ไม่มีเลือดออกมาให้เห็นทางช่องคลอด (Vulva sign) ซึ่งมีลอกตัวได้สมบูรณ์เร็วขึ้นลักษณะที่เห็นขณะรกคลอดจะเห็นรกด้านทารก (Fetal surface) ออกมาให้เห็นทางช่องคลอด และเยื่อหุ้มทารก(Amnion) จะเคลื่อนตามออกมาลักษณะคล้ายร่มชูชีพ การลอกตัวแบบนี้มักมองไม่เห็นรกทางด้านมารดา (Maternal surface)
      - 2. Matthews duncan’s method การลอกตัวของรกจะเกิดขึ้นโดยเริ่มที่บริเวณริมรกก่อนส่วนอื่น และเลือดที่เกิดจากการฉีกขาดของผนังมดลูกจะไหลซึมออกมาภายนอก (Vulva sign) ในระหว่างที่การลอกตัวยังไม่สมบูรณ์ การลอกตัวชนิดนี้ไม่มีเลือดฝังอยู่ที่หลังรกที่จะช่วยในการลอกตัวของรก ดังนั้นจึงทําให้รกลอกตัวได้สมบูรณ์ช้ากว่าชนิดแรก พบประมาณ 30% ของการลอกตัวทั้งหมด
    - - 1) การเปลี่ยนแปลงรูปร่างของมดลูก (Uterine sign)มดลูกมีการหดตัวแข็งขนาดเล็กลง มีการเปลี่ยนแปลงรูปร่างจากแบนเป็นกลม(Globular shape) และลอยตัวสูงขึ้นเหนือระดับสะดือประมาณ 1-2 เซนติเมตร อาจเอียงไปทางด้านขวาของผู้คลอดเพราะด้านซ้ายจะมีล าไส้ใหญ่อยู่ (Sigmoid colon) หน้าท้องจะแบ่งออกเป็น 2 ตอน โดยตอนบนกลมเป็นมดลูกส่วนตอนล่างจะเป็นรกที่อยู่ในมดลูกส่วนล่าง หรือปากช่องคลอดส่วนบน
      - 2) การมีเลือดออกทางช่องคลอด (Vulva sign)หลังคลอดทารก จะเห็นเลือดออกทางช่องคลอด แสดงว่ารกมีการลอกตัวแบบDuncan’smethod แต่ถ้ารกลอกตัวแบบ Schultze ’s method มักจะไม่มีเลือดออกมาให้เห็น
      - 3) การเคลื่อนต่ําของสายสะดือ (Cord sign)เมื่อรกมีการลอกตัว สายสะดือจะเหี่ยว ไม่เป่ง เกลียวคลาย และมีการเคลื่อนต่ําของสายสะดือต่ําลงจากตําแหน่งเดิม 8-10 เซนติเมตร บางครั้งผู้ทําคลอดอาจะไม่ทันสังเกตการเคลื่อนต่ําของสายสะดือ ทั้งนี้เพราระหว่างการทําคลอดทารกอย่างช้าๆ รกอาจมีการลอกตัวพร้อมกันได้และเมื่อทารกคลอดออกมา รกก็ถูกบีบไล่ลงมาอยู่ในโพรงมดลูกส่วนล่างหรือภายในช่องคลอดส่วนบนเรียบร้อยแล้วการทํา land mark ก็จะเป็นการท าหลังจากรกลอกตัวสมบูรณ์แล้วจึงไม่เห็นการเลื่อนลงของสายสะดือ
  - - - Modified Crede’s maneuver คือการใช้มือทั้งสองข้างของผู้ทําคลอด ออกแรงกดลงไปที่ยอดมดลูก โดยพยายามให้แนวแรงกดลงมาที่บริเวณ Sacrum และระวังไม่ให้ออกแรงดันมดลูกไปทางปากช่องคลอดโดยตรง เนื่องจากอาจทําให้มดลูกปลิ้นได้ ควรเพิ่มความระมัดระวังว่าทั้งส่วนเนื้อรกและถุงน้ําคร่ําควรคลอดออกมาทั้งหมด เนื่องจากถ้าออกแรงดึงส่วนของเนื้อรกโดยที่ส่วนถุงน้ําคร่ํายังคลอดออกมาไม่หมด อาจทําให้ส่วนถุงน้ําคร่ําฉีกขาดและค้างอยู่ในโพรงมดลูกได้
      - Brant-Andrew maneuver คือการใช้มือข้างหนึ่งดันส่วนของมดลูกบริเวณ lower segment ไว้ และมืออีกข้างหนึ่งจับที่สายสะดือ จากนั้นใช้มือข้างที่อยู่บริเวณมดลูก ดันส่วนมดลูกขึ้นไปด้านบน ทําให้ส่วนรกที่ลอกตัวแล้วแต่ค้างอยู่บริเวณ lowersegment หลุดออกมาทางช่องคลอด
      - Controlled cord traction maneuver เป็นวิธีการคลอดรกที่อาจไม่เหมาะสมนักสําหรับผู้ที่ไม่มีประสบการณ์ เนื่องจากถ้าทําไม่ถูกวิธีจะทําให้เกิดมดลูกปลิ้นได้ง่าย ซึ่งวิธีทําคือใช้มือข้างหนึ่งจับบริเวณยอดมดลูก และใช้มืออีกข้างหนึ่งจับสายสะดือและดึงรกออกมาด้วยความนุ่มนวลโดยระมัดระวังไม่ดึงแรงจนเกินไป เพื่อไม่ให้มดลูกปลิ้นและรกคลอดออกมาครบสมบูรณ์
- - - - ขึ้นอยู่กับสัดส่วนระหว่างศรีษะของทารกกับฝีเย็บ ระยะเวลาในการคลอด และความจำเป็นในการช่วยคลอดด้วยสูติศาสตร์หัตถการ ถ้ากระบวนการคลอดเกิดขึ้นช้า ๆ ร่วมกับฝีเย็บนุ่มและยืดขยายดี ทารกสามารถเคลื่อนต่ำลงมาเรื่อยๆ โดยไม่มีอาการแสดงว่าจะมีการฉีกขาดของฝีเย็บก็ไม่จำเป็นต้องตัด
    - - 1.Medio-lateral เป็นวิธีที่นิยมกันมากการตัดเริ่มจากบริเวณกลาง fourchette ลงไปบริเวณด้านข้างฝีเย็บข้างใดข้างหนึ่งเป็นแนวเฉียงประมาณ 45 องศาหรือห่างจากทวารหนัก 2-3 เซนติเมตร
      - 2.Median เป็นที่นิยมแพร่หลายเช่นกันการตัดเริ่มจากแนวกลาง fourchette ลงไปตรง ๆ ตัดประมาณ 2. 5-3 เซนติเมตรของฝีเย็บ
      - Jshaped เริ่มจากตรงกลาง fourchette ลงไปตรง ๆ ประมาณ 2 เซนติเมตรแล้วเฉียงออกไปด้านข้างของฝีเย็บเพื่อหลีกเลี่ยงบริเวณทวารหนักวิธีนี้ไม่เป็นที่นิยมใช้ในปัจจุบันเพราะเย็บแผลยากแผลที่ซ่อมแซมแล้วมักมีรอยย่น
      - Lateral การตัดจะตัดออกไปตามแนวราบของฝีเย็บข้างใดข้างหนึ่งวิธีนี่ไม่เป็นที่นิยมใช้ในปัจจุบันเช่นกันเนื่องจากมีเลือดออกมากและแผลหายช้าอาจตัดเอาท่อของต่อม bartholin ซึ่งมีหน้าที่สำคัญในการขับเมือกเพื่อช่วยหล่อลื่นบริเวณ vestibule ระหว่างที่มีการกระตุ้นทางเพศนอกจากนี้ยังทำให้กล้ามเนื้อชั้นลึกหย่อนและเย็บลำบาก
  - - - 1.แจ้งให้ผู้คลอดทราบและจัดท่าผู้คลอดให้อยู่ในท่านอนพาดขาบนขาหยั่ง
      - เตรียมเครื่องมือต่าง ๆ ที่ใช้ในการซ่อมแซมฝีเย็บให้พร้อม ได้แก่ needle holder, arterial clamp, tooth forceps, กรรไกรตัดไหม, chromic catgut เบอร์ 2/0, เข็มเย็บแผล, tampon, นายฆ่าเชื้อ, สำลีและผ้าก็อช
      - ทำความสะอาดบริเวณปากช่องคลอดรอบทวารหนักและด้านในของโคนขาด้วยน้ำยามาและปูผ้ารองเย็บแผลและผ้าช่องหรือผ้าสี่เหลี่ยมเจาะกลาง
      - คลึงมดลูกให้หดรัดตัวแข็งแล้วกดยอดมดลูกเพื่อไล่เลือดก้อนที่ค้างอยู่ในโพรงมดลูก
      - ประเมินการฉีกขาดของช่องคลอดและฝีเย็บ ขนาดและความลึกของแผลซึ่งปกติแผลการตัดฝีเย็บมีลักษณะเป็นรูปสี่เหลี่ยมข้าวหลามตัด มุมยอดคือยอดของแผลในช่องคลอด มุมล่างคือส่วนต่ำสุดของรอยขาดบนผิวหนัง มุมด้านข้างทั้งสองคือบริเวณ fourchette ที่แยกออกจากกัน
      - ใส่ tampon ให้ลึกพ้นก้นแผลเพื่อป้องกันมิให้เลือดจากโพรงมดลูกไหลออกมาเคลือบบริเวณแผลทำให้เห็นขอบแผลและก้นแผลไม่ชัด
      - 7.ฉีดยาชาเฉพาะที่โดยเริ่มฉีดจากมุมแผลบนผิวหนังด้านนอกให้ถึงก้นแผลด้านในของซ่องคลอดระวังการฉีดเข้าหลอดเลือดและการฉีดยาในปริมาณมากเกิน
      - เย็บซ่อมแซมแผลโดยปกติจะเย็บซ่อมแซม 3 ชั้นคือ
        8.1 แผลในช่องคลอด ได้แก่ deep and superficial tissues, and vagina
        8.2 กล้ามเนื้อพื้นเชิงกรานและบริเวณฝีเย็บ
        8.3 ผิวหนังของฝีเย็บและ Subcutaneous tissue
      - 9.ประเมินเลือดออกจากแผล hematoma บริเวณฝีเย็บดึง tambon ออกและตรวจทางทวารหนักเพื่อตรวจว่าเย็บผ่านผนังหน้าของทวารหนักหรือไม่ถ้าพบต้องเลาะออกแล้วเย็บใหม่เพื่อป้องกันภาวะรูรั่วระหว่างช่องคลอดและทวารหนัก (rectovaginal fistula) และเป็นฝีหนอง (abscess)
      - 10.คลึงมดลูกให้แข็งและกดยอดมดลูกเพื่อไล่เลือดก้อนและทำความสะอาดบริเวณปากช่องคลอดให้สะอาด ใส่ผ้าอนามัยไว้เพื่อสังเกตเลือดที่ออกในระยะหลังคลอดอย่างใกล้ชิดในระยะ 2 ชั่วโมงแรกหลังคลอด