Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 8 การประเมินภาวะสุขภาพการดูแลช่วยเหลือมารดาทารกในระยะ 2, 3, 4…
บทที่ 8 การประเมินภาวะสุขภาพการดูแลช่วยเหลือมารดาทารกในระยะ 2, 3, 4 ของการคลอด ( เข้ากลุ่มครั้งที่ 3-4 )
การประเมินภาวะแรกเกิดทันที-การประเมิน APGAR Score
การประเมินสภาวะทารกแรกเกิดหลังคลอดที่ง่ายและถูกต้อง
APGER Score
Grimace = การตอบสนองต่อสิ่งเร้า
Activity = ความตึงตัวของกล้ามเนื้อ
Pulse = อัตราการเต้นของหัวใจ
Respiพation = การหายใจ
Appearance = สีผิว
การช่วยเหลือตามช่วงคะแนน
คะแนน 4-6 อยู่ในภาวะปานกลาง หรือมีภาวะขาดออกซิเจนเล็กน้อย อาจต้องช่วยกระตุ้นการหายใจ การดูดสารคัดหลั่งในปากและจมูกด้วยสายยาง และให้ออกซิเจนทางหน้ากากช่วยด้วย
คะแนน 0-3 แสดงว่าอยู่ในภาวะไม่ดี หรือมีภาวะขาดออกซิเจนอย่างรุนแรง ต้องช่วยฟื้นคืนชีพ
คะแนน 7-10 ทารกกลุ่มนี้ถือว่าปกติไม่ต้องให้การช่วยเหลือพิเศษ ใดๆ นอกสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด
APGAR Score คือการให้คะแนนอาการแสดงของทารกแรกเกิด
นิยมประเมิน 1 นาทีหลังทารกคลอดพ้นปากช่องคลอดทั้งตัวแล้ว และนาทีที่ 5
ประเมินการตอบสนองของทารกต่อการช่วยชีวิต และเมื่อประเมินแล้วควรให้คะแนนทันที
อาการแสดงมีค่าคะแนน 0, 1 และ 2 คะแนนทั้งหมด 10 คะแนน
สรีรวิทยาการคลอดรก และการทำคลอด
กลไกลอกตัวรก
ภายหลังการคลอดทารกออกมา ทำให้ผนังมดลูกหนาตัวขึ้นและโพรงมดลูกจะมีขนาดเล็กลงมาก
ขณะที่รกยังมีขาดเท่าเดิมทำให้เกิดความไม่สมดุลระหว่างื้นที่ของรก และพื้นที่ของผนังมดลูก
อาศัยการหดรัดตัว และคลายตัวเป็นระยะๆของกล้ามเนื้อมดลูกส่วนบน
การลอกตัวของรกส่วนใหญ่จะเริ่มต้นตรงกลางรก แต่มีบางรายเริ่มตรงริมล่างของรก
การลอกตัวรกนั้นเกิดขึ้นที่ชั้น Spongiosa , Decidua
ชนิดการลอกตัวของรก
Schultze Mechanism
พบร้อยละ 70 รกจะเริ่มลอกบริเวณตรงกลางก่อน
มี Retroplacental Hematoma ค้างอยู่หลังรกช่วยเสริมให้รกลอกตัวอย่างรวดเร็ว
ขณะรกลอกจะมองเห็นรกด้านทารกคลอดออกมาก่อน
การลอกตัวแบบนี้มักไม่มีเลือดออกให้เห็นก่อนรกคลอด
Duncan Mechanism
พบร้อยละ 30 รกเริ่มลอกตัว อย่างรวดเร็ว
ขณะรกคลอดจะมองเห็นรกลอกตัวจะเห็นเลือดไหนออกมาทางช่องคลอด
การลอกตัวแบบนี้เมื่อรกคลอด จะเห็นรกด้านแม่คลอดออกมาก่อน
อาการแสดง
Cord Sign
มีการเคลื่อนที่ต่ำของสายสะดือประมาณ 8-10 cm. หรือมากกว่า 3 นิ้ว สังเกตได้จากด้ายฟอกที่ผูกไว้ หรือจาก Arterial clamp ที่ใช้หนีบสายสะดือไว้
คลอดจะเคลื่อนต่ำลงมา สายสะดือจะเหี่ยวคลายตัว และคลำชีจรไม่ได้ เมื่อทดสอบ
Vulvar Sign
มีเลือดไหลออกมาให้เห็นทางช่องคลอด จะพบได้ในรายที่รกลอกตัวแบบ Duncan Mechanism ในรายที่รกคลอกตัวแบบ Schultz Mechanism
อาจพบว่ามีเลือดออกได้ แต่บได้เมื่อรกเกือบจะหลุดออกมา ทางช่องคลอดแล้ว sign นี้ให้ข้อมูลแต่เียงว่ารกกำลังมีการลอกตัว
Uterine Sign
มดลูกจะหดรัดตัวแข็งเปลี่ยนรูปร่างจากวงรี เป็นกลม และลอยตัวขึ้นถึงระดับสะดือ
กลไกที่ทำให้เลือดหยุด
มีการหดรัดตัว และคลายตัวของใยกล้ามเนื้อมดลูก
เป็นการผูกรัดเส้นเลือดตามธรรมชาติ Living Ligatures
แผลเกิดขึ้นที่ผนังมดลูก หลังการคลอดรก
การหดรัดตัวเป็นการบีบบเส้นเลือดที่แทรกอยู่ระหว่างกล้ามเนื้อบีบตัว ทำให้เลือดหยุด
การคลอดรก
ตามธรรมชาติรกจะคลอดได้เอง ถ้าผู้ป่วยคลอดเบ่ง แรงเบ่งของผู้คลอดจะทำให้ความดันในช่องท้องเพิ่มขึ้นดันยอดมดลูกลงมา ซึ่งจะช่วยดันให้รกเคลื่อนต่ำจนคลอดได้เองในที่สุด
การช่วยทำคลอดรก
2.Brandt-andrews Maneuver
ใช้มือที่ถนัดเปลี่ยนมากดบริเวณท้องน้อยเหนือรอยต่อกระดูกหัวเหน่าลงล่าง เพื่อผลักรกที่อยู่ในมดลูกส่วนล่างเคลื่อนตํ่าลงมาจนกระทั่งรกโผล่ให้เห็นที่ปากช่องคลอด ดันมดลูกส่วนบนขึ้นไปเพื่อรั้งให้เยื่อหุ้มทารกลอกตัวแล้วใช้เครื่องมือจับสายสะดือไว้ช่วยดึงรกออกมาเบาๆ
ควํ่ามือช้างที่ถนัดแตะไว้ที่รอยต่อเหนือกระลูกหัวเหน่า แล้วใช้มือข้างที่ไม่ถนัดจับสายสะดือหรือจับ Arterial clamp ดึงให้สายสะดือพอตึงแล้วใช้มือข้างที่ถนัดโกยมดลูกส่วนบนขึ้นไปเล็กน้อย
3.Controlled cord traction
ดึงสายสะดือเพื่อให้รกคลอดออกมา วิธีนี้มีอันตราย
ทำคลอดรกด้วยวิธีนี้ควรตรวจรกด้านแม่อย่างละเอียด เพราะการดึงสายสะดือออกมาให้รกคลอดอาจดึงเอารกซึ่งยังลอกตัวไม่หมดให้มีเศษ Cotyledon ค้าง อยู่ได้และเป็นวิธีที่อาจทำให้มีเศษรกค้างอยู่โพรงมดลูกได้
ใช้มือช้างที่ถนัดจับสายสะดือให้รกออกมาในแนวระนาบจนรกและเยื่อหุ้มทารกคลอดออกมาหมด
มดลูกปลิ้นได้ง่ายการทำคือใช้มือข้างไม่ถนัดคลึงมดลูกส่วนบนให้แข็งและดันมดลูกส่วนบนไม่ให้เลื่อนลงมา
1.Modified Crede' Maneuver
ผลักมดลูกมาอยู่ตรงกลางแล้วใช้อุ้งมือดันยอดมดลูก โดยใช้นิ้วมือสี่นิ้วอยู่ด้านหลังยอดมดลูก นิ้วหัวแม่มืออยู่ด้านหน้ายอดมดลูกอยู่ในอุ้งมือดันยอดมดลูกส่วนบนที่หดรัดตัวแข็งลงมาหา Promontary of sacrum
เมื่อรกผ่านออกมาให้ใช้อีกมือที่เหลือรองรับรกไว้ แล้วเปลี่ยนมือที่ดันมดลูก มาโกยมดลูกขึ้น
ผู้ทำคลอดเปลี่ยนด้านที่ยืนเพื่อใช้มือที่ถนัดคลึงมดลูกให้หดรัดตัวเป็นก้อนแข็งเต็มที่
การประเมินและการพยาบาลผู้คลอด 2 hr. หลังคลอดและระยะหลังคลอด
ประเมินและการพยาบาลผู้คลอด 2 hr. หลังคลอด
ประเมินสภาพร่างกายทั่วไป
ประเมินสภาวะด้านจิต-สังคม
ดูแลมารดาหลังคลอด 2 hr.
สังเกตดูแผลที่ฝีเย็บ สังเกตดูอาการคั่งของเลือด
การเขียนรายงานการคลอด
มาารดาที่มีแผลที่ฝีเย็บหรือมีการหดรัดตัวของมดลูก
มารดามักมีความอ่อนเพลียจากการคลอด
ให้ความอบอุ่นแก่ร่างกายของมารดา
วัดความดันโลหิต อุณหภูมิ ชีพจร
ตรวจดูกระเพาะปัสสาวะ
สังเกตจำนวนและลักษณะของเลือดที่ออกทางช่องคลอด ปกติจะมีการเสียเลือดภายหลังรกคลอดแล้วประมาณ 100-200 cc.
สังเกตการหดรัดตัวของมดลูกทุก 15 นาที ใน 1 hr. แรกหลังคลอดและทุก 30 นาที ในชั่วโมงที่ 2
ดูแลร่างกายมารดาให้สะอาด
จัดให้นอนหงายราบในท่าที่สบาย ให้นอนหนีบขาเข้าหากัน
การย้ายมารดาออกจากห้องคลอด
ประเมินและการพยาบาลผู้คลอด ระยะหลังคลอด
Check vital sign
อย่างน้อยวันละครั้ง และทุก 4 hr. ในรายที่มีภาวะแทรกซ้อน
การป้องกันการติดเชื้อและภาวะแทรกซ้อน
การพักผ่อน
ตอนกลางคืนควรพักผ่อน 8-10 hr. ตอนบ่ายอย่างน้อย 2 hr.
เพื่อให้มารดาได้พักผ่อนอย่างเพียงพอเมื่อกลับบ้าน ไม่ให้ทำงานหนัก ภายใน 6 wks.
การวัดความสูงของมดลูก
สังเกตน้ำคาวปลา
การป้องกันการตกเลือดระยะที่ 3 ของการคลอด
องค์การอนามัยโลกได้แนะนำการทำ Active Management ในระยะที่ 3 ของการคลอด
ให้ Oxytocin โดยหลังทารกคลอดไหล่หน้า ถ้ามั่นใจว่ามีทารกคนเดียวให้ฉีด Oxytocin 10 ยูนิต เข้ากล้ามแม่หรือหลอดเลือดดำช้าๆภายใน 1 นาที
รอ 1-3 นาทีแล้วใช้ clamp หนีบสายสะดือ แล้วตัดสายสะดือ
ทำการคลอดรกโดยวิธี Controlled cord traction โดยรอให้มดลูกหดรัดตัวอย่างอรงแล้วใช้มือข้างหนึ่ง ดึงสายสะดือเบาๆ ขณะที่มืออีกข้างกดที่เหนือกระดูกหัวเหน่า
นวดคลึงมดลูกให้หดรัดตัวดีทุก 15 นาทีจนถึง 2 hr. หลังคลอดรก
การตรวจรก และการตรวจการฉีกขาดช่องคลอด
ตรวจด้านแม่
ตรวจต้องดูว่า Cotyledon ออกมาครบหรือไม่
ตรวจดูการเกาะของ Calcium หากพบมากแสดงถึงรกทำงานไม่ดี มีผลต่อทารก
otyledon มีลักษณะเป็นก้อนๆ สีแดงเข้มเหมือนสีลิ้นจี่ มีจำนวนประมาณ 15-20 ก้อน รอยต่อระหว่าง Cotyedon แต่ละอันเป็นร่อง เรียกว่า Placental sulcus
ตรวจด้านลูก
ตรวจพบเส้นเลือดบางเส้นทอดไปสู่รกน้อยที่อยู่บริเวณเยื่อหุ้มทารกชื้น Chorion ได้ถ้าเส้นเลือดนั้นฉีกขาด และตรวจไม่พบรกน้อยคลอดออกมาอาจแสดงว่ารกน้อยนั้นค้างอยู่ในโพรงมดลูก
วงสีขาวรอบขอบรก อาจจะอยู่ห่างจากขอบรกเข้ามาเล็กน้อย
การกระจายเส้นเลือดจากสายสะดือ เส้นเลือดที่ต่อจากสาย สะดือจะแผ่กระจายออกเป็นรัศมีโดยรอบ Chorionic plate โดยจะสิ้นสุดก่อนถึงขอบรกประมาณ 1 cms.
ตรวจเยื่อหุ้มเด็ก
ชั้น Chorion เป็นเยื่อชนิดนอกที่ติดกับผนังมดลูก มีลักษณะหนา ไม่ใส ไม่เรียบ และฉีกขาดง่าย
ชั้น Amnion เป็นเยื่อหุ้มทารกชั้นในที่หุ้มตัวทารก สายสะดือ และน้ำครํ่าไว้ ลักษณะเป็นมัน มีสีขาวขุ่น และเหนียวมาก
ตรวจสายสะดือ
มีเส้นเลือด 3 เส้น คือ Vine 1เส้น และ Artery 2 เส้น
ยาวประมาณ 30-100 cm. หรือเฉลี่ย 50 cm.
ลักษณะบิดเป็นเกลียวซึ่งทำให้ไม่หักพับงอได้ง่ายเพื่อป้องกันการขาดเลือดไปเลี้ยงทารกได้
การตรวจรก
ตรวจลักษณะที่ผิดปกติ
Placenta succenturiata
Placenta spurium
Placenta membranacea
Placenta circumvallata
Placenta velamentisa
ตรวจการฉีกขาดช่องทางคลอด
Second degree tear มีการฉีกขาดเพิ่มขึ้น Fascia และกล้ามเนื้อฝีเย็บ
Third degree tear มีการฉีกขาดเพิ่มถึงกล้ามเนื้อหูรูดของทวารหนัก
First degree tear มีการฉีกขาดที่ Fourchette ผิวหนังของฝีเย็บ เยื่อบุช่อง คลอดแต่ Fascia และกล้ามเนื้อฝีเย็บไม่มีการฉีกขาด
หลักการประเมินมารดาหลังคลอด
หลักประเมิน 5B
Bladder and Uterus
ประเมินกระเพาะปัสสาวะ หากมีน้ำปัสสาวะคั่งค้าง จะทำให้การหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี อาจเกิการตกเลือดหลังคลอด
Bleeding, Lochia
ประเมินลักษณะ และปริมาณของเลือดหรือน้ำคาวปลาที่ออกจากช่องคลอด
Breast and Lactation
ประเมินลักษณะของเต้า หัวนม และการไหลของน้ำนม
Bฺottom
การประเมินทวารหนักและอวัยวะโดยรอบ ว่ามีอาการปวด บวม แดง หรือมีแลือดคั่งหรือไม่
Black ground and Body condition
ตรวจสอบประวัติการคลอด และการตรวจร่างกายทั่วไป
การส่งเสริมสัมพันธภาพระว่างบิดา มารดา ทารก และสมาชิกในครอบครัว
ส่งเสริมให้แม่เห็นคุณค่าในตนเองเสียสละทุกอย่างเพื่อลูกแสดงพฤติกรรมความเป็นแม่ ความผูกัน และใกล้ชิดกับลูก
ให้พ่อ แม่ และลูฏอยู่ด้วยกันอย่างส่วนตัวในชั่วโมงแรกหลังคลอดและระหว่างที่อยู่ในโรงพยาบาล
ให้แม่และลูกได้อยู่ร่วมกันในโรงพยาบาลให้กำลังใจและให้คำปรึกษาการดูแลทารก
การให้ลูกดูดนมแม่ภายใน 1 hr. หลังเกิด จะทำให้เกิดการสัมผัสทางตาที่ส่งเสริมให้มีการสร้างสายสัมพันธ์และทารกมีแรงดูดนมที่แรงมาก
เปิดโอกาสให้ประสอบพิธีกรรมตามความเชื่อ วัฒธฃนธรรมที่ไม่เป็นอันตรายต่อมารดาทารก
ช่วยให้แม่สำรวจร่างกายทารกสัมผัส โอบกอด เรียนรู้ความต้องการของลูกและรูปแบบการนอนของลูก
ส่งเสริมให้สมาชิกในครอบครัวปรับประคับประคองจิตใจของมารดาและกระตุ้นให้ใกล้ชิดกับทารก