Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ภาวะตกเลือดหลังคลอด - Coggle Diagram

- - - - ปัจจัยเสริมให้มีเศษรกค้าง ได้แก่
        
        ความผิดปกติของรก เช่น รกมีขนาดใหญ่ หรือ รกเกาะลึกร่วมกับการทำคลอดรกผิดวิธี
        
        การมีรกน้อย เช่น Placenta succenturiata รกเหล่านี้ส่วนใหญ่จะลอกตัวหมด แต่ถ้าทำคลอดรกผิดวิธี จะเกิดการตกค้างของรกน้อยได้
        
        การทำคลอดรกผิดวิธี เช่น การดึงสายสะดือ การล้วงรก
      - การมีรกค้าง
    - - การมดลูกหดรัดตัวไม่ดี (uterine atony)
        
        การคลอดยาก หรือ การใช้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอด
        
        ภาวะเลือดออกก่อนคลอดจากภาวะรกเกาะต่ำ หรือ รกลอกตัวก่อนกำหนด
        
        การใช้ยาบางชนิด
        
        การใช้ยาสลบในกระบวนการคลอดโดยฮาโลเทน ซึ่งทำให้มดลูกคลายตัวได้
        
        การชักนำการคลอดหรือการเร่งคลอดโดยการให้ Oxytocin และถ้าภายหลังทารกคลอดแล้วรีบหยุด Oxytocin จะมีผลท าให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดีเนื่องจากมดลูกอ่อนกำลังลง
        
        การติดเชื้อของมดลูก ทำให้มีการอักเสบ บวม มี สารคัดหลั่ง ส่งผลให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดี
        
        คลอดบุตร < 5 ครั้ง
        
        มารดามีภาวะทุพโภชนาการ โลหิตจาง ความดันโลหิตสูง รวมทั้งมีประวัติการตกเลือดหรือ
        ประวัติเกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
        
        กล้ามเนื้อมดลูกมีการยืดขยายมากผิดปกติ ได้แก่ ครรภ์แฝด ครรภ์แฝดน้ำ ทารกตัวโต
        
        การหดรัดตัวที่ไม่สม่ำเสมอของกล้ามเนื้อมดลูกบางชนิด ได้แก่ Hour – glass contraction
        
        Constriction ring
        
        การเจ็บครรภ์คลอดที่เนินนาน หรือ การคลอดเร็วเกินไป
        
        สาเหตุอื่นที่ขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
        
        มีก้อนเลือดหรือมีเศษรกค้าง
        
        มีเนื้องอกในโพรงมดลูก
        
        เคยได้รับการผ่าตัดมดลูก
    - - การคลอดเร็วผิดปกติ ทำให้ช่องทางคลอดปรับตัวหรือขยายตัวไม่ทัน เกิดการฉีกขาด
      - การตัดฝีเย็บที่ไม่ถูกวิธี
      - การทำคลอดและการช่วยคลอดที่ไม่ถูกต้อง การใช้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอด ในขณะที่ปากมดลูกเปิดยังไม่หมด
      - ในรายที่มีปัญหาเชิงกรานไม่ได้สัดส่วนกับขนาดของทารก ทำให้เกิดมดลูกแตกได้
      - มดลูกบางกว่าปกติ จากการผ่านการตั้งครรภ์และการคลอดหลายครั้ง เคยผ่าตัดเนื้องอก
    - - เป็นสาเหตุการตกเลือดหลังคลอทันทีได้แก่ ภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติ โรคเลือดต่างๆ เช่น โลหิตจาง โรคเลือดที่เกิดจากการขาดเกล็ดเลือด
  - - - การมีเลือดออก
        
        เกิดเลือดคั่งที่เอ็นยึดมดลูก จะไม่ปรากฏเลือดไหลออกมาให้เห็นภายนอก
        
        มดลูกปลิ้นก็จะพบว่ามีเลือดพุ่งออกมาให้เห็นเป็นจำนวนมาก และอาจมีลิ่มเลือดสีแดงคล้้ำปนออกมาด้วย
        
        กรณีที่เกิดจากการที่มดลูกหดรัดตัวไม่ดี ส่วนใหญ่เลือดจะมีสีคล้ำ ลิ่มเลือดปนและเลือดจะหยุดไหลเมื่อมดลูกหดรัดตัวดี
        
        หากมีเศษรกค้าง ส่วนใหญ่จะเกิดการตกเลือดหลังคลอดทันที ถ้าเศษรกเล็กมากๆ จะตรวจไม่พบ อาจทำให้เกิดการตกเลือดช่วง 6 – 10 วันหลังคลอดได้
        
        การฉีกขาดของหลอดเลือดฝอยจะพุ่งแรงตามจังหวะของชีพร
        และจะไหลไม่หยุดแม้จะทำให้มดลูกแข็งตัวแล้ว
        
        มดลูกหดรัดตัวไม่ดี จะคลำได้มดลูกนุ่ม ไม่ตึงตัว เนื่องจากมีเลือดคั่งอยู่ภายในโพรงมดลูก ระดับของมดลูกจะสูงและโต อาจถึงระดับสะดือหรือเหนือสะดือได้
        
        ในกรณีที่มดลูกหดรัดตัวดีแต่ยังมีเลือดออกจากช่องคลอดมาก อาจเป็นอาการและอาการแสดงที่เกิดจากการฉีกขาดของช่องทางคลอด
        
        การฉีกขาดของช่องทางคลอด เลือดที่ไหลออกมาจะเป็นสีแดงสด
      - อาการแสดงของภาวะตกเลือด หน้าซีด ชีพจรเต้นเร็ว ระยะแรกจะหายใจเร็ว ต่อมาจะหายใจช้า ใจสั่น เหงื่อออกมาก อ่อนเพลีย ความดันหิตต่่ำ หมดสติและถึงแก่ชีวิตได้
    - - โดยการตรวจรกที่คลอดแล้วอย่างละเอียด หรือ การใช้มือ
        ตรวจภายในโพรงมดลูก
    - - การแข็งตัวเป็นลิ่มของเลือด ได้แก่ Prothrombin time (PT) , Partail thromboplastic time (PTT) , Clottingtime , Platelet count
  - - - ระวังการให้ยาแก้ปวดในขนาดที่มากเกินไป เพราะอาจเกิดผลต่อการหดรัดตัวของมดลูก
      - ทำคลอดในระยะที่ 2 และระยะที่ 3 อย่างถูกต้องเหมาะสม
      - ดูแลไม่ให้เกิดการคลอดยาวนาน
      - หลีกเลี่ยงการทำสูติศาสตร์หัตถการอย่างยาก
      - ตรวจรกและช่องทางคลอดอย่างละเอียด
    - - ดูแลให้กระเพาะปัสสาวะว่าง โดยกระตุ้นให้ถ่ายปัสสาวะภายใน 2 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
      - ในรายที่ได้รับยากระตุ้นให้เกิดการเจ็บครรภ์ อาจให้ Oxytocin ต่อภายหลัง การคลอดอย่างน้อย 2 ชั่วโมง
      - กระตุ้นให้บุตรดูดนมมารดาทันทีหลังคลอด เพื่อกระตุ้นให้ฮอร์โมน Oxytocin หลั่งมากขึ้นเพื่อให้มดลูกหดรัดตัวดี
    - - การซักประวัติอย่างละเอียดเพื่อหาปัจจัยเสี่ยงที่จะเกิดการตกเลือดหลังคลอด
      - การตรวจร่างกาย ค้นหาภาวะโลหิตจาง รวมทั้งแก้ไขและให้ธาตุเหล็กเสริมกับผู้ป่วยที่มาฝากครรภ์
  - - - 2.กรณีมีการฉีดขาดของช่องทางคลอด
        
        ถ้ามดลูกหดรัดตัวดีแล้ว แต่ยังมีเลือดไหลออกมาเรื่อยๆ และสีค่อนข้างแดงสด ให้ใช้เครื่องมือถ่างขยายช่องคลอดให้เห็นภายในช่องคลอด และปากมดลูกได้ชัดเจน ตรวจหารอยฉีกขาด บริเวณที่พบได้บ่อยคือ มีการฉีกขาด ต่อจากแผลฝีเย็บและบริเวณด้านข้างของปากมดลูกให้เย็บรอยฉีกขาดเหล่านั่นจนเลือดหยุด
      - 3.กรณีท้าตามข้อ 1 และ 2
        
        เลือดยังออกเรื่อยๆ ให้ตรวจภายในโพรงล้วงมดลูก ภายใต้การดมยาสลบ โดยงดเว้นการฮาโลเทน ดูว่ามีก้อนเลือดหรือเศษรกค้างอยู่หรือไม่ ถ้ามีก็พยายามออกให้หมดหรือขูดมดลูก เพื่อให้มดลูกหดรัดตัวดียิ่งขึ้น และถ้าพบว่ามดลูกมีรอยฉีกขาดหรือทะลุให้รีบผ่าตัดเปิดช่องท้องทันที
      - 1.กรณีมดลูกหดรัดตัวไม่ดี
        
        3.ให้ 5%D/W หรือ 5% D/NSS หรือ Ringer lactase solution (RLS) 1,000 ml. ร่วมกับ Oxytocin 10 – 20 unit ผสมอยู่ (กรณีที่ยังไม่ได้ให้) และขอเลือดเตรียมไว้ 2 – 4 unit
        
        4.ฉีด Methergin 0.2 mg เข้าทางหลอดเลือดดำ
        
        2.สวนปัสสาวะออกให้หมด แล้วคาสายสวนไว้ เพื่อให้กระเพาะปัสสาวะว่าง ไม่ขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
        
        5.วางกระเป๋าน้ำแข็งบริเวณหน้าท้อง และคลึงให้มดลูกหดรัดตัวตลอดเวลา
        
        1.คลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา
      - 4.กรณีท้าตามข้อ 1 , 2 และ 3
        
        1.ตรวจเลือดหา Venus clotting time, clot retraction time และ clot lysis โดยเฉพาะในกรณีที่เลือดออกเป็นน้ำเลือดไม่แข็งตัวเป็นก้อน ถ้าพบว่าVenus clotting time เกิน 15 นาที หรือมี clot lysis เกิดขึ้นภายในเวลา 1 -2 ชั่วโมง แสดงว่าเกิดภาวะไฟบริโนเจนในเลือดต่ำ แก้ไขโดยให้ พลาสมาสด หรือ พลาสมาแช่แข็ง หรือ Cryprecipitate (1 unit มี ไฟบริโนเจน 200 – 250 mg.)
        
        2.ทำ Bimanual compression บนตัวมดลูก ในขณะที่ยังให้ยาสลบผู้ป่วย โดยสอดกำมือขวาเข้าไปในช่องคลอด กดบริเวณ Anterior fornix และใช้มือซ้ายคลึงมดลูกบริเวณหน้าท้องให้แข็งตัวตลอดเวลา พร้อมกับโกยมดลูกมากดบริเวณกระดูกหัวหน่าวด้านหน้า เป็นการยืด Uterine vessels ให้ตีบลงเพื่อลดปริมาณเลือดที่ไหลมายังตัวมดลูก กดและบีบผนังมดลูกให้เข้าหากัน ร่วมกับการคลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา ซึ่งใช้เวลาในการทำนานประมาณ 30 นาทีขึ้นไป
        
        3.กรณีการตกเลือดหลังคลอดทันทีจากการหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี และทำตามขั้นตอนดังกล่าวแล้วเลือดไม่หยุด ควรพิจารณาฉีด Prostaglandin ที่นิยมใช้มี 2 ชนิด ให้เลือกใช้ชนิดใดชนิดหนึ่ง
        
        Prostaglandin E2 analogue ได้แก่ Sulprostone (nalador) ในขนาด 0.5 mg ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือฉีดที่ปากมดลูก อาจฉีดซ้ำทุก 10 – 15 นาทีและให้ได้ไม่เกิน 6 ครั้ง
        
        Prostaglandin E2 alpha ในขนาด 0.25 mg ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือฉีดที่ปากมดลูก อาจฉีดซ้ำทุก 15 – 90 นาทีและให้ได้ไม่เกิน 8 ครั้ง
        
        4.ถ้ามีเลือดออกอยู่เรื่อยๆ ถ้าอายุมากหรือมีบุตรเพียงพอแล้วให้ตัดมดลูกออก กรณีอายุน้อยและยังต้องการมีบุตรอีกให้ทำการผ่าตัดผูกหลอดเลือด Internal iliac hypogastric เพื่อเก็บมดลูกไว้
        
        5.ดูแลผู้ป่วยภายหลังเกิดการตกเลือดหลังคลอดอย่างใกล้ชิด โดยเฉพาะในระยะ 24 – 48 ชั่วโมงแรกหลังคลอด โดยปฏิบัติดังนี้
        
        คำนวณหา Intake และ Output เพื่อป้องกันการให้สารน้ำมากหรือน้อยเกินไป
        
        ให้ยาปฏิชีวนะประเภทครอบคลุมเชื้อได้กว้างขวาง
        
        ตรวจหาระดับความเข้มข้นของเลือด และอาจต้องให้เลือดเพิ่มเติมถ้าจำเป็น
        
        ให้ยาบำรุงเลือด และอาหารที่มีประโยชน์อย่างเพียงพอ
        
        ตรวจวัดชีพจร ความดันโลหิต การหายใจ และระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วย
    - - ตรวจรกที่คลอดแล้วอย่างละเอียด
      - ตรวจวัด BP RR HR
      - คลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา
      - ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ คือ 5% D/W หรือ 5% D/NSS หรือ Ringer lactasesolution (RLS) 1,000 ml. ร่วมกับ Oxytocin 10 – 20 unit โดยเร็ว
      - ฉีด Methergin 0.2 mg เข้าทางหลอดเลือดดำอีก ถ้าจำเป็น เพื่อกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก (ยกเว้นรายที่มีภาวะความดันโลหิตสูง)
      - เจาะเลือดมารดาเพื่อตรวจหาระดับความเข้มข้นของเลือด พร้อมทั้งขอเลือด เตรียมไว้อย่างน้อย 2 Unit
      - ใส่สายสวนปัสสาวะคาไว้ เพื่อวัดปริมาณของปัสสาวะที่ออกมา และลดสิ่งขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
      - ให้ยา Oxytocin 10 – 20 unit เข้าทางกล้ามเนื้อหรือหลอดเลือดดำ เมื่อไหล่หน้าหรือศีรษะทารกคลอดแล้ว
      - ทำคลอดรกโดยวิธี Cord traction ถ้ารกไม่คลอดให้ล้วงรกภายใต้ยาระงับความรู้สึกหรือยาระงับความเจ็บปวด หรือ ฉีด Pethidine 50 mg เข้าทางหลอดเลือดดำ
- - - - ดูแลการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำและยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
      - ดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่าง ป้องกันการขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
      - คลึงมดลูกให้แข็งตัวเป็นระยะ
      - ให้ออกซิเจน
      - จัดท่าให้นอนราบเพื่อให้เลือดไปเลี้ยงหัวใจและสมองดีขึ้น
      - ตรวจการมีเลือดออก และการหดรัดตัวของมดลูก ถ้ามีการฉีกขาดของช่องคลอด ให้เย็บซ่อมแซม
      - ตรวจและบันทึกสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที จนกว่าจะคงที่ เพื่อประเมินความรุนแรงของการเสียเลือด ถ้าความดันเลือดต่่ำ ชีพจรเบาเร็ว ควรสังเกตอาการอย่างอื่นที่บ่งชี้ถึงภาวะช็อค
      - ช่วยเหลือแพทย์ในการตรวจหาเศษเยื่อหุ้มรกค้างและพยาบาลควรอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจ สังเกตอาการอย่างใกล้ชิด ให้กำลังใจ ตรวจสัญญาณชีพหลังการขูดมดลูก หมั่นตรวจจำนวนเลือดที่ออกทางช่องคลอด การหดรัดตัวของมดลูก และกระเพาะปัสสาวะ
      - บันทึกปริมาณสารน้ำที่ได้รับ จำนวนเลือดที่เสียไป จำนวนปัสสาวะที่ออก
      - ตรวจสอบผลการตรวจเลือด ติดตามค่า CBC
      - อธิบายพยาธิสภาพที่เกิดขึ้น ตลอดจนการรักษาพยาบาลให้ผู้คลอดทราบและเข้าใจเพื่อลดความวิตกกังวลและให้ความร่วมมือในการรักษา
      - ติดตามปริมาณน้ำคาวปลา สี กลิ่น จากจำนวนผ้าอนามัย
      - ถ้ามีเลือดออกไม่หยุด รายงานแพทย์
    - - ระวังอุบัติเหตุที่อาจเกิดขึ้นจากอาการหน้ามืด เมื่อลุกนั่ง
      - แนะนำการคลึงมดลูก
      - ดูแลให้รับประทานอาหารและยาวิตามิน ธาตุเหล็ก ตามแผนการรักษา
      - แนะนำการปฏิบัติตัวหลังคลอด ได้แก่การเปลี่ยนแปลงของน้ำคาวปลา ระดับยอดมดลูก การดูแลความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์
      - ดูแลให้ได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอ
      - แนะนำอาการผิดปกติที่ควรมาพบแพทย์ ได้แก่ อาการของการติดเชื้อ มีเลือดออกทางช่องคลอด น้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็น เป็นต้น
      - ใส่ผ้าอนามัยเพื่อสังเกตปริมาณเลือดที่ออกทางช่องคลอด
      - กระตุ้นการรับรู้เกี่ยวกับบุตร
    - - ในรายที่คาดว่าจะมีการตกเลือดให้เตรียมสารน้ำ ยา และอุปกรณ์กู้ชีวิตให้พร้อมใช้งานได้ทันที
      - ตรวจหากลุ่มเลือดขณะตั้งครรภ์
      - ระมัดระวังการทำคลอดทุกระยะให้ถูกวิธี โดยป้องกันการฉีกขาดบริเวณรอบปากช่องคลอดไม่เร่งทำคลอดรกก่อนรกลอกตัว
      - ดูแลในระยะ 2 ชั่วโมงหลังคลอดอย่างใกล้ชิด
      - ประเมินปัจจัยเสี่ยง ที่ทำให้เกิดการตกเลือดหลังคลอด เพื่อการเฝ้าระวังและเตรียมการช่วยเหลือ ได้แก่ ภาวะทุพโภชนาการ ภาวะโลหิตจาง ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอด
  - - - การบวมเลือดของอวัยวะสืบพันธ์
      - การมีรกหรือเศษเยื่อหุ้มรกค้างในโพรงมดลูก
      - มีเลือดสดออกทางช่องคลอด
      - ซีด ตัวเย็น ชีพจรเบาเร็ว อ่อนเพลีย ความดันโลหิตต่ำ กระสับกระส่าย
      - ความรุนแรงของการเสียเลือด การมีเลือดออกทางช่องคลอด ปริมาณเลือด ลักษณะ สี กลิ่น
      - ความสามารถในการเข้าอู่ของมดลูก ประเมินจากระดับยอดมดลูก
      - การฉีกขาดของช่องทางคลอด
      - การหดรัดตัวของมดลูก มักคลำได้นุ่ม ตรวจระดับยอดมดลูก อาจถึงระดับสะดือหรือเหนือระดับสะดือ
      - อาการติดเชื้อ เช่น มีไข้ น้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็น ปวดท้องน้อย
      - การตรวจทางช่องคลอด พบเศษเยื้อหุ้มรกที่ปากมดลูก
    - - CBC, การตรวจหาหมู่เลือด และการตรวจเลือดเพื่อประเมินการแข็งตัวของเลือด เช่น Platelets, PT, PTT , Fibrinogen depression
    - - ประวัติทางสูติศาสตร์ เช่น การคลอดเร็ว หรือระยะที่ 1 ระยะที่ 2 ของการคลอดยาวนาได้รับยาที่มีผลต่อการหดรัดตัวของมดลูก เช่น ยาสลบ Oxytocin และ MgSO4 การทำสูติศาสตร์หัตถการ มีประวัติเคยตกเลือดหลังคลอด มดลูกแตกหรือการผ่าตัดมดลูก การทำคลอดรกขณะที่รกยังไม่ลอกตัว
      - ประวัติความผิดปกติในระยะตั้งครรภ์ เช่น ภาวะครรภ์เป็นพิษ Aminionitis และทารกตาย
        ในครรภ์ ภาวะรกเกาะต่ำ ภาวะครรภ์แฝดน้ำ หรือการตั้งครรภ์แฝด
      - ประวัติส่วนตัว เช่น ภาวะโลหิตจาง การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ