Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาระบบประสาท - Coggle Diagram
การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาระบบประสาท
ความไม่รู้สึกตัว เป็นภาวะการทำงานของสมองที่ไม่มีการตอบสนองต่อสิ่งเร้า แม้ว่าสิ่งเร้านั้นจะรุนแรงหรือก่อให้ เกิดความเจ็บปวดก็ตาม
ระดับความรู้สึกตัวดี (full consciousness)จะตื่นและรู้สึกตัวดี การรับรู้ต่อเวลา บุคคล สถานที่ เป็นปกติ พฤติกรรมเหมาะสมกับวัย ความรู้สึกสับสน (confusion)ผู้ป่วยจะรู้สึกสับสนและมีความผิดปกติเกี่ยวกับการตัดสินใจ
การรับรู้ผิดปกติ (disorientation)ผู้ป่วยไม่รับรู้ต่อเวลา บุคคล และสถานที่ ระดับความรู้สึกตัวเริ่มลดลง
ระดับความรู้สึกง่วงงุน (drowsy)ผู้ป่วยสามารถเคลื่อนไหวได้เล็กน้อย มีอาการง่วงงุน พูดช้าและสับสน เมื่อกระตุ้นด้วยสิ่งเร้าหรือปลุกผู้ป่วยจะสามารถโต้ตอบได้ตามปกติ แต่ถ้ากระตุ้นด้วยสิ่งเร้าแล้วผู้ป่วยไม่สามารถโต้ตอบได้ เรียกว่า obtundation
ระดับหมดสติ (coma) ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ไม่สามารถตอบสนองทั้งด้านการเคลื่อนไหวหรือทางวาจาต่อสิ่งกระตุ้นต่างๆ
ท่าทางของเด็กในภาวะไม่รู้สึกตัว
-Decorticate posturing เป็นท่านอนที่เด็กนอนหงาย งอแขนทั้ง 2 ข้าง เข้าหาตัว ในระดับไหล่ กำมือแน่นและงอข้อมือทั้ง 2 ข้าง ส่วนขาทั้ง 2 ข้าง เหยียดปลายเท้าออก และงอปลายเท้าเข้าหากัน จะพบในเด็กที่มีการทำลายของเนื้อสมองส่วนcerebral cortex อย่างรุนแรง
-Decerebrate posturing เป็นท่านอนที่เด็กนอนหงาย แขนทั้ง 2 ข้างเกร็ง เหยียดออกและคว่ำแขนลงโดยบิดข้อมือออกด้านข้าง ขาทั้ง 2 ข้างเกร็ง เหยียดออกและแยกออกจากกัน จะพบในเด็กที่สมองส่วน Midbrain ไม่สามารถทำงานได้ตามปกติ
ปฏิกิริยาสะท้อนกลับ (Reflexes)
ในช่วงหมดสติระดับลึก (deep coma)จะพบว่า reflexesต่างๆ ของเด็กจะหายไป
ความไม่รู้สึกตัวร่วมกับการเคลื่อนไหวผิดปกติ
อาการสำคัญ คือ ชักเกร็ง ซึม ไม่ดูดนม
กรณีที่ 1 ไม่มีไข้ นึกถึง ความผิดปกติของสมองที่เกิดจากการได้รับบาดเจ็บ (Head Injury) เนื้องอกในสมอง (Brain Tumor) โรคลมชัก (Epilepsy)
กรณีที่ 2 มีไข้ นึกถึง ความผิดปกติที่สมองทีเกิดจากการติดเชื้อของ เยื่อหุ้มสมอง สมองและไขสันหลัง (Meningitis ;Encephalitis;Tetanus)
กรณีที่ 3 มีไข้สูง เกิน 38 °c อายุ ประมาณ 6 เดือน – 5 ปี ไม่มีการติดเชื้อของระบบประสาทนึกถึง Febrile convulsion
ภาวะชักจากไข้สูง(Febrile convulsion)อาการชักที่สัมพันธ์กับการมีไข้ โดยไม่ได้เกิดจากการติดเชือของระบบประสาทหรือความไม่สมดุลย์ของเกลือแร่ เด็กจะมีอาการชักเมื่ออุณหภูมิสูงกว่า 39°c อาการชักเกิดขึนภายใน 24 ชม.แรกที่เริ่มมีไข้
สาเหตุ การติดเชือในระบบต่างๆที่ไม่ใช่ระบบประสาท เช่น ติดเชือระบบทางเดินอาหาร ทางเดินปัสสาวะ ทางเดินหายใจ
ชนิดของการชักจากไข้สูง มีดังนี้ คือ
1.Simple febrile seizure การชักเป็นแบบทังตัว (generalized seizure)เกิดช่วงสันๆไม่เกิน 15 นาที ไม่มีการชักซ้ำ ก่อนและหลัง ชักไม่มีอาการทางระบบประสาท
Complex febrile seizureการชักเป็นแบบเฉพาะที่หรือทั้งตัว(Local or Generalized seizure)นานมากกว่า 15 นาที เกิดการชักซ้ำ หลังชักจะมีความผิดปกติของระบบประสาท
โรคลมชัก(Epilepsy)เกิดอาการชักซ้ำๆอย่างน้อย 2 ครั้งขึนไป และอาการชักครั้งที่ 2 ต้องห่างกันมากกว่า 24 ชั่วโมง
สาเหตุ ไม่ทราบสาเหตุ,ทราบสาเหตุ,ไม่ทราบสาเหตุจากความผิดปกติของ Neurotransmission กลุ่มที่หาสาเหตุไม่ได้ มีพยาธิสภาพภายในสมอง จัดอยู่ในกลุ่ม Symtomatic epilepsy
อาการและอาการแสดง
Preictal period คือ ระยะก่อนอาการชัก
อาการนำ (Seizure prodromes)อาจเกินนานหลายนาที ชั่วโมงก่อนชัก ไม่มีอาการจำเพาะ
อาการเตือน (Aura) ลักษณะอาการเตือนแตกต่างกันตามตำแหน่งของสมอง
Peri-ictal period คือ ระยะที่เกิดอาการชักมีเวลาตั้งแต่วินาทีจนถึงนาทีไม่นานเกินครึ่งชั่วโมง
Postictal peroid คือ ระยะเวลาเมื่อการชักสิ้นสุดลง ส่วนใหญ่ไม่เกิน 24 ชั่วโมง ระยะนี อาจเกิดนานหลายวินาทีถึงหลายวันก็ได้ มีอาการสับสน อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ
Interictal peroid คือ ช่วงเวลาระหว่างการชัก เริ่มตั้งแต่ระยะเวลา หลังการชักหนึ่งสิ้นสุดลงไปจนถึงเริ่มเกิดชักครั้งใหม่ โดยทั่วไปจะไม่มีอาการ แต่อาจพบคลื่นไฟฟ้าสมองที่ผิดปกติ
เยื่อหุ้มสมองอักเสบ(Meningitis)เป็นการอักเสบเฉียบพลันของเยื่อหุ้มสมอง ชันในสุดและอแรคนอยด์ที่อยู่รอบๆ สมองและไขสันหลังและเยื่อหุ้มสมองถูกทำลาย
อาการและอาการแสดง
เยื่อหุ้มสมองอักเสบที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย มีอาการไข้สูง หนาวสั่น ปวดศีรษะรุนแรง ปวดข้อ ชักและซึมลงจนหมดสติ มีอาการคอแข็ง (Nuchal rigidity คือ มีแรงต้านเมื่อก้มคอผู้ป่วย) ตรวจพบ Kernig sign และBrudzinski sign ให้ผลบวก รีเฟล็กซ์ลึกไวเกิน มีอาการที่แสดงว่าเส้นประสาทสมองถูกรบกวนหรือทำลาย (คู่ที่ 3, 4, 5, 6, 7, 8) ตรวจ Babinski ได้ผลบวก
การตรวจน้ำไขสันหลัง(CSF)
ค่าปกติของน้ำไขสันหลัง ปกติจะไม่มีสี
ความดันระหว่าง 75 – 180 มม.น้ำ
ไม่มีเม็ดเลือดแดงและเม็ดเลือดขาว
โปรตีน 15 – 45 mg / 100 ml
กลูโคส 50 – 75 mg / 100 ml
คลอไรด์ 700 – 750 mg / 100 ml
Culture & Latex agglutination
โรคไข้กาฬหลังแอ่น(Meningoccocal Meningitis)
เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย Neisseria meningitides
การเก็บสิ่งส่งตรวจ
วิธีทางชีวเคมี และวิธี PCR
วิธีตรวจหาค่าMinimum inhibition concentration (MIC)
วิธี seminested-PCR
ผู้ที่สามารถแพร่เชื้อได้ คือ ผู้ที่ไม่มีอาการ(พาหะ) และผู้ป่วยสามารถแพร่โรคได้ จนกว่าจะตรวจไม่พบเชื้อในน้ำมูก น้ำลายแล้ว ปกติเชื้อจะหมดไปจากช่องโพรงจมูกทางด้านหลังของผู้ป่วยภายใน 24 ชั่วโมง หลังจากที่ผู้ป่วยได้รับยาต้านจุลชีพที่เหมาะสม penicillin ,วิธีการติดต่อ โดยเชื้อจะออกมาทางละอองน้ำมูก น้ำลายจากปากหรือจมูกของผู้ที่เป็นพาหะมีระยะฟักตัวประมาณ 2-10 วัน
อาการและอาการแสดง
ไข้ ปวดศีรษะรุนแรง อาเจียน คอแข็ง อาจมีผื่นแดง จ้ำเลือด
Meningococcemia
Acute Meningococcemia อาการเกิดอย่างฉับพลัน มีอาการปวดศีรษะ เจ็บคอ และไอ เป็นอาการนำมาก่อน ตามด้วยไข้สูง หนาวสั่น ปวดตามข้อและตามกล้ามเนื้อ
Chronic Meningococcemia พบได้น้อย ส่วนใหญ่มักมีไข้ ผื่นตามผิวหนัง อาจเป็น ผื่นแดงจ้ำ ปวดและเจ็บข้ออยู่เป็นเดือน ไข้จะเป็นๆ หายๆ
Fulminant Meningococcemia ระบบไหลเวียนโลหิตไม่ทำงาน อาจช็อคถึงเสียชีวิตได้
Meningitis มีอาการไข้ ปวดศีรษะ คอแข็ง ซึมและสับสน
การรักษา
Glucocorticoid therapy ก่อนการให้ยาปฏิชีวนะ 15 นาที
ยาปฏิชีวนะ เช่น Ceftriaxone /PGS/Chloramphenicol
การรักษาแบบประคับประคองและตามอาการอื่นๆ
ความไม่รู้สึกตัวร่วมกับความดันในสมองสูง
โรคอุทกเศียร ภาวะน้้าคั่งในกะโหลกศีรษะ (Hydrocephalus)ศีรษะโตแต่กำเนิด,กระหม่อมหน้าโป่ง,ศีรษะโตเพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับทรวงอก ปวดศีรษะ ซึม ไม่ดูดนม อาเจียนพุ่ง
อาการและอาการแสดง
หัวบาตร หัวโตกว่าปกติ รอยต่อกะโหลกศีรษะแยกออกจากกัน
รอยเปิดกะโหลกโป่งตึง หนังศีรษะบางและเห็นเส้นเลือดดำ
เสียงเคาะกะโหลกเหมือนหม้อแตก ตากลอกลงล่างกลอกขึ้นบนไม่ได้ ตาเขเข้าในมองไปด้านข้างไม่ได้ รีเฟลกซ์ไวเกิน การหายใจผิดปกติ การพัฒนาการช้ากว่าปกติ ปัญญาอ่อน เลี้ยงยากไม่รับประทานอาหาร
การรักษา
1.การรักษาด้วยยา ยาขับปัสสาวะ Acetazolamide
2.การรักษาด้วยการผ่าตัด การผ่าตัดใส่สายระบายน้ำในโพรงสมองออกนอกร่างกาย การผ่าตัดใส่สายระบายน้ำในโพรงสมองสู่ช่องในร่างกายลงช่องท้อง หัวใจ ปอด เยื่อหุ้มสมอง ถุงน้ำคร่ำ
โรคแทรกซ้อน
การทำงานผิดปกติของสายระบายน้ำในโพรงสมอง การติดเชื้อของสายระบายน้ำในโพรงสมอง การอุดตันสายระบายน้ำในโพรงสมอง ภาวะระบายน้ำในโพรงสมองมากเกิน ภาวะโพรงสมองตีบแคบ ภาวะเลือดออกในศีรษะ ไตอักเสบ
ภาวะไม่รู้สึกตัวร่วมกับกล้ามเนื้ออ่อนเเรง
Spina Bifida เป็นความบกพร่องของกระดูกไขสันหลัง มีถุงยื่นผ่านจากกระดูกไขสันหลังออกมาตามตำแหน่งที่บกพร่องนั้น
Spina bifida occulta ผิดปกติกระดูกสันหลังส่วน Vetebral archesไม่รวมตัวกัน เกิดเป็นช่องโหว่ระหว่างแนวกระดูกสันหลัง
Spina bifida cystica ผิดปกติของการปิดของส่วนโค้งกระดูกสันหลังทำให้มีการยื่นของไขสันหลัง
Meningocele : ก้อนหรือถุงน้ำประกอบไปด้วยเยื่อหุ้มสมอง น้ำไขสันหลัง
Meningomyeloceleกระดูกสันหลังผิดปกติ มีก้อนยื่นออกมา ก้อนหรือถุง มีเยื่อหุ้มสมอง น้ำไขสันหลังและไขสันหลัง
การรักษา
spida bifida occulta ไม่จำเป็นต้องรักษาแต่ชนิด Cystica
ต้องผ่าตัดภายใน 24 – 48 ชั่วโมงภายหลังเกิด เพื่อลดการติดเชื้อ
ภาวะไม่รู้สึกตัวร่วมกับสติปัญญาบกพร่อง
สมองพิการ Cerebral palsy ความบกพร่องของสมอง ทำให้เกิดความผิดปกติเกี่ยวกับการเคลื่อนไหว
การทรงตัว
อาการและอาการแสดง มีการเจริญเติบโตและพัฒนาการช้าโดยเฉพาะด้านการเคลื่อนไหว การทรงตัวผิดปกติ ปัญญาอ่อน ชัก หูหนวก ตาบอด การรับรู้ผิดปกติปัญหาด้านการพูด
การประเมินสภาพ
ซักประวัติ มารดามีการติดเชื้อขณะคลอด เช่น เป็นหัดเยอรมัน คลอดท่าก้น เด็กมีพัฒนาการช้ากว่าวัย ตัวเกร็งแข็ง
ประเมินร่างกาย เส้นรอบศีรษะไม่เพิ่มขึ้น ท่าทางการเคลื่อนไหวผิดปกติ พัฒนาการไม่เป็นไปตามวัย
การพยาบาล
การทำทางเดินหายใจให้โล่ง จัดท่านอนของเด็กให้เหมาะสม นอนตะแคง ดูแลไม่ให้มีเศษอาหารในช่องปากดูดเสมหะให้เด็กเป็นระยะๆป้องกันสำลักเตรียมอุปกรณ์ช่วยเหลือให้พร้อม
แรงดันในสมองไม่เพิ่มขึ้น จัดให้เด็กนอนศีรษะสูง ประมาณ 15 – 30 องศา จัดท่านอนให้ข้อสะโพกงอไม่เกิน 90 องศา ป้องกันไม่ให้ท้องผูก
ได้รับการดูแลขั้นพื้นฐานอย่างมีคุณภาพ ดูแลให้เด็กได้รับสารอาหารอย่างครบถ้วน ดูแลให้เด็กได้รับอาหารทางหลอดเลือดดำ บันทึกปริมาณน้ำดื่ม และปัสสาวะทุกวัน ควรชั่งน้ำหนักทุกวัน ถ้าเด็กมีสายสวนปัสสาวะ พยาบาลควรดูแลความสะอาดให้เพียงพอ ทำความสะอาดผิวหนังทุกครั้งหลังการขับถ่ายทั้งปัสสาวะและอุจจาระ เปลี่ยนผ้าอ้อมหรือกางเกงทุกครั้งที่เด็กขับถ่าย อาบน้ำให้เด็กทุกวัน เปลี่ยนเสื้อผ้าให้เด็ก สระผมให้เด็กบ่อยๆ ดูแลความสะอาดของปาก ฟัน ผิวหนัง และเล็บ
ไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการไม่สามารถเคลื่อนไหวได้ หมั่นพลิกตะแคงตัวเด็กทุก 2 ชั่วโมง ดูแลไม่ให้ผู้ที่มีอาการติดเชื้อทางระบบหายใจ ก่อนและหลังสัมผัสเด็ก ควรล้างมือให้สะอาดทุกครั้ง ถ้าตาแห้งต้องใช้น้ำตาเทียม ใช้ผ้าปิดตาเพื่อไม่ให้ตาแห้ง หมั่นเปลี่ยนท่านอน หรือพลิกตะแคงตัวบ่อยๆเพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับ ดูแลบริเวณอวัยวะเพศภายนอกฝีเย็บและทวารหนักให้สะอาด
ครอบครัวผู้ป่วยเด็กได้รับความรู้และคำแนะนำเกี่ยวกับความเจ็บป่วย ประเมินความต้องการข้อมูลของครอบครัวรับฟังปัญหาของครอบครัวอย่างตั้งใจ และอดทน ตอบคำถามที่ครอบครัวต้องการทราบอย่างชัดเจน ให้ข้อมูลเกี่ยวกับแหล่งความช่วยเหลือที่ครอบครัวต้องการ ให้กำลังใจและประคับประคองด้านจิตใจแก่ครอบครัว
แนะนำเกี่ยวกับสุขภาพ รับประทานอาหารครบ 5 หมู่ การออกกำลังกายที่เหมาะสมกับผู้ป่วย การพักผ่อนให้เพียงพอ สุขวิทยาทั่วไป ระบบขับถ่าย ระวังท้องผูก มาตรวจสุขภาพตามนัดทุกครั้งหากมีอาการผิดปกติมาก่อนนัด แพทย์สั่งเจาะเลือดหาระดับยา กันชัก แนะนำงดยากันชักมื้อเช้าก่อนเจาะเลือด