Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ภาวะตกเลือดหลังคลอด, image - Coggle Diagram

- - - - การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
      - ภาวะโลหิตจาง
    - - การคลอดเร็ว หรือระยะที่ 1 ระยะที่ 2 ของการคลอดยาวนาน
        ได้รับยาที่มีผลต่อการหดรัดตัวของมดลูก
      - การทำสูติศาสตร์หัตถการ มีประวัติเคยตกเลือดหลังคลอด มดลูกแตกหรือการผ่าตัดมดลูก การทำคลอดรกขณะที่รกยังไม่ลอกตัว
    - - ภาวะครรภ์เป็นพิษ Aminionitis และทารกตายในครรภ์
      - ภาวะรกเกาะต่ำ
      - ภาวะครรภ์แฝดน้ำ
      - การตั้งครรภ์แฝด
- - - - การหดรัดตัวของมดลูก (Tone)
        
        :warning:
        
        การเจ็บครรภ์คลอดที่เนินนาน หรือ การคลอดเร็วเกินไป
        
        กล้ามเนื้อมดลูกมีการยืดขยายมากผิดปกติ ได้แก่ ครรภ์แฝด ครรภ์แฝดน้ำ ทารกตัวโต
        
        คลอดบุตรหลายครั้ง โดยเฉพาะมากกว่า 5 ครั้ง
        
        การใช้ยาบางชนิด เช่น การใช้ยาสลบในกระบวนการคลอดโดยฮาโลเทน ซึ่งทำให้มดลูก
        
        มารดามีภาวะทุพโภชนาการ โลหิตจาง ความดันโลหิตสูง รวมทั้งมีประวัติการตกเลือดหรือประวัติเกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
        
        การหดรัดตัวที่ไม่สม่ าเสมอของกล้ามเนื้อมดลูกบางชนิด
        
        การติดเชื้อของมดลูก ทำให้มีการอักเสบ บวม มี สารคัดหลั่ง ส่งผลให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดี
        
        Constriction ring คือ การที่กล้ามเนื้อมดลูกส่วนบนและส่วนล่าง จะขวางกั้นรกไว้
        
        ภาวะเลือดออกก่อนคลอดจากภาวะรกเกาะต่ำ
        หรือ รกลอกตัวก่อนกำหนด
        
        สาเหตุอื่นที่ขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก ได้แก่ มีก้อนเลือดหรือมีเศษรกค้าง มีเนื้องอกในโพรงมดลูก หรือ เคยได้รับการผ่าตัดมดลูก
        
        1.1.5 การคลอดยาก หรือ การใช้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอด
      - การฉีกขาดของช่องทางคลอด (Trauma)
        
        2.1 การท าคลอดและการช่วยคลอดที่ไม่ถูกต้อง การใช้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอด ในขณะที่
        
        2.2 การคลอดเร็วผิดปกติ ทำให้ช่องทางคลอดปรับตัวหรือขยายตัวไม่ทัน เกิดการฉีกขาด
        
        2.3 การตัดฝีเย็บที่ไม่ถูกวิธี
        
        2.4 ในรายที่มีปัญหาเชิงกรานไม่ได้สัดส่วนกับขนาดของทารก ทำให้เกิดมดลูกแตกได้
        
        2.5 มดลูกบางกว่าปกติ จากการผ่านการตั้งครรภ์และการคลอดหลายครั้ง เคยผ่าตัดเนื้องอก
      - รกหรือเศษรกค้างภายในโพรงมดลูก (Tissue)
        
        3.1 การมีรกค้าง
        
        3.2 การมีเศษรกค้าง ปัจจัยเสริมให้มีเศษรกค้าง ได้แก่
        
        ความผิดปกติของรก เช่น รกมีขนาดใหญ่ หรือ รกเกาะลึกร่วมกับการทำคลอดรกผิดวิธี
        
        การมีรกน้อย เช่น Placenta succenturiata รกเหล่านี้ส่วนใหญ่จะลอกตัวหมด แต่ถ้าทำคลอดรกผิดวิธี จะเกิดการตกค้างของรกน้อยได้
        
        การท าคลอดรกผิดวิธี เช่น การดึงสายสะดือ การล้วงรก เป็นต้น
      - 4 ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด (Thrombin)
        
        เป็นสาเหตุการตกเลือดหลังคลอดทันที ได้แก่ ภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติ โรคเลือดต่างๆ เช่น โลหิตจาง โรคเลือดที่เกิดจากการขาดเกล็ดเลือด
    - - 1.อาการและอาการแสดง
        
        การมีเลือดออก ซึ่งอาจไหลออกมาให้เห็นทางช่องคลอด หรืออาจไม่มีเลือดออกมาให้เห็นแต่ขังอยู่ข้างใน มีลักษณะแตกต่างกันดังนี้
        
        เกิดเลือดคั่งที่เอ็นยึดมดลูก จะไม่ปรากฏเลือดไหลออกมาให้เห็นภายนอก
        
        มดลูกปลิ้นก็จะพบว่ามีเลือดพุ่งออกมาให้เห็นเป็นจำนวนมาก
        และอาจมีลิ่มเลือดสีแดงคล้ำปนออกมาด้วย
        
        การฉีกขาดของหนทางคลอด เลือดที่ไหลออกมาจะเป็นสีแดงสด
        
        กรณีที่เกิดจากการที่มดลูกหดรัดตัวไม่ดี ส่วนใหญ่เลือดจะมีสีคล้ำ
        ลิ่มเลือดปนและเลือดจะหยุดไหลเมื่อมดลูกหดรัดตัวดี
        
        การฉีกขาดของหลอดเลือดฝอยจะพุ่งแรงตามจังหวะของชีพร และจะไหลไม่หยุดแม้จะทeให้มดลูกแข็งตัวแล้ว
        
        มดลูกหดรัดตัวไม่ดี จะคลำได้มดลูกนุ่ม ไม่ตึงตัว เนื่องจากมีเลือดคั่งอยู่ภายในโพรงมดลูก ระดับของมดลูกจะสูงและโต อาจถึงระดับสะดือหรือเหนือสะดือได้
        
        หากมีเศษรกค้าง ส่วนใหญ่จะเกิดการตกเลือดหลังคลอดทันที ถ้าเศษรกเล็กมากๆจะตรวจไม่พบ อาจทำให้เกิดการตกเลือดช่วง 6 – 10 วัน
        หลังคลอดได้
      - 2.ตรวจดูชิ้นส่วนของรกที่อาจค้างอยู่
        
        โดยการตรวจรกที่คลอดแล้วอย่างละเอียด
        
        การใช้มือตรวจภายในโพรงมดลูก
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        Prothrombin time (PT) , Partail thromboplastic time (PTT) , Clotting time , Platelet count
    - - ผู้คลอดจะมีอาการใจสั่น ซีดลง ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตต่ำ ช็อก มีการขาดออกซิเจน เกิดภาวะอวัยวะล้มเหลวมีความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือดจากภาวะไฟปริโนเจนในเลือดต่ าและอาจตายได้ ต่อมาผู้คลอดจะมีภูมิต้านทานโรคต่ าลงาให้มีโอกาสติดเชื้อได้ง่าย
      - และภาหลังพบว่าอาจจะเกิด Anterior pituitary necrosis ซึ่งเซลล์ของต่อมใสมองตายและเป็นผลทำให้การทำงานของระบบต่อมไร้ท่อเกิดความบกพร่องขึ้น เรียกว่า Shechan’s Syndromes
    - - ระยะคลอด :<3:
        
        ทำคลอดในระยะที่ 2 และระยะที่ 3 อย่างถูกต้องเหมาะสม
        
        หลีกเลี่ยงการทำสูติศาสตร์หัตถการอย่างยาก
        
        ระวังการให้ยาแก้ปวดในขนาดที่มากเกินไป เพราะอาจเกิดผลต่อการหดรัดตัวของมดลูก
        
        ตรวจรกและช่องทางคลอดอย่างละเอียด
        
        ดูแลไม่ให้เกิดการคลอดยาวนาน
      - ระยะหลังคลอด :<3:
        
        ดูแลให้กระเพาะปัสสาวะว่าง โดยกระตุ้นให้ถ่ายปัสสาวะภายใน 2 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
        
        ในรายที่ได้รับยากระตุ้นให้เกิดการเจ็บครรภ์ อาจให้ Oxytocin ต่อภายหลัง การคลอดอย่างน้อย 2 ชั่วโมง
        
        กระตุ้นให้บุตรดูดนมมารดาทันทีหลังคลอด เพื่อกระตุ้นให้ฮอร์โมน Oxytocin หลั่งมากขึ้นเพื่อให้มดลูกหดรัดตัวดี
      - ระยะก่อนคลอด :<3:
        
        การตรวจร่างกาย ค้นหาภาวะโลหิตจาง
        
        การซักประวัติอย่างละเอียดเพื่อหาปัจจัยเสี่ยงที่จะเกิดการตกเลือดหลังคลอด
    - - การตกเลือดก่อนรกคลอด
        
        ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ คือ 5% D/W หรือ 5% D/NSS หรือ Ringer lactasesolution (RLS) 1,000 ml. ร่วมกับ Oxytocin 10 – 20 unit
        โดยเร็ว
        
        ใส่สายสวนปัสสาวะคาไว้ เพื่อวัดปริมาณของปัสสาวะที่ออกมา และลดสิ่งขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
        
        ให้ยา Oxytocin 10 – 20 unit เมื่อไหล่หน้าหรือศีรษะทารกคลอดแล้ว
        
        ทำคลอดรกโดยวิธี Cord traction ถ้ารกไม่คลอดให้ล้วงรกภายใต้ยาระงับความรู้สึกหรือยาระงับความเจ็บปวด หรือ ฉีด Pethidine 50 mg เข้าทางหลอดเลือดด า
        
        ฉีด Methergin 0.2 mg เข้าทางหลอดเลือดด าอีก ถ้าจ าเป็น เพื่อกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก(ยกเว้นรายที่มีภาวะความดันโลหิตสูง)
        
        คลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา
      - 2.การตกเลือดภายหลังรกคลอด
        
        กรณีมดลูกหดรัดตัวไม่ดี
        และมีเลือดไหลออกมา
        ทางช่องคลอดตลอดเวลา
        
        คลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา
        
        สวนปัสสาวะออกให้หมด แล้วคาสายสวนไว้
        
        ให้ 5%D/W หรือ 5% D/NSS หรือ
        Ringer lactase solution (RLS) 1,000 ml.
        ร่วมกับOxytocin 10 – 20 unit ผสมอยู่
        
        ฉีด Methergin 0.2 mg เข้าทางหลอดเลือดดำ
        
        2.2 กรณีมีการฉีดขาดของช่องทางคลอด
        
        ให้ใช้เครื่องมือถ่างขยายช่องคลอดให้เห็นภายในช่องคลอด และปากมดลูกได้ชัดเจนตรวจหารอยฉีกขาดให้เย็บรอยฉีกขาดเหล่านั่นจนเลือดหยุด
  - - - มีก้อนเลือด หรือเศษรกค้างอยู่ภายในโพรงมดลูก เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุด มักเกิดภายหลังคลอดประมาณ 1 – 2 สัปดาห์
      - ภาวะติดเชื้อภายในโพรงมดลูก ผู้ปุวยมักมีอาการของการติดเชื้อ เช่น มีไข้ น้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็นปวดท้องน้อย มดลูกเข้าอู่ไม่ดี
      - เลือดออกจากแผลภายในช่องคลอดมักเกิดจากการติดเชื้อบริเวณแผลภายในช่องคลอด
      - สาเหตุร่วมกันที่พบได้บ่อย ได้แก่ ภาวะมีเศษรกค้างในโพรงมดลูกร่วมกับการติดเชื้อภายในโพรงมดลูก
      - เลือดออกจากแผลของมดลูกภายหลังผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องและมะเร็งไข่ปลาอุก เป็นสาเหตุที่พบได้น้อยมาก มักเกิดภายหลังคลอด 4 สัปดาห์
    - - มีเลือดออกทางช่องคลอด มักเกิดอาการภายใน 3 สัปดาห์หลังคลอด ส่วนใหญ่พบระหว่างวันที่ 7 – 14 หลังคลอดส่วนอาการอื่นๆ คล้ายกับการตกเลือดหลังคลอดระยะแรก
    - - ภาวะซีด อ่อนเพลีย สุขภาพทรุดโทรม
      - ภูมิต้านทานโรคต่ า ติดเชื้อได้ง่าย
      - เกิด Necrosis ของต่อมใต้สมองส่วนหน้า (Sheehan’ s syndrome)
    - - รายที่มีเศษรกค้าง หรือมีก้อนเลือดค้างอยู่ในโพรงมดลูก ให้Oxytocin แล้วท าการขูดมดลูกด้วยความระมัดระวัง เนื่องจากผนังมดลูกมีลักษณะนุ่ม และทะลุได้ง่าย
      - รายที่มีการติดเชื้อภายในโพรงมดลูก พิจารณาให้ยาช่วยการหดรัดตัวของมดลูก เพื่อช่วยให้มดลูกหดรัดตัวดี ร่วมกับให้ยาปฏิชีวนะ
      - 3.รายที่มีเลือดออกจากแผลภายในช่องคลอด ให้ท าความสะอาดและเย็บแผลให้เลือดหยุด