มดลูกแตก (Uterine rupture)

การพยาบาล

ความหมาย

ภาวะที่มีการฉีกขาดของผนังมดลูก ในขณะตั้งครรภ์หลังจากทารกโตพอที่จะมีชีวิตอยู่ได้ หรือหลังอายุครรภ์รฉีก 28 สัปดาห์ และเกิดการฉีกขาดระหว่างตั้งครรภ์ ระหว่างเจ็บครรภ์ หรือระหว่างการคลอด โดยไม่รวมการแตกหรือฉีกขาดในการ ตั้งครรภ์นอกมดลูก หรือการทะลุของมดลูกที่ไม่ได้ตั้งครรภ์

อุบัติการณ์

พบได้แตกต่างกันตั้งแต่1 :100 – 1:11,000 ของการคลอด โดยใน กลุ่มที่ไม่มีแผลที่ตัวมดลูกมาก่อน อุบัติการณ์จะต่ำกว่ากลุ่มที่มีแผลที่ตัวมดลูกอย่างชัดเจน

ลักษณะ

click to edit

มดลูกแตกสมบูรณ์ (Complete rupture)

รอยแตกทะลุชั้นเยื่อบุช่องท้อง(peritoneum) ทารกมักจะหลุดเข้าไปอยู่ในช่องท้อง

มดลูกแตกไม่สมบูรณ์ (Incomplete rupture)

มดลูกปริ (Dehiscence)

รอยแตกไม่ทะลุชั้น peritoneum คือ มีการฉีกขาดของชั้นกล้ามเนื้อมดลูกเท่านั้น peritoneum ส่วนชั้นยังคงปกติดีอยู่

อาจไม่พบอาการอะไรเลย ในรายที่เคยผ่าตัดมดลูก แผลเก่าอาจปริแยกจากกันโดยเยื่อหุ้มรกยังไม่แตก ซึ่งอาการอาจดำเนินอย่างค่อยๆ เป็นค่อยๆ ไป และในระยะคลอดมดลูกปริอาจจะกลายเป็นมดลูกแตกได้

ชนิด

click to edit

การแตกของแผลเป็ที่ตัวมดลูก (Rupture previous uterine scar)

ส่วนใหญ่มดลูกแตกจากแผลเป็นของการผ่าท้องทำคลอดในการผ่าตัดชนิดคลาสสิคัล (classical)

การแตกของมดลูกที่เป็นปกติ เนื่องจากได้รับการกระทบกระเทือน (Traumatic rupture of the intact uterus)

พบได้น้อยระหว่างตั้งครรภ์ เกิดจากอุบัติเหตุและมีการบาดเจ็บที่บริเวณท้อง ส่วนมากจะพบรกลอกตัวก่อนกำหนดเท่านั้น แต่อาจพบในระหว่างการคลอด

การแตกเองของมดลูก (Spontaneous rupture of the intact uterus)

การแตกเองของมดลูกเป็นภาวะที่ค่อนข้างรุนแรง เพราะมีอันตรายต่อมารดาและทารกมาก พบได้บ่อยในมารดาตั้งครรภ์หลังอายุมาก ได้รับยากกระตุ้นการหดรัดของมดลูก

อาการและอาการแสดง

สาเหตุ

click to edit

การใช้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก

การบาดเจ็บบริเวณช่องท้องอย่างรุนแรง (severe abdominal trauma) จากการได้รับอุบัติเหตุ

click to edit

รอยแผลผ่าตัดเดิม จากแผลผ่าท้องคลอด หรือแผลผ่าตัดอื่นๆ

รกฝังตัวลึกชนิด placenta percreta หรือplacenta increta

การทำสูติศาสตร์หัตถการอย่างยาก

การทำคลอดด้วยคีม

การทำคลอดท่าก้น

การหมุนเปลี่ยนท่าเด็กจากภายใน

สูติศาสตร์หัตถการทำลายเด็ก

เคยผ่านการตั้งครรภ์ และการคลอดบุตรจำนวนมาก
(grand multiparty)

เคยคลอดบุตร 7 ครั้งขึ้นไป โอกาสสูงถึง 20 เท่า

การคลอดติดขัด (obstructed labor) จากการผิดสัดส่วนระหว่างศีรษะทารกกับช่องเชิงกราน(cephalopelvic disproportion), contracted pelvis, hydrocephalus

เตือนว่ามดลูกแตก (threatened uterine rupture)

มดลูกแตก (uterine rupture)

พบ Bandl’s ring หรือpathological retraction ring

เสียงหัวใจทารกจะเปลี่ยนแปลง หรือหายไปขึ้นอยู่กับพยาธิสภาพของมดลูกที่แตก

จากการPV พบปากมดลูกลอยสูงขึ้น เนื่องจากถูกดึงรั้งขึ้นไปและ อาจพบปากมดลูกบวม

กดเจ็บบริเวณเหนือหัวเหน่า โดยเฉพาะบริเวณส่วนล่างของมดลูก

กระสับกระส่าย ชีพจรเบาเร็ว หายใจไม่สม่ำเสมอ

อัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ไม่สม่ำเสมอ

อาจมีเลือดออกทางช่องคลอด

ปวดท้องน้อยบริเวณเหนือหัวเหน่าอย่างรุนแรง

มดลูกหดรัดตัวตลอดเวลา (tetanic uterine contraction) ไม่สัมพันธ์กับความก้าวหน้าของการคลอด

การตรวจภายในพบว่าส่วนนำถอยกลับ หรือส่วนนำลอยสูงขึ้น หรือตรวจไม่ได้ส่วน และอาจคลำพบรอยแตกของมดลูก

คลำส่วนของทารกได้ชัดเจนมากขึ้น และอาจคลำได้ส่วนของมดลูกอยู่ข้างๆ ทารก

อาจคลำได้ก้อนหยุ่นๆ ข้างมดลูก ถ้ามีเลือดเข้าไปขังอยู่ในbroadligament

มีอาการช็อกหรือไม่ ขึ้นอยู่กับพยาธิสภาพของมดลูกแตกว่ามีเลือดออกมากน้อยเพียงใด

สวนปัสสาวะอาจได้เลือดปนในปัสสาวะ ถ้ามีการฉีกขาดของกระเพาะปัสสาวะ

บางรายพบมีเลือดออกทางช่องคลอดมากผิดปกติ

ปวดท้องอย่างรุนแรง รู้สึกอึดอัดเนื่องจากเลือดน้ำคร่ำและตัวทารก ก่อความเคืองต่อเยื่อบุช่องท้อง

อาการปวดท้องน้อยจะทุเลาลง ภายหลังจากที่มารดาบางรายบอกว่ารู้สึกเหมือนกับมีการแยกออกของอวัยวะในช่องท้อง

พยาธิสภาพ

ผลกระทบ

การวินิจฉัย

การรักษา

มารดา

ทารก

ส่วนใหญ่สัมพันธ์กับการเสียเลือดทั้งก่อนและหลังคลอด

เกิดการติดเชื้อ

อัตราตายของมารดาจากมดลูกแตกเพิ่มขึ้น

ความรุนแรงขึ้นอยู่กับระยะเวลาที่ใช้ในการดูแลตั้งแต่เกิดมดลูกแตกจนถึงการผ่าตัดรักษา

อัตราการตายปริกำเนิดของทารกจากภาวะมดลูกแตกร้อยละ 50-70 เนื่องจากทารกขาดออกซิเจน

มดลูกหดรัดตัวถี่ และรุนแรงในขณะตั้งครรภ์และเจ็บครรภ์คลอด >> กล้ามเนื้อมดลูกส่วนล่างถูกดึงให้บางและยืดออก

ในรายที่มดลูกแตกอาจที่เกี่ยวข้องกับภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์และการคลอด >> กล้ามเนื้อมดลูกส่วนล่างยืดขยาย/บางมากมาก >> เกิดเป็นสองลอนทางหน้าท้อง เรียก pathological retraction ring / Bandl's ring >> ทารกในครรภ์ขาดออกซิเจน >> มดลูกแตกถ้าไม่ได้รับการช่วยเหลือ

ประวัติ

ปวดท้องอย่างเฉียบพลัน คลื่นไส้ อาเจียน shock ทั้งที่ไม่ม่เลือดออกมาทางช่องคลอด ร่วมกับ มีประวัติได้รับการผ่าตัดคลอด คลอดยาก หรือได้รับการเร่งคลอด

การผ่าตัด

ในรายรอยแตกไม่มาก ไม่รุ่งริ่ง และผู้คลอดต้องการมีบุตรอีก จะเย็บซ่อมแซมมดลูก

เตรียมผู้คลอดเพื่อทำผ่าตัด และตามกุมารแพทย์เพื่อช่วยฟื้นคืนชีพทารก

ถ้าเย็บซ่อมแซมได้และไม่ต้องการมีบุตรให้ทำหมัน

ถ้ามีภาวะช็อค ให้ Ringer's lactate soiution เตรียมเลือดให้พร้อม และให้ออกซิเจน

กรณีที่เย็บว่อมแซมไม่ได้ ตัดมดลูกทิ้ง กรณีที่เลือกออกไท่หยุดอาจจะต้องทำ bilateral hypogastrics arteries ligation

NPO

ให้เลือด และยาantibiotic

ในกรณีที่ทารกตาย ต้องให้การดูแลสุขภาพจิตของผู้คลอดและครอบครัว

การประเมินสภาพ

กระสับกระส่าย กระวนกระวาย ชีพจรเบาเร็ว หายใจไม่สม่ำเสมอ

อัตราการเต้นของหัวใจทารกไม่สม่ำเสมอ และหายไป

คลำส่วนของทารกชัดเจน

เลือดออกทางช่องคลอด

ปวดท้องรุนแรง สัมผัสหน้าท้องไม่ได้

ตรวจมดลูก พบมดลูกหดรัดตัว D >90 วินาที ระยะพัก <2 นาที หรือ Bandl's ring

การพยาบาล

การป้องกัน

เคยผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง

click to edit

เคยประวัติการคลอดยาก ผ่าตัดมดลูก และเคยได้รับการทำสูติศาสตร์หัตถการ ควรแนะนำให้ฝากครรภ์อย่างสม่ำเสมอ และแนะนำให้มาคลอดที่โรงพยาบาล

เตรียมผู้คลอดเพื่อทำผ่าตัดในรายที่มีภาวะเสี่ยงต่อมดลูกแตก หรือในรายที่มดลูกแตก

ควรแนะนำให้คุมกำเนิด และเว้นระยะในการตั้งครรภ์อย่างน้อย 2 ปี

ถ้าตั้งครรภ์และมาฝากครรภ์ครั้งแรกควรส่งพบแพทย์ เพื่อประเมินGA ถ้าGA >36 สัปดาห์ ต้องส่งพบแพทย์ตรวจ ultrasound และเพื่อนัดมารดามาคลอด

C/S เมื่อตั้งครรภ์ผิดปกติ หรือ ภาวะแทรกของตัั้งครรภ์

การคลอดล่าช้า

เคยผ่าตัดที่มดลูก

เด็กหัวบาตร

เคนได้รับการสูติศาสตร์หัตถการ

ท่าขวาง

ระยะคลอด

มีประวัติเสี่ยงต่อภาวะมดลูกแตก ควรเฝ้าอย่างใกล้ชิด

ตรวจการหดรัดตัว ทุก 15 นาที

บันทีก FHS ทุก 15 นาที

NPO

ถ้าพบความผิดปกติให้รายงานแพทย์

หน้าท้องแข็งตลอด

กระสับกระส่าย

มดลูกแบ่งเป็นสองลอน

ปวดท้องมาก

interval < 2 นาที Duration > 90 วินาที

แน่นอึดอัดในท้องฟังเสียง FHS ไม่ได้ยิน

*เมื่อมีอาการนำของมดลูกแตก#

บันทึก FHS ทุก 5 นาที

เตรียมผู้คลอดให้พร้อม เพื่่อ C/S

ให้ ออกซิเจน 5 LPM

เตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพทารกแรกเกิด

รีบรายงานแพทย์ทันที

ให้ หยุดให้ Oxytocin เร่งคลอดทันที

มดลูกแตกแล้ว

ตรวจ และบันทึก V/S ทุก 5-15 นาที

บันทึก FHS ทุก 5 นาที

เตรียมอุปกรณืช่วยฟื้นคืนชีพทารกแรกเกิด

ปลอบโยนแะลให้กำลังใจผู้คลอด

เตรียมผู้คลอด เพื่อรับการผ่าตัด

click to edit

รายงานแพทย์ทันที

ให้การพยาบาล เพื่อแก้ไข shock

รักษษความอบอุ่นร่างกาย

ให้สารน้ำ Ringer Lactase Solution

จัดท่าผู้คลอดนอนหงายราบศีรษะต่ำ

ให้ ออกซิเจน 5 LPM

NPO

เจาะเลือดเพื่อหากลุ่มเลือด และขอเลือดเพื่อให้เลือดแทนโดยเร็ว

ให้การพยาบาลด้านจิตใจ ทั้งผู้คลอดและญาติ

อธิบายแนวทางการรักษาพยาบาลให้ผู้คลอด และญาติเข้าใจ เพื่อลดความวิตกกังวล

click to edit

สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้คลอดและญาติ เพื่อให้เกิดความไว้วางใจ
และความร่วมมือในการรักษาพยาบาล

ในกรณีทารกตาย

ให้การยอมรับ และให้โอากาสมารดา และครอบครัวแสดงอาการโศกเศร้า สูญเสีย

หากมารดา และครอบครัวต้องการดูทารก ควรอนุญาต