Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
มดลูกแตก (Uterine rupture) - Coggle Diagram
มดลูกแตก (Uterine rupture)
ความหมาย
ภาวะที่มีการฉีกขาดของผนังมดลูก ในขณะตั้งครรภ์หลังจากทารกโตพอที่จะมีชีวิตอยู่ได้ หรือหลังอายุครรภ์รฉีก 28 สัปดาห์ และเกิดการฉีกขาดระหว่างตั้งครรภ์ ระหว่างเจ็บครรภ์ หรือระหว่างการคลอด โดยไม่รวมการแตกหรือฉีกขาดในการ ตั้งครรภ์นอกมดลูก หรือการทะลุของมดลูกที่ไม่ได้ตั้งครรภ์
อุบัติการณ์
พบได้แตกต่างกันตั้งแต่1 :100 – 1:11,000 ของการคลอด โดยใน กลุ่มที่ไม่มีแผลที่ตัวมดลูกมาก่อน อุบัติการณ์จะต่ำกว่ากลุ่มที่มีแผลที่ตัวมดลูกอย่างชัดเจน
ลักษณะ
มดลูกแตกไม่สมบูรณ์ (Incomplete rupture)
รอยแตกไม่ทะลุชั้น peritoneum คือ มีการฉีกขาดของชั้นกล้ามเนื้อมดลูกเท่านั้น peritoneum ส่วนชั้นยังคงปกติดีอยู่
มดลูกปริ (Dehiscence)
อาจไม่พบอาการอะไรเลย ในรายที่เคยผ่าตัดมดลูก แผลเก่าอาจปริแยกจากกันโดยเยื่อหุ้มรกยังไม่แตก ซึ่งอาการอาจดำเนินอย่างค่อยๆ เป็นค่อยๆ ไป และในระยะคลอดมดลูกปริอาจจะกลายเป็นมดลูกแตกได้
มดลูกแตกสมบูรณ์ (Complete rupture)
รอยแตกทะลุชั้นเยื่อบุช่องท้อง(peritoneum) ทารกมักจะหลุดเข้าไปอยู่ในช่องท้อง
ชนิด
การแตกของมดลูกที่เป็นปกติ เนื่องจากได้รับการกระทบกระเทือน (Traumatic rupture of the intact uterus)
พบได้น้อยระหว่างตั้งครรภ์ เกิดจากอุบัติเหตุและมีการบาดเจ็บที่บริเวณท้อง ส่วนมากจะพบรกลอกตัวก่อนกำหนดเท่านั้น แต่อาจพบในระหว่างการคลอด
การแตกเองของมดลูก (Spontaneous rupture of the intact uterus)
การแตกเองของมดลูกเป็นภาวะที่ค่อนข้างรุนแรง เพราะมีอันตรายต่อมารดาและทารกมาก พบได้บ่อยในมารดาตั้งครรภ์หลังอายุมาก ได้รับยากกระตุ้นการหดรัดของมดลูก
การแตกของแผลเป็ที่ตัวมดลูก (Rupture previous uterine scar)
ส่วนใหญ่มดลูกแตกจากแผลเป็นของการผ่าท้องทำคลอดในการผ่าตัดชนิดคลาสสิคัล (classical)
อาการและอาการแสดง
เตือนว่ามดลูกแตก (threatened uterine rupture)
พบ Bandl’s ring หรือpathological retraction ring
จากการPV พบปากมดลูกลอยสูงขึ้น เนื่องจากถูกดึงรั้งขึ้นไปและ อาจพบปากมดลูกบวม
กดเจ็บบริเวณเหนือหัวเหน่า โดยเฉพาะบริเวณส่วนล่างของมดลูก
กระสับกระส่าย ชีพจรเบาเร็ว หายใจไม่สม่ำเสมอ
อัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ไม่สม่ำเสมอ
อาจมีเลือดออกทางช่องคลอด
ปวดท้องน้อยบริเวณเหนือหัวเหน่าอย่างรุนแรง
มดลูกหดรัดตัวตลอดเวลา (tetanic uterine contraction) ไม่สัมพันธ์กับความก้าวหน้าของการคลอด
มดลูกแตก (uterine rupture)
เสียงหัวใจทารกจะเปลี่ยนแปลง หรือหายไปขึ้นอยู่กับพยาธิสภาพของมดลูกที่แตก
การตรวจภายในพบว่าส่วนนำถอยกลับ หรือส่วนนำลอยสูงขึ้น หรือตรวจไม่ได้ส่วน และอาจคลำพบรอยแตกของมดลูก
คลำส่วนของทารกได้ชัดเจนมากขึ้น และอาจคลำได้ส่วนของมดลูกอยู่ข้างๆ ทารก
อาจคลำได้ก้อนหยุ่นๆ ข้างมดลูก ถ้ามีเลือดเข้าไปขังอยู่ในbroadligament
มีอาการช็อกหรือไม่ ขึ้นอยู่กับพยาธิสภาพของมดลูกแตกว่ามีเลือดออกมากน้อยเพียงใด
สวนปัสสาวะอาจได้เลือดปนในปัสสาวะ ถ้ามีการฉีกขาดของกระเพาะปัสสาวะ
บางรายพบมีเลือดออกทางช่องคลอดมากผิดปกติ
ปวดท้องอย่างรุนแรง รู้สึกอึดอัดเนื่องจากเลือดน้ำคร่ำและตัวทารก ก่อความเคืองต่อเยื่อบุช่องท้อง
อาการปวดท้องน้อยจะทุเลาลง ภายหลังจากที่มารดาบางรายบอกว่ารู้สึกเหมือนกับมีการแยกออกของอวัยวะในช่องท้อง
สาเหตุ
เคยผ่านการตั้งครรภ์ และการคลอดบุตรจำนวนมาก
(grand multiparty)
เคยคลอดบุตร 7 ครั้งขึ้นไป โอกาสสูงถึง 20 เท่า
การใช้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
การบาดเจ็บบริเวณช่องท้องอย่างรุนแรง (severe abdominal trauma) จากการได้รับอุบัติเหตุ
การทำสูติศาสตร์หัตถการอย่างยาก
การทำคลอดด้วยคีม
การทำคลอดท่าก้น
การหมุนเปลี่ยนท่าเด็กจากภายใน
สูติศาสตร์หัตถการทำลายเด็ก
รอยแผลผ่าตัดเดิม จากแผลผ่าท้องคลอด หรือแผลผ่าตัดอื่นๆ
รกฝังตัวลึกชนิด placenta percreta หรือplacenta increta
การคลอดติดขัด (obstructed labor) จากการผิดสัดส่วนระหว่างศีรษะทารกกับช่องเชิงกราน(cephalopelvic disproportion), contracted pelvis, hydrocephalus
พยาธิสภาพ
มดลูกหดรัดตัวถี่ และรุนแรงในขณะตั้งครรภ์และเจ็บครรภ์คลอด >> กล้ามเนื้อมดลูกส่วนล่างถูกดึงให้บางและยืดออก
ในรายที่มดลูกแตกอาจที่เกี่ยวข้องกับภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์และการคลอด >> กล้ามเนื้อมดลูกส่วนล่างยืดขยาย/บางมากมาก >> เกิดเป็นสองลอนทางหน้าท้อง เรียก pathological retraction ring / Bandl's ring >> ทารกในครรภ์ขาดออกซิเจน >> มดลูกแตกถ้าไม่ได้รับการช่วยเหลือ
ผลกระทบ
มารดา
ส่วนใหญ่สัมพันธ์กับการเสียเลือดทั้งก่อนและหลังคลอด
เกิดการติดเชื้อ
อัตราตายของมารดาจากมดลูกแตกเพิ่มขึ้น
ทารก
ความรุนแรงขึ้นอยู่กับระยะเวลาที่ใช้ในการดูแลตั้งแต่เกิดมดลูกแตกจนถึงการผ่าตัดรักษา
อัตราการตายปริกำเนิดของทารกจากภาวะมดลูกแตกร้อยละ 50-70 เนื่องจากทารกขาดออกซิเจน
การวินิจฉัย
ประวัติ
ปวดท้องอย่างเฉียบพลัน คลื่นไส้ อาเจียน shock ทั้งที่ไม่ม่เลือดออกมาทางช่องคลอด ร่วมกับ มีประวัติได้รับการผ่าตัดคลอด คลอดยาก หรือได้รับการเร่งคลอด
การรักษา
การผ่าตัด
ในรายรอยแตกไม่มาก ไม่รุ่งริ่ง และผู้คลอดต้องการมีบุตรอีก จะเย็บซ่อมแซมมดลูก
เตรียมผู้คลอดเพื่อทำผ่าตัด และตามกุมารแพทย์เพื่อช่วยฟื้นคืนชีพทารก
ถ้าเย็บซ่อมแซมได้และไม่ต้องการมีบุตรให้ทำหมัน
ถ้ามีภาวะช็อค ให้ Ringer's lactate soiution เตรียมเลือดให้พร้อม และให้ออกซิเจน
กรณีที่เย็บว่อมแซมไม่ได้ ตัดมดลูกทิ้ง กรณีที่เลือกออกไท่หยุดอาจจะต้องทำ bilateral hypogastrics arteries ligation
NPO
ให้เลือด และยาantibiotic
ในกรณีที่ทารกตาย ต้องให้การดูแลสุขภาพจิตของผู้คลอดและครอบครัว
การประเมินสภาพ
กระสับกระส่าย กระวนกระวาย ชีพจรเบาเร็ว หายใจไม่สม่ำเสมอ
อัตราการเต้นของหัวใจทารกไม่สม่ำเสมอ และหายไป
คลำส่วนของทารกชัดเจน
เลือดออกทางช่องคลอด
ปวดท้องรุนแรง สัมผัสหน้าท้องไม่ได้
ตรวจมดลูก พบมดลูกหดรัดตัว D >90 วินาที ระยะพัก <2 นาที หรือ Bandl's ring
การพยาบาล
การป้องกัน
เคยผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
ควรแนะนำให้คุมกำเนิด และเว้นระยะในการตั้งครรภ์อย่างน้อย 2 ปี
ถ้าตั้งครรภ์และมาฝากครรภ์ครั้งแรกควรส่งพบแพทย์ เพื่อประเมินGA ถ้าGA >36 สัปดาห์ ต้องส่งพบแพทย์ตรวจ ultrasound และเพื่อนัดมารดามาคลอด
C/S เมื่อตั้งครรภ์ผิดปกติ หรือ ภาวะแทรกของตัั้งครรภ์
การคลอดล่าช้า
เคยผ่าตัดที่มดลูก
เด็กหัวบาตร
เคนได้รับการสูติศาสตร์หัตถการ
ท่าขวาง
เคยประวัติการคลอดยาก ผ่าตัดมดลูก และเคยได้รับการทำสูติศาสตร์หัตถการ ควรแนะนำให้ฝากครรภ์อย่างสม่ำเสมอ และแนะนำให้มาคลอดที่โรงพยาบาล
เตรียมผู้คลอดเพื่อทำผ่าตัดในรายที่มีภาวะเสี่ยงต่อมดลูกแตก หรือในรายที่มดลูกแตก
ระยะคลอด
มีประวัติเสี่ยงต่อภาวะมดลูกแตก ควรเฝ้าอย่างใกล้ชิด
ตรวจการหดรัดตัว ทุก 15 นาที
ถ้าพบความผิดปกติให้รายงานแพทย์
หน้าท้องแข็งตลอด
กระสับกระส่าย
มดลูกแบ่งเป็นสองลอน
ปวดท้องมาก
interval < 2 นาที Duration > 90 วินาที
แน่นอึดอัดในท้องฟังเสียง FHS ไม่ได้ยิน
บันทีก FHS ทุก 15 นาที
NPO
*เมื่อมีอาการนำของมดลูกแตก#
บันทึก FHS ทุก 5 นาที
เตรียมผู้คลอดให้พร้อม เพื่่อ C/S
ให้ ออกซิเจน 5 LPM
เตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพทารกแรกเกิด
รีบรายงานแพทย์ทันที
ให้ หยุดให้ Oxytocin เร่งคลอดทันที
มดลูกแตกแล้ว
ตรวจ และบันทึก V/S ทุก 5-15 นาที
บันทึก FHS ทุก 5 นาที
เตรียมอุปกรณืช่วยฟื้นคืนชีพทารกแรกเกิด
ปลอบโยนแะลให้กำลังใจผู้คลอด
เตรียมผู้คลอด เพื่อรับการผ่าตัด
ให้การพยาบาล เพื่อแก้ไข shock
รักษษความอบอุ่นร่างกาย
ให้สารน้ำ Ringer Lactase Solution
จัดท่าผู้คลอดนอนหงายราบศีรษะต่ำ
ให้ ออกซิเจน 5 LPM
NPO
เจาะเลือดเพื่อหากลุ่มเลือด และขอเลือดเพื่อให้เลือดแทนโดยเร็ว
รายงานแพทย์ทันที
ให้การพยาบาลด้านจิตใจ ทั้งผู้คลอดและญาติ
อธิบายแนวทางการรักษาพยาบาลให้ผู้คลอด และญาติเข้าใจ เพื่อลดความวิตกกังวล
ในกรณีทารกตาย
ให้การยอมรับ และให้โอากาสมารดา และครอบครัวแสดงอาการโศกเศร้า สูญเสีย
หากมารดา และครอบครัวต้องการดูทารก ควรอนุญาต
สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้คลอดและญาติ เพื่อให้เกิดความไว้วางใจ
และความร่วมมือในการรักษาพยาบาล