Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ภาวะตกเลือดหลังคลอด - Coggle Diagram

- - - - การมดลูกหดรัดตัวไม่ดี (uterine atony)
        
        การเจ็บครรภ์คลอดที่เนินนาน หรือ การคลอดเร็วเกินไป
        
        กล้ามเนื้อมดลูกมีการยืดขยายมากผิดปกติ ได้แก่ ครรภ์แฝด ครรภ์แฝดน้ำ ทารกตัวโต
        
        คลอดบุตรหลายครั้ง โดยเฉพาะมากกว่า 5 ครั้ง
        
        การใช้ยาบางชนิด เช่น การใช้ยาสลบในกระบวนการคลอดโดยฮาโลเทน ซึ่งทำให้มดลูก คลายตัวได้การชักนำการคลอดหรือการเร่งคลอดโดยการให้ Oxytocin และถ้าภายหลังทารกคลอดแล้วรีบ หยุด Oxytocin จะมีผลทำให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดีเนื่องจากมดลูกอ่อนกำลังลง
        
        การคลอดยาก หรือ การใช้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอด
        
        ภาวะเลือดออกก่อนคลอดจากภาวะรกเกาะต่ำ หรือ รกลอกตัวก่อนกำหนด
        
        การติดเชื้อของมดลูก ทำให้มีการอักเสบ บวม มี สารคัดหลั่ง ส่งผลให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดี
        
        มารดามีภาวะทุพโภชนาการ โลหิตจาง ความดันโลหิตสูง รวมทั้งมีประวัติการตกเลือดหรือ ประวัติเกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
        
        การหดรัดตัวที่ไม่สม่ำเสมอของกล้ามเนื้อมดลูกบางชนิด ได้แก่ Hour – glass contraction คือ กล้ามเนื้อมดลูกส่วนบนมีการหดรัดตัวแต่กล้ามเนื้อส่วนล่างอ่อนปวกเปียก เมื่อรกที่เกาะอยู่กล้ามเนื้อ มดลูกส่วนบนลอกตัว จะทำให้มีเลือดออกได้มาก
        
        Constriction ring คือ การที่กล้ามเนื้อมดลูกส่วนบนและส่วนล่าง จะขวางกั้นรกไว้ แม้รกจะลอกตัวแล้ว โดยที่มดลูกส่วนบนมีการคลายตัว จึงมีเลือดออกได้มากและขังอยู่ในมดลูกส่วนบนได้
        
        สาเหตุอื่นที่ขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก ได้แก่ มีก้อนเลือดหรือมีเศษรกค้าง มีเนื้องอกใน โพรงมดลูก หรือ เคยได้รับการผ่าตัดมดลูก
    - - การทำคลอดและการช่วยคลอดที่ไม่ถูกต้อง การใช้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอด ในขณะที่ ปากมดลูกเปิดยังไม่หมด
      - การคลอดเร็วผิดปกติ ทำให้ช่องทางคลอดปรับตัวหรือขยายตัวไม่ทัน เกิดการฉีกขาด
      - การตัดฝีเย็บที่ไม่ถูกวิธี
      - ในรายที่มีปัญหาเชิงกรานไม่ได้สัดส่วนกับขนาดของทารก ทำให้เกิดมดลูกแตกได้
      - มดลูกบางกว่าปกติ จากการผ่านการตั้งครรภ์และการคลอดหลายครั้ง เคยผ่าตัดเนื้องอก มดลูก เคยผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง แผลฉีกขาดที่เกิดที่มดลูก อาจฉีกต่อลงมาที่ปากมดลูกและช่องคลอดได้
    - - การมีรกค้าง
      - การมีเศษรกค้าง ปัจจัยเสริมให้มีเศษรกค้าง ได้แก่
        
        การทำคลอดรกผิดวิธี เช่น การดึงสายสะดือ การล้วงรก
        
        ความผิดปกติของรก เช่น รกมีขนาดใหญ่ หรือ รกเกาะลึกร่วมกับการทำคลอดรกผิดวิธี
        
        การมีรกน้อย เช่น Placenta succenturiata รกเหล่านี้ส่วนใหญ่จะลอกตัวหมด แต่ถ้าทำคลอดรกผิดวิธี จะเกิดการตกค้างของรกน้อยได้
    - - เป็นสาเหตุการตกเลือดหลังคลอดทันที ได้แก่ ภาวะ เลือดแข็งตัวผิดปกติ โรคเลือดต่างๆ เช่น โลหิตจาง โรคเลือดที่เกิดจากการขาดเกล็ดเลือด
- - - - การมีเลือดออก ซึ่งอาจไหลออกมาให้เห็นทางช่องคลอด หรืออาจไม่มีเลือดออกมาให้เห็นแต่ขัง อยู่ข้างใน มีลักษณะแตกต่างกัน
      - เกิดเลือดคั่งที่เอ็นยึดมดลูก จะไม่ปรากฏเลือดไหลออกมาให้เห็นภายนอก
      - มดลูกปลิ้นก็จะพบว่ามีเลือดพุ่งออกมาให้เห็นเป็นจำนวนมาก และอาจมีลิ่มเลือดสีแดงคล้ำปนออกมาด้วย
        
        การฉีกขาดของหนทางคลอด เลือดที่ไหลออกมาจะเป็นสีแดงสด
        
        การฉีกขาดของหลอดเลือดฝอยจะพุ่งแรงตามจังหวะของชีพร และจะไหลไม่หยุดแม้ จะทำให้มดลูกแข็งตัวแล้ว
        
        กรณีที่เกิดจากการที่มดลูกหดรัดตัวไม่ดี ส่วนใหญ่เลือดจะมีสีคล้ำลิ่มเลือดปนและ เลือดจะหยุดไหลเมื่อมดลูกหดรัดตัวดี
        
        หากมีเศษรกค้าง ส่วนใหญ่จะเกิดการตกเลือดหลังคลอดทันที ถ้าเศษรกเล็กมากๆ จะตรวจไม่พบ อาจทำให้เกิดการตกเลือดช่วง 6 – 10 วันหลังคลอดได้
      - อาการแสดงของภาวะตกเลือด หน้าซีด ชีพจรเต้นเร็ว ระยะแรกจะหายใจเร็ว ต่อมาจะหายใจช้า ใจสั่น เหงื่อออกมาก อ่อนเพลีย ความดันโลหิตต่ำ หมดสติและถึงแก่ชีวิตได้
    - - โดยการตรวจรกที่คลอดแล้วอย่างละเอียด หรือ การใช้มือ ตรวจภายในโพรงมดลูก
    - - เพื่อหาสาเหตุการตกเลือดหลังคลอด จากความผิดปกติในการ แข็งตัวเป็นลิ่มของเลือด ได้แก่ Prothrombin time (PT) , Partail thromboplastic time (PTT) , Clotting time , Platelet count
- - - - ตรวจวัดความดันโลหิต ชีพจร การหายใจ
      - ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ คือ 5% D/W หรือ 5% D/NSS หรือ Ringer lactase solution (RLS) 1,000 ml. ร่วมกับ Oxytocin 10 – 20 unit โดยเร็ว
      - เจาะเลือดมารดาเพื่อตรวจหาระดับความเข้มข้นของเลือด พร้อมทั้งขอเลือด เตรียมไว้อย่าง น้อย 2 Unit
      - ใส่สายสวนปัสสาวะคาไว้ เพื่อวัดปริมาณของปัสสาวะที่ออกมา และลดสิ่งขัดขวางการหดรัด ตัวของมดลูก
      - ให้ยา Oxytocin 10 – 20 unit เข้าทางกล้ามเนื้อหรือหลอดเลือดดำ เมื่อไหล่หน้าหรือศีรษะ ทารกคลอดแล้ว
      - ทำคลอดรกโดยวิธี Cord traction ถ้ารกไม่คลอดให้ล้วงรกภายใต้ยาระงับความรู้สึกหรือยา ระงับความเจ็บปวด หรือ ฉีด Pethidine 50 mg เข้าทางหลอดเลือดดำ
      - ตรวจรกที่คลอดแล้วอย่างละเอียด
      - คลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา
      - ฉีด Methergin 0.2 mg เข้าทางหลอดเลือดดำอีก ถ้าจำเป็น เพื่อกระตุ้นการหดรัดตัวของ มดลูก(ยกเว้นรายที่มีภาวะความดันโลหิตสูง
      - กรณีภายหลังรกคลอดแล้ว ถ้าเลือดยังออกอยู่ให้ปฏิบัติข้อ 2 ต่อไป
    - - กรณีมดลูกหดรัดตัวไม่ดี และมีเลือดไหลออกมาทางช่องคลอดตลอดเวลา
        
        คลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา
        
        สวนปัสสาวะออกให้หมด แล้วคาสายสวนไว้ เพื่อให้กระเพาะปัสสาวะว่าง ไม่ขัดขวางการหด รัดตัวของมดลูก
        
        ให้ 5%D/W หรือ 5% D/NSS หรือ Ringer lactase solution (RLS) 1,000 ml. ร่วมกับ Oxytocin 10 – 20 unit ผสมอยู่ (กรณีที่ยังไม่ได้ให้) และขอเลือดเตรียมไว้ 2 – 4 unit
        
        ฉีด Methergin 0.2 mg เข้าทางหลอดเลือดดำ
        
        วางกระเป๋าน้ำแข็งบริเวณหน้าท้อง และคลึงให้มดลูกหดรัดตัวตลอดเวลา
      - กรณีมีการฉีดขาดของช่องทางคลอด
        
        ถ้ามดลูกหดรัดตัวดีแล้ว แต่ยังมีเลือดไหลออกมาเรื่อยๆ และสีค่อนข้างแดงสด ให้ใช้เครื่องมือถ่างขยายช่องคลอดให้เห็นภายในช่องคลอด และปากมดลูกได้ชัดเจน ตรวจหารอยฉีกขาด
      - กรณีท้าตามข้อ 1 และ 2 แล้วเลือดยังออกเรื่อยๆ ให้ตรวจภายในโพรงล้วงมดลูก ภายใต้ การดมยาสลบ โดยงดเว้นการฮาโลเทน ดูว่ามีก้อนเลือดหรือเศษรกค้างอยู่หรือไม่ ถ้ามีก็พยายามออกให้หมด หรือขูดมดลูก เพื่อให้มดลูกหดรัดตัวดียิ่งขึ้น และถ้าพบว่ามดลูกมีรอยฉีกขาดหรือทะลุให้รีบผ่าตัดเปิดช่องท้องทันที
      - กรณีท้าตามข้อ 1 , 2 และ 3 แล้วเลือดยังออกเรื่อยๆ จะให้การรักษาดังนี้
        
        ตรวจเลือดหา Venus clotting time, clot retraction time และ clot lysis โดยเฉพาะในกรณีที่เลือดออกเป็นน้ำเลือดไม่แข็งตัวเป็นก้อน ถ้าพบว่าVenus clotting time เกิน 15 นาที หรือมี clot lysis เกิดขึ้นภายในเวลา 1 -2 ชั่วโมง แสดงว่าเกิดภาวะไฟบริโนเจนในเลือดต่ำ แก้ไขโดยให้ พลาสมาสด หรือ พลาสมาแช่แข็ง หรือ Cryprecipitate (1 unit มี ไฟบริโนเจน 200 – 250 mg.)
        
        2.ทำ Bimanual compression บนตัวมดลูก ในขณะที่ยังให้ยาสลบผู้ปุวย โดยสอดกำ มือขวาเข้าไปในช่องคลอด กดบริเวณ Anterior fornix และใช้มือซ้ายคลึงมดลูกบริเวณหน้าท้องให้แข็งตัว ตลอดเวลา พร้อมกับโกยมดลูกมากดบริเวณกระดูกหัวหน่าวด้านหน้า เป็นการยืด Uterine vessels ให้ตีบลง เพื่อลดปริมาณเลือดที่ไหลมายังตัวมดลูก กดและบีบผนังมดลูกให้เข้าหากัน ร่วมกับการคลึงมดลูกให้หดรัดตัว ตลอดเวลา ซึ่งใช้เวลาในการทำนานประมาณ 30 นาทีขึ้นไป
        
        กรณีการตกเลือดหลังคลอดทันทีจากการหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี และทำตามขั้นตอน ดังกล่าวแล้วเลือดไม่หยุด ควรพิจารณาฉีด Prostaglandin ที่นิยมใช้มี 2 ชนิด ให้เลือกใช้ชนิดใดชนิดหนึ่ง ได้แก่
        
        Prostaglandin E2 analogue ได้แก่ Sulprostone (nalador) ในขนาด 0.5 mg ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือฉีดที่ปากมดลูก อาจฉีดซ้ำทุก 10 – 15 นาทีและให้ได้ไม่เกิน 6 ครั้ง
        
        Prostaglandin E2 alpha ในขนาด 0.25 mg ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือฉีดที่ ปากมดลูก อาจฉีดซ้ำทุก 15 – 90 นาทีและให้ได้ไม่เกิน 8 ครั้ง
      - หากทำตามข้อ 1 ถึง 4 แล้วยังคงมีเลือดออกอยู่เรื่อยๆ ถ้าอายุมากหรือมีบุตรเพียงพอแล้วให้ ตัดมดลูกออก กรณีอายุน้อยและยังต้องการมีบุตรอีกให้ทำการผ่าตัดผูกหลอดเลือด Internal iliac hypogastric เพื่อเก็บมดลูกไว้
      - ดูแลผู้ป่วยภายหลังเกิดการตกเลือดหลังคลอดอย่างใกล้ชิด โดยเฉพาะในระยะ 24 – 48 ชั่วโมง แรกหลังคลอด โดยปฏิบัติดังนี้
        
        1 ตรวจวัดชีพจร ความดันโลหิต การหายใจ และระดับความรู้สึกตัวของผู้ปุวย
        
        2 ตรวจหาระดับความเข้มข้นของเลือด และอาจต้องให้เลือดเพิ่มเติมถ้าจำเป็น
        
        3 คำนวณหา Intake และ Output เพื่อป้องกันการให้สารน้ำมากหรือน้อยเกินไป
        
        4 ให้ยาปฏิชีวนะประเภทครอบคลุมเชื้อได้กว้างขวาง
        
        5 ให้ยาบำรุงเลือด และอาหารที่มีประโยชน์อย่างเพียงพอ
- - - - 1.1 ประเมินปัจจัยเสี่ยง ที่ทำให้เกิดการตกเลือดหลังคลอด เพื่อการเฝ้าระวังและเตรียมการ ช่วยเหลือ ได้แก่ ภาวะทุพโภชนาการ ภาวะโลหิตจาง ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอด
      - 1.2 ระมัดระวังการทำคลอดทุกระยะให้ถูกวิธี โดยป้องกันการฉีกขาดบริเวณรอบปากช่องคลอด ไม่เร่งทำคลอดรกก่อนรกลอกตัว
      - 1.3 ในรายที่คาดว่าจะมีการตกเลือดให้เตรียมสารน้ำ ยา และอุปกรณ์กู้ชีวิตให้พร้อมใช้งานได้ทันที
      - 1.4 ตรวจหากลุ่มเลือดขณะตั้งครรภ์
      - 1.5 ดูแลในระยะ 2 ชั่วโมงหลังคลอดอย่างใกล้ชิด ได้แก่การหดรัดตัวของมดลูก การสังเกต จำนวนและลักษณะของเลือดที่ออกจากช่องคลอด และสัญญาณชีพ
    - - 2.1 ตรวจและบันทึกสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที จนกว่าจะคงที่ เพื่อประเมินความรุนแรงของการ เสียเลือด ถ้าความดันเลือดต่ำ ชีพจรเบาเร็ว ควรสังเกตอาการอย่างอื่นที่บ่งชี้ถึงภาวะช็อค
      - 2.2 จัดท่าให้นอนราบเพื่อให้เลือดไปเลี้ยงหัวใจและสมองดีขึ้น
      - 2.3 คลึงมดลูกให้แข็งตัวเป็นระยะ
      - 2.4 ดูแลการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำและยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
      - 2.5 ดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่าง ป้องกันการขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
      - 2.6 ให้ออกซิเจน ตรวจการมีเลือดออก และการหดรัดตัวของมดลูก ถ้ามีการฉีกขาดของช่องคลอด ให้เย็บซ่อมแซม
      - 2.8 ช่วยเหลือแพทย์ในการตรวจหาเศษเยื่อหุ้มรกค้าง หญิงหลังคลอดที่มีเศษรกค้างมักได้รับการ รักษาโดยการขูดมดลูกเอาเศษรกออก
      - 2.9 บันทึกปริมาณสารน้ำที่ได้รับ จำนวนเลือดที่เสียไป จำนวนปัสสาวะที่ออก
      - 2.10 ตรวจสอบผลการตรวจเลือด ติดตามค่า CBC
      - 2.11 อธิบายพยาธิสภาพที่เกิดขึ้น ตลอดจนการรักษาพยาบาลให้ผู้คลอดทราบและเข้าใจเพื่อลด ความวิตกกังวลและให้ความร่วมมือในการรักษา
      - 2.12 ติดตามปริมาณน้ าคาวปลา สี กลิ่น จากจำนวนผ้าอนามัย
- - - - การซักประวัติอย่างละเอียดเพื่อหาปัจจัยเสี่ยงที่จะเกิดการตกเลือดหลังคลอด
      - การตรวจร่างกาย ค้นหาภาวะโลหิตจาง รวมทั้งแก้ไขและให้ธาตุเหล็กเสริมกับผู้ป่วยที่มาฝากครรภ์ ทุกราย
    - - ดูแลไม่ให้เกิดการคลอดยาวนาน
      - ทำคลอดในระยะที่ 2 และระยะที่ 3 อย่างถูกต้องเหมาะสม
      - ระวังการให้ยาแก้ปวดในขนาดที่มากเกินไป เพราะอาจเกิดผลต่อการหดรัดตัวของมดลูก
      - หลีกเลี่ยงการทำสูติศาสตร์หัตถการอย่างยาก
      - ตรวจรกและช่องทางคลอดอย่างละเอียด
    - - ดูแลให้กระเพาะปัสสาวะว่าง โดยกระตุ้นให้ถ่ายปัสสาวะภายใน 2 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
      - ในรายที่ได้รับยากระตุ้นให้เกิดการเจ็บครรภ์ อาจให้ Oxytocin ต่อภายหลัง การคลอดอย่าง น้อย 2 ชั่วโมง
      - กระตุ้นให้บุตรดูดนมมารดาทันทีหลังคลอด เพื่อกระตุ้นให้ฮอร์โมน Oxytocin หลั่งมากขึ้น เพื่อให้มดลูกหดรัดตัวดี
- - - - ประวัติส่วนตัว เช่น ภาวะโลหิตจาง การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
      - ประวัติทางสูติศาสตร์ เช่น การคลอดเร็ว หรือระยะที่ 1 ระยะที่ 2 ของการคลอดยาวนาน ได้รับยาที่มีผลต่อการหดรัดตัวของมดลูก เช่น ยาสลบ Oxytocin และ MgSO4 การทำสูติศาสตร์หัตถการ มี ประวัติเคยตกเลือดหลังคลอด มดลูกแตกหรือการผ่าตัดมดลูก การทำคลอดรกขณะที่รกยังไม่ลอกตัว
      - ประวัติความผิดปกติในระยะตั้งครรภ์ เช่น ภาวะครรภ์เป็นพิษ Aminionitis และทารกตาย ในครรภ์ ภาวะรกเกาะต่ า ภาวะครรภ์แฝดน้ำ หรือการตั้งครรภ์แฝด
    - - การหดรัดตัวของมดลูก มักคลำได้นุ่ม ตรวจระดับยอดมดลูก อาจถึงระดับสะดือ หรือเหนือระดับสะดือ
      - การฉีกขาดของช่องทางคลอด
      - การบวมเลือดของอวัยวะสืบพันธ์
      - การมีรกหรือเศษเยื่อหุ้มรกค้างในโพรงมดลูก
      - มีเลือดสดออกทางช่องคลอด
      - ซีด ตัวเย็น ชีพจรเบาเร็ว อ่อนเพลีย ความดันโลหิตต่ำ กระสับกระส่าย
      - ความรุนแรงของการเสียเลือด การมีเลือดออกทางช่องคลอด ปริมาณเลือด ลักษณะ สี กลิ่น
      - ความสามารถในการเข้าอู่ของมดลูก ประเมินจากระดับยอดมดลูก
      - อาการติดเชื้อ เช่น มีไข้ น้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็น ปวดท้องน้อย
      - การตรวจทางช่องคลอด พบเศษเยื้อหุ้มรกที่ปากมดลูก