Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลผู้ป่วยกระดูกหักในเด็ก เเละเด็กที่มีปัญหากระดูกกล้ามเนื้อ,…

- - - - กระดูกและข้อเคลื่อนในเด็กส่วนใหญ่รักษารักษาโดยไม่ผ่าตัด ยกเว้น -กระดูกมีแผลเปิด (open fracture)
        -กระดูกหักผ่านข้อ (displaceed intra articular fracture)
        -กระดูกคอฟีเมอร์หักและเคลื่อน
        -ข้อเคลื่อนที่ไม่สามารถจัดเข้าที่ได้โดยไม่ผ่าตัด ซึ่งมักเป็นเวลานานกว่า 2 สัปดาห์ หรือมีเนื้อเยื่อขวางกั้น
    - - อาการและอาการแสดง
        
        1.มีอาการปวดและกดเจ็บ บริเวณที่กระดูกมีพยาธิสภาพ
        
        2.บวมเนื่องจากมีเลือดออกบริเวณที่กระดูกหักหรือกระดูกเกยกัน
        
        3.รอยจ้ำเขียว เนื่องจากมีเลือดซึมจากชั้นในขึ้นมายังผิวหนัง
        
        4.อวัยวะส่วนที่ได้รับบาดเจ็บมีลักษณะผิดรูป
      - สาเหุต
        
        มักเกิดจากการได้รับอุบัติเหตุน้ามาก่อนมีแรงกระแทกบริเวณกระดูกโดยตรง เช่น ถูกตี รถชน ตกจากที่สูง หรือจากการกระตุ้นทางอ้อม เช่น หกล้ม เอามือยันพื้น กระดูกฝ่ามือไม่แตกกลับไปแตกบริเวณเหนือข้อมือ
    - - ระมัดระวังไม่ให้กระดูกหักหรือข้อเคลื่อนได้รับบาดเจ็บเพิ่มขึ้น
      - แก้ไขตามปัญหาและการพยากรณ์โรคที่จะเกิดกับ กระดูกหักนั้นๆ
      - เป้าหมายการรักษา
        3.1ในระยะแรกจะมุ่งลดความเจ็บปวด
        3.2 จัดกระดูกให้เข้าที่และดามกระดูกให้มีแนวกระดูก (alignment) ที่
        ยอมรับได้จนกระดูกที่หักติดดี
        3.3 ให้กระดูกที่เข้าที่ดีและติดเร็ว
        3.4 ให้อวัยวะนั้นกลับทางานได้เร็วที่สุด
  - - - อาการและอาการแสดง
        
        •Pseudoparalysis ขยับข้างที่เป็นได้น้อย ไหล่ตก
        
        •Crepitus คล้าได้เสียงกรอบแกรบ
        
        •ปวด บวม ข้างที่เป็น
        
        •เอียงคอไปด้านที่เจ็บ ยื่นตัวไปข้างหน้า แขนที่ดีประคองข้างที่เจ็บ
      - การรักษา
        
        ในทารกและเด็กเล็กจะตรึงแขนข้างที่หักให้อยู่นิ่งโดยมัดแขนให้ข้อศอกงอ 90 องศา ให้ติดกับลาตัว พันนาน 10-14 วัน ระมัดระวังเรื่องการอุ้มเด็ก
        
        ในเด็กอายุมากกว่า 3 ปี อาจใช้ผ้าสามเหลี่ยมคล้องคอ ห้อยแขนให้ข้อศอกงอ 90 องศา และพันแขนให้ติดกับลาตัวด้วยผ้ายืดหรือผ้าสาลี คล้องแขนไว้นานประมาณ 2-3 สัปดาห์
    - - ในทารกแรกเกิด
        
        มักเกิดในรายที่คลอดติดไหล่แล้วผู้ท้าคลอดสอดนิ้วเข้าไปเกี่ยวออกมา
      - ส่วนในเด็กโต
        
        อาจเกิดการล้มแล้วต้นแขนหรือข้อศอกกระแทกพื้นโดยตรง
        
        จะพบหัวไหล่บวม ช้ำ เวลาจับไหล่หรือแขนให้มีการเคลื่อนไหวจะเจ็บปวด
        
        การหักของกระดูกบริเวณนี้ อาจให้ห้อยแขนข้างที่หักไว้ด้วยผ้าคล้องแขนไว้นานประมาณ 2 - 3 สัปดาห์
        
        ในรายที่กระดูกหักเคลื่อนออกจากกันมากๆควรตรึงแขนด้วย traction ตรึงไว้นานประมาณ 3 สัปดาห์ อาจท้า skin traction หรือ skeletal traction ก็ได้
    - - เกิดจากการหกล้มเอามือเท้าพื้นในท่าข้อศอกเหยียดตรง หรือข้อศอกงอ เด็กจะปวดบวมบริเวณข้อศอกอย่างมาก
      - โรคแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น “ Volkman’s ischemic contracture ”
    - - เป็นการเคลื่อนที่ของหัวกระดูกเรเดียส ออกมาจากข้อ radio- humeral ไม่หมด
      - พบได้บ่อยในเด็กอายุต่ากว่า 6 ปี เกิดจากการหยอกล้อ
        แล้วดึงแขนหรือหิ้วแขนเด็กขึ้นมาตรงๆในขณะที่ข้อศอกเหยียดและแขนท่อนปลายคย่ำมือ
    - - พบได้บ่อยในเด็กตั้งแต่เริ่มหัดเดินไปจนถึงวัยรุ่น เกิดจากการกระทาทางอ้อม เช่น หกล้มเอามือเท้าพื้น ตกจากที่สูง
      - ตำแหน่งที่พบบ่อยคือ บริเวณปลำยล่ำงๆ หรือ ส่วนล่ำง 1/3 ของลำกระดูก
    - - ต้าแหน่งที่พบคือ ช่วงกลางของกระดูกต้นขา เด็กจะปวด บริเวณข้างที่หัก บวมตรงต้าแหน่งกระดูกถ้าอายุต่้ากว่า 3 ปี แก้ไขโดยให้ใส่เฝือกขาแบบยาวนาน 3-4 สัปดาห์
      - ถ้ากระดูกเคลื่อนออกจากกันมากๆ ให้รักษาด้วยวิธี Gallow’s หรือ Bryant’s traction ถ้าอายุมากกว่า 3 ปี แก้ไขโดยทา Russel’s traction
    - - สาเหตุ : เกิดจากข่ายประสาทถูกดึงยึด ได้แก่ การคลอดท่าก้น ภาวะคลอดติดไหล่ เด็กมีน้ำหนักมากและการคลอดที่ใช้เวลานาน
      - การวินิจฉัย จากการสังเกตเห็นแขนที่ผิดปกติเคลื่อนไหวได้น้อยกว่าธรรมดา
      - การรักษา ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะมีการฟื้นตัวของเส้นประสาทโดยไม่จ้าเป็นต้องรักษาด้วยการผ่าตัด
  - - - ประเมินลักษณะการบาดเจ็บที่ได้รับ โดยการสังเกต คลำดูความสัมพันธ์ของอวัยวะ การเคลื่อนไหวของข้อต่าง ๆ ตรวจสอบความตึงตัว อาการเกร็งของกล้ามเนื้อ
      - เคลื่อนย้ายเด็กด้วยความระมัดระวัง
      - จัดกระดูกให้อยู่นิ่งตามแผนการรักษา
        3.1 เข้าเฝือกปูน
        3.2 ดึงกระดูก( traction)
        3.3 ผ่าตัดท้า open reduction internal fixation ( ORIF )
      - ข้อมูลเสริม
        
        เข้าเฝือกปูน
        
        การจัดเตรียมเด็กก่อนเข้าเฝือก
        
        ประเมินอาการภายหลังเข้าเฝือกภายใน 24 ชั่วโมงซึ่งประเมินได้จาก 5 PS หรือ 6P
        
        ยกแขนที่เข้าเฝือกให้สูง
        
        การยกหรือเคลื่อนย้ายเด็ก ต้องระวังเฝือกหัก
        
        ระมัดระวังไม่ให้เฝือกเปียกน้ำ
        
        แนะน้าเด็กและญาติในการดูแลเฝือก
        
        การดึงกระดูก (Traction)
        
        ดูแลแรงดึงสมดุลเพียงพอกับน้าหนักผู้ป่วย 1/5 ปอนด์ ต่อน้าหนัก 1 กิโลกรัม
        
        น้าหนักที่ใช้ถ่วงแขวนลอยอิสระไม่แตะพื้นหรือข้างเตียงขณะดึงกระดูกควรจัดท่านอนของเด็กให้ถูกต้องตามชนิดของ Traction
        
        สังเกตการไหลเวียนของเลือดส่วนปลาย
        
        จะต้องไม่เอาน้าหนักออก หรือถอด traction เองจนกว่าแพทย์สั่ง
        
        รายที่ทา Skeletal Traction ต้องสังเกตอาการติดเชื้อบริเวณที่เหล็กดึงกระดูก
        
        ชนิดของ Traction ที่ใช้รักษากระดูกหักในเด็ก
        
        Bryant’s traction ในเด็กที่กระดูกต้นขาหัก( fracture shaft of femur ) ตั้งแต่แรกเกิดจนถึงอายุไม่เกิน 2 ขวบ หรือน้าหนักไม่เกิน 13 กิโลกรัม
        
        Over Head traction ใช้ในการรักษากระดูกหักที่ต้นแขน เป็นการเข้า traction ในลักษณะข้อศอกงอ 90 องศา กับล้าตัว
        
        Dunlop’s traction ใช้กับเด็กในรายที่มี Displaced Supracondylar Fracture
        ที่ไม่สามารถดึงให้เข้าที่ ( reduce ) ได้
        
        Skin traction ใช้ในรายที่มี facture shaft of femur ในเด็กโต อายุมากกว่า 3 ขวบขึ้นไป traction แบบนี้อาจเกิดปัญหาการกด peroneal nerve ท้าให้เกิด foot drop ได้
        
        Russell’s traction ใช้ในเด็กโตที่มี Fracture shaft of femur หรือ fracture บริเวณ supracondyla region of femur
        
        ผ่าตัดทา open reduction internal fixation (ORIF)
        
        เพื่อจัดกระดูกให้เข้าที่และอยู่นิ่งโดยใช้โลหะยึดไว้ อาจใช้ plate , screw, nail หรือ wire แพทย์จะพิจารณาท้าในรายที่กระดูกหักมาก เกิดอันตรายต่ออวัยวะโดยรอบ
        
        การพยาบาลผู้ป่วยกลับจากห้องผ่าตัด
        
        ประเมินระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วย ผลข้างเคียงของการวางยาชนิด GA
        
        การประเมินระดับความเจ็บปวดโดยใช้ pain scale
        
        ประเมินปริมาณเลือดที่ออกบริเวณแผลผ่าตัด
        -ถ้าเลือดออกมากกว่า 3 มล./กก/ ชม. หรือ 200 cc /ชั่วโมงแสดงว่ามีภาวะตกเลือดหลังผ่าตัด
        
        จัดท่าเด็กโดยยกส่วนที่ท้าผ่าตัดให้สูงกว่าระดับหัวใจ เพื่อลดอาการบวม และปวด
        
        การท้าแผล จะเปิดท้าแผลทุกวันหรือไม่เปิดท้าแผลเลย จนกว่าจะตัดไหมขึ้นกับลักษณะของแผล การตัดไหม มักจะเอาไว้อย่างน้อย 10-14 วัน
    - - ป้องกันและลดอาการข้อติดแข็งและกล้ามเนื้อลีบ
        กระตุ้นให้เด็กมีการออกกาลังบริเวณกล้ามเนื้อและข้อต่างๆ
      - ป้องกันการเกิดแผลกดทับ ด้วยการเปลี่ยนท่าที่เหมาะสมให้เด็กอย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมง
      - ลดอาการท้องผูกด้วยการกระตุ้นให้เด็กมีการ เคลื่อนไหว จัดอาหารที่มีกากมาก ดื่มน้าให้เพียงพอ
      - ช่วยให้ปอดขยายตัวเต็มที่ด้วยการกระตุ้นให้เด็กหายใจเข้าออกลึกๆแรงๆหลายๆครั้ง
      - ประเมินอาการและอาการแสดงที่บ่งชี้ถึงการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่าง
    - - ท้าความสะอาดบาดแผลก่อนการเข้าเฝือกที่ด้วยการชะล้างสิ่งแปลกปลอมที่อยู่ในบาดแผลออกให้หมด
      - ประเมินลักษณะอาการและอาการแสดงที่บ่งชี้ว่ามีการติดเชื้อเกิดขึ้นจาก ลักษณะแผล สิ่งคัดหลั่ง อาการบวมแดง
      - ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
      - ดูแลให้ได้รับประทานอาหารที่จะช่วยเสริมสร้างเนื้อเยื่อ
    - - ประเมินสภาพความต้องการทางด้านจิตใจของเด็กและญาติว่าต้องการช่วยอะไรบ้าง
      - สร้างความมั่นใจและความรู้สึกที่ดีแก่เด็กและญาติที่มีต่อการรักษาพยาบาลและตัวบุคลากร
      - จัดกิจจกรรมหรือเปิดโอกาสให้เด็กและญาติให้มีการระบายออก
      - ให้ยาแก้ปวดตามแผนการรักษาโดยเฉพาะในระยะแรกๆแต่ต้องประเมินอาการเจ็บปวดด้วย
    - - กรณีเด็กได้รับการผ่าตัด อาจมีการรัดโดยสาลีพันเฝือกบริเวณข้อศอก
        ข้อเข่า ควรคลาย สาลีพันเฝือกให้ถึงผิวหนังเด็ก
      - ให้ยาแก้ปวดตามแผนการรักษาโดยเฉพาะในระยะแรกๆ
      - ตรวจดูว่าเฝือกคับหรือskin traction พันแน่นเกินไปหรือไม่
      - จัดท่าผู้ป่วยให้อยู่ในท่าที่ถูกต้อง
      - ผู้ป่วยที่ได้รับการยึดด้วย Kirschner wire ผ่านผิวหนังออกมาข้างนอกเพื่อสะดวกในการถอด ต้องหมั่นทาแผลจนกว่าจะถึงเวลาที่ถอด
      - ประเมินระดับอาการปวดของผู้ป่วย
    - - 6.4 ควรรับประทานอาหารที่มีประโยชน์เพื่อให้แผลหายดี
      - 6.5 รักษาสุขภาพ อนามัยให้แข็งแรงอยู่เสมอ และหมั่นออกกาลังกายกล้ามเนื้อและข้อ โดยเฉพาะการกาแบมือบ่อยๆ
      - 6.3 ควรสังเกตอาการผิดปกติที่จาเป็นต้องมาโรงพยาบาลทันที
      - 6.2 ห้ามผู้ป่วยและญาติแกะแผลหรือเอาเฝือกออกเอง
      - 6.1 การดูแลแผลผ่าตัด ควรระวังไม่ให้แผลเปียกน้าหรือสกปรก
- - - - มีบวม เห็นได้ชัดที่นิ้ว
      - เจ็บ และปวด
      - นิ้วกางออกจากกัน กระดิกไม่ได้ การบวมทาให้นิ้วแข็ง
      - สีของนิ้วจะขาวซีด หรืออาจจะเป็นสีคล้า
      - มีอาการชา ชีพจร คลาไม่ได้ชัด หรือไม่ได้
    - - กล้ามเนื้อ บวม ตึง แข็ง และมีสีคล้า เนื่องจากมีเลือดปะปนอยู่ผิวหนังพอง เนื่องจากกล้ามเนื้อมี fascia หุ้มอยู่ fascia นี้ขยายตัวไม่ได้มากนัก จึงทาให้เกิดความอัดดันภายในมากเป็นเหตุให้กล้ามเนื้อถูกทาลายสลายตัว เปลี่ยนสภาพเป็น fibrous tissue และหดตัวสั้นทาให้นิ้วและมือหงิกงอ
    - - การหดตัวเกิดขึ้นที่กล้ามเนื้อ Pronator และ flexor ของแขน มือ และนิ้ว ทาให้มือและนิ้วหงิกงอ ใช้การไม่ได้
  - - - มักคลาพบก้อนที่กล้ามเนื้อข้างคอด้านที่เอียง และก้อนจะค่อย ๆยุบลงไป
      - การปล่อยให้มีภาวะคอเอียงอยู่นานจะส่งผลให้กะโหลกศีรษะ ใบหน้าข้างที่กดทับกับพื้นที่นอนแบนกว่าอีกข้าง ศีรษะบิดเบี้ยวไม่สมดุล
    - - ยืดกล้ามเนื้อบริเวณคอที่หดสั้น ได้ผลดีเมื่อทาในเด็กอายุน้อยกว่า1 ปี โดย
        -การยืดโดยวิธีดัด (passive stretch)
        -การยืดแบบให้เด็กหันศีรษะเอง (active streth)
        -การใช้อุปกรณ์พยุง (orthosis)
      - การผ่าตัด
        โดยการผ่าตัด อายุที่เหมาะสม ในช่วงอายุ 1 – 4 ปี จะได้ผลดีโดยการผ่าตัด bipolar release ตัดปลายเอ็นยึดเกาะของกล้ามเนื้อด้านคอทั้งสองปลายหลังผ่าตัดอาจต้องใช้อุปกรณ์พยุงคอ และต้องยืดกล้ามเนื้อเพื่อให้คอตรงและป้องกันการกลับเป็นซ้า
  - - - เป้าหมายของการผ่าตัดเป็นมือในการปรับปรุงลักษณะที่ปรากฏของและเพื่อป้องกันความผิดปกติจากการพัฒนาก้าวหน้าเป็นเด็กเติบโตขึ้น
- - - - อุณหภูมิร่างกาย > 38.3 องศาเซลเซียส
      - มีอาการปวดข้อ
      - ปวดมากเมื่อขยับข้อ
      - ข้อบวม
      - มีอาการทาง systemic โดยไม่พบพยาธิสภาพอื่น ๆ ร่วม
      - ตอบสนองดีต่อการให้ยาปฏิชีวนะ
- - - - 1.การผ่าตัด
      - 2.เคมีบาบัด
      - 3.รังสีรักษา
- - - - วิธีแรกเป็นการเย็บผนังหน้าท้องปิดเลย (primary fascial closure) มักจะทาเมื่อ omphalocele มีขนาดเล็ก และมีอวัยวะอยู่ภายในไม่มาก
      - อีกวิธีเป็นการปิดผนังหน้าท้องโดยทาเป็นขั้นตอน (staged repair)