Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาระบบประสาท - Coggle Diagram
การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาระบบประสาท
ระดับความรู้สึกตัว
ระดับความรู้สึกตัวดี (full consciousness)
ผู้ป่วยจะตื่นและรู้สึกตัวดี การรับรู้ต่อเวลา บุคคล และสถานที่ เป็นปกติ
ความรู้สึกสับสน (confusion)
ผู้ป่วยจะรู้สึกสับสนและมีความผิดปกติเกี่ยวกับการตัดสินใจ
การรับรู้ผิดปกติ (disorientation)
ผู้ป่วยไม่รับรู้ต่อเวลา บุคคล และสถานที่ ระดับความรู้สึกตัวเริ่มลดลง
ระดับความรู้สึกง่วงงุน (lethargy / drowsy)
ผู้ป่วยสามารถเคลื่อนไหวได้เล็กน้อย มีอาการง่วงงุน พูดช้าและสับสน
ระดับความรู้สึก stupor
ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว หลับลึก แต่ยังสามารถตอบสนองต่อสิ่งเร้าที่รุนแรง
ระดับหมดสติ (coma)
ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ไม่สามารถตอบสนองทั้งด้านการเคลื่อนไหวหรือทางวาจา
ท่าทางของเด็ก(posturing)ของเด็กในภาวะไม่รู้สึกตัว
Decorticate posturing จะพบในเด็กหมดสติที่มีการทำลายของเนื้อสมองส่วน cerebral cortex อย่างรุนแรง
Decerebrate posturing พบในเด็กหมดสติที่สมองส่วน Midbrain ไม่สามารถทำงานได้ตามปกติ
ภาวะไม่รู้สึกตัว ร่วมกับการเคลื่อนไหวผิดปกติ
อาการสำคัญ ชักเกร็ง ซึม ไม่ดูดนม
กรณีที่ 1 ไม่มีไข้
นึกถึง ความผิดปกติของสมองที่เกิดจากการได้รับบาดเจ็บ (Head Injury) เนื้องอกในสมอง (Brain Tumor) โรคลมชัก (Epilepsy)
กรณีที่ 2 มีไข้
นึกถึง ความผิดปกติที่สมองทีเกิดจากการติดเชื้อของเยื่อหุ้มสมอง สมองและไขสันหลัง (Meningitis ;Encephalitis; Tetanus)
กรณีที่ 3 มีไข้สูง เกิน 38 °c
อายุ ประมาณ 6 เดือน – 5 ปี ไม่มีการติดเชื้อของระบบประสาทนึกถึง Febrile convulsion
ภาวะชักจากไข้สูง(Febrile convulsion)
ปัจจัยเสี่ยงของการชักซ้า
อายุ โดยเฉพาะเด็กที่มีอาการชักครั้งแรกในช่วงอายุก่อน 1 ปี
มีความผิดปกติของระบบประสาทก่อนมีอาการชัก
ประวัติการชักของสมาชิกในครอบครัว
ไข้ที่เกิดร่วมกับการติดเชื อ
สาเหตุ
การติดเชื้อในระบบต่าง ๆ ที่ไม่ใช่ระบบประสาท เช่น ติดเชื้อระบบทางเดินอาหาร , ทางเดินปัสสาวะ , ทางเดินหายใจ
อาการ
เด็กจะมีอาการชักเมื่ออุณหภูมิสูงกว่า 39 องศาเซลเซียส อาการชัก
เกิดขึ้นภายใน 24 ชม.แรกที่เริ่มมีไข้ มักเกิดในเด็กอายุ 3 เดือน ถึง 5 ปี
พบมากช่วงอายุ 17 – 24 เดือน
ชนิดของการชักจากไข้สูง
Simple febrile seizure (primary febrile seizure)
มีไข้ร่วมกับชักในเด็กอายุ 6 เดือน ถึง 5 ปี
การชักเป็นแบบทั้งตัว (generalized seizure)
ระยะเวลาการชักเกิดช่วงสั้น ๆ ไม่เกิน 15 นาที
ไม่มีการชักซ้ำในการเจ็บป่วยครั้งเดียวกัน
ก่อน – หลัง ชักไม่มีอาการทางระบบประสาท
Complex febrile seizure
การชักเป็นแบบเฉพาะที่หรือทั้งตัว
(Local or Generalized seizure)
ระยะเวลาการชักเกิดนานมากกว่า 15 นาที
เกิดการชักซ้ำในการเจ็บป่วยครั้งเดียวกัน
หลังชักจะมีความผิดปกติของระบบประสาท
การประเมินสภาพ
การซักประวัติ
ประเมินสภาพร่างกาย
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การตรวจพิเศษอื่น ๆ
โรคลมชัก(Epilepsy)
ภาวะทางระบบประสาทที่ทำให้เกิดอาการชักซ้ำ ๆ อย่างน้อย 2 ครั้งขึนไป และอาการชักครั้งที่ 2 ต้องห่างกันมากกว่า 24 ชั่วโมง
อุบัติการณ์
-พบได้บ่อยในเด็กโรคระบบประสาท พบได้ร้อยละ 4-10 ของเด็กทั่วไป
-อายุที่มีอุบัติการณ์บ่อยคือ 2-5 ปี และเมื่ออายุเพิ่มขึ้นอุบัติการณ์จะลดลง
-อัตราการเกิดพบในเพศชายมากกว่าเพศหญิง
สาเหตุ
ทราบสาเหตุ
ติดเชื้อระบบประสาทส่วนกลาง,ภยันตรายระหว่างการคลอดหรือหลัง คลอด,ภยันตรายที่ศีรษะ,ความผิดปกติของสมดุลเกลือแร่ในร่างกาย,น้ำตาลในเลือดต่ำ,ความผิดปกติพัฒนาการทางสมอง
โรคหลอดเลือดสมอง,สารพิษและยา,โรคระบบประสาทร่วมกับความผิดปกติของผิวหนังโรคทางพันธุกรรม
ไม่ทราบสาเหตุ
จากความผิดปกติของ Neurotransmission ซึ่งเกิดจากความผิดปกติของยีน
กลุ่มที่หาสาเหตุไม่ได้
มีพยาธิสภาพภายในสมอง จัดอยู่ในกลุ่ม Symtomatic epilepsy
อาการและอาการแสดง
Preictal period คือ ระยะก่อนอาการชัก
อาการนำ (Seizure prodromes) อาการบางอย่างที่นามาก่อนมีอาการชัก อาจเกินนานหลายนาที ชั่วโมงก่อนชัก
อาการเตือน (Aura) ลักษณะอาการเตือนแตกต่างกันตามตำแหน่งของสมอง
Ictal event หรือ Peri-ictal period คือ ระยะที่เกิดอาการชักมีระยะเวลาตั้งแต่วินาที จนถึงนาที มักจะไม่นานเกินครึ่งชั่วโมง
เกิดขึ้นทันทีทันใด
เกิดในระยะเวลาสั้น ๆ ไม่เกิน 5 นาทีและหยุดเอง มีส่วนน้อยที่ชักและดำเนินต่อเนื่องเป็น Status epilepticus
เกิดขึ้นเองแต่บางครั้งมีปัจจัยกระตุ้น
ส่วนใหญ่มีลักษณะเหมือนกันทุกครั้ง
Postictal peroid คือ ระยะเวลาเมื่อการชักสิ้นสุดลง มีอาการ
ทางคลินิค มีการเปลี่ยนแปลงคลื่นไฟฟ้าสมอง ระยะนี้อาจเกิดนานหลายวินาทีถึงหลายวันก็ได้ ส่วนใหญ่ไม่เกิน 24 ชั่วโมง
Postical paralysis หรือ Todd’s paralysis กล้ามเนื้ออ่อนแรงเฉพาะที่
Automatism การเคลื่อนไหวร่างกายไปโดยอัตโนมัติขณะชัก มักเป็นการเคลื่อนไหวหรือพฤติกรรมที่มีความสัมพันธ์ของกล้ามเนื้อไม่มีจุดประสงค์แต่เลียนแบบท่าทางปกติ เช่น เคี้ยวปากกระพริบตาถี่ๆ ตีมือคว่าหงายสลับกัน
Interictal peroid คือ ช่วงเวลาระหว่างการชัก เริ่มตั้งแต่ระยะเวลาหลังการชักหนึ่งสิ นสุดลงไปจนถึงเริ่มเกิดชักครั้งใหม่
ชนิดโรคลมชักและกลุ่มอาการชัก
อาการชักเฉพาะที่่ (Partial / Focal seizure)
1.1 ชักเฉพาะที่แบบมีสติ (Simple partial seizures /Simple focal seizure) ขณะชักผู้ป่วยรู้ตัวตลอดเวลา
1.2 อาการชักเฉพาะที่แบบขาดสติ (Complex partial seizures /Complex focal seizure) ขณะชักจะสูญเสียการรับรู้สติ เมื่อสิ้นสุดการชัก
1.3 อาการชักเฉพาะที่ตามด้วยอาการชักทั้งตัว (Focal with secondarily generalized seizures) อาการชักแกร็งกระตุกทั้งตัว
อาการชักทั้งตัว (Generalized seizures)
เกิดการเสียหน้าที่ของสมองทั้ง 2 ซีก
2.1 อาการชักเหม่อ (Absence) มีลักษณะเหม่อลอย
ไม่รู้สึกตัวชั่วครู่
เยื่อหุ้มสมองอักเสบ(Meningitis)
อุบัติการณ์
มักจะเกิดในช่วงหน้าหนาว เพราะเป็นช่วงที่ระบบ
ต้านทานในทางเดินหายใจทางานน้อยลงเกิดจากเชื้อ
นิวโมคอคคัส H. Influenzae และเมนิงโกคอคคัส
อาการและอาการแสดง
มีอาการไข้สูง หนาวสั่น ปวดศีรษะรุนแรง ปวดข้อ ชักและซึมลง จนหมดสติ มีอาการคอแข็ง
การตรวจน้ำไขสันหลัง
-ค่าปกติของน้ำไขสันหลัง ปกติจะไม่มีสี
-ความดันระหว่าง 75 – 180 มม.น้า (5 – 15 มม.ปรอท)
-ไม่มีเม็ดเลือดแดงและเม็ดเลือดขาว
-โปรตีน 15 – 45 mg / 100 ml (1% ของ serum protein)
-กลูโคส 50 – 75 mg / 100 ml
-คลอไรด์ 700 – 750 mg / 100 ml
-Culture & Latex agglutination
โรคไข้กาฬหลังเเอ่น(Meningococcal Meningitis )
เชื้อสาเหตุ เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย Neisseria meningitides เป็นเชื้อแบคทีเรียแกรมลบ
การเก็บและส่งตัวอย่างตรวจ
1.วิธีทางชีวเคมี และวิธี PCR
2.วิธีตรวจหาค่า Minimum inhibition concentration (MIC)
3.วิธี seminested-PCR
ระยะติดต่อ
ผู้ที่สามารถแพร่เชื้อได้ คือ ผู้ที่ไม่มีอาการ(พาหะ)
และผู้ป่วยสามารถแพร่โรคได้
จนกว่าจะตรวจไม่พบเชื้อในน้ามูก น้าลายแล้ว
วิธีการติดต่อ
เชื้อนี้ติดต่อจากคนไปสู่คน โดยเชื้อจะออกมาทางละอองน้ำมูก น้ำลาย (droplet) จากปากหรือจมูกของผู้ที่เป็นพาหะ (ผู้ติดเชื้อแต่ไม่มีอาการ) หรือผู้ป่วย โดยมีระยะฟัก ตัวประมาณ 2-10 วัน (เฉลี่ย 3-4 วัน)
อาการและอาการแสดง
ไข้ ปวดศีรษะรุนแรง อาเจียน คอแข็ง อาจมีผื่นแดง จ้ำเลือด(pink macules) ขึ้นตามผิวหนังร่วมด้วย
และอาจเกิดภาวะช็อกอย่างรวดเร็ว
อาการสำคัญ
Meningococcemia
Acute Meningococcemia อาการเกิดอย่างฉับพลัน
Chronic Meningococcemia พบได้น้อย ส่วนใหญ่มักมีไข้ ผื่นตามผิวหนัง อาจเป็น ผื่นแดงจ้ำ ปวดและเจ็บข้ออยู่เป็นเดือนๆ ไข้จะเป็นๆ หายๆ
Fulminant Meningococcemia เป็นอย่างรุนแรง
ระบบไหลเวียนโลหิตไม่ทำงาน อาจช็อคถึงเสียชีวิตได้
Meningitis
มีอาการไข้ ปวดศีรษะ คอแข็ง ซึมและสับสน อาการจะแย่ลงอย่างรวดเร็ว
การรักษา
-Glucocorticoid therapy
ก่อนการให้ยาปฏิชีวนะ 15 นาที
-ยาปฏิชีวนะ เช่น Ceftriaxone /PGS/Chloramphenicol
-การรักษาแบบประคับประคองและตามอาการอื่นๆ
ภาวะไม่รู้สึกตัวร่วมกับภาวะความดันในสมองสูง
โรคอุทกเศียร : น้้าไขสันหลังคั่งในโพรงสมอง :
ภาวะน้้าคั่งในกะโหลกศีรษะ (Hydrocephalus)
อาการสำคัญ คือ ศีรษะโตแต่กำเนิด,กระหม่อมหน้าโป่ง,ศีรษะโตเพิ่มขึ้น
สาเหตุ
Congenital Hydrocephalus ความผิดปกติในการสร้างน้ำไขสันหลัง
Obstructive Hydrocephalus ความผิดปกติในการอุดกั้นทางเดินน้ำไขสันหลัง
Communicate Hydrocephalus ความผิดปกติในการดูดซึมน้ำไขสันหลัง post meningitis
อาการแสดงทางคลีนิค
1.หัวบาตร(Cranium enlargement)
2.หัวโตกว่าปกติเมื่อเทียบกับGrowth curve ปกติ(Disproportion Head circumference:chest circumference,height development )
3.รอยต่อกะโหลกศีรษะแยกออกจากกัน (Suture separation)
4.รอยเปิดกะโหลกโป่งตึง (Fontanelle bulging)
5.หนังศีรษะบางและเห็นเส้นเลือดดำ(Enlargement & engorgement of scalp vein)
6.เสียงเคาะกะโหลกเหมือนหม้อแตก
( Macewen sign Cracked pot sound)
7.อาการแสดงของความดันในกะโหลกศีรษะสูง ( Sign of increase intracranial pressure) ปวดศีรษะ , ตามัว , อาเจียน
8.ตากลอกลงล่าง กลอกขึ้นบนไม่ได้ (Setting Sun sign (Impaired upward gaze)
9.ตาเขเข้าในมองไปด้านข้างไม่ได้เนื่องจากCN 6TH Palsy มองเห็นภาพซ้อน(Diplopia)
10.รีเฟลกซ์ไวเกิน(Hyperactive reflex)
11.การหายใจผิดปกติ(Irregular respiration)
12.การพัฒนาการช้ากว่าปกติ(Poor development ,failure to achieve milestones)
13.สติปัญญาต่ากว่าปกติ,ปัญญาอ่อน(Mental retardation )
14.เด็กเลี้ยงยากไม่รับประทานอาหาร(Failure to thrive)
การรักษา
1.การรักษาด้วยยา ยาขับปัสสาวะ Acetazolamide ช่วยลดการสร้างน้ำหล่อสมองและไขสันหลัง ประมาณ 25-50%
2.การรักษาด้วยการผ่าตัด
1.) การผ่าตัดใส่สายระบายนาในโพรงสมองออกนอกร่างกาย(ExternalVentricularDrainage,EVD,Ventriculostomy)
2.) การผ่าตัดใส่สายระบายนาในโพรงสมองสู่ช่องในร่างกาย
โรคแทรกซ้อนจากการผ่าตัด
1.การทางานผิดปกติของสายระบายน้ำในโพรงสมอง(Shunt malfunction)มีการอุดตันหรือระบายมาก
2.การติดเชื้อของสายระบายน้ำในโพรงสมอง(Shunt infection)Epidermidis
3.การอุดตันสายระบายน้ำในโพรงสมอง(Shunt obstruction)
4.ภาวะระบายน้ำในโพรงสมองมากเกิน(Overdrainage)
5.ภาวะโพรงสมองตีบแคบ(Slit ventricle)
6.ภาวะเลือดออกในศีรษะ เกิดเลือดออกในโพรงสมอง(Intraventricular hemorrhage)
7.ไตอักเสบ(Shunt nephritis)
ภาวะไม่รู้สึกตัวร่วมกับกล้ามเนื้ออ่อนแรง
อาการสาคัญคือ มีก้อนที่หลัง หรือที่หน้าผาก ขาอ่อน
แรงทั้งสองข้าง ปัสสาวะ อุจจาระ ตลอดเวลา
Spina bifida เป็นความบกพร่องของกระดูกไขสันหลัง มีถุงยื่นผ่านจากกระดูกไขสันหลัง
Spina bifida occulta : ผิดปกติกระดูกสันหลังส่วน Vetebral arches ไม่รวมตัวกัน
Spina bifida cystica ผิดปกติของการปิดของส่วนโค้งกระดูกสันหลังทำให้มีการยื่นของไขสันหลัง หรือเยื่อหุ้มสมองผ่านกระดูกออกมาให้เห็นเป็นถุงหรือก้อน มี 2 ชนิด
2.1 Meningocele ก้อนหรือถุงนาประกอบไปด้วยเยื่อหุ้มสมองน้ำไขสันหลัง ไม่มีเนื้อเยื่อประสาทไขสันหลัง
2.2 Myelomeningocele หรือ Meningomyelocele กระดูกสันหลังผิดปกติ มีก้อนยื่นออกมา ก้อนหรือถุง มีเยื่อหุ้มสมอง น้ำไขสันหลังและไขสันหลัง
การรักษา
spida bifida occulta ไม่จำเป็นต้องรักษาแต่ชนิด Cystica ต้องผ่าตัดภายใน 24 – 48 ชั่วโมงภายหลังเกิด เพื่อลดการติดเชื้อ
การป้องกัน
ให้กรดโฟลิคแก่หญิงตั้งครรภ์จะช่วยลดการเกิดโรคได้
ภาวะไม่รู้สึกตัวร่วมกับสติปัญญาบกพร่อง
สมองพิการ(CP : Cerebral palsy )
อาการสำคัญคือ ไม่รู้สึกตัว เกร็งเมื่อกระตุ้น หายใจ
ไม่มีประสิทธิภาพ การดูดกลืนบกพร่อง เลี้ยงไม่โต ข้อติดแข็ง พัฒนาการล่าช้า
ชนิดของสมองพิการ
กล้ามเนื้อหดเกร็ง (Splastic)
1.1 Splastic quadriplegia มีความผิดปกติกล้ามเนื้อแขนขาทั้ง 2 ข้าง คอและลาตัวอ่อนผิดปกติ ศีรษะเล็ก น้าลายไหล
1.2 Splastic diplegia มีความผิดปกติกล้ามเนื้อแขนขาทั้ง 2 ข้าง ขาเป็นมากกว่าแขน
1.3 Splastic hemiplegia ผิดปกติที่แขนขาซีกใดซีกหนึ่ง
Extrapyramidol cerebral palsy (athetoidsis)การ
เคลื่อนไหวผิดปกติตลอดเวลาขณะตื่น บังคับส่วนต่างๆของร่างกายให้ไปในทิศทางที่ต้องการไม่ได้
Ataxia cerebral palsy มีเดินเซ ล้มง่าย กล้ามเนื้อตึงตัวน้อย ทรงตัวได้ไมดี สติปัญญาปกติ
Mixed type หลายอย่างร่วมกัน
อาการและอาการแสดง
มีการเจริญเติบโตและพัฒนาการช้า
ปัญญาอ่อน
อาการอื่นๆ ร่วม เช่น ชัก หูหนวก ตาบอด การรับรู้ผิดปกติปัญหาด้านการพูด
เป้าหมาย
เป้าหมายการทำทางเดินหายใจให้โล่ง
กิจกรรมการพยาบาล
1.จัดท่านอนของเด็กให้เหมาะสม โดยให้นอนตะแคงข้าง เพื่อป้องกันการสาลัก
2.ดูแลไม่ให้มีอาหาร หรือเศษอาหารอยู่ในช่องปาก เพราะเด็กอาจสeลักได้
3.ดูดเสมหะให้เด็กเป็นระยะๆ
4.เตรียมอุปกรณ์ช่วยเหลือให้พร้อมหากมีปัญหาเกี่ยวกับการอุดกั้นทางเดินหายใจ จะได้ให้การช่วยเหลือได้ทันที
เป้าหมายแรงดันในสมองต้องไม่เพิ่ม
กิจกรรมการพยาบาล
1.จัดให้เด็กนอนศีรษะสูง ประมาณ 15 – 30 องศา
2.หลีกเลี่ยงท่านอนหรือกิจกรรม ที่จะทาให้แรงดันภายใน
สมองเพิ่ม เช่น การกดหลอดเลือดที่คอ (neck vein) การก้มคอหรือแหงนหน้าไปด้านหลังอย่างเต็มที่
3.จัดท่านอนให้ข้อสะโพกงอไม่เกิน 90 องศา
4.ป้องกันไม่ให้ท้องผูก
5.วางแผนการพยาบาล
โดยให้มีการรบกวนเด็กให้น้อยที่สุด
6.ติดตามอาการแสดงที่บ่งชี้ว่าเด็กมีการเปลี่ยนแปลงของแรงดันภายในสมอง วัดรอบศีรษะทุกวัน , สังเกต-บันทึกพฤติกรรมที่เปลี่ยนแปลงของเด็ก
เป้าหมายได้รับการดูแลขั้นพื้นฐานอย่างมีคุณภาพ
กิจกรรมการพยาบาลด้านอาหาร
1.ดูแลให้เด็กได้รับสารอาหารอย่างครบถ้วน ตามภาวะสุขภาพของแต่ละบุคคล
2.ดูแลให้เด็กได้รับอาหารทางหลอดเลือดดำ
ตามแผนการรักษา
3.บันทึกปริมาณน้ำดื่ม และปัสสาวะทุกวัน
4.ควรชั่งน้ำหนักทุกวันหรือตามแผนการรักษา
กิจกรรมการพยาบาลด้านการขับถ่าย
1.ดูแลให้เด็กได้รับน้ำอย่างเพียงพอ
และสอดคล้องกับแผนการรักษา
2.ถ้าเด็กมีสายสวนปัสสาวะ
พยาบาลควรดูแลความสะอาดให้เพียงพอ
3.ทำความสะอาดผิวหนังทุกครั้งหลังการขับถ่ายทั้งปัสสาวะและอุจจาระ
4.ประเมินบริเวณหน้าท้อง
เพื่อตรวจสอบว่ากระเพาะปัสสาวะตึงหรือไม่
เป้าหมายไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการไม่สามารถเคลื่อนไหวได้
กิจกรรมการพยาบาล
1.หมั่นพลิกตะแคงตัวเด็กทุก 2 ชั่วโมง ยกเว้นเด็กที่มีปัญหาความดันในสมองสูง เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนเกี่ยวกับปอด
2.ดูแลไม่ให้ผู้ที่มีอาการติดเชื้อทางระบบหายใจ
เข้าไปใกล้ชิดเด็ก
3.สังเกตและประเมินอาการที่บ่งชี้ว่า จะมีการระคายเคืองหรือการอักเสบของตา
4.ประเมินสภาพผิวหนังเป็นระยะๆ
เพื่อตรวจสอบว่ามีความผิดปกติของผิวหนังหรือไม่
5.ดูแลบริเวณอวัยวะเพศภายนอก ฝีเย็บ (perineum) และทวารหนักให้สะอาดโดยเฉพาะหลังการขับถ่ายทุกครั้ง
เป้าหมายครอบครัวผู้ป่วยได้รับความรู้และคำแนะนำเกี่ยวกับการเจ็บป่วย
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินความต้องการข้อมูลของครอบครัว
2.รับฟังปัญหาของครอบครัวอย่างตัh'ใจ และอดทน
3.ให้ข้อมูลเกี่ยวกับแหล่งความช่วยเหลือที่ครอบครัวต้องการ
4.ให้กาลังใจและประคับประคองด้านจิตใจแก่ครอบครัว