Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาระบบประสาท และกล้ามเนื้อ - Coggle Diagram
การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาระบบประสาท และกล้ามเนื้อ
การประเมินอาการ
ซักประวัติ
Babinski’s sign
ทดสอบโดยใช้อุปกรณ์ปลายทู่ เช่น ด้ามปากกา ขีดริมฝ่าเท้าตั้งต้นที่ส้นเท้ากึงนิ้วเท้า ถ้าผลบวกจะพบนิ้วเท้ากางออก ถ้านิ้วหัวแม่เท้ากระดกขึ้นในเด็กอายุ 1-2 ปี ถือว่าปกติ ถ้าอายุเกิน 2 ปีได้ผลบวกแสดงว่ามีupper motor neurone lesion
Muscle tone
เป็นการประเมินระบบมอเตอร์โดยการตรวจดูความตึงตัวของกล้ามเนื้อ ถ้าต้านต่อการเคลื่อนไหวที่ผู้ป่วยต้องออกแรง ประเมินว่ามีแรงต้านจากกล้ามเนื้อแขนขาของผู้ป่วยอยู่ในระดับใด มีแรงต้านมากจนกล้ามเนื้อตึง (spasticity) แรงต้านลดลงกว่าปกติจนกล้ามเนื้ออ่อนปวกเปียก (flaccidity หรือ paralysis) ถ้ากล้ามเนื้อมีความตึงตัวพอดีถือว่าปกติ (normal)
Brudzinski’s sign
ทดสอบโดยให้เด็กนอนหงายใช้มือช้อนหลัง ศีรษะคางชิดอก ในเด็กที่มีการติดเชื้อเยื่อหุ้มสมองอักเสบ เด็กจะทำไม่ได้ ถ้ามีการติดเชื้อเกิดขึ้นแล้ว โดยคอแข็ง (stiff neck) และเด็กจะแสดงอาการเจ็บปวดโดยจะงอเข่าและสะโพกทันที ผลกาตรวจจึงเป็น positive
Kernig’s sign
ทดสอบโดยให้เด็กนอนหงายและงอเข่าทั้งสองข้าง ยกต้นขาให้ตั้งฉากกับลำตัวทีละข้างแล้วลองเหยียดขาข้างนั้นออก เด็กปกติจะสามารถยกขาตั้งฉากแล้วเหยียดเข่าตรงได้ แต่เด็กที่ติดเชื้อของเยื่อหุ้มสมองอักเสบจะทำไม่ได้เพราะมีอาการปวด ผลกาตรวจจึงเป็น positive
ระดับการรู้สติ
Pediatric Coma Scale
อายุ > 1 ปี
การสื่อภาษา
4คะเเนน เปล่งเสียงพูดเป็นคำๆแต่จับใจความไม่ได้
3คะเเนน ร้องไห้ไม่หยุด ร้อนกวนตลอดเวลา
5คะเเนน พูดเป็นคำๆ หรือวลีได้เหมาะสม
2คะเเนน ส่งเสียงไม่เป็นคำพูด
1คะเเนน เงียบ
การเคลื่อนไหว
4คะเเนน ชักแขนขาหนีเมื่อเจ็บมาก
3คะเเนน เกร็งงอแขนเมื่อเจ็บมาก (Decortication)
5คะเเนน ปัดป้องตำแหน่งที่เจ็บได้
2คะเเนน เกร็งบิดแขนบิดเข้าข้าง
ในเมื่อเจ็บมาก
6คะเเนน ทำตามคำสั่งได้
1คะเเนนไม่เคลื่อนไหวเลย
การลืมตา
3คะเเนน เมื่อสั่ง
2คะเเนน เมื่อเจ็บ
4คะเเนน ลืมตาได้เอง
1คะเเนน ไม่ลืมตา
Glasgow Coma Scale
อายุ > 5 ปี
การเคลื่อนไหว
5คะเเนน ปัดป้องตำแหน่งที่เจ็บได้
4คะเเนน ชักแขนขาหนีเมื่อเจ็บมาก
6ุคะเเนน ทำตามคำสั่งได้
3คะเเนน เกร็งงอแขนเมื่อเจ็บมาก (Decortication)
2คะเเนน เกร็งบิดแขนบิดเข้าข้าง
ในเมื่อเจ็บมาก
1คะเเนน ไม่เคลื่อนไหว
การสื่อภาษา
4คะเเนน พูดสับสน
3คะเเนน เปล่งเสียงพูดเป็นคำๆที่จับความไม่ได้
5คะเเนน พูดรู้เรื่องดี
2คะเเนน เปล่งเสียงที่ไม่เป็นคำพูด
1คะเเนน ไม่เปล่งเสียงเลย
การลืมตา
2คะเเนน เมื่อทำให้เจ็บ
1คะเเนน ไม่ลืมตา
3คะเเนน เมื่อใช้เสียงเรียก
4คะเเนน ลืมตาได้เอง
Pediatric Coma Scale
ทารก
การสื่อภาษา
3คะเเนน ร้องไห้ ร้องคร่ำครวณ ร้องกวนตลอดเวลา
2คะเเนน ส่งเสียงไม่เป็นคำพูด กระสับกระส่าย
4คะเเนน ร้องไห้สามารถปลอบได้
1คะเเนน เงียบ
5คะเเนน ยิ้มส่งเสียงอย่างเหมาะสม
การเคลื่อนไหว
4คะเเนน ชักแขนขาหนีเมื่อเจ็บมาก
3คะเเนน เกร็งงอแขนเมื่อเจ็บมาก (Decortication)
5คะเเนน ปัดป้องตำแหน่งที่เจ็บได้
2คะเเนน เกร็งบิดแขนบิดเข้าข้าง
ในเมื่อเจ็บมาก
6คะเเนน ทำตามคำสั่งได้
1คะเเนน ไม่เคลื่อนไหวเลย
การลืมตา
3คะเเนน เมื่อเสียงดัง
2คะเเนน เมื่อเจ็บ
4คะเเนน ลืมตาได้เอง
1คะเเนน ไม่ลืมตา
ภาวะชัก,โรคลมชัก,ชักจากไข้สูง (Seizure,Epilepsy,Febrile Seizure)
Seizure (อาการชัก)
คือภาวะที่มีการเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็วของคลื่นไฟฟ้าสมอง โดยมีการปล่อยคลื่นไฟฟ้าที่ผิดปกติ (epileptiform discharge) จากเซลล์ประสาทในสมอง อาการชักเป็นอาการแสดงออกหรือมีความรู้สึกที่ผิดไปจากปกติ
Epilepsy (โรคลมชัก)
ภาวะที่เกิดอาการ Seizure ตั้งแต่ 2 episodes ขึ้นไป โดยไม่ได้เกิดจากสาเหตุภายนอกเช่นการติดเชื้อในสมอง อุบัติเหตุทางสมอง ต้องชักห่างกันไม่น้อยกว่า 24 ชั่วโมงผู้ป่วยโรคนี้มีโอกาสชักอีกครั้งในระยะเวลาต่อไปอีก 2 ปีได้ 70-80%
Convulsion (อาการเกร็งและ/หรือกระตุก)
หมายถึง อาการแสดงทาง motor ผิดปกติ แสดงอาการด้วยการเกร็งกระตุก เกิดจาก Seizure หรือสาเหตุอื่น เช่น syncope, breath holding spell, cyanotic spell เป็นต้น
Febrile Seizure(ชักจากไข้สูง)
พบบ่อยในเด็กเล็กก่อนวัยเรียน อายุ 5 ปี พบมากในช่วงอายุ 18-22 เดือน เด็กชายพบมากกว่าเด็กหญิงเล็กน้อย เป็นกลุ่มอาการทางคลินิก ซึ่งไม่ทราบสาเหตุกลไกในการเกิดที่แน่ชัด แต่เชื่อว่าเกิดจากด้านพันธุกรรมการชักที่สัมพันธ์กับไข้ โดยไม่เกิดจากการติดเชื้อในสมอง หรือความผิดปกติทางเกลือแร่ของร่างกายในเด็กอายุมากกว่า 1 เดือนที่ไม่มีประวัติชักโดยไม่มีไข้มาก่อน
อาการ
ไข้
สูงกว่าหรือเท่ากับ38 องศาเซลเซียส พบร้อยละ 75 ของผู้ป่วยมีไข้มากกว่าหรือเท่ากับ 39 องศาเซลเซียส
ลักษณะการชัก
เวลาสั้นๆไม่เกิน 1-2 นาที ส่วนใหญ่ไม่มี post-ictal อาจพบ drowsiness ช่วงสั้นๆ
การชักซ้ำภายใน 24 ชั่วโมง
ช่วงเวลาที่ชัก
ร้อยละ 21 ชักก่อนตรวจพบไข้หรือภายในเวลา 1 ชั่วโมงของไข้ ร้อยละ 57 ชักใน 1-24 ชั่วโมงของไข้ ร้อยละ 22 ชักหลังจากมีไข้ 24 ชั่วโมง
การพยาบาล
ขณะชักจัดให้ผู้ป่วยตะแคงหน้าเพื่อให้น้ำลายไหลออกจากปาก ไม่สำลักเข้าไปในทางเดินหายใจ และลิ้นไม่ตกอุดหลอดลม รวมทั้งดูแลทางเดินหายใจให้โล่งอยู่เสมอ
ดูแลดูดเสมหะออกจากปากและจมูกบ่อยๆเพื่อให้ทางเดินหายใจโล่ง
ประเมินและบันทึกลักษณะการชักลักษณะของใบหน้า ตา ขณะชัก ระดับการรู้สติ ของผู้ป่วยก่อนระหว่างและหลังการชักระยะเวลาที่ชักทั้งหมดจำนวนครั้งหรือความถี่ของการชักทั้งหมดเพื่อวางแผนการพยาบาลได้ถูกต้องและรวดเร็ว
จัดให้ผู้ป่วยนอนราบ ใช้ผ้านิ่มๆเช่นผ้าห่มหรือผ้าเช็ดตัวหนุนบริเวณใต้ศีรษะเพื่อป้องกันศีรษะกระแทกกับพื้นเตียง
Observe vital signs ทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินลดลง อุณหภูมิและการหายใจ
ดูแลเช็ดตัวลดไข้ด้วยน้ำอุ่นนาน 10–15 นาที ทุก 2 ชั่วโมงเวลามีไข้สูงเกิน 38 องศาเซลเซียส เพราะไข้สูงจะกระตุ้นให้เกิดการชักซ้ำได้อีก
ดูแลสิ่งแวดล้อมข้างเตียงให้สะอาดเหมาะแก่การพักผ่อนเผื่อลดเมตาบอลิซึมของร่างกาย
ดูแลให้Oxygen, สารน้ำ, และยาตามแผนการรักษา
สมองพิการ (Cerebral Palsy)
ความหมาย
ความบกพร่องของสมองส่วนที่ใช้ควบคุมกล้ามเนื้อ ทำให้เกิดความผิดปกติเกี่ยวกับท่าทาง การทรงตัว การเคลื่อนไหว (motor disorders) ไม่จัดว่าเป็นโรคความผิดปกติของการเคลื่อนไหว เด็กสมองพิการส่วนใหญ่พบร่วมกับความผิดปกติอื่นๆ ได้แก่ สติปัญญา การรับรู้ การสื่อสาร การรับความรู้สึก พฤติกรรม หรือโรคลมชัก
การพยาบาล
การเคลื่อนไหวร่างกายบกพร่อง
จัดหาของเล่นที่จะกระตุ้นให้เด็กเกิดการเคลื่อนที่หรือการเคลื่อนไหว นำของเล่นที่เขย่ามีเสียงไพเราะ
ช่วยเด็กในการใช้อุปกรณ์เสริมต่างๆ เช่นอุปกรณ์ช่วยเดินสำหรับเด็กที่จป็นต้องใช้อุปกรณ์เสริม
ดูแลเรื่องการเคลื่อนไหวของร่างกายที่บกพร่อง โดยการกระตุ้นให้เด็กนั่ง คลาน เดิน ตามวัยของเด็ก
ส่งเด็กไปทำกายภาพบำบัดเพื่อป้องกันความพิการอื่นๆ
ให้ยาคลายกล้ามเนื้อในเด็กที่มีอาการเกร็ง
พัฒนาการช้ากว่าวัย
แนะนำบิดามารดา ญาติ หรือผู้ดูแลเด็กในการดูแลส่งเสริมพัฒนาการเด็กอย่างสม่ำเสมอและต่อเนื่อง
ติดตามและประเมินพัฒนาการเป็นระยะๆ
ส่งเสริมพัฒนาการในแต่ละด้านโดยใช้ของเล่นหรือกิจกรรมที่ให้เด็กได้และมีส่วนร่วมมากที่สุดตามความสามารถชองเด็ก
พร่องการดูแลตนเอง
ระวังการเกิดภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจ ในเด็กที่มีน้ำลายหรือเสมหะมาก
. ช่วยเหลือเด็กในการรับประทานอาหาร จัดอาหารที่มีแคลอรีสูงให้พอเพียง
กระตุ้นให้เด็กดูแลตนเองตามความสามารถ ถ้าเด็กทำไม่ได้ต้องช่วยเหลือให้เกิดความสุขสบาย
แนะนำเรื่องการฝึกการขับถ่ายโดยใช้วิธีที่แตกต่างกันตามความสามารถของเด็ก
ศีรษะโตผิดปกติ (Hydrocephalus)
การมีน้ำไขสันหลังเพิ่มมากขึ้นในกะโหลกศีรษะ บริเวณ Ventricleของสมอง และชั้นใต้ arachnoid การมีน้ำมากเกินไป
การประเมินสภาพ
เมื่อมีน้ำมากขึ้น หน้าผากโปนเด่น หนังศีรษะแยกออก ทำให้ขนาดของศีรษะขยายใหญ่กว่าปกติ
มีSun Set Eye หรือ Setting Sun Sign กล้ามเนื้อแขนขากว้าง ซึม อาเจียน เบื่ออาหาร เลี้ยงไม่โต สั่น ร้องเสียงแหลม
หัวโตเมื่อเทียบกับลำตัว รอบศีรษะโตกว่ารอบอกเกิน 2-5 cm. กระหม่อมหน้ากว้าง ตึง กระดูกกะโหลกศีรษะแยกออก ทำให้ขนาดของศีรษะขยาย
การพยาบาล
จัดท่านอนให้เด็กนอนศีรษะสูงเล็กน้อย ห้ามนอนศีรษะต่ำ
เเนะนำผู้ปกครอง ส่งเสริมพัฒนาการตามวัย พาเด็กมาตรวจตามนัดทุกครั้ง
สังเกตบริเวณที่มี Pump ว่าบวมหรือไม่
. แนะนำเกี่ยวกับเรื่องอาหาร เช่น ให้รับประทานผักผลไม้เพื่อป้องกันท้องผูก
แนะนำให้สังเกตอาการของความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่ม เช่น อาเจียน กระสับกระส่าย กระหม่อมหน้าโป่งตึง ร้องเสียงแหลม ชักเกร็ง ไม่ดูดนม