Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลผู้ป่วยเด็กที่มีปัญหาระบบประสาท กระดูกและกล้ามเนื้อ - Coggle…

- - - - 3.ซึม (Stuporous) ผู้ป่วยจะมีอาการซึมลง จะหลับเป็นส่วนใหญ่
        ปลุกไม่ค่อยตื่น บางครั้งต้องเขย่า
        แต่ยังสามารถตอบสนองต่อความเจ็บได้ตรงจุด
      - ใกล้หมดสติ (Semi coma) ผู้ป่วยจะหลับอยู่ตลอดเวลา ไม่ตอบสนองต่อการเขย่าหรือคำสั่งมีการตอบสนองต่อ ความเจ็บปวดอย่างไม่มีจุดหมาย
      - ง่วง (Drowsy) ผู้ป่วยมีความรู้สึกตัวเลวลงเล็กน้อย
        จะง่วงหลับแต่เมื่อปลุกตื่นและตอบคำถามได้
      - หมดสติ (Coma) ผู้ป่วยจะไม่รู้สึกตัว ไม่ตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้นอื่น ๆ นอกจากความเจ็บปวดที่รุนแรงโดยอาจมีอาการเกร็ง โดยอาการเกร็งสามารถแบ่งอออกเป็น 2 แบบ คือ
        
        Decortication
        
        งอแขนทั้ง 2 ข้างเข้าหาตัวในระดับไหล่ กำมือแน่นและงอข้อมือ
        ทั้ง 2 ข้าง ส่วนขาทั้ง 2 ข้างเหยียดปลายเท้าออกและงอปลายเท้าเข้าหากัน
        
        โดยท่านอนแบบนี้จะพบ ในเด็กหมดสติที่มีการทำลาย
        ของเนื้อสมองส่วน cerebral cortex อย่างรุนแรง
        
        Decerebration
        
        แขนทั้ง 2 ข้างเกร็ง เหยียดออกและคว่ำแขนลงโดยบิดข้อมือออก
        ด้านข้าง ขาทั้ง 2 ข้างเกร็ง เหยียดออกและแยกออกจากกัน
        
        พบในเด็กหมดสติที่สมองส่วน Midbrain ไม่สามารถทำงานได้ตามปกติ
      - ระดับรู้สึกตัวดี (Alert) สามารถตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้นได้ถูกต้อง
        และรวดเร็วเหมาะสมกับวัยของผู้ป่วย
      - ประเมินความรู้สึกตัวโดยใช้ Glasgow Coma Scale
        
        ประเมินออกมาเป็นค่าระดับคะแนน (Glasgow Coma Score)
        ซึ่งบ่งถึงปฏิกิริยาการตอบสนองที่ดีที่สุดต่อสิ่งกระตุ้นต่างๆ
        ใน 3 พฤติกรรมด้วยกัน คือ การลืมตา การสื่อภาษาพูด
        และการเคลื่อนไหว โดยมีคะแนนรวม 15 คะแนน
        
        ระดับคะแนน 9-14 คือ ผู้ป่วยไม่หมดสติ
        แต่มีความผิดปกติทางสมองบางประการ 8
        
        ระดับคะแนน 8 คือ ร้อยละ 90 ผู้ป่วยหมดสติ
        
        ระดับคะแนน 15 คือ ระดับความรู้สึกตัวเป็นปกติ
        
        ระดับคะแนน 3-7 คือ หมดสติ ไม่ลืมตา ไม่พูด ไม่ทำตามคำสั่ง
        
        ระดับคะแนน 3 คือ หมดสติในระดับที่รุนแรงที่สุด ลึกที่สุด
        
        การลืมตา
        
        3 คะแนน เมื่อใช้เสียงเรียก
        
        2 คะแนน เมื่อทำให้เจ็บ
        
        4 คะแนน ลืมตาได้เอง
        
        1 คะแนน ไม่ลืมตา
        
        การเคลื่อนไหว
        
        6 คะแนน ทำตามคำสั่งได้
        
        5 คะแนน ปัดป้องต่ำแหน่งที่เจ็บได้
        
        4 คะแนน ชักแขนขาหนีเมื่อเจ็บมาก
        
        3 คะแนน เกร็งงอแขนเมื่อเจ็บมาก (Decortication)
        
        2 คะแนน เกร็งบิดแขนบิดเข้าข้างใน
        เมื่อเจ็บมาก(Decerebration)
        
        1 คะแนน ไม่เคลื่อนไหว
        
        การสื่อภาษา
        
        3 คะแนน เปล่งเสียงพูดเป็นคำๆ
        ที่จับความไม่ได้
        
        2 คะแนน เปล่งเสียงที่ไม่เป็นคำพูด
        
        1 คะแนน ไม่เปล่งเสียงเลย
        
        4 คะแนน พูดสับสน
        
        5 คะแนน พูดรู้เรื่องดี
    - - ทารกประเมินจาก Reflex Moro, Grasp, Babinski
      - เด็กโตตรวจโดยใช้แรงต้าน และแรงดึงต้านแรงของผู้ตรวจ
    - - การเปลี่ยนแปลงของชีพจร
      - การเปลี่ยนแปลงของการหายใจ
        
        Central Neurogenic Hyperventilation คือ การหายใจเร็วลึก แสดงถึงมีการทำลายบริเวณ Midbrain หรือ Pons ตอนบน
        
        การหายใจแรงเร็วสลับการหยุดหายใจ (Cheyne – Stroke Respiration)
        
        การหายใจเข้าเต็มที่แล้วหยุดนิ่งนานกว่าหายใจออกและหยุดนิ่งอีกครั้งก่อนหายใจเข้า (Apneustic Breathing)
        
        การหายใจไม่สม่ำเสมอ ตั้งอัตราเร็วและความลึก (Ataxia Breathing) B.P. Pulse Temperature อาจบ่งถึง การมีความดัน ในกะโหลกศีรษะสูง
      - การเปลี่ยนอุณหภูมิ ในกรณีที่ Hypothalamus ได้รับอันตรายทำให้การทำงานของ Heat-Regulating Center ขาดประสิทธิภาพ อุณหภูมิของร่างกายอาจสูงขึ้นหรือต่ำลงได้
      - การเปลี่ยนแปลงความดันโลหิต
        หากสมองขาดเลือดไปเลี้ยง
        ร่างกายจะปรับตัวให้ความดันโลหิตสูงขึ้น
        เพื่อรักษาการไหลเวียนให้ปกติ
    - - รูม่านตา (pupil)
        
        มีปฏิกิริยาช้า (Sluggish) : ผิดปกติ
        
        ไม่มีปฏิกิริยาต่อแสง (No React To Light) : ผิดปกติ
        
        มีปฏิกิริยาต่อแสง (React To Light) : ปกติ
      - การกลอกตา
        
        เปิดเปลือกตาของผู้ป่วยและหันศีรษะของผู้ป่วยไปด้านใดด้านหนึ่ง
        ในคนปกติลูกตาจะ กลอกไปด้านตรงข้ามกับศีรษะที่หัน
        แสดงว่า Doll’s Eye ให้ผลบวก
        
        ่ถ้าพบว่ายังคงมองตรงในแนวกึ่งกลางขณะที่ศีรษะหันไป เรื่อย ๆ (Nagative Doll’s Eye Reflex) แสดงว่า มีแรงเบียดดัน หรือกดอยู่ที่สมองส่วน Midbrain หรือส่วนที่อยู่เหนือ Pons
  - - - ภาวะติดเชื้อที่กะโหลกศีรษะ เช่น เยื่อหุ้มสมองอักเสบ สมองอักเสบ
      - ภาวะเลือดออกในกะโหลกศีรษะ
      - ภาวะผิดปกติทาง metabolism เช่น Hypocalcemia, Hypoglycemia
      - ภาวะผิดปกติทางไต เช่น Uremia
      - เนื้องอกในกะโหลกศีรษะ
      - โรคบาดทะยัก
      - ภาวะไข้สูงในเด็กเล็ก
      - ความผิดปกติของสมองโดยกำเนิด เช่น Hydrocephalus
      - โรคลมบ้าหมู/โรคลมชัก (Epilepsy)
    - - การชักเฉพาะส่วน (focal seizure)
        
        คือการชักที่เกิดจากความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าสมองเฉพาะที่
        จะพบมีอาการเตือน (aura)
        
        Complex partial seizure ผู้ป่วยจะเสียการรู้ตัวขณะที่มีอาการชัก ลักษณะการชักอาจมีการเคลื่อนไหวแบบ automatism ซึ่งเป็นการทำอะไรซ้ำๆโดยไม่มีความหมาย เช่น ปากขมุบขมิบ เคี้ยวปาก เลียริมฝีปากหรือการเคลื่อนไหวซ้ำๆของมือ
        
        Simple partial seizure ผู้ป่วยไม่เสียการรู้ตัวขณะที่มีอาการชัก
        อาจแบ่งเป็นกลุ่มตามอาการผิดปกติดังนี้
        
        การรับความรู้สึกผิดปกติ เช่น มีการได้กลิ่นแปลกๆ ได้ยินเสียง
        การมองเห็น การได้กลิ่น รส หรือสัมผัสที่ผิดปกติ
        
        ระบบประสาทอัตโนมัติ เช่น มีอาการคลื่นไส้อาเจียน
        หน้าแดง เหงื่อออก ขนลุก
        
        ด้านอารมณ์จิตใจ (psychic symptom) เช่นรู้สึกกลัวหรือโกรธ มองเห็นหรือได้ยินเสียงทั้งที่ไม่มีอยู่จริง (hallucination) รู้สึกคุ้นเคยทั้งที่ไม่เคยไปสถานที่นั้นมาก่อน (deja vu)
        
        ด้านการเคลื่อนไหว เช่น jerking, rigidity, spasm, head turning
      - การชักทั้งตัว (generalized seizure) คือการชักที่เกิดจากความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าสมองพร้อมกันทั้ง 2 ด้าน สามารถแบ่งได้เป็น
        
        Generalized tonic-clonic seizure ผู้ป่วยจะมีอาการหมดสติเกร็งทั้งตัวตามด้วยการกระตุกเป็นจังหวะ
        
        Absence ผู้ป่วยมีอาการเหม่อ ตาลอย อาการจะเกิดขึ้น
        และสิ้นสุดอย่างรวดเร็ว
        
        Myoclonic มีลักษณะกระตุกเป็นระยะเวลาสั้นๆ เกิดขึ้นอย่างรวดเร็วคล้ายสะดุ้ง (sudden, brief muscle contraction)
        
        Clonic มีลักษณะกระตุกเป็นจังหวะ
        
        Tonic มีลักษณะกล้ามเนื้อเกร็งอย่างรุนแรง
        
        Atonic มีลักษณะสูญเสียความตึงตัวของกล้ามเนื้อที่เกิดขึ้นทันที
      - Unclassified epileptic seizure เป็นการชักที่ไม่สมารถจัดกลุ่มได้เนื่องจากข้อมูลไม่พอเพียงหรือเนื่องจากการ ไม่สมบูรณ์ของสมอง เช่นการชักชนิด subtle ใน neonatal seizure เป็นต้น
  - - - ยังไม่ทราบสาเหต แต่เชื่อว่ามีปัจจัยร่วมกันหลายชนิด
        พันธุกรรม ภาวะที่สมองเด็ก ยังไม่สมบูรณ์เต็มที่ และมีไข้เป็นปัจจัยกระตุ้นอาจเกิดจากการติดเชื้อ viral หรือ bacterial ในสมอง เช่น Human Herpes Virus types 6
    - - ไข้ ระดับไข้จะสูงกว่าหรือเท่ากับ 38ºC
      - ลักษณะการชัก ที่พบมากคือ generalized tonic-clonic ระยะเวลาชักเป็นเวลาสั้นๆ ไม่เกิน 1-2 นาที ส่วนใหญ่ไม่มี post-ictal อาจพบ drowsiness ช่วงสั้นๆ ถ้าเด็กซึมมากหรือซึมเป็นระยะเวลานานโดยไม่ สามารถอธิบายสาเหตุได้ ต้องคิดถึงภาวะอื่นที่ไม่ใช่ febrile seizure
      - ช่วงเวลาที่ชัก ส่วนใหญ่ชักใน 1-24 ชั่วโมงของไข้
      - การชักซ้ำภายใน 24 ชั่วโมง ระดับของ serum sodium
        ที่ต่ำกว่า 135 ml/l เป็นปัจจัยในการเกิดชักซ้ำ
    - - ประเมินและบันทึกลักษณะการชักลักษณะของใบหน้า
        ตา ขณะชัก ระดับการรู้สติ ของผู้ป่วยก่อนระหว่างและหลัง
      - ขณะชักจัดให้ผู้ป่วยตะแคงหน้าเพื่อให้น้ำลายไม่สำลักเข้าไป
        ในทางเดินหายใจ ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งอยู่เสมอ
      - ดูแลดูดเสมหะออกจากปากและจมูกบ่อยๆเพื่อให้ทางเดินหายใจโล่ง
      - จัดให้ผู้ป่วยนอนราบ ใช้ผ้านิ่มๆเช่นผ้าห่มหรือผ้าเช็ดตัวหนุนบริเวณ
        ใต้ศีรษะเพื่อป้องกันศีรษะกระแทกกับพื้นเตียง
      - Observe vital signs ทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินลดลงอุณหภูมิ
        และการหายใจ
      - ดูแลเช็ดตัวลดไข้ด้วยน้ำอุ่นนาน 10–15 นาที ทุก 2 ชั่วโมงเวลามีไข้สูงเกิน 38 องศาเซลเซียส เพราะไข้สูงจะกระตุ้นให้เกิดการชักซ้ำ
      - ดูแลสิ่งแวดล้อมข้างเตียงให้สะอาดเหมาะแก่การพักผ่อน
        เพื่อลดเมตาบอลิซึมของร่างกาย
      - ดูแลให้ Oxygen, สารน้ำ, และยาตามแผนการรักษา
    - - สังเกตและบันทึกระยะเวลาขณะชัก
      - สังเกตผู้ป่วยภายหลังชัก
      - เพื่อป้องกันการบาดเจ็บและ
        ขาดออกซิเจนขณะชัก
      - ให้กำลังใจผู้ป่วย
        และครอบครัวและให้คำแนะนำ
        เรื่องการดูแลขณะชักและภายหลังชัก
      - ให้ยากันชัก (Anticonvulsant)
      - เตรียมช่วยแพทย์เจาะหลัง
        ในกรณีที่ผู้ป่วยชักจากไข้สูง
      - กรณีที่ผู้ป่วยเป็น Status epilepticus
        ชักนานเกิน 30 นาที จะเกิดภาวะพร่องออกซิเจน
        และให้ยากันชักตามแผนการรักษา
  - - - Spastic diplegia เกิดจากพยาธิสภาพที่ pyramidal tract
        ในตำแหน่งต่างๆ
      - Spastic hemiplegia เป็นความผิดปกติของการไหลเวียนของเลือด เช่น thromboembolism ภาวะเลือดแข็งตัวเร็วกว่าปกติ เป็นต้น
      - Dyskinetic / choreoathetoid / extrapyramidal CP มักพบในทารกเกิดที่มีภาวะขาดอากาศหายใจระหว่างคลอดอย่างรุนแรง (severe birth asphyxia) เป็นผลจากการตายของเซลล์ประสาทที่เฉพาะเจาะจง ทำให้เกิดรอยโรคบริเวณ basal ganglia และ thalamus ทำให้เกิด extrapyramidal CP
      - Spastic quadriplegia เป็นชนิดที่มีความรุนแรงที่สุดของภาวะสมองพิการที่มีกล้ามเนื้อหดเกร็ง บริเวณที่เกิดการขาดเลือดไปเลี้ยงได้บ่อยคือ parasaggital cortical และ subcortical area
      - Ataxic CP มักพบในทารกเกิดครบกำหนดพยาธิสภาพอยู่ที่
        cerebellar pathway ทำให้มีอาการ ataxia ของแขนขาและตัว
    - - พร่องการดูแลตนเอง
        
        กระตุ้นให้เด็กดูแลตนเองตามความสามารถ
        ถ้าเด็กทำไม่ได้ต้องช่วยเหลือให้เกิดความสุขสบาย
        
        ระวังการเกิดภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจ
        ในเด็กที่มีน้ำลายหรือเสมหะมาก
        
        ช่วยเหลือเด็กในการรับประทานอาหาร
        จัดอาหารที่มีแคลอรีสูงให้พอเพียง
        
        แนะนำเรื่องการฝึกการขับถ่ายโดยใช้วิธีที่
        แตกต่างกันตามความสามารถของเด็ก
      - พัฒนาการช้ากว่าวัย
        
        แนะนำบิดามารดา ญาติ หรือผู้ดูแลเด็กในการดูแลส่งเสริม
        พัฒนาการเด็กอย่างสม่ำเสมอและต่อเนื่อง
        
        ติดตามและประเมินพัฒนาการเป็นระยะๆ
        
        ส่งเสริมพัฒนาการในแต่ละด้านโดยใช้ของเล่นหรือกิจกรรมที่ให้เด็กได้มีส่วนร่วมมากที่สุดตามความสามารถของเด็ก
      - การเคลื่อนไหวร่างกายบกพร่อง
        
        ดูแลเรื่องการเคลื่อนไหวของร่างกายที่บกพร่อง
        โดยการกระตุ้นให้เด็กนั่ง คลาน เดิน ตามวัย
        
        จัดหาของเล่นที่จะกระตุ้นให้เด็ก
        เกิดการเคลื่อนที่หรือการเคลื่อนไหว
        
        ช่วยเด็กในการใช้อุปกรณ์เสริมต่างๆ
        
        ส่งเด็กไปทำกายภาพบำบัด
        เพื่อป้องกันความพิการอื่นๆ
        
        ให้ยาคลายกล้ามเนื้อในเด็กที่มีอาการเกร็ง
  - - - มีการอุดตันของทางเดินน้ำไขสันหลัง
        ระหว่างจุดที่ผลิตและจุดที่ดูดซึม
      - ลดการดูดซึมของน้ำไขสันหลังจากการอักเสบ
        จาก Congenital Hypoplasia ของ Arachnoid Villi
        แต่กำเนิดหลังมีการติดเชื้อบริเวณ Arachnoid
      - ส่วนใหญ่มักเกิดเนื่องจาก Papilloma
        ของ Choroid Plexus ของ External Ventricle
    - - เมื่อมีน้ำมากขึ้น หน้าผากโปนเด่น หนังศีรษะแยกออก
        ทำให้ขนาดของศีรษะขยายใหญ่กว่าปกติ
      - มี Sun Set Eye หรือ Setting Sun Sign กล้ามเนื้อแขนขากว้าง ซึม อาเจียน เบื่ออาหาร เลี้ยงไม่โต สั่น ร้องเสียง แหลม สังเกตการขยายของศีรษะดูความสมดุลย์ ซึ่งอาจบ่งถึงการอุดตัน หน้าที่ทางการเคลื่อนไหวจะเสื่อมเมื่อศีรษะโตขึ้น ทั้งนี้เนื่องจากการเสื่อมของประสาทและ Atrophy จากการเคลื่อนไหวไม่ได้
      - หัวโตเมื่อเทียบกับลำตัว รอบศีรษะโตกว่ารอบอกเกิน 2-5ซม.
    - - ถ่ายภาพรังสีกะโหลกศีรษะจะเห็นการแยกของ
        Suture และกระดูกกะโหลกศีรษะบาง
      - Transillumination จะเห็นการแบกของ Suture
        และกระดูกกะโหลกศีรษะบาง
      - เปรียบเทียบรอบศีรษะกับขนาดปกติของเด็กแต่ละวัย
        โดยการวัดรอบศีรษะจะเพิ่มรวดเร็ว
      - CT Scan หรือ Ventriculography จะเห็น Ventricle ขยาย
      - ถ้าเป็นชนิด Non Communicating ใส่สีเข้าไปใน Ventricle
        จาก Anterior Fontenele จะไม่พบ ในน้ำไขสันหลังเมื่อเจาะหลัง
    - - ถ้าศีรษะโตไม่มากนัก เกิดจากการมีเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากแบคทีเรีย เจาะหลังใส่ยาก็อาจให้ความดันของน้ำไขสันหลังปกติ
      - ถ้าศีรษะโตมากขึ้นเรื่อยๆ
        ต้องผ่าตัด
        
        เอาส่วนที่อุดตันออก เช่น เนื้องอก
        
        ทำ Shunt ให้น้ำไขสันหลังจาก Ventricle ไปสู่บริเวณที่มีการไหลเวียนปกติเช่นจาก Lateral Ventricle ไปสู่ Cistena Magna แล้วดูดซึมที่ Subarachnoid Space วิธีนี้เรียก ventriculocisternostomy หรือ Torkildsen Shunt
    - - หลังผ่าตัด
        
        อาจทำให้พัฒนาการล่าช้าเนื่องจากความเจ็บป่วย
        
        ดูแลบิดามารดามีความวิตกกังวล
        เนื่องจากขาดความเข้าใจในการดูแลบุตร
        
        ดูแลท่อ Shunt อาจเกิดการอุดตัน
        เนื่องจากการกดหรือการผ่าตัด
        
        ดูแลเหมือนก่อนผ่าตัด
      - คำแนะนำแก่บิดามารดา
        เมื่อเด็กมี Shunt
        
        แนะนำให้สังเกตอาการของความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่ม เช่น อาเจียน กระสับกระส่าย กระหม่อมหน้าโป่งตึง ร้อง เสียงแหลม ชักเกร็ง ไม่ดูดนม
        
        สังเกตบริเวณที่มี Pump ว่าบวมหรือไม่
        
        จัดท่านอนให้เด็กนอนศีรษะสูงเล็กน้อย ห้ามนอนศีรษะต่ำ
        
        แนะนำเกี่ยวกับเรื่องอาหาร เช่น
        ให้รับประทานผักผลไม้เพื่อป้องกันท้องผูก
        
        ส่งเสริมพัฒนาการตามวัย พาเด็กมาตรวจตามนัดทุกครั้ง
      - ก่อนผ่าตัด
        
        ดูแลเรื่องภาวะขาดสารน้ำและอาหาร
        
        ดูแลผิวหนังป้องกันระคายเคืองและการติดเชื้อ
        
        ดูแลความดันในกะโหลกศีรษะสูง และเปลี่ยนแปลงทางประสาท
  - - - เพิ่มอัตราการหายใจให้มากกว่าปกติ (Hyperventilation) โดยให้
        bag-mask ventilation 100% O2 ทำให้ CO2 ในเลือดลดลงกว่าเกณฑ์ปกติให้อยู่ระหว่าง 25-30 mmHg
      - จำกัดน้ำ
      - ประเมินสัญญาณชีพและการเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาท
        ทุก 1-2 ชั่วโมง
      - Hypothermia เป็นการทำให้อุณหภูมิร่างกายอยู่ระหว่าง 32-33 องศาเซลเซียส เพื่อลดการเผาผลาญพลังงานที่อาจส่งผลให้หลอดเลือดขยายทำให้เกิดภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง
      - ให้ผู้ป่วยได้รับยา Acetazolamine (diamox)
        เพื่อลดการสร้างน้ำไขสันหลัง
      - ผู้ป่วยที่ทำ Ventriculostomy เพื่อระบายน้ำไขสันหลัง
      - จัดท่านอนให้ศีรษะสูง 15-30 องศา
      - ผู้ป่วยโรคสมองบวมน้ า (Hydrocephalus) ก่อนผ่าตัดต้องเฝ้าระวังภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงในเด็กเล็ก ภายหลังได้รับการผ่าตัดใส่ท่อระบายน้ำไขสันหลังลงสู่ช่องท้อง (Ventriculo peritoneal shunt) ให้ระวังการอุดตันของน้ำไขสันหลังภายในท่อระบาย
      - การพยาบาลเพื่อป้องกันภาวะ CO2 คั่ง
  - - - Meningocele เป็นความผิดปกติที่ meninges
        ยื่นออกไปเป็นก้อนที่มีผิวหนังคลุม
      - Myelomeningocele เป็นความผิดปกติที่ไขสันหลังผิดปกติ
        และยื่นเข้าไปอยู่ในถุง meningocele
      - Spina bifida occulta พวกนี้ tube ปิดแล้วแต่ Mesoderm ที่มาเจริญคั่นไม่ดี คือ Lamina และ spinous process ของกระดูกสันหลังไม่เจริญมาหุ้มด้านหลังของไขสันหลัง
    - - การขาดอาหาร โดยเฉพาะ สังกะสี โฟเลต วิตามิน
      - อายุของมารดา กลุ่มที่เสี่ยงคือ มารดาวัยรุ่น
        และมารดาอายุมากกว่า 35 ปี
      - คาดว่ามีสาเหตุจาก Chromosomal aberration
        หรือทารกในครรภ์ได้รับสารพวก teratogenic drug
    - - ความพิการอื่นที่อาจพบเช่น club feet , scoliosis ,
        contractures dislocation of hip
      - และความผิดปกติที่พบได้เกือบทุกราย ได้แก่ bowel and bladder dysfunction เนื่องจากเส้นประสาทไปเลี้ยงอยู่ที่ sacral area
      - ขึ้นอยู่กับตำแหน่งของความผิดปกติ ซึ่งอาจมีตั้งแต่ Complete paralysis จนถึง minimal
    - - ส่วนใหญ่แพทย์รักษาโดยการผ่าตัด
        ซึ่งจะต้องพิจารณา
        
        ลักษณะของ Meningocele
        ต้องพิจารณาถึง
        
        2.1 ลักษณะและขนาดของ meningocele เช่น ถ้าขนาดใหญ่มากผู้ป่วยเด็กตัวเล็กเมื่อผ่าตัดแล้วหาผิวหนังปิด ยาก อาจจะรอให้ผู้ป่วยเด็กโต
        
        2.2 ลักษณะของผิวหนังที่คลุม ถ้าบางมากอาจแตกได้ง่าย
        ทำให้เกิดการติดเชื้อได้ง่าย ควรทำการผ่าตัด
        
        โอกาสที่ผู้ป่วยเด็กจะเจริญขึ้นมา
        ดำเนินชีวิตที่คุ้มค่า โดยขึ้นอยู่กับ
        
        1.2 ความพิการของ neurologic deficit
        
        1.1 การทำลายของเนื้อสมองจาก Hydrocephalus
    - - จัดท่านอน ไม่ให้นอนทับบริเวณแผล
      - สังเกตอาการทั่วไป และประเมินการติดเชื้อจาก สัญญาณชีพ
        และอาการอื่นๆ เช่น ซึมลง ดูดนมได้น้อยลง อาเจียน เป็นต้น
      - ดูแลความสะอาดและปิดแผลด้วย NSS และปิด sterilized gauze เปลี่ยนทุก 2 ชั่วโมง หรือ ทุกครั้งที่dressing เปียกชุ่ม
      - 4.ดูแลการได้รับอาหารและน้ำอย่างเพียงพอ ประเมินน้ำหนักตัว
      - 5.ระวังเรื่องภาวะความดันสูงในกะโหลกศีรษะ
      - สังเกตอาการ และให้การดูแลเกี่ยวกับ
        การถ่ายกระปริดกระปรอย ถ่ายลำบาก ท้องอืด
      - ทำ crede' maneuver กระเพาะปัสสาวะด้วยความนุ่มนวล
        ทุกครั้งที่ถ่ายปัสสาวะ เพื่อไม่ให้ มีน้ำปัสสาวะคั่งค้าง
      - ให้กำลังใจผู้ปกครองเกี่ยวกับปัญหาของผู้ป่วย
        และแนะนำให้ผู้ปกครองมีส่วนร่วมในการดูแล
- - - - กะโหลกศีรษะใหญ่กว่าปกติ รอยต่อที่กระหม่อมปิดช้า
      - พบขาโก่ง ขาฉิ่ง กระดูกสันหลังคดหรือหลังค่อม
        ท่าเดินคล้ายเป็ด อาจเกิดกระดูกหักได้
      - ความตึงตัวของกล้ามเนื้อจะน้อย กล้ามเนื้อหย่อน อ่อนแรง หลังแอ่น
    - - ให้ร่างกายได้รับแสงแดดช่วงเช้าและเย็น
      - การกินอาหารโดยเฉพาะโปรตีนและแคลเซียม
      - การรักษาสาเหตุ เช่น ให้วิตามินดี
      - ให้วิตมินดี 200 หน่วยต่อวันต่อน้ำหนักตัว
        สำหรับเด็กคลอดก่อนกำหนด
      - แบบประคับประคอง ใช้หลักการรักษากระดูกหักทั่วไป
      - ให้ออกกำลังกายกระตุ้นการสร้างของกระดูก
      - ระวังและหลีกเลี่ยงการใช้ยาที่ขัดขวางการดูดซึมแคลเซียม เช่น ยากันชัก ยาลดกรด ยาเตรทตราชยัคลิน ยาระบาย ยาขบัปัสสาวะ
    - - การเผาผลาญแคลเซียม
      - โรคไตบางชนิดทำให้ไม่สามารถดูดกลับ
        อนุมูลแคลเซียมและฟอสเฟต
      - การเผาผลาญ Vit D
      - ภาวะฟอสเฟตต่ำ (Hypophosphatasia)
        จากขาด Alkaline Phosphatase
  - - - อุณหภูมิร่างกาย > 38.3 องศาเซลเซียส
      - มีอาการปวดข้อ
      - ปวดมากเมื่อขยับข้อ
      - ข้อบวม
      - มีอาการทาง systemic โดยไม่พบพยาธิสภาพอื่นๆร่วม
      - ตอบสนองดีต่อการให้ยาปฏิชีวนะ
    - - สาเหตุ
        
        เชื้อแบคทีเรีย, เชื้อรา เข้าสู่กระดูกจากการทิ่มแทงจากภายนอก
        หรือจากอวัยวะใกล้เคียง การแพร่กระจายจากกระแสเลือด
      - การวินิจฉัย
        
        การตรวจร่างกาย มีปวด บวม แดง ร้อน เฉพาะที่ บริเวณที่มีพยาธิสภาพอาจมีความผิดปกติ ปวด ปวดมากขึ้นถ้ากดบริเวณนั้น
        
        การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผล CBC พบ Leucocytosis , ESR , CRP มีค่าสูงผล Gram stain และ culture ขึ้นเชื้อที่เป็นสาเหตุ
        
        ประวัติ ไม่ขยับแขนขาข้างที่เป็น (pseudoparalysis)
        
        การตรวจทางรังสี
        
        Plain flim พบเนื้อเยื่อส่วนลึกบวม โดยเฉพาะบริเวณ metaphysis
        
        Bone scan ได้ผลบวก บอกต าแหน่งได้เฉพาะ
        
        MRI (Magnatic resonance imaging) พบ soft tissue abcess , bone marrow edema
      - การรักษา
        
        ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาของแพทย์
        
        การผ่าตัด เอาหนอง ชิ้นเนื้อ กระดูกตายออก
      - ภาวะแทรกซ้อน
        
        กระดูกและเนื้อเยื่อตาย
        
        กระทบต่อ physis เป็นส่วนเจริญเติบโตของกระดูก
        ทำลาย physeal plate ยับยั้งการเจริญของกระดูกตามยาว
    - - สาเหตุ
        
        สาเหตุส่วนใหญ่ เช่น แบคทีเรีย
      - การวินิจฉัย
        
        ผล Lab เจาะดูดน้ำในข้อ (joint aspiration) มาย้อม gram stain
        ผล CBC พบ ESR , CRP สูงขึ้นเล็กน้อย
        
        การตรวจทางรังสี
        
        Plain flim อาจพบช่องระหว่างข้อกว้าง
        
        Ultrasound บอกถึงภาวะมีน้ำในข้อมาก หรือเคลื่อนหลุด
        
        Bone scan / MRI ช่วยบอกถึงการติดเชื้อกระดูก
        
        1.ลักษณะทางคลินิค มีไข ้ มีการอักเสบ
        ปวดบวมแดง ภายใน 2-3 วันแรก
      - การรักษา
        
        การใหย้าปฏิชีวนะ
        
        การผ่าตัด ได้แก่ Arthrotomy and drainage มีข้อบ่งชี้
        เพื่อระบายหนอง หยุดยั้งการทำลายข้อ
        และเพื่อได้หนองและชิ้นเนื้อในการส่งตรวจ
      - ภาวะแทรกซ้อน
        
        1.Growth plate ถูกทำลาย ทำให้การเจริญเติบโตตามความยาวกระดูก และการทำหน้าที่เสียไป
        
        ข้อเคลื่อน (Dislocation)
        
        ข้อถูกทำลาย (joint destruction)
        
        หัวกระดูกข้อสะโพกตายจากการขาดเลือด(avascular necrosis)
  - - - ที่กระดูกรอยโรคเริ่มที่ metaphysis ของ long bone
      - กระดูกจะถูกทำลายมากขึ้น กระดูกจะบางลงหรือแตกนอกกระดูกเกิด
        เป็นโพรงหนองที่ไม่มีลักษณะ การอักเสบหรือแตกเข้าสู่ข้อใกล้เคียง
    - - ตรวจทางห้องปฏิบัติการ CBC อาจพบ WBC ปกติหรือสูงไม่มาก
        ค่า CRP , ESR สูง ทดสอบ tuberculin test ผล
      - การตรวจทางรังสี plaint film MRI
      - ลักษณะทางคลินิก อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้ำหนักลด มีไข้ต่ำๆ
        ตอนบ่ายหรือเย็น ต่อมน้ำเหลืองโต
    - - ให้ยาต้านวัณโรค
      - การผ่าตัด การตรวจชิ้นเนื้อ การผ่าตัดระบายหนอง
        ผ่าตัดเพื่อแก้การกดทับเส้นประสาท
    - - กระดูกสันหลังค่อมหรือเป็นอัมพาต (Pott’s paraplegia)
        ปวดข้อ ผิวข้อขรุขระ ข้อเสื่อม ข้อยึดติด พิการ
  - - - แบบทราบสาเหตุ
        
        positional clubfoot เกิดจาก uterus impaction affect
        
        teratologoc clubfoot เป็นชนิดที่มีความแข็งมาก พบใน Syndrome หลายชนิด เช่น arthogryposis multiplex congenita
        
        neuromuscular clubfoot พบได้ท้งัแบบเป็นตั้งแต่เกิด / ภายหลัง
        เช่น ใน cerebral palsy , myelomeingocele , neurological injury
      - แบบไม่ทราบสาเหตุ (ideopathic cluำbfoot) หรือ Ideopatic Talipes EquinoVarus (ITCEV) พบตั้งแต่กเนิด
      - ยังไม่สามารถสรุปได้แน่ชัด อาจเกิดจาก gene และปัจจัยส่งเสริม
    - - Joint capsule และ Ligament : จะหดส้ันแข็ง
      - Tendon และ Muscle : เอ็นและกล้ามเนื้อขาข้าง
        ที่มีเท้าปุกจะเล็กกว่าปกติ
      - พบกระดูกเท้าบิดเข้า medial
      - Nerve และ Vessel : มีขนาดเลก็กว่าปกติ
    - - idiopatic clubfoot : ไม่สามารถหายได้เองต้องได้รับการรักษา
      - positional clubfoot : ขนาดเท้าใกล้เคียงเท้าปกติ
    - - การดัดและใส่เฝือก เปลี่ยนเฝือกทุก 1 – 2 สัปดาห์ การดัดใส่เฝือกอาจช่วยให้การผ่าตัดรักษาง่ายขึ้น ใส่นาน 2 – 3 เดือน และนัดมา F/U
      - การผ่าตัด
        
        2.1 การผ่าตัดเนื้อเยื่อ (subtalar soft tissue release) ทำในอายุ < 3 ปี ผ่าตัดคลายเนื้อเยื่อ Subtalar joint และยืดเอ็นที่ตึง
        ทำให้การเคลื่อนไหวของข้อเท้าใกล้เคียงปกติ
        
        2.2. การผ่าตัดกระดูก (osteotomy) ทำในอายุ 3 – 10 ปี
        ตัดตกแต่งกระดูกให้รูปร่าง ใกล้เคียงปกติ
        
        2.3 การผ่าตัดเชื่อมข้อกระดูก (triple fusion) ช่วงอายุ 10 ปี ขึ้นไป ทำให้ Subtalar joint และ midtarsal joint เชื่อมแข็ง ไม่โต รูปร่างเท้าใกล้เคียงปกติ
  - - - เกิดจากการเดินที่ผิดปกติเช่นการเดินแบบเป็ด
        คือมีการบิดของเท้าเข้าข้างใน
      - เกิดจากเอ็นของข้อเท้ามีการฉีกขาด
      - เป็นพันธุกรรมในครอบครัว
      - โรคเกี่ยวกับสมองหรือไขสันหลัง
    - - ใส่แผ่นรองเท้าเสริม
      - อาจจะใช้ ultrasound หรือ laser เพื่อบรรเทาอาการเจ็บปวด
      - อย่ารักษาตาปลาด้วยตัวเอง
      - ใส่รองเท้าที่กว้างและมีขนาดพอดี
      - พบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญโดยเฉพาะ
    - - รองเท้าผู้ป่วยจะสึกเร็ว
      - ปวดฝ่าเท้า
      - ผู้ป่วยอาจจะมีตาปลาหรือผิวหนังฝ่าเท้าจะหนาผิดปกติ
      - ในรายที่แบนรุนแรงผู้ป่วยจะมีอาการปวดน่อง เข่า และปวดสะโพก
      - อาการขึ้นกับความรุนแรงของความแบนราบ
  - - - Spastic CP จะมีอาการกล้ามเนื้อเกร็งแน่น ไม่สามารถหดตัวได้เหมือนกล้ามเนื้อปกติมีลักษณะแข็งทื่อ
        
        Double hemiplegia คือ มีลักษณะของ hemiplegia ทั้ง 2 ข้างเพียงแต่ความรุนแรงของแต่ละข้างไม่เท่ากัน
        
        quadriplegia หรือ total body involvement พวกนี้มี
        involvement ของทั้งแขนและขาท้้ง 2 ข้างเท่าๆกัน
        
        Hemiplegia คือพวกที่มี spasticity ของแขนและขาข้างใดข้างหนึ่งส่วนอีกข้างหนึ่งปกติ
        
        Diplegia คือ involved มากเฉพาะที่ขาทั้ง 2 ข้าง
        มีเฉพาะส่วนของ fine movement เท่านั้นที่ถูก involved
        
        อื่นๆ เช่น monoplegia, paraplegia, triplegia
        
        การรักษา
        
        1.ป้องกันความผิดรูปของข้อต่างๆ โดยใช้ วิธีทางกายภาพบำบัด (Physical Therapy) กับอรรถบำบัด (Speech and Language Therapy)
        
        ลดความเกร็ง โดยใช้ยายากิน กลุ่ม diazepam และยาฉีด ฉพาะที่
        
        3.การผ่าตัด ลดความตึงของกล้ามเนื้อ การย้ายเอ็น การผ่าตัดกระดูก
        
        การให้การดูแลรวมถึงให้กำลังใจ โดยพ่อแม่ผู้ปกครอง
        มีส่วนสำคัญกับการพัฒนาการด้านอารมณ์ของเด็ก
        
        5.การรักษาด้านอื่นๆ
      - Ataxic CP กล้ามเนื้อจะยืดหดอย่างไม่เป็นระบบระเบียบ
        ทำให้ไม่สามารถควบคุมกล้ามเนื้อได้
      - Athetoid CP มีอาการกล้ามเนื้อไม่ประสานกันทำให้เด็กควบคุม
        สมดุลย์ไม่ได้ ทำให้โซเซและหกล้มได้ง่าย
      - Mixed CP เป็นการผสมผสานลักษณะทั้งสาม
    - - ก่อนคลอด อาจมีสาเหตุมาจากการติดเชื้อ มารดาเป็นโรคแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์ ได้แก่ ความดันโลหิตสูง เบาหวาน
        หรืออุบัติเหตุที่เกิดขึ้นกับมารดาขณะตั้งครรภ์
      - ปัญหาระหว่างคลอด : คลอดยาก , สมองกระทบกระเทือน ,ขาดออกซิเจน, ทารกคลอดก่อนกำหนด ,เนื้อสมองจะยังเจริญเติบโตไม่สมบูรณ์
- - - - ไข้ มักสูงได้มาก ๆ ปวดศีรษะ ปวดต้นคอ คอแข็ง
      - ซึมลง จนกระทั่งถึงขั้นโคม่า ภายใน 24 –72 ชั่วโมง
      - ชัก มีการเคลื่อนไหวผิดปกติ (Involuntary movement)
      - กระสับกระส่าย อารมณ์ผันแปร เพ้อคลั่ง อาละวาด มีอาการทางจิต
      - การหายใจไม่สม่ำเสมอ อาจหยุดเป็นห้วง ๆ
    - - ประวัติจากผู้เลี้ยงดู ให้ข้อมูลว่าผู้ป่วยมีไข้สูง ซึม คอแข็ง เป็นต้น
      - อาการและอาการแสดงดังที่กล่าวข้างต้น
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        การตรวจนับเม็ดเลือดขาวในเลือด ในช่วง 2-3 วันแรกเม็ดเลือดขาวสูง และนิวโตรฟิลขึ้นสูงต่อมาจะอยู่ในเกณฑ์ ปกติ
        
        การตรวจน้ำไขสันหลัง ถ้าตรวจพบเม็ดเลือดแดงในน้ำไขสันหลัง
        ให้สงสัยว่าอาจเกิดจากเชื้อไวรัสเริม (herpes simplex) การเพาะเชื้อ
        และย้อมสีน้ำไขสันหลังเพื่อแยกการติดเชื้อออกจากเชื้อแบคทีเรีย
        
        การตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าสมอง (MRI) เป็นการตรวจที่ได้ผลรวดเร็ว
        อาจพบพยาธิสภาพที่ตำแหน่งฐานของ กะโหลกศีรษะ บริเวณ temporal lobe
        
        การตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง (EEG) อาจพบลักษณะผิดปกติเฉพาะข้างใดข้างหนึ่ง ถ้ามีลักษณะผิดปกติทั้ง 2 ข้างมักมี การพยากรณ์โรคที่ไม่ดี
        
        การตรวจวินิจฉัยแยกสาเหตุของเชื้อ เช่น โรคสมองอีกเสบจากเชื้อ JE virus โรคพิษสุนัขบ้า เริม
    - - Primary viral encephalitis หมายถึง
        การที่มีไวรัสเข้าไปสู่สมองแล้วทำให้เกิดการอักเสบขึ้น
        
        ไวรัสเริม
        
        ไวรัสโรคพิษสุนัขบ้า
        
        ไวรัสที่นำโดยแมลงโดยเฉพาะโรคไข้สมองอักเสบเจอี
        หรือ Japanease B. Virus
      - Secondary viral encephalitis หมายถึง
        การที่มีสมองอักเสบโดยเป็นผลมาจากปฏิกิริยาที่มีไวรัสเข้าสู่ร่างกาย
        ปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นเป็นประเภท allergic หรือ Immune reaction
        เชื้อที่สำคัญในประเภทนี้ได้แก่ หัด หัดเยอรมัน อีสุกอีใส คางทูม
        รวมทั้งวัคซีนป้องกันพิษสุนัขบ้า
    - - การให้ยา ได้แก่ ยาระงับชัก, ยาป้องกันและรักษาความสมองบวมตั้งแต่ระยะแรกๆ, ยานอนหลับ, ยา acyclovir ในผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยโรคไข้สมองอักเสบจากเชื้อไวรัสเริม, ยาลดไข้,
        ยาต้านจุลชีพหรือยาปฏิชีวนะ
      - รักษาสมดุลของปริมาณน้ำเข้า-ออกของร่างกาย
        โดยให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
      - ดูแลระบบหายใจของผู้ป่วยให้ปกติ
        และหายใจสม่ำเสมอ
      - การให้สารสารอาหารที่มีแคลอรีเพียงพอ
        ต่อความต้องการของร่างกาย
  - - - Viral meningitis หรือ Aseptic meningitis
        เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากไวรั
      - Eosinophilic meningitis เกิดจากพยาธิ เช่น ตัวจี๊ด
        จากการรับประทานอาหารสุกๆดิบๆ หรือการว่ายน้eในหนอง
        บึงหรือ ดื่มน้ำที่ไม่สะอาดมีการปนเปื้อนเชื้ออะมีบา
      - Bacterial meningitis เยื่อหุ้มสมองอักเสบที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย เช่น Purulent meningitis เยื่อหุ้มสมองอักเสบชนิดเป็นหนอง และ Tuberculosis meningitis เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อวัณโรค
      - การติดเชื้อรา (fungal meningitis) เช่น Candida albicants, Cryptococcus neoformans เป็นต้น
      - ปฏิกิริยาที่ไม่ใช่การติดเชื้อ (non-infections diseases) เช่น เนื้องอก (Malignancy) การบาดเจ็บ/กระทบกระเทือนของสมอง (trauma)
        การได้รับสารพิษ จากตะกั่ว ปรอท เป็นต้น
    - - สาเหตุ
        
        การติดเชื้อลุกลามโดยตรง มีการอักเสบของหูชั้นกลางอย่างเรื้อรัง
        มีการอักเสบของเส้นโลหิตดำใหญ่ๆ ในชั้นดูรา ซึ่งเป็นการติดเชื้อที่เป็นผลจากการติดเชื้อในบริเวณหน้าจมูก Meningocele แตก
        
        ได้รับเชื้อโดยตรงจากการเปื้อนของเชื้อ
        เช่น มีการแตกหักของกะโหลกศีรษะ เป็นต้น
        
        การติดเชื้อผ่านทางกระแสโลหิต
      - อาการและอาการแสดง
        
        อาการที่แสดงว่ามีการระคายของเยื่อหุ้มสมอง (Meningeal Irritation) ที่สำคัญ คือ อาการคอแข็ง (Stiftness of Neck) ,
        Kernig’s Sign Positive , Brudzinski’s Sign Positive
        
        อาการที่แสดงถึงภาวะแทรกซ้อน เช่น สมองบวม
        มีน้ำหรือหนองในช่องใต้เยื่อหุ้มสมอง มีฝีในสมอง เป็นต้น
        
        อาการที่แสดงว่ามีการติดเชื้อ คือ มีไข้สูง หนาวสั่น เบื่ออาหาร ในเด็กเล็กๆ จะกระสับกระส่ายหรือหงุดหงิดไม่ยอมดูดนม หรือมีอาเจียนได้ง่าย
      - การวินิจฉัย
        
        ประวัติของผู้ป่วยโดยบิดมารดา หรือผู้เลี้ยงดูจะให้ข้อมูลว่า
        ผู้ป่วยมีไข้สูง ปวดศีรษะและปวดคอ ซึม อาเจียน
        เด็กเล็กไม่ยอมดูดนม ร้องกวน กระสับกระส่าย
        
        การตรวจห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ
        
        2.1 การตรวจเลือด พบปริมาณเม็ดเลือดขาวมีจำนวนสูงขึ้น
        และมีอีโฮซิโนฟิลสูง ผลการนำเลือดเพาะเชื้อจะพบเชื้อ
        แบคทีเรีย
        
        2.2 การตรวจน้ำไขสันหลังมีลักษณะขุ่นคล้ายน้ำซาวข้าว
        หรือใสแต่มีลักษณะข้น แสดงว่าเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย
        ความดันน้ำไขสันหลังผู้ป่วยโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจะมีค่าสูงมากกว่า 180 มม/น้ำ ตรวจพบเม็ดเลือดขาวในน้ำไขสันหลังเพิ่มจำนวนมากตรวจพบเม็ดเลือดขาวในน้ำไขสันหลังเพิ่มจำนวนมาก ตรวจพบน้ำตาลในน้ำไขสันหลังต่ำแสดงถึงภาวะ เยื่อหุ้มสมองติดเชื้อแบคทีเรีย
        
        2.3 การย้อมสีน้ำไขสันหลัง (gram stain) หลังย้อมสีจะพบเชื้อแบคทีเรีย และการเพาะเชื้อจากน้ำไขสัน หลังจะพบมีการติดเชื้อแบคทีเรียเกิดขึ้นเช่นกัน
        
        2.4 การตรวจคอมพิวเตอร์สมอง (CT scan) การตรวจคอมพิวเตอร์สมองเพื่อค้นหาตำแหน่งของการติดเชื้อและการลุกลามของโรค
      - การรักษา
        
        การรักษาทั่วไปตามอาการ
        และการรักษาแบบประคับประคอง
        
        2.1 ให้ยาลดไข้เมื่อมีไข้สูง
        
        2.2 ให้ยานอนหลับเพื่อลดอาการกระสับกระส่าย
        
        2.3 ให้ยากันชักในผู้ป่วยที่มีอาการชักเกร็ง
        
        2.4 ให้ยาลดอาการบวมของสมองในผู้ป่วยที่มีอาการสมองบวม
        เช่น ม่านตาโตขึ้น หัวใจเต้นช้า ซึมลง เป็นต้น
        
        2.5 ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
        
        2.6 เจาะคอ หรือใช้เครื่องช่วยหายใจ
        ในผู้ป่วยที่มีปัญหาการหายใจ หรือภาวะหมดสติ
        
        การรักษาภาวะแทรกซ้อน
        
        3.2 ฝีในสมอง (brain abscess)
        
        3.3 ความดันในกะโหลกศีรษะสูง
        
        3.1 ของเหลวคั่งในช่องใต้เยื่อหุ้มสมอง (subdural effusion)
        
        3.4 การมองเห็นและการได้ยินผิดปกติ
        
        1.การรักษาเฉพาะ
        
        โดยทั่วไปแพทย์จะให้ยาต้านจุลชีพ
        หรือยาปฏิชีวนะสอดคล้องกับผลการเพาะเชื้อน้ำไขสันหลัง
        ที่เป็นสาเหตุทำให้เกิดเยื่อหุ้มสมองอักเสบในผู้ป่วย
    - - อาการและอาการแสดง
        
        แบบเฉียบพลัน เด็กจะมีไข้ ซึมลง การรับรู้เปลี่ยนแปลง ชัก
        มีอาการระคายเคืองของเยื่อ หุ้มสมอง ในระยะท้ายๆผู้ป่วยจะมี decerebrate rigidity และเกิดการเลื่อนของสมอง (cerebral herniation)
        
        แบบเรื้อรัง
        
        2.1 ระยะนำ (prodomal stage) ระยะนี้มีไข้ต่ำๆ บางรายไข้สูงลอย หงุดหงิด โกรธง่าย เบื่ออาหาร ซึม นอนไม่หลับ ปวดศีรษะ
        อาเจียน เด็กเล็กจะมีอาการกระสับกระส่าย ร้องกวนผิดปกติ
        
        2.2 ระยะเปลี่ยนแปลง (transitional stage) เป็นระยะที่มีความดันในกะโหลกศีรษะสูง มีอาการเกร็งของกล้ามเนื้อหลัง และขามาก
        ไข้สูงตลอดเวลา จะตรวจพบอาการแสดงของเยื่อหุ้มสมองชัดเจน
        
        2.3 ระยะสุดท้าย (terminal stage) ผู้ป่วยในระยะนี้จะมีอาการค่อนข้างหนัก รูม่านตาขยายโดยไม่มีปฏิกิริยาต่อแสง อาจมีอาการกระตุก หรือมีอาการชักเกร็งบ่อย อาจมี decorticate หรือ decerebrate rigidity เป็นพักๆ ลักษณะการหายใจ เป็นแบบ Cheyne-strokes breathing คือการหายใจเร็วตามด้วยช้าลง และหยุดหายใจเนื่องจากสมองส่วน medulla ถูกกด
      - การวินิจฉัย
        
        การตรวจทางห้องปฏิบัติการ และการตรวจพิเศษ
        
        3.1 การทดสอบทูเบอร์คูลิน (tuberculin test) ให้ผลบวก
        
        3.2 การเจาะหลัง (Lumbar puncture) ได้ ลักษณะน้ำไขสันหลังใสอาจมีสีเหลืองอ่อน ตรวจนับเซลล์ในน้ำไขสันหลังได้ประมาณ 25-500 เซลล์/มม3 ส่วนใหญ่ เป็นเซลล์ lymphocytes โปรตีนในน้ำไขสันหลังสูงกว่า 40 mg/dl
        น้ำตาลในน้ำไขสันหลังต่ำกว่า ครึ่งหนึ่งของระดับน้ำตาลในเลือด ความดันของน้ำไขสันหลังสูงกว่า 200 มม/น้ำ
        ส่วนผู้ป่วยในระยะท้ายๆของโรค อาจพบจำนวนเซลล์ในน้ำไขสันหลัง มากกว่า 500 เซลล์/มม3
        แต่ไม่เกิน 2,000 เซลล์/มม3 เซลล์ส่วนใหญ่เป็นโพลีมอร์โฟนิวเคียร์ การตรวจย้อมสีน้ำไขสันหลังเพื่อหาเชื้อจุลินทรีย์ อาจพบเชื้อแอซิด ฟาสท์ บาซิไล ถ้านำน้ำไขสันหลังตั้งทิ้งไว้ค้างคืนจะมีเยื่อผิวหรือฝ้าลอย
        ลักษณะคล้ายใยแมงมุม (cob web หรือ pellicle)
        
        3.3 การถ่ายภาพรังสีทรวงอกจะพบ primary tuberculosis ที่ปอด
        
        3.4 การตรวจคอมพิวเตอร์สมอง (CT scan) เพื่อติดตามการรักษา
        
        อาการอาการแสดงที่กล่าวข้างต้น
        
        จากประวัติ
      - การรักษา
        
        การรักษาแบบประคับประคอง การให้สารน้ำ,
        การให้นม/อาหารที่ให้พลังงาน วิตามิน
        เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
        
        การรักษาภาวะแทรกซ้อน
        การให้ยากันชักในรายที่มีอาการชักเกร็ง
        การให้ยาลดอาการบวมของสมอง
        
        การรักษาเฉพาะ แพทย์จะให้ยาปฏิชีวนะร่วมกับยาต้านวัณโรค
        อย่างน้อย 2 ชนิดขึ้นไป เพื่อป้องกันเชื้อดื้อยา
      - ภาวะแทรกซ้อน
        
        ระดับสติปัญญาลดลง หรือปัญญาอ่อน
        ขึ้นอยู่กับความรุนแรงและภาวะแทรกซ้อนของโรค
        หูหนวกหรือพูดได้ช้า อาการชักภาวะน้ำคั่งในโพรงสมอง
      - การพยาบาล
        
        ประเมินและบันทึก I/O
        
        ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวข้อง
        
        ประเมินน้ำหนักตัวและภาวการณ์ขาดน้ำ
        
        ดูแลการได้รับน้ำและสารอาหาร
        
        ดูแลผู้ป่วยก่อนและหลังการผ่าตัดเกี่ยวกับทางสมอง (ถ้ามี)
        
        จัดสิ่งแวดล้อม จัดท่านอนให้เหมาะสม พลิกตัวทุก 2 ชั่วโมง
        การจับต้องหรือพลิกตัวควรทำอย่างนุมนวล
        
        ให้ยาปฏิชีวนะ ยาลดอาการบวมในสมอง ยาป้องกันและยาตานการชัก
        ตามแผนการรักษาและสังเกตอาการข้างเคียงจากการใช้ยา
        
        เช็ดตัวและใหยาลดไข้หรือยาบรรเทาอาการเจ็บปวด
        
        ดูในการพยาบาลผู้ป่วยเด็กที่มี ICP และ
        การพยาบาลผู้ป่วยเด็กที่มีอาการชัก
        
        ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง และให้ออกซิเจน
        
        ประเมินพัฒนาการ
        
        ประเมินการหายใจ และภาวะขาดออกซิเจน
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับการตอบสนองความต้องการพื้นฐาน
        
        เปิดโอกาสให้ผู้ปกครองมีส่วนร่วม
        ในการดูแลและส่งเสริมพัฒนาการ
        
        จัดกิจกรรมสันทนาการให้เหมาะสมกับอาการและวัย
- - - - การเย็บผนังหน้าท้องปิดเลย (primary fascial closure)
        มักจะทำเมื่อ omphalocele มีขนาดเล็ก และมีอวัยวะอยู่ภายในไม่มาก
      - การปิดผนังหน้าท้องโดยทำเป็นข้ันตอน (staged repair)
- - - - ในทารกและเด็กเล็กจะตรึงแขนข้างที่หักให้อยู่นิ่งโดยมัดแขนให้ข้อศอกงอ
        90 องศา ให้ติดกับลำตัวพันนาน 10-14 วัน
      - ในเด็กอายุมากกว่า 3 ปี อาจใช้ผ้าสามเหลี่ยมคล้องคอ ห้อยแขนให้ ข้อศอกงอ 90 องศา และพันแขนให้ติดกับลำตัวด้วยผ้ายืดหรือผ้าสำลี คล้อง แขนไว้นานประมาณ 2-3 สัปดาห์
    - - Crepitus คล้ำได้เสียงกรอบแกรบ
      - ปวด บวม ข้างที่เป็น
      - Pseudoparalysis ขยับข้างที่เป็นได้น้อย ไหล่ตก
      - เอียงคอไปด้านที่เจ็บ ยื่นตัวไปข้างหน้า
        แขนที่ดีประคองข้างที่เจ็บ
- - - - การดูแลให้การดึงกระดูกมีประสิทธิภาพตลอ
      - ดูแลแรงดึงสมดุลเพียงพอกับน้ำหนักผู้ป่วย 1/5 ปอนด์
        ต่อน้ำหนัก 1 กิโลกรัม
      - น้ำหนักที่ใช้ถ่วงแขวนลอยอิสระไม่แตะพื้นหรือข้างเตียงขณะดึงกระดูกควรจัดท่านอนของเด็กให้ถูกต้องตามชนิดของ Traction
      - ขณะดึงกระดูกควรจัดท่านอนของเด็กให้ถูกต้องตามชนิดของ Traction ควรใช้ผ้าตรึงตัวเด็กให้ถูกกับ position ของ traction นั้นๆ
      - สังเกตการไหลเวียนของเลือดส่วนปลาย
      - จะต้องไม่เอาน้ำหนักออก หรือถอด traction เองจนกว่าแพทย์สั่ง
      - รายที่ทำ Skeletal Traction ต้องสังเกตอาการติดเชื้อ
        บริเวณที่เหล็กดึงกระดูก
      - ชนิดของ Traction
        
        Bryant’s traction ในเด็กที่กระดูกต้นขาหัก ( fracture shaft of femur )
        ตั้งแต่แรกเกิด นถึงอายุไม่เกิน 2 ขวบ หรือน้ำหนัก ไม่เกิน 13 กิโลกรัม
        
        Over Head traction หรือ Skeletal traction the upper limb
        ใช้ในการรักษากระดูกหักที่ต้นแขน เป็นการเข้า traction ในลักษณะข้อศอกงอ 90 องศากับลำตัว ในรายที่ผู้ป่วยแขนหักแล้วมีอาการบวมมากยังไม่สามารถ reduce และใส่เฝือกได้
        
        Dunlop’s traction ใช้กับเด็กในรายที่มี Displaced Supracondylar Fracture ที่ไม่สามารถดึงให้เข้าที่ ( reduce ) ได้ หรือในรายที่มีอาการบวมมาก
        บางกรณีใช้เพียงเพื่อดึงให้ยุบบวมแล้วจึง educe ใหม่
        
        Skin traction ใช้ในรายที่มี facture shaft of femur ในเด็กโต
        อายุมากกว่า 3 ขวบขึ้นไป traction แบบนี้อาจเกิดปัญหาการกด peroneal nerve ทำให้เกิด foot drop ได้
        
        Russell’s traction ใช้ในเด็กโตที่มี Fracture shaft of femur หรือ fracture บริเวณ supracondyla region of femur การทำ traction ชนิดนี้อาจเกิดปัญหาการผ้า sling ที่คล้องใต้ขาไปกดเส้นเลือดและ
        เส้นประสาทบริเวณใต้เข่าได้
    - - การเตรียมก่อน
        การผ่าตัด
        
        ด้านร่างกาย
        
        การเตรียมผิวหนังเฉพาะที่
        
        การดูแลความสะอาดของร่างกาย
        
        การตรวจวัดสัญญาณชีพ
        
        การประเมินอาการของระบบประสาท
        และหลอดเลือด
        
        5.การให้สารน้ าทางหลอดเลือดดำ / ยา /
        เอกสารใบเซ็นยินยอม / ผล Lab / ผล X-ray
        
        ด้านจิตใจ ผู้ป่วยและญาติให้ค้าแนะนำ
        เกี่ยวกับการผ่าตัด
      - การเตรียม
        การหลังผ่าตัด
        
        1.ประเมินระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วย
        
        การประเมินระดับความเจ็บปวดโดยใช้ pain scale
        
        ประเมินปริมาณเลือดที่ออกบริเวณแผลผ่าตัด
        
        ประเมินการไหลเวียนของอวัยวะส่วนปลาย
        ปกติไม่ควรนานเกิน 3 วินาที และ ประเมิน 6 P 3
        
        จัดท่าเด็กโดยยกส่วนที่ทำผ่าตัดให้สูงกว่าระดับหัวใจ
        เพื่อลดอาการบวมและปวด
        
        การทำแผล
    - - ประเมินอาการภายหลังเข้าเฝือกภายใน 24 ชั่วโมง
        ซึ่งประเมินได้จาก 5 PS หรือ 6P ได้แก่
        
        Pallor ปลายมือปลายเท้าซีด หรือเขียวคล้้า
        
        Paresthesia ชา ขาดความรู้สึก
        
        Paralysis เส้นประสาทถูกกด เคลื่อนไหวไม่ได้
        
        Pulselessness ชีพจรเบา,เย็น
        
        Puffiness or Swelling มีอาการบวมมากขึ้น
        
        Pain มีอาการเจ็บมากกว่าเดิม
      - ยกแขนที่เข้าเฝือกให้สูง การยกหรือเคลื่อนย้ายเด็ก
        ต้องระวังเฝือกหัก ระมัดระวังไม่ให้เฝือกเปียกน้้า
        และแนะนำเด็กและญาติในการดูแลเฝือก
      - การจัดเตรียมเด็กก่อนเข้าเฝือก
- - - - การตรวจร่างกาย ลักษณะของผู้ป่วย ซักประวัติ
      - ภาพรังสีกระดูกคอ
    - - การยืดโดยวิธีดัด (passive stretch) จัดท่าให้นอนหงายจัดให้หู ข้างตรงข้ามกับกล้ามเนื้อหดสั้นสัมผัส
        กับไหล่ข้างเดียวกัน หรือหันหน้าจัดให้คางสัมผัสกับไหล่ข้างที่กล้ามเนื้อหดสั้น
      - การยืดแบบให้เดก็หันศีรษะเอง (active streth) โดยหาวิธีการให้ เด็กหันหน้ามาด้านที่คอเอียงที่มีกล้ามเนื้อหดสั้น
        เช่น การให้นม หาวัตถุล่อให้มองตามจากของเล่นต่างๆ จัดท่าขณะนอนหลับ
      - การใช้อุปกรณ์พยุง (orthosis) ปรับตำแหน่งศีรษะ
      - การผ่าตัด อายุที่เหมาะสมในช่วงอายุ 1 – 4 ปี โดยการผ่าตัด bipolar release ตัดปลายเอ็นยึดเกาะของกล้ามเนื้อด้านคอทั้งสองปลาย
  - - - เลือดแข็งจับกันเป็นก้อน
      - งอพับข้อศอกมากเกินไป
        ในขณะที่บริเวณนั้นยังบวมอยู่
      - ปลายกระดูกหักชิ้นบน เช่น
        ในรายที่มีการเคลื่อนของกระดูกมาก
      - จากการเข้าเฝือก
    - - ระยะเริ่มเป็น
        
        มีบวม เห็นได้ชัดที่นิ้ว เจ็บและปวด
        
        นิ้วกางออกจากกัน กระดิกไม่ได้ การบวมทำให้นิ้วแข็ง
        
        สีของนิ้วจะขาวซีด หรืออาจจะเป็นสีคล้ำ แต่นิ้วยังคงอุ่นอยู่
        
        มีอาการชา ชีพจรคลำไม่ได้ชัดหรือไม่ได้
      - ระยะมีการอักเสบของกล้ามเนื้อ
      - ระยะกล้ามเนื้อหดตัว การหดตัวเกิดขึ้นที่กล้ามเนื้อ
        Pronator และ flexor ของแขนมือและนิ้ว
        ทำให้มือและนิ้วหงิกงอ ใช้การไม่ได้
    - - ข้อศอกอาจจะงอ
      - ข้อมือพับลง (palmar flemion)
      - แขนอยู่ในท่าคว่ำมือ (pronation)
      - ข้อ metacarpophalangeal กระดกขึ้น
        หรือมี extension
      - นิ้วจะงอทุกนิ้ว
      - อาจมีอัมพาต ถ้า median nerve
        หรือ ulnar nerve ถูกทำลาย
      - กล้ามเนื้อแขนลีบแข็ง
      - ข้อเกือบทุกข้อจะแข็ง บางรายอาจจะกระดิกได้
      - กล้ามเนื้อมือลีบ เหมือนกับมีอัมพาต
    - - อย่างอข้อศอกมากเกินไปขณะที่ใส่เฝือก
      - ใช้ slab ใส่ทางด้านหลังของแขนแล้วพันด้วยผ้าพันธรรมดา
      - จัดกระดูกให้เข้าที่โดยเร็วที่สุดขณะที่หักเกิดขึ้นใหม่
      - ยกบริเวณที่หักให้สูงกว่าระดับหัวใจตลอดเวลา ควรนอนพัก
        ยกแขนให้สูงไว้ประมาณ 2 - 3 วัน หรือจนยบุบวม
      - ถ้ามีอาการบวมมาก และมีอาการเจ็บปวด
        ควรรีบปรึกษาแพทยท์นัที
  - - - กล้ามเนื้อและเอ็นด้านเว้าจะหดสั้นและหนา
        ส่วนด้านโค้งออก จะฝ่อลีบและบาง
      - ข้อศอกและกระดูกเชิงกรานไม่อยู่ระดับเดียวกัน
      - ผู้ป่วยเอียงตัวไปด้านข้าง ระยะห่างของแขนและเอวไม่เท่ากัน
      - ทรวงอกเคลื่อนไหวจำกัด มักหายใจตื้น หายใจลึกทำได้ยาก
      - กระดูกสันหลังโค้งไปด้านข้าง กระดูกสะบักสองข้างไม่เท่ากัน
        สะบักไม่อยู่ระดับเดียวกันคือไหล่ข้างหนึ่งสูงกว่าอีกข้าง
      - พบการเลื่อนของกระดูกสันอกจากแนวลำตัว
        ความจุในทรวงอก สองข้างไม่สมมาตรไม่เท่ากัน
      - มีอาการปวดเมื่อหลังคดมาก ในเด็กอาจพบไม่บ่อย
      - เริ่มมีอาการเมื่ออายุน้อยยิ่งมีความพิการมาก กระดูกสันหลัง
        ส่วนเอวคดมีพยากรณ์โรคดีกว่ากระดูกสันหลังคด
    - - แบบอนุรักษ์นิยม (Conservation) กายภาพบำบัด , บริหารร่างกาย
      - การผ่าตัด เป็นการรักษาสมดุลของลำตัว
        แก้ไขแนวตรงของร่างกาย รักษาระดับไหล่และสะโพก
    - - การซักประวัติ: การผ่าตัด ความพิการของกระดูกสันหลัง
      - การตรวจร่างกาย : สังเกตความพิการ ส่วนสูง น้ำหนักตัว แนวลำตัว
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการพิเศษอื่น ๆ : X-Ray
    - - 1.ชนิดที่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงในเนื้อกระดูกสันหลัง (Non Structurial Scoliosis)
      - ชนิดที่มีการเปลี่ยนแปลงของกระดูกสันหลัง (structural Scoliosis)
    - - 1.แนะนำการปฏิบัติตัวก่อน
        และหลังผ่าตัด
        
        อธิบายวิธีการพลิกตัวหลังผ่าตัด
        
        แนะนำให้รายงานอาการผิดปกติต่างๆที่อาจเกิดหลังผ่าตัด
        
        บอกผู้ป่วยต้องนอนในหออภิบาลหลังผ่าตัด
        
        สอนและสาธิตวิธีการไอ หายใจอย่างมีประสิทธิภาพ
        การออกกำลังแขนขาและหลัง
        
        แนะนำการใช้หม้อนอน การรับประทานและดื่มบนเตียง
        การลุกออกจากเตียงและเข้าเตียงโดยให้หลังตรงใช้ท่าตะแคงหรือนอนคว่ำ
        
        ให้ความรู้เกี่ยวกับโรค การรักษาและการปฏิบัติตน
        
        บอกผู้ป่วยให้ทราบวิธีการเตรียมความสะอาดร่างกายทั่วไป
        
        บอกผู้ป่วยให้ทราบหลังผ่าตัดมีสายน้ำเกลือ สายระบายจากแผลผ่าตัด แผลผ่าตัดจะมี 2 แห่งที่หลังและบริเวณ Iliac Crease
        
        อธิบายให้ทราบว่าหลังผ่าตัดต้องนอนบนเตียงประมาณ 2 สัปดาห์ หลังจากนั้นแพทย์จะใส่เฝือกและให้เดินได้
        
        ให้ผู้ป่วยคุ้นเคยกับเฝือกปูนและการดึงถ่วงน้ำหนัก
        
        ดูแลความไม่สุขสบายจากความปวดหลังผ่าตัดกระดูกสันหลัง
        
        ป้องกันการติดเชื้อที่แผลและเกิดแผลกดทับ
        
        แนะนำการปฏิบัติตัวในการใส่อุปกรณ์ดัดลำตัว