Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การประเมินภาวะสุขภาพการดูแลช่วยเหลือ มารดาและทารกในระยะที่ 2 ,3 และ 4…
การประเมินภาวะสุขภาพการดูแลช่วยเหลือ
มารดาและทารกในระยะที่ 2 ,3 และ 4 ของการคลอด
การคลอด หมายถึง กระบวนการทางธรรมชาติที่เกิดขึ้นเพื่อขับทารก รก เยื่อหุ้มรก และน้ำคร่ำออกทางโพรงมดลูก
การคลอดปกติ (Normal labor)
ระยะของการคลอด (Stage of labor)
1.ระยะที่หนึ่งของการคลอด (First stage of labor)
2.ระยะที่สองของการคลอด (Second stage of labor)
ระยะที่สามของการคลอด (Third stage of labor)
ระยะที่สี่ของการคลอด (Fourth stage of labor)
อาการแสดงว่าเข้าสู่ระยะที่ 2 ของการคลอด
การเตรียมด้านร่างกายและจิตใจเพื่อการคลอด
การดูแลมารดาในระยะคลอด
การทำคลอด
การประเมินภาวะสุขภาพทารกแรกเกิดทันที
การทำคลอดรก
การตรวจรก
การตัดและซ่อมแซมฝีเย็บ
การประเมินและการพยาบาลผู้คลอด 2 ชั่วโมงหลังคลอด
การส่งเสริมสัมพันธภาพระหว่างบิดา มารดา ทารกและสมาชิกในครอบครัว
อายุครรภ์ครบกำหนด คือ 37-42 สัปดาห์
ทารกใช้ศีรษะเป็นส่วนนำโดยเอาท้ายท้อยอยู่ทางด้านหน้าของเชิงกราน
ระยะเวลาของการคลอดเป็นปกติในทุกระยะ และใช้ระยะเวลาในการคลอดไม่เกิน 24 ชั่วโมง
คลอดทางช่องคลอดเมื่ออายุครรภ์ครบกำหนด
ไม่ใช้สูติหัตการในการคลอด
การคลอดดำเนินไปตามธรรมชาติ ไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆ
ระยะปากมดลูกเปิดช้า (Latent phase) เป็นระยะตั้งแต่หญิงตั้งครรภ์เริ่มมีการอาการเจ็บครรภ์จนถึงปากมดลูกเปิด 3 เซนติเมตร
ระยะปากมดลูกเปิดเร็ว (Active phase) เป็นระยะการเปิดขยายของปากมดลูกอย่างรวดเร็ว ในระยะนี้ปากมดลูกจะมีการเปิดขยายตั้งแต่ 4-7 เซนติเมตร
ระยะปากมดลูกเปลี่ยนผ่าน (Transitional phase) ในระยะนี้ปากมดลูกจะมีการเปิดขยายตั้งแต่8-10 เซนติเมตร
1) Early หรือ Late phase เป็นช่วงที่ต่อจากปากมดลูกเปิดหมด มารดามีอาการสงบลง สามารถนอนพักได้ช่วงเวลาสั้น เป็นช่วงที่จะเตรียมเบ่งต่อไป ระยะนี้ใช้เวลา 10-30 นาที
2) Descent หรือ Active phase เป็นช่วงเวลาที่ส่วนนำเคลื่อนต่ำลงมา จนสามารถเห็น Labia minora แยกจากกันและเห็นส่วนนำทารก ถ้าการหดรัดตัวของมดลูกดีจะเห็นส่วนที่กว้างที่สุดของส่วนนำ (Crowning) และส่วนนำจะไม่กลับเข้าไปอีกแม้ว่ามดลูกมีการคลายตัว
3) Perineal phase เป็นช่วงที่ฝีเย็บเริ่มบางโป่งตึง มองเห็นทวารหนัก การหดรัดตัวของมดลูกรุนแรงมากขึ้น มารดาเริ่มมีการเบ่งคลอด
1) ช่วงรกลอกตัว (Placenta separation) หลังจากทารกคลอดครบ มดลูกยังคงมีการหดรัดตัวแรงและลดขนาดลงอย่างรวดเร็ว ทำให้เกิดการดึงรั้งระหว่างพื้นทีของผนังมดลูกและรกจนเกิดการฉีกขาด ทำให้รกหลุดลอกออกจากผนังมดลูกได้
2) ช่วงรกคลอด (Placental expulsion) หลังจากรกลอกตัวออกจากผนังมดลูก มดลูกยังคงมีการหดรัดตัวอยู่จึงทำให้รกถูกขับออกมา รกจะถูกขับออกมาโดยใช้เวลานานประมาณ 5-30 นาที หลังรกคลอดต้องคลึงมดลูกให้แข็งเพื่อป้องกันการสูญเสียเลือด
เป็นระยะที่นับจากหลังรกคลอดแล้วจนถึง 2 ชั่วโมงหลังคลอด
probable sign
ผู้คลอดรู้สึกอยากเบ่ง อยากถ่ายอุจจาระและปัสสาวะขณะที่มดลูกหดรัดตัว มีเลือดสดออกทางช่องคลอดเล็กน้อย ถุงน้ำทูนหัวแตก ฝีเย็บตุง มองเห็นส่วนนำของทารกทางช่องคลอด
positive sign
ปากมดลูกเปิดหมด 10 เซนติเมตร (fully dilatation)
การเคลื่อนต่ำของทารก
ระดับส่วนนำเคลื่อนต่ำลงมาเรื่อยๆ จากระดับ 0 เป็น +1 +2 +3
การเตรียมสถานที่
สถานที่หรือห้องคลอดจะต้องดูแลให้สะอาดอยู่เสมอ มีการจัดเครื่องมือและของใช้ต่างๆไว้อย่างเป็นระเบียบ สามารถหยิบใช้ได้สะดวก
การเตรียมเครื่องมือเครื่องใช้ในการทำคลอด
เครื่องมือเครื่องใช้ในการทำคลอด ประกอบด้วย set คลอด set scrub ผ้าเช็ดมือ เสื้อกาวน์ ถุงมือ face sheild รองเท้าบูท ถังผ้าเปื้อน ไฟตั้ง และ crib รับทารก
การเตรียมผู้คลอด
การเตรียมทางด้านร่างกาย
ท่าที่นิยมคือ ท่านอนหงายชันเข่า (dorsalrecumbent) และท่านอนหงายขึ้นขาหยั่ง (lithotomy)
การฟอกทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก (scrub vulva) เพื่อให้บริเวณคลอดสะอาดปราศจากเชื้อแบคทีเรีย ครรภ์แรกจะ scrub เมื่อผู้คลอดเบ่งเห็นไรผม ครรภ์หลังจะ scrub เมื่อปากมดลูกเปิดหมด
การเตรียมทางด้านจิตใจ
โดยบอกขั้นตอนการช่วยเหลือการคลอดให้ผู้คลอดเข้าใจ รวมทั้งให้กำลังใจดูแลผู้คลอดอย่างใกล้ชิด และบอกแนวทางในการปฏิบัติตัวของผู้คลอด
การเตรียมตัวผู้ทำคลอด
ก่อนทำคลอดจะต้องสวมหมวกคลุมผมให้เรียบร้อย ผูก Mask สวมผ้ายางกันเปื้อน สวมหน้ากาก และรองเท้าบูทให้เรียบร้อย ฟอกถูมือก่อนทำคลอด สวมเสื้อกาวน์และถุงมือด้วยเทคนิคปราศจากเชื้อ
เก็บรวบรวมข้อมูล
การหดรัดตัวของมดลูก โดยประเมินทุก 15 นาทีหรือทุกครั้งที่มีการหดรัดตัวของมดลูกและคลายตัว ปกติมดลูกจะมีการหดรัดตัว ทุก 2-3 นาทีนาน 60-90 วินาที
การเคลื่อนต่ำของส่วนนำ โดยการตรวจภายใน การสังเกตบริเวณฝีเย็บ และการเคลื่อนต่ำของตำแหน่งเสียงหัวใจทารกในครรภ์ที่ฟังได้ชัดเจนที่สุด
แรงเบ่ง (bearing down effort) ประเมินลักษณะการเบ่งของผู้คลอดว่าถูกต้องหรือไม่ เบ่งแล้วการคลอดก้าวหน้าหรือไม่
กระเพาะปัสสาวะ โดยประเมินว่ากระเพาะปัสสาวะเต็มหรือไม่
สภาวะของทารกในครรภ์โดยการฟังเสียงของหัวใจทารกในครรภ์ทุก 15-30 นาที
สัญญาณชีพ โดยการจับชีพจร นับการหายใจ และวัดความดันโลหิต ทุก 30 นาทีถึง 1 ชม.
สภาวะร่างกายของผู้คลอด โดยประเมินว่าผู้คลอดมีภาวะอ่อนเพลีย หมดแรง ขาดน้ำ ขาดอาหาร รวมทั้งการประเมินระดับความเจ็บปวดและพฤติกรรมการเผชิญความเจ็บปวดของผู้คลอด
สภาวะจิตใจของผู้คลอด ได้แก่การประเมินความรู้สึกวิตกกังวล และความหวาดกลัวของผู้คลอดต่อการคลอด
กิจกรรมการพยาบาล
ในระยะแรกของการเบ่ง ควรนวดบริเวณ sacrum
ให้กำลังใจผู้คลอดว่าการคลอดใกล้จะสิ้นสุดลงแล้ว พร้อมทั้งฝึกซ้อมวิธีการเบ่งที่ถูกต้อง
อาการเป็นตะคริว ในระยะนี้จะเกิดได้มากจากการเกร็งอยู่ในท่าเดียวนานๆ ดังนั้นควรนวดบริเวณที่เป็นให้กับผู้คลอด
ท่านอน ในขณะที่มดลูกคลายตัว จะนอนพักในท่าใดก็ได้ที่รู้สึกสบายที่สุด แต่ในขณะที่มดลูกหดรัดตัวและมีแรงเบ่ง ควรนอนหงายชันเข่าขึ้น มือทั้งสองข้างจับที่ขอบเตียง หรือข้อเท้าทั้งสองข้างเพื่อช่วยให้ทารกเคลื่อนต่ำได้เร็วขึ้น
การดูแลเกี่ยวกับการดำเนินการคลอด1) สังเกตการหดรัดตัวของมดลูก2) สังเกตการณ์เคลื่อนต่ำของส่วนนำ3) การเจาะถุงน้ำ (Puncture of membranes)4) แนะนำเกี่ยวกับการเบ่ง
การทำคลอดศีรษะ
ผู้ทำคลอดจะอยู่ด้านขวาของผู้คลอด ใช้นิ้วมือซ้ายช่วยกดศีรษะทารกบริเวณ vertex ไว้ ไม่ให้ศีรษะทารกเงยเร็วเกินไป ส่วนอุ้งมือขวาจับผ้า safe perineum วางทาบลงบนฝีเย็บ ให้นิ้วหัวแม่มือและอีก 4 นิ้ว อยู่คนละด้าน วางผ้าsafe perineumให้ต่ำกว่าขอบฝีเย็บ1-2 ซม. แล้วรวบเนื้อและผิวหนังบริเวณฝีเย็บไว้ที่ระดับของสองข้างรูทวารหนัก ให้มองเห็นบริเวณ forchette ด้วยและพร้อมที่จะดันศีรษะทารกเงยขึ้นด้วย
เมื่อบริเวณใต้ท้ายทอยออกมายันใต้ subpubic arch แล้ว มือขวาจับผ้า safe perineum และวางที่บริเวณ perineum โดยไม่ขยับเขยื้อน จนกระทั่งส่วนที่กว้างที่สุดของศีรษะทารกคลอดออกมา จากนั้นผู้คลอดเปลี่ยนมือที่ไม่ถนัดที่กดบริเวณท้ายทอยมาโกยศีรษะทารกที่อยู่เหนือบริเวณฝีเย็บให้เงยขึ้น พร้อมกับใช้มือที่ถนัดช่วยรูดฝีเย็บให้ผ่านพ้นหน้าและคางของทารก
หลังจากนั้นบอกให้ผู้คลอดหยุดเบ่งและหายใจทางปากลึกๆ ยาวๆ ทิ้งผ้า safe perineum ลงถังขยะ หมุนศีรษะทารกตาม Restitution ที่เกิดขึ้นเพื่อให้ทารกกลับมาอยู่ในท่าเดิม ทำการ External rotation ต่อเพื่อให้ศีรษะทารกหันมาอยู่ตรงกับหลัง จากนั้นผู้ทำคลอดใช้สำลีชุบ N.S.S. บีบพอหมาด เช็ดตาทารกโดยเช็ดจากหัวตาไปหางตา และใช้ลูกสูบยางแดงดูดมูกออกจากปาก ลำคอ และจมูกของทารกจนหมด หรือดูดออกให้มากที่สุดก่อนที่ทารกจะหายใจครั้งแรก
การทำคลอดไหล่
ก่อนการทำคลอดไหล่ ต้องตรวจสอบว่ามีสายสะดือพันคอทารกหรือไม่ การทำคลอดไหล่หน้า ผู้ทำคลอดใช้มือจับขมับโดยเอามือประกบข้างบน (มือซ้าย) และข้างล่าง(มือขวา) ให้อยู่ระหว่างอุ้งมือทั้งสองข้างแล้วค่อยๆ โน้มศีรษะทารกลงมาข้างล่างตามแนวทิศทางของช่องเชิงกรานส่วนบน เมื่อเห็นไหล่หน้าจนถึงซอกรักแร้ทั้งหมด ห้ามเอามือดึงรั้งใต้คางทารกเพราะเกิดการฉีกขาดของกล้ามเนื้อ Sternomastoid และมีเลือดขังอยู่ได้ ทำให้คอเอียง (congenital torticollis) จึงควรทำด้วยความนุ่มนวลและเวลาดึงโน้มลงตามแนวทิศทางของทางคลอดจริงๆ การทำคลอดไหล่หลัง จับศีรษะทารกให้อยู่ระหว่างอุ้งมือทั้งสองข้างเช่นเดียวกับการทำคลอดไหล่หน้า แล้วยกศีรษะทารกขึ้นในทิศทางประมาณ 45 องศากับแนวดิ่ง ห้ามสอดนิ้วเข้าไปดึงรักแร้หรือใต้คางทารก เพราะจะท าอันตรายต่อกลุ่มประสาทที่ไปเลี้ยงบริเวณใต้แขน (Brachial plexus) ทำให้ทารกที่เกิดออกมามี Erb- Duchenne Paralysis ขณะเดียวกันจะต้องดูบริเวณฝีเย็บด้วยจนกระทั่งแขนทั้งสองคลอดออกมาแล้วจึงหยุดดึงทารก
การทำคลอดลำตัว
เมื่อไหล่ทั้งสองข้างคลอดออกมาแล้ว ลำตัวและแขน ขา ซึ่งเป็นส่วนที่เล็กกว่าก็จะคลอดตามมาได้ง่ายโดยงอตัวข้างๆ ตามลักษณะของแนวช่องทางคลอด และหากเห็นท้องทารก ให้หยุดsuction อีกครั้ง ควรดึงตัวทารกออกมาช้าๆ เมื่อทารกคลอดหมดทั้งตัวแล้วให้ดูเวลาทารกคลอดและวางทารกลงบนผ้า sterile โดยวางทารกให้ตะแคงหันหลังเข้าหาปากช่องคลอดของมารดาและจัดให้สายสะดือวางพาดอยู่บนลำตัว หลังจากนั้นต้อง clear air way และกระตุ้นทารกจนกว่าทารกจะร้องและหายใจเองได้ดี แล้วประเมิน apgar score
การผูกและการตัดสายสะดือทารก
clamp ผูกสายสะดือ 2 ตำแหน่ง โดยตำแหน่งที่ 1จะ clamp ห่างจากหน้าท้องทารกประมาณ 2 - 3 ซม. โดยต้อง clampให้แน่น และให้ปลายกรรไกรพอดี ไม่โผล่ยาวเกินไป และรูดเลือดกลับไปด้านมารดา แล้ว clamp ตัวที่ 2 ห่างจากตัวที่ 1 ประมาณ 3-4 ซม. ก่อนตัดสายสะดือต้องทำความสะอาดสายสะดือบริเวณที่ ระหว่าง clamp ที่ 1 และที่ 2 ด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ แล้ววางสายสะดือบนนิ้วกลางและนิ้วนางของมือข้างที่ไม่ถนัด ส่วนนิ้วชี้และนิ้วก้อยให้วางทับบนสายสะดือ สอดสำลีชุบน้ำยาฆ่าเชื้อไว้ใต้สายสะดือ มือข้างที่ถนัดถือกรรไกรตัดสายสะดือโดยหันปลายกรรไกรเข้าหาอุ้งมือที่พาดสายสะดือไว้ แล้วกำอุ้งมือข้างนั้นไว้ขณะตัด การตัดสายสะดือควรห่างจาก clamp ตัวที่ 1 ประมาณ 1 ซม. วางสายสะดือข้างที่ติดอยู่กับมารดา และสอดไว้ใต้ผ้าคลุมหน้าท้อง หรือวางไว้บนผ้าคลุมหน้าท้องของมารดา และใช้ towel clip เกี่ยวยางรัดสายสะดือ หลังจากนั้นคลาย clamp ออก และบีบสายสะดือข้างที่ติดหน้าท้องทารกเพื่อทดสอบดูว่ามีเลือดซึมออกมาหรือไม่ หากไม่แน่นพอจะมีเลือดซึมออกมาให้ผูกซ้ำอีกครั้ง เช็ดปลายสายสะดือให้สะอาด การตัดสายสะดือนิยมตัดภายใน 1 นาที
(Apgar Score)
สีผิว สีชมพูตลอดทั้งตัว ให้ 2 คะแนน ถ้าสีชมพูแต่เฉพาะลำตัว ให้ 1 คะแนน ถ้าเขียวคล้ า ซีดตลอดตัวให้ 10 คะแนน
ชีพจร ถ้าอัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 100 ครั้ง/นาที ให้ 2 คะแนน ต่ำกว่า 100 ครั้ง/นาที ให้ 1 คะแนน หากหัวใจไม่เต้นเลยให้ 0 คะแนน
ปฏิกิริยาตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้น ถ้าทารกร้องเสียงดังให้ 2 คะแนน ถ้าแสยะหน้าหรือขมวดคิ้วให้ 1 คะแนน ไม่มีการตอบสนองเลยให้ 0คะแนน
ความตึงตัวของกล้ามเนื้อ การเคลื่อนไหวดี งอแขนขาได้เต็มที่ ให้ 2 คะแนน งอแขนขาได้เล็กน้อย ให้ 1 คะแนน ไม่มีการตอบสนองเลยให้ 0 คะแนน
การหายใจ หายใจดีให้ 2 คะแนน หายใจไม่สม่ าเสมอให้ 1คะแนน ไม่หายใจเลยให้ 0 คะแนน
ผลรวมของค่าคะแนน
7-10 ทารกกลุ่มนี้ถือว่าเป็นทารกปกติ
4-6 เป็นทารกที่มีภาวะขาดออกซิเจน ระดับปานกลาง ควรให้ความช่วยเหลือโดยการให้ออกซิเจนและกระตุ้นให้ทารกหายใจ
0-3 คะแนน เป็นทารกที่ขาดออกซิเจนอย่างรุนแรง ต้องรีบให้การช่วยเหลือทารกทันที ด้วยการช่วยหายใจแบบแรงดันบวก และช่วยฟื้นคืนชีวิตทารก
ให้คลอดเองตามธรรมชาติ โดยให้มารดาเบ่ง (bearing down effort)
ภายหลังตรวจพบว่ารกลอกตัวสมบูรณ์แล้ว ผู้ทำคลอดใช้มือซ้ายคลึงมดลูกให้แข็งแล้วจับมดลูกเลื่อนจากด้านขวามาอยู่ในแนวกลาง จับมดลูกให้อยู่ในอุ้งมือ มือขวาจับสายสะดือไว้ ให้มารดาเบ่ง เมื่อรกผ่านช่องคลอดออกมาใช้มือขวารองรับรกไว้ มือซ้ายโกยมดลูกส่วนบนขึ้น มือขวาที่รองรับรกไว้หมุนรกไปรอบ ๆ ทางเดียว ถ้ามือเดียวทำไม่ถนัดก็ใช้สองมือจับรกหมุน ต้องระวังอย่าให้เยื่อหุ้มทารกขาดค้างในโพรงมดลูก เพราะจะทำให้เกิดการตกเลือดหลังคลอดและเกิดการติดเชื้อภายหลังคลอดได้
ผู้ทำคลอดช่วยเหลือให้รกคลอด
Medified crede Maneuver ต้องตรวจพบว่ารกลอกตัวสมบูรณ์ ให้ผู้ทำคลอดใช้มือที่ถนัดคลึงมดลูกให้หดตัวจนแข็งเต็มที่ก่อน เมื่อมดลูกหดรัดตัวแข็งแล้ว ให้จับมดลูกให้อยู่ในอุ้งมือนั้นโดยหงายมือ เอานิ้วทั้งสี่สอดเข้าไปทางหลังของยอดมดลูก ส่วนนิ้วหัวแม่มืออยู่ทางด้านหน้าของมดลูก แต่ไม่ให้บีบมดลูก เมื่อจับมดลูกดังกล่าวแล้วให้ใช้อุ้งมือดันมดลูกส่วนที่หดตัวแข็งลงมาที่ทาง Promontory ของกระดูก Sacrum คือกดลงที่มุม 30 องศากับแนวดิ่ง มดลูกส่วนบนที่แข็งนี้จะไปดันให้รกในมดลูกส่วนล่างเคลื่อนออกมาได้ การดันมดลูกห้ามดันไปในทิศทางของช่องเชิงกรานตรง ๆ เพราะอาจท าให้เกิดมดลูกปลิ้น ห้ามใช้นิ้วมือบีบผนังหน้าและหลังของมดลูก เข้าหากันเป็นอันขาด ให้ใช้แต่แรงผลักดันจากอุ้งมือ เมื่อรกผ่านช่องคลอดออกมา ให้ใช้มือที่เหลือรองรับไว้ และเปลี่ยนมือที่ดันมดลูกมาโกยมดลูกส่วนบนขึ้น เมื่อรกผ่านปากช่องคลอดออกมา ใช้มือทั้งสองข้างรองรับรกและจับรกหมุนไปรอบ ๆ ทางเดียวต่อเนื่องกัน
Brandt-Andrews Maneuver ทดสอบการลอกตัวของรกว่ารกลอกตัวสมบูรณ์ ใช้มือที่ถนัดดันมดลูกส่วนบนขึ้นไปเล็กน้อยแล้วเปลี่ยนมากดที่บริเวณท้องน้อยเหนือรอยต่อกระดูกหัวหน่าว ดันลงล่างเพื่อผลักรกที่อยู่ในมดลูกส่วนล่างให้ออกมา จนเห็นรกโผล่ที่ปากช่องคลอด มือที่ดันมดลูกเปลี่ยนไปดันมดลูกส่วนบนขึ้นไป มือที่จับสายสะดือห้ามดึงเป็นอันขาดขณะที่อีกมือดันมดลูกอยู่จนเมื่อเห็นรกโผล่ที่ปากช่องคลอดแล้วมือที่จับสายสะดือจึงช่วยดึงรกออกมาได้ หากเยื่อหุ้มทารกบางส่วนยังไม่คลอด อาจใช้มือทั้งสองข้างจับรกหมุนจนเยื่อหุ้มทารกคลอดครบ
Controlled cord traction ทดสอบว่ารกลอกตัวสมบูรณ์แล้ว ใช้มือที่ไม่ถนัดคลึงมดลูกส่วนบนให้แข็งและดันมดลูกส่วนบนขึ้นไปทางสะดือ มือที่ถนัดที่จับสายสะดือดึงลงก่อนแล้วดึงเอารกและเยื่อหุ้มทารกหลุดออกมา
รกมีลักษณะกลมแบนหรืออาจเป็นรูปรี รกที่ครบกำหนดจะมีความกว้างประมาณ 15 - 20 ซม. และมีความหนาประมาณ 2 - 3 ซม. มีน้ำหนักประมาณ 500 กรัม หรือประมาณ 1/6 - 1/5ของน้ำหนักตัวทารก
รก
มี 2 ด้าน 1) รกด้านมารดา คือ ด้านที่ติดกับผนังมดลูก เมื่อรกคลอดออกมาแล้วจะเห็นก้อนเลือดสีแดงเข้มเหมือนสีลิ้นจี่ ปกคลุมด้วย Decidua บาง ๆ แต่ละก้อนเรียกว่า Cotyledon และปกติจะมีประมาณ 15 – 20 cotyledons 2) รกด้านเด็ก มีสีเทาอ่อนและเป็นมันเนื่องจากมีเยื่อหุ้มทารกชั้น amnion คลุมอยู่ ด้านนี้มีสายสะดือติดอยู่ด้วย ซึ่งปกติติดอยู่ตรงกลาง chorionic plate หรือค่อนไปทางด้านใดด้านหนึ่ง
มี 2 ชั้น คือ1) ชั้น Chorion เป็นเยื่อชั้นนอกที่ติดกับผนังมดลูก มีลักษณะไม่ใสและไม่เรียบ ฉีกขาดได้ง่าย 2) ชั้น Amnion คือ เยื่อหุ้มทารกชั้นใน เป็นเยื่อที่ห่อหุ้มตัวทารก สายสะดือและน้ำคร่ำไว้ติดอยู่กับรกด้านเด็ก ลักษณะเป็นมัน มี สีขาวขุ่นและเหนียวมาก บางและใส
ปกติสายสะดือจะมีความยาวประมาณ 35 - 100 ซม. บิดเป็นเกลียว มี 3 เส้น คือ Vein 1 เส้น และ Artery 2 เส้น บนสายสะดืออาจเห็น Wharton jelly หนาขึ้นเป็นปม เรียกว่า False jelly knot หรือเห็น Varicose ของUmbilical vein ขดเป็นปม เรียกว่า False vascular knot สำหรับ True knot คือสายสะดือผูกกันเป็นปม
ปกติสายสะดือเกาะบน Chorionic plate แบ่งได้เป็น 3 แบบ 1)Central insertion สายสะดือติดอยู่กลาง 2) Lateral insertion สายสะดือติดไปทางด้านใดด้านหนึ่ง 3) Marginal insertion สายสะดือจะติดอยู่ที่ริมขอบรก
เยื่อหุ้มทารก
สายสะดือ
ตำแหน่งการเกาะของสายสะดือบนรก
คือ การตัดบริเวณฝีเย็บเพื่อขยายปากช่องคลอด ซึ่งจะทำในระยะคลอดโดยแพทย์หรือพยาบาลผดุงครรภ์ผู้ทำการช่วยคลอด ซึ่งแผลดังกล่าวมักถูกตัดโดยกรรไกรผ่าตัด เมื่อฝีเย็บยืดและตึง ศีรษะทารกโผล่ให้เห็นที่ปากช่องคลอด จะตัดในรายที่จำเป็นในผู้คลอดครรภ์แรก ผู้คลอดครรภ์หลังที่เคยเย็บฝีเย็บมาแล้วและทารกมีขนาดใหญ่
Episiotomy
จุดประสงค์หลักของการตัดฝีเย็บ 1)เพิ่มความกว้างของช่องทางคลอดเพื่อช่วยคลอด 2)ลดระยะเวลาในระยะคลอด 3)ป้องกันการฉีกขาดเองของฝีเย็บ
ประโยชน์ 1)ลดการเกิด Third/Fourth degree tears 2)ง่ายต่อการซ่อมแซมแผลฝีเย็บและการหายของบาดแผลดีขึ้น 3)ป้องกันความเสียหายต่อกล้ามเนื้อที่ Pelvic floor 4)ลดการเกิดอันตรายต่อทารกในขณะคลอด เช่นทารกคลอดก่อนกำหนดที่มีกะโหลกศีรษะบางหรือลดการคลอดติดไหล่ในทารกตัวโต 5)ลดการคลอดติดไหล่ด้วยการเพิ่มความกว้างของช่องทางคลอด 6)ช่วยให้การคลอดเป็นไปอย่างรวดเร็วสำหรับทารกที่อยู่ในภาวะเครียด
โดยทั่วไปแล้ว มี 2 วิธีที่ใช้กันทั่วไป คือ Median episiotomy เป็นวิธีที่นิยมใช้ทั่วไป เนื่องจากง่ายต่อการทำและซ่อมแซม แต่มีความเสี่ยงที่แผลจะฉีกขาดระดับ3 Mediolateral episiotomy คือ วิธีที่มีการตัดบริเวณฝีเย็บอย่างน้อย 45 องศาจากกึ่งกลาง เป็นวิธีที่เพิ่มความกว้างของช่องทางคลอดได้มากที่สุด แต่ยากต่อการซ่อมแซม เสียเลือดมากกว่า และมีอาการเจ็บปวดหลังคลอดมากกว่า
1) บอกให้ผู้คลอดทราบ 2)ฉีดยาชาเฉพาะที่บริเวณที่จะตัด โดยแทงเข็มฉีดยาเป็นรูป Fan – shaped แห่งละไม่เกิน 3 ซีซี ห่างกัน 1 ซม.และระวังไม่ฉีดเข้าไปในหลอดเลือด 3) ตัดฝีเย็บในเวลาที่เหมาะสม เวลาที่เหมาะสมในการตัดฝีเย็บ คือ ขณะที่ผู้คลอดเบ่ง เห็น perineum โป่งตึง บาง เป็นมันใส และเห็นส่วนนำโผล่ที่ปากช่องคลอดเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 3 – 5 ซม. (ก่อนที่จะมี crowning เล็กน้อย ) ตัดระหว่างที่มีการหดรัดตัวของมดลูก 4)ใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางของมือซ้าย (ผู้ที่ถนัดขวา) สอดระหว่างฝีเย็บและส่วนน าของทารกแล้วจึงสอดกรรไกรเข้าไปตัด 5) สังเกตฤทธิ์ข้างเคียงของยาชา ซึ่งเกิดจากฉีดยาเข้าหลอดเลือด หรือ ให้ยาที่มีความเข้มข้นหรือจำนวนมากเกินไป อาการเหล่านั้น ได้แก่ ซึม มีอาการกระตุกตามใบหน้า แขน ขา ชัก ทางเดินหายใจถูกกดการไหลเวียนของโลหิตไม่เพียงพอ 6) สังเกตปริมาณเลือดที่ออกจากฝีเย็บ ถ้ามีเลือดออกมาก ควร stop bleeding
การพยาบาลขณะที่ตัดฝีเย็บ
First degree tear เป็นการฉีกขาดของผิวหนังที่ฝีเย็บและชั้นเยื่อบุผนังช่องคลอด
Second degree tear เป็นการฉีกขาดของชั้นผิวหนัง เยื่อบุ พังผืด และกล้ามเนื้อของช่องคลอดและฝีเย็บ
Third degree tear เป็นการฉีกขาดเช่นเดียวกับ Second degree tear และกล้ามเนื้อเนื้อหูรูดทวารหนัก
Fourth degree tear เป็นการฉีกขาดเช่นเดียวกับ Third degree tear และมีการฉีกขาดต่อจากกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักจนถึงผนังของ Rectum
ระดับการฉีกขาดของฝีเย็บ
Perineorrhaphy
เป็นการเย็บซ่อม Fascia และกล้ามเนื้อ ด้วยไหมละลาย No 2/0 - 3/0 ให้ขอบแผลเชื่อมกันเหมือนเดิม
ชนิดของการเย็บแผล
1) Interrupted simple suture คือ การเย็บแผลทั้งสองข้างให้มาบรรจบกันตรงกลางแล้วผูกปม การเย็บควรใช้เข็มตักให้ห่างจากขอบแผลประมาณ 1 เซนติเมตร และลึกลงข้างใต้แผลประมาณ 1 ซม.หรือมากกว่า แล้วแต่ความลึกของแผล การเย็บวิธีนี้ทำได้ง่ายและเร็วใช้เย็บเยื่อบุผนังช่องคลอด กล้ามเนื้อของช่องคลอดและฝีเย็บ
2) Horizontal figure-of-eight suture (การเย็บรูปเลข 8 ) ใช้เย็บจุดเลือดออก เย็บ rectus sheath และแผลอื่น ๆ แทนการเย็บแบบที่ 1 ได้
3) Continuous non-locking ใช้ไหมเส้นเดียวเย็บตลอดความยาวของแผลแล้วจึงผูกปม วิธีนี้ทำได้ง่าย เสร็จแล้ว ใช้เย็บเนื้อเยื่อที่ไม่ต้องการแรงยึดมากนัก เช่น เนื้อเยื่อและไขมันใต้ผิวหนัง เป็นต้น
4) Continuous lock วิธีเย็บคล้ายกับแบบ simple suture แต่ใช้ไหมเส้นเดียวกันเย็บตลอดความยาวของแผล ใช้เย็บในรายที่ต้องการให้ส่วนที่เย็บตึงมากกว่าวิธีที่ 3 เป็นการช่วยให้เลือดหยุด ใช้เย็บเยื่อบุผนังช่องคลอด กล้ามเนื้อของช่องคลอดและฝีเย็บ
5) Subcuticular stitch ใช้เย็บชั้นใต้ผิวหนัง เริ่มต้นจากมุมแผล แล้วใช้เข็มแทงใต้ผิวหนังเข้าไปห่างจากขอบอย่างน้อย 0.3 เซนติเมตร เข้าและออกในขอบแผลทั้งสองข้าง ที่ระดับเดียวกันจนถึงมุมแผลอีกข้าง จึงผูกปม การเย็บวิธีนี้มีข้อดีคือ แผลเล็ก เรียบ สวยงาม แต่มีข้อเสีย คือ ถ้าแผลไม่ตื้นพอจะทำให้มีช่องว่างใต้ผิวหนังมาก อาจเกิดก้อนเลือดคั่งข้างในและแผลไม่ติด
การประเมินสภาพร่างกายทั่วไป
1)การรวบรวมข้อมูลประวัติการตั้งครรภ์และการคลอดของครรภ์ปัจจุบัน
2) การวัดสัญญาณชีพ ทั้งอุณหภูมิ ชีพจร ความดันโลหิต และการหายใจ
3) มดลูก ให้ประเมินสภาพการหดรัดตัวของมดลูก ดู ขนาด ตำแหน่ง และความสูงของมดลูก
4) กระเพาะปัสสาวะ ควรจะประเมินสภาวะของกระเพาะปัสสาวะว่าเต็มหรือว่าง
5) น้ำคาวปลา(Lochia) ในระยะนี้จะมีลักษณะสีแดงสด (Bleeding)
6) Perineum ควรประเมินสภาพของช่องทางคลอดและแผลฝีเย็บว่ามีภาวะHematoma บวมช้ำหรือความเจ็บปวด ระดับการฉีกขาดของแผลฝีเย็บ
7) ความไม่สุขสบายต่าง ๆ
การประเมินสภาวะด้านจิต-สังคม
ประเมินความรู้สึกต่อการคลอดหรือสังเกตปฏิกิริยาที่แสดงออกกับทารก
การดูแลมารดาหลังคลอด 2 ชั่วโมง
1) จัดให้มารดานอนหงายราบในท่าที่สบาย ให้นอนหนีบขาเข้าหากัน เพื่อให้แผลที่เย็บไม่ตึงเกินไป
2) ดูแลร่างกายของมารดาให้สะอาด
3) สังเกตการหดรัดตัวของมดลูกทุก 15 นาที ใน 1 ชั่วโมงแรกหลังคลอด และทุกสามสิบนาทีในชั่วโมงที่สอง
4) สังเกตจำนวนและลักษณะของเลือดที่ออกทางช่องคลอด ปกติจะมีการเสียเลือดภายหลังรกคลอดแล้วประมาณ 100 - 200 ซีซี. และในระยะที่สี่ของการคลอดนี้จะมีเลือดออกได้อีก 100ซีซี. ซึ่งรวมแล้วมารดาจะเสียเลือดประมาณ 300 ซีซี. แต่ถ้ามีเลือดออกมาจำนวนเกิน 500 ซีซี. ขึ้นไป ถือว่ามีการตกเลือดหลังคลอดเกิดขึ้น
5) ตรวจดูกระเพาะปัสสาวะให้ว่างอยู่เสมอ
6) วัดความดันโลหิต ชีพจร การหายใจทุก 15 นาที ในชั่วโมงแรกหลังคลอด แล้ววัดทุก 30 นาทีในชั่วโมงที่สองหลังคลอด
7) การวัดอุณหภูมิ ถ้าสูงกว่า 37.7 องศาเซลเซียสเรียกว่า Reactionary fever ซึ่งพบได้ใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
8) ให้ความอบอุ่นแก่ร่างกายของมารดา โดยการห่มผ้า
9) ควรให้มารดาดื่มน้ำ ซึ่งอาจเป็นน้ำเปล่าหรือน้ำผลไม้ก็ได้ การดื่มน้ำผลไม้จะช่วยทดแทนโพแทสเซียมที่ร่างกายสูญเสียไป หลังคลอดให้รับประทานอาหารอ่อน ๆ ได้ทันที สำหรับในรายที่ดมยาสลบไม่รู้สึกตัวหรือนอนหลับ จะต้องงดน้ำและอาหารไว้ก่อน
10) พยายามให้มารดาได้พักผ่อนนอนหลับเต็มที่ และควรอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่เงียบ ไม่มีแสงและเสียงรบกวนมากนัก
11) มารดาที่มีแผลที่ฝีเย็บ หรือมีการหดรัดตัวของมดลูกที่รุนแรง จะมีผลให้มารดาเจ็บปวดมาก ควรให้ยาแก้ปวดหรือยานอนหลับเพื่อให้มารดาได้พักเต็มที่
12) สังเกตดูแผลที่ฝีเย็บว่า มีการฉีกขาดของแผลที่เย็บไว้หรือไม่ มีอาการบวมหรือไม่ สังเกตดูอาการคั่งของเลือดคือ เกิด Hematoma ที่บริเวณแผลฝีเย็บ
14) การย้ายมารดาออกจากห้องคลอด โดยทั่วไปหญิงหลังคลอดจะนอนพักเพื่อการดูแลอย่างใกล้ชิดในห้องคลอด 2 ชั่วโมง เมื่อไม่มีอาการผิดปกติจะย้ายออกไปนอนที่หน่วยหลังคลอด
และหลักการประเมินมารดาหลังคลอด เช่น หลักการประเมิน 5B
13) การเขียนรายงานการคลอด ควรจะทำให้เสร็จพร้อม ๆกับกระบวนการคลอดสิ้นสุดลงเวลาย้ายมารดาออกไปหน่วยหลังคลอดจะต้องส่งรายงานการคลอดไปพร้อมกัน
การให้ลูกดูดนมแม่ภายใน 1 ชั่วโมงหลังคลอด
ส่งเสริมให้แม่ พ่อ และลูกมีการสร้างสายสัมพันธ์แม่ลูกขณะอยู่ในโรงพยาบาลโดยให้แม่พ่อและลูกอยู่ด้วยกันอย่างส่วนตัวในชั่วโมงแรกหลังคลอดและระหว่างที่อยู่ในโรงพยาบาล
สร้างสายสัมพันธ์แม่ลูกโดย ให้แม่และลูกมีการสัมผัสกันตั้งแต่อยู่ในห้องคลอดและอยู่ด้วยกันมากที่สุดขณะอยู่โรงพยาบาล (Rooming-in)
ให้คำแนะน่าบิดาเกี่ยวกับวิธีการอาบน้ำการอุ้มทารก
ให้บิดาใต้อุ้มสัมผัสและประสานสายตากับทารกทันทีหลังทารกคลอด
การให้คำแนะนำแก่บิดามารดาเกี่ยวกับความรักใคร่ผูกพันวิธีการส่งเสริมความรักใคร่ผูกพันพฤติกรรมของทารกและวิธีการตอบสนองความต้องการของทารกในวันก่อนผ่าตัด
ให้ลูกที่เป็นพี่ได้ดูน้อง ช่วยครอบครัวเตรียมของให้น้อง
ให้มารตาได้พบทารกโดยเร็วที่สุดในช่วงเวลาที่มารตาและทารกมีความไวต่อการสร้างความรักใคร่ผูกพันต่อกันคือภายใน 45-60 นาทีภายหลังทารกเกิดรวมทั้งส่งเสริมให้มารตาได้มีส่วนร่วมในการกระตุ้นระบบประสาทการรับรู้ของทารกด้วยการส่งเสียงพูตคุยจ้องมองสบตาทารกและสัมผัสทารกรวมถึงการให้บุตรได้ดูตนมมารตา
ไม่ห้ามญาติในการประกอบพิธีตามความเชื่อที่ไม่เป็นอันตรายต่อสุขภาพมารดาและทารก
นางสาววิภา ลุงตะ เลขที่114 รหัสนักศึกษา612401117
ธีระ ทองสง. (2555). สูติศาสตร์ (พิมพ์ครั้งที่ 5). กรุงเทพฯ: ลักษมีรุ่ง.นันทพร แสนศิริพันธ์ และสุกัญญา ปริสัญญกุล. (2558). การพยาบาลในระยะคลอด. เชียงใหม่: ครองช่างพริ้นท์ติ้ง จำกัด.
https://w1.med.cmu.ac.th/obgyn/index.php?option=com_content&view=article&id=475:normal-labor&catid=38&Itemid=480
อ้างอิง