Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การประเมินภาวะสุขภาพ การดูแลช่วยเหลือมารดาทารก ในระยะที่ 2 , 3 และ 4,…

- - - - เริ่มตั้งแต่ปากมดลูก เปิด 10 เซนติเมตร จนกระทั่งทารกคลอดหมดทั้งตัว มดลูกจะมีการหดรัดตัวทุก 2-3 นาที และหดรัดตัวแรง นาน 60-90 วินาที ในระยะที่สองของการคลอดนี้แบ่งออกเป็น 2 ช่วง คือ
        
        ช่วงฝีเย็บ (Perineum phase) เป็นช่วงที่ส่วนนำของทารกลงมาต่ำสุดของช่อง เชิงกรานและกดฝีเย็บทำให้ฝีเย็บโป่งตึงศีรษะทารกอยู่บริเวณปากช่องคลอด เรียกว่า Head
        
        ช่วงเข้าสู่อุ้งเชิงกราน (Pelvic phase) เป็นช่วงศีรษะของทารกเคลื่อนต่ำเข้าสู่ช่องทางออกของเชิงกราน มีการหมุนและเคลื่อนลงต่ำ
  - - - ช่วงรกลอกตัว (Placenta separation) หลังทารกคลอดมดลูกยังคงหดรัด ตัวรุนแรง และมีการลดปริมาตรลงอย่างรวดเร็ว ทำให้เกิดการดึงรั้งระหว่างพื้นที่ของมดลูกกับขนาดของรกทำให้รกลอกตัวออกจากผนังมดลูก
      - ช่วงรกคลอด (Placenta expulsion) หลังจากรกลอกตัวออกจากผนังมดลูก มดลูกยังคงมีการหดรัดตัวอยู่จึงทำให้รกถูกขับออกมา รกจะถูกขับออกมาใน 5-10 นาที
  - - - ช่วงเข้าสู่อุ้งเชิงกราน (Pelvic phase) เป็นช่วงศีรษะของทารกเคลื่อนต่ำเข้าสู่ช่องทางออกของเชิงกราน มีการหมุนและเคลื่อนลงต่ำในครรภ์แรกใช้เวลาประมาณ 30 นาที ในครรภ์หลัง เวลาประมาณ 15 นาที
      - ช่วงฝีเย็บ (Perineum phase) เป็นช่วงที่ส่วนนำของทารกลงมาต่ำสุดของช่องเชิงกราน และกดฝีเย็บ จนกระทั่งทารกคลอดออกมา ระยะนี้ใช้เวลาประมาณ 15 นาทีไม่ควรจะนานเกิน 45 นาที หากนานกว่านี้จะทำให้ฝีเย็บบวม ยืดขยายได้ยากและฉีกขาดง่าย
- - - - การแสดงออกพฤติกรรมที่เหมาะสม พูดน้อยลง ทำกิจกรรมต่างๆลดลง ใจเต้นเร็วและหายใจเร็วขึ้น เหงื่อออก กำมือแน่น
      - การแสดงออกพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสม มีอาการปฏิเสธ ซึมเศร้า แยกตัวเอง บางรายเพ้อฝัน
    - - การแสดงออกพฤติกรรมที่เหมาะสม ไม่ให้ความร่วมมือ ว่ากล่าวตนเองหรือผู้อื่น ทุบตนเอง
      - การแสดงออกพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสม ควบคุมตนเองไม่ได้ ก้าวร้าวมาก ร้องเอะอะโวยวาย ร้องขอให้ผ่าทารกออกทางหน้าท้อง
    - - การแสดงออกพฤติกรรมที่เหมาะสม ยิ้ม ช่างถาม สนใจผู้อื่น และมีความต้องการช่วยเหลือตนเอง
      - การแสดงออกพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสม แยกตัว ก้าวร้าว ไม่สนใจสิ่งแวดล้อม แสดงความไม่เป็นมิตร
- - - - ท่าที่ใช้ในการคลอดมีหลายท่า แต่ท่าที่นิยมคือ ท่านอนหงายชันเข่า (dorsal recumbent) และท่านอนหงายขึ้นขาหยั่ง (lithotomy)
      - การฟอกทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก (scrub vulva) เพื่อให้บริเวณคลอดสะอาดปราศจากเชื้อแบคทีเรีย แล้วทิ้งไประวังสำลีcontaminate บริเวณที่ Scrub
  - - - 1..วิธีธรรมชาติ การจัดการความปวดด้านร่างกาย (Physical Therapy)
        
        การจัดท่าและการเคลื่อนไหว (Positions and Maternal Movement)
        
        การบำบัดด้วยน้ำ(Hydrotherapy : WaterImmersion)
        
        การสัมผัสและการนวด (Touch & Massage)
        
        การประคบด้วยความร้อนและความเย็น(Application of Heat and Cold)
        
        การช่วยเหลือปลอบโยน
      - 2.การกระตุ้นปลายประสาท (Transcutaneous Electrical nerve stimulation TENS)
    - - 2.การระงับปวดโดยใช้ยาชาเฉพาะที่
        
        ยาชาที่เหมาะสมสำหรับใช้ในการระงับปวดจากการคลอด คือ ยาชาที่ออกฤทธิ์เร็ว มีผลต่อพลังของกล้ามเนื้อน้อยและออกฤทธิ์อยู่ได้นานกว่า เช่น Bupivacaine,Lidocaine,Chloroprocaine ,Ropivacaine
      - 1.การระงับปวดโดยใช้ยาฉีด
        
        Anxiolytics ยากลุ่มนี้ให้ในขนาดน้อยๆจะทำให้ผู้ป่วยสงบ ให้ในขนาดสูงขึ้นจะทำให้ผู้ป่วยหลับได้ บริหารยาได้ทั้งการกินและทางหลอดเลือดดำ ออกฤทธิ์โดยการเสริมฤทธิ์ของ GABAช่วยยับยั้งการทำงานของระบบประสาทได้ ยาจะถูกทำลายได้ที่ตับปกติมีพิษค่อนข้างน้อย เช่น Diazepam (Valium) ,Midazolam (Dormicum)
        
        Opioids ยากลุ่มนี้ช่วยลดการเจ็บปวดผู้ป่วยมักมีอาการเคลิ้มหลับ สงบ แต่ยามีฤทธิ์กดการหายใจ ทำให้คลื่นไส้ อาเจียน และท้องผูกได้การใช้ติดต่อกันเป็นเวลานานทำให้ดื้อยาและเสพติดได้ เช่น Meperidine (Pethidine) ,Promethazine , Morphine ,Fentanyl (Sublimaze)
- - - - 2.1 เครื่องมือเครื่องใช้ในการทำคลอประกอบด้วย set คลอด set scrub ผ้าเช็ดมือ เสื้อกาวน์ ถุงมือ face sheild รองเท้าบูท ถังผ้าเปื้อน ไฟตั้ง และ crib รับทารก
      - 2.2 วิธีการเตรียมเครื่องมือเครื่องใช้ในการทำคลอดโดยใช้คีมจับสำลีชุบน้ำยาฆ่าเชื้อ เช่น alcohol 70 % เช็ดทำความสะอาดโต๊ะ แล้วจัด set คลอด การจัดวางเครื่องมือเครื่องใช้ควรเรียงในลักษณะที่หยิบจับง่าย สะดวกแก่การใช้ลำดับก่อนและหลัง เติมน้ำยาให้พร้อม แล้วคลุมด้วยผ้าสี่เหลี่ยมที่สะอาดปราศจากเชื้อไว้ สำหรับเครื่องมืออื่น ๆ ได้แก่ ยาหยอดตา น้ำกลั่น หม้อนอน เครื่องมือที่ใช้ในการช่วยคลอด เช่น คีม เครื่องดูดสุญญากาศ ออกซิเจนจะต้องเตรียมเพื่อจะหยิบใช้ได้ง่าย
    - - ท่าที่ใช้ในการคลอดมีหลายท่าแต่ท่าที่นิยมคือท่านนหงายชันเข่า (dorsal recumbent) และท่านอนหงายขึ้นขาหยั่ง (lithotomy)
      - การฟอกทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก(scrub vulva) เพื่อให้บริเวณคลอด สะอาดปราศจากเชื้อแบคทีเรีย สำลีก้อนที่ 1 ฟอกบริเวณเหนือหัวเหน่าขึ้นไปหน้าท้อง สำลีก้อนที่ 2 และ 3 ฟอกซอกขาหนีบด้านในของต้นขาทั้งสองข้าง โดยฟอกจากขาหนีบออกไปให้กว้างประมาณ 2/3 ของต้นขาและฟอกลงมาถึงแก้มก้น สำลีก้อนที่ 4 และ 5 ฟอกแคมเล็กและแคมใหญ่ทั้งสองข้างจากด้านบนลงมาล่างและจากด้านในออกไปด้านนอก สำลีก้อนที่ 6 ฟอกในแนวกลางบริเวณปากช่องคลอดและบริเวณฝีเย็บลงมาที่รอบรูทวารหนัก
      - ปูผ้าปราศจากเชื้อ
      - สวนปัสสาวะ เพื่อให้แน่ใจกว่าไม่มี full bladder ซึ่งอาจเป็นอุปสรรคต่อการคลอดหรือการทำหัตถการได้
    - - การทำคลอดศีรษะ
        เมื่อผู้คลอดเบ่งจนศีรษะทารกโผล่ออกมาปากช่องคลอด ซึ่งศีรษะทารกจะไม่ผลุบกลับเข้าไปในช่องคลอด เมื่อมดลูกคลายตัว หรือผู้คลอดหยุดเบ่งเรียกว่า crowningให้ผู้คลอดเบ่งตามจังหวะการหดรัดตัวของมดลูกจนกระทั่งเห็นศีรษะทารกโผล่ประมาณ 3-4 เซนติเมตร ให้ใช้นิ้วหัวแม่มือ นิ้วชี้ นิ้วกลางของมือข้างที่ไม่ถนัดแตะไว้บนศีรษะทารก กดศีรษะเพื่อควบคุมไม่ให้ศีรษะเงยขึ้นก่อนกำหนด ส่วนมือข้างที่ถนัดให้ใช้นิ้วหัวแม่มืออยู่ด้านหนึ่งอีก 4 นิ้วอยู่อีกด้านหนึ่งวางไวใต้ฝีเย็บ เมื่อหน้าผากผ่านพ้นปากช่องคลอดออกมาแล้วให้ใช้มือที่ควบคุม บริเวณท้ายทอย โกยศีรษะที่อยู่บริเวณเหนือขอบฝีเย็บให้เงยขึ้น พร้อมกับมืออีกข้างรวบบริเวณฝีเย็บดันหน้าทารกให้เงยขึ้นช้าๆ จนคางผ่านพ้นฝีเย็บภายหลังศีรษะทารกเกิดแล้ว ห้ามมิให้ผู้คลอดเบ่ง โดยให้อ้าปาก หายใจทางปากยาวๆ ลึกๆ หรือร้องอาๆ แต่ถ้าผู้คลอดรู้สึกว่าจะกลั้นเบ่งไว้ ไม่ได้ ให้บอกผู้ทำคลอดทันที
      - การทำคลอดลำตัว
        เมื่อไหล่ทั้งสองข้างคลอดออกมาแล้ว ลำตัวและแขน ขา ซึ่งเป็นส่วนที่เล็กกว่าก็จะคลอดตามมาได้ง่ายโดยงอตัวข้างๆ ตามลักษณะของแนวช่องทางคลอด และหากเห็นท้องทารก ให้หยุด suction อีกครั้ง ควรดึงตัวทารกออกมาช้าๆ เพื่อให้มดลูกปรับขนาดได้
      - การทำคลอดไหล่
        
        ทำคลอดไหล่หน้า : เมื่อไหล่อยู่ในแนวตรง ช่วยทำคลอดโดยใช้ 2 มือจับ ศีรษะบริเวณขมับของ ทารกให้อยู่ระหว่างฝ่ามือทั้งสองข้าง ให้มือข้างที่ไม่ ถนัดอยู่ด้านบน กดศีรษะทารกลงล่างตามแนว ทิศทางของช่องเชิงกรานส่วนบนเมื่อเห็นไหล่หน้า จนถึงบริเวณซอกรักแร้
        
        การทำคลอดไหล่หลัง : จับศีรษะทารกให้ บริเวณขมับทั้งสองข้างอยู่ระหว่างฝ่ามือทั้งสอง ดังเช่นการทำคลอดไหล่หน้า แล้วยกศีรษะทารกขึ้น ไปทางหน้าท้องผู้คลอดประมาณ 45องศากับแนวดิ่ง ให้ไหล่หลังคลอดออกมา
- - - - เป็นการประเมินสีผิว เยื่อบุปาก ริมฝีปาก และสีที่ฝ่ามือฝ่าเท้า โดยภายหลังคลอดถ้าสีผิวของทารกมีสีชมพูตลอดทั้งตัว
    - - เป็นการประเมินโดย คลำสายสะดือหรือฟังเสียงหัวใจโดยการนับจำนวนครั้งต่อนาที ถ้าอัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 100 ครั้ง/นาที ให้ 2 คะแนน ต่ำกว่า 100 ครั้ง/นาที ให้ 1 คะแนน หากหัวใจไม่เต้นเลยให้ 0 คะแนน
    - - เป็นการตอบสนองต่อการได้รับสิ่งกระตุ้นของทารกแรกเกิด เช่น การตอบสนองต่อการดูดสิ่งคัดหลั่งในปากและจมูก หรือการตบที่ฝ่าเท้า โดยสังเกตจากสีหน้า การไอ จาม การร้องของทารก ถ้าทารกร้องเสียงดังให้ 2 คะแนน ถ้าแสยะหน้าหรือขมวดคิ้วให้ 1 คะแนน ไม่มีการตอบสนองเลยให้ 0 คะแนน
    - - เป็นการประเมินจากการเคลื่อนไหว หรือแรงต้านจากการเคลื่อนไหวของแขนหรือขาทารก ถ้ามีการเคลื่อนไหวดี งอแขนขาได้เต็มที่ ให้ 2 คะแนน งอแขนขาได้เล็กน้อย ให้ 1 คะแนน ไม่มีการตอบสนองเลยให้ 0 คะแนน
    - - เป็นการประเมินจากการสังเกตการเคลื่อนไหวของทรวงอกว่าช้าหรือเร็วเท่าใด สม่ำเสมอหรือไม่ ถ้าหายใจดีให้ 2 คะแนน หายใจไม่สม่ำเสมอให้ 1 คะแนน ไม่หายใจเลยให้ 0 คะแนน
  - - - ทารกที่มีคะแนน 7-10 (Good condition)
        
        ทารกกลุ่มนี้ถือว่าเป็นทารกปกติ ให้การดูแลทั่วๆ ไปไม่ต้องการการช่วยเหลือพิเศษ
      - ทารกที่มีคะแนน 4-6 (Mild asphyxia)
        
        เป็นทารกที่มีภาวะขาดออกซิเจน ระดับปานกลาง ส่วนใหญ่ทารกไม่หายใจหรือหายใจค่อนข้างช้า สีผิวอาจเขียว ซีดควรให้ความช่วยเหลือโดยการให้ออกซิเจนและกระตุ้นให้ทารกหายใจ
      - ทารกที่มีคะแนน 0-3 คะแนน (severe asphyxia)
        
        เป็นทารกที่ขาดออกซิเจนอย่างรุนแรง ไม่สามารถหายใจได้เองหรือหายใจเฮือก อัตราการเต้นของหัวใจน้อย ตัวอ่อนปวกเปียก ซีดเซียว ไม่มีปฏิกิริยาโต้ตอบต่อสิ่งกระตุ้นใดๆ ต้องรีบให้การช่วยเหลือทารกทันที ด้วยการช่วยหายใจแบบแรงดันบวก (Positive pressure ventrilation: PPV) และช่วยฟื้นคืนชีวิตทารก (Neonatal resuscitation)
- - - - อาศัยธรรมชาติผู้ทำคลอด
        ให้คลอดเองตามธรรมชาติ (bearing down effort) อาศัยแรงเบ่งของมารดา ซึ่งจะช่วยให้ความดันภายในช่องท้องเพิ่มมากขึ้นดันให้รกเคลื่อนต่ำลงมาจนคลอดได้เอง เป็นวิธีที่ปลอดภัยไม่ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนของมดลูกปลิ้น
      - ผู้ทำคลอดช่วยเหลือให้รกคลอด
        มี 3 วิธี คือ Medified crede Maneuver, Brandt-Andrews Maneuver และ Controlled cord traction
  - - - ตรวจรกด้านทารก คือการตรวจ choronic plate ซึ่งจะเห็นเยื่อหุ้มทารกชั้น amnion คลุมอยู่ควรสังเกตสีของ amnion โดยเฉพาะที่คลุมอยู่บน Choronic plate ด้วยปกติจะมีสีเทาอ่อนและเป็นมันในรายที่ทารกในครรภ์มีการขาดออกซิเจนทารกถ่ายขี้เทาออกมาในน้ำคร่ำก่อนคลอดจะทำให้เยื่อหุ้มทารกชั้น amnion และรกทางด้านทารกมีสีเขียวจากสี meconium การตรวจ chorionic plate ดังนี้ ดูเส้นเลือดของสายสะดือ,Closing Ring of Wrinkle-Waldeyer,ตรวจดู subchorionic infarct, Subchorionic cyst และตรวจดูการติดของเยื่อหุ้มทารกชั้น chorion
      - ตรวจรกด้านแม่ การตรวจรกทางด้านแม่ผู้ตรวจต้องตลบเยื่อหุ้มทารกกลับเอารกด้านแม่ออก มาและจัดให้รกอยู่ในอุ้งมือทั้งสองข้างถ้ามีเลือดก้อนอยู่บนผิวควรเอาออกก่อนแล้วตรวจดูสิ่งต่อไปนี้ ผิว cotyledon , Infarction และ calcification ,ดู Marginal sinus รอบขอบรก และดูรอยปุ่มบนผิวรก
    - - ชั้น Chorion เป็นเยื่อชั้นนอกที่ติดกับผนังมดลูก ลักษณะไม่ใสและไม่เรียบ ฉีกขาดได้ง่าย
      - ชั้น Amnion คือ เยื่อหุ้มทารกชั้นในติดอยู่กับรกด้านเด็ก เป็นเยื่อที่ห่อหุ้มตัวทารก สายสะดือและน้ำคร่ำไว้
    - - โดยวางรกคว่ำให้รกด้านทารกอยู่ข้างบนแล้วตรวจตำแหน่งของสายสะดือว่าอยู่บนรกหรือที่เยื่อหุ้มทารก ตลอดจนดูการฉีกขาดความยาวและปมต่าง ๆ ตรวจเส้นเลือดในสายดูที่ปลายสายสะดือที่ถูกตัดวัดความยาวของสายสะดือหน่วยเป็นเซนติเมตร มีความยาวประมาณ 35 - 100 ซม. บิดเป็นเกลียว ทำให้สายสะดือไม่หักพับ มีเส้นเลือดบนสายสะดือ 3 เส้น คือ
        
        Umbilical vein นำเลือดดีเข้าสู่ตัวทารก
        
        Umbilical artery อีก 2 เส้นนั้นมีขนาดเล็กกว่าและมองเห็นไม่ชัดเจน
    - - Insertio centralis หรือ Central insertion สายสะดือติดอยู่กลาง Chorionic plate
      - Insertio lateralis หรือ Lateral insertion สายสะดือติดไปทางด้านใดด้านหนึ่งบน Chorionic plate
      - Insertio marginalis หรือ Marginal insertion สายสะดือจะติดอยู่ที่ริมขอบรก ทาให้มองดูเหมือนแรกเก็ต รกที่มีสายสะดือเกาะเช่นนี้จึงมีอีกชื่อหนึ่งว่า Battledore placenta
- - - - บันทึกสัญญาณชีพ
      - ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกและระดับยอดมดลูกทุก 30 นาที ในระยะ 2 ชั่วโมงแรกหลังรับย้ายจากห้องคลอด
      - สังเกตเลือดที่ออกทางช่องคลอดหรือแผลฝีเย็บจากผ้าอนามัย ชั่งผ้าอนามัยและบันทึก ทุก 30 นาที- 1 ชั่วโมง ในระยะ 2 ชั่วโมงแรกหลังรับย้ายจากห้องคลอด หากไม่พบอาการผิดปกติในระยะ 2 ชั่วโมงแรก ให้ติดตามประเมินและบันทึกทุก 4ชั่วโมงในระยะ 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
      - ให้สารน้ำที่ียากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก อัตราหยด 100-120 มิลลิลิตร/ชั่วโมง ต่อไปอีกจนครบ12-18 ชั่วโมงหลังคลอด
      - ประเมินกระเพาะปัสสาวะและกระตุ้นมารดาให้ปัสสาวะเองทุก 4-6 ชั่วโมง
      - นำทารกมาเข้าเต้าเพื่อกระตุ้นการดูดนมมารดาโดยเร็วในรายที่ไม่มีข้อห้ามในการให้นมแม่ เพื่อช่วยกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
      - ดูแลให้รับประทานอาหารและพักผ่อนอย่างเพียงพอในระยะ 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
  - - - จัดให้มารดาหลังคลอดอยู่ที่เตียงใกล้กับเคาน์เตอร์พยาบาลหรือมีพยาบาลดูแลใกล้ชิด
      - ติดตามวัดสัญญาณชีพอย่างใกล้ชิดทุก 5-15 นาทีในระยะ 2 ชั่วโมงแรกหลังรับย้ายจากห้องคลอด
      - 3.ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกและระดับยอดมดลูกทุก 15 นาที
      - ประเมินกระเพาะปัสสาวะเต็มและกระตุ้นให้มารดาปัสสาวะเองภายใน 4-6 ชั่วโมง นับจากการปัสสาวะครั้งสุดท้ายของมารดา หากพบว่ามีกระเพาะปัสสาวะเต็มและมารดาไม่สามารถปัสสาวะเองได้ ให้ทำการสวนปัสสาวะทิ้ง
      - ให้สารน้ำที่มียากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกอย่างต่อเนื่อง ในอัตราหยด 120-140 มิลลิลิตร/ชั่วโมง
      - หากพบว่ามี2ทางช่องคลอดอย่างต่อเนื่อง (Active bleeding per vagina) ให้เฝ้าระวังอาการแสดงของภาวะช็อกจากการเสียเลือด (Hypovolemic shock) เช่น เวียนศีรษะ หน้ามืด ใจสั่นเหงื่อแตก มือ-เท้าเย็น หากพบความผิดปกติดังกล่าวให้รายงานแพทย์และตามทีมในการช่วยเหลือแก้ปัญหาทันที
      - หากพบว่ามีอาการแสดงของ hypovolemicshock ให้จัดท่านอนราบศีรษะต่ำ และให้ออกซิเจนMask with bag 8-10 ลิตร/นาที เพื่อช่วยเพิ่มการไหลเวียนเลือดและเพิ่มออกซิเจนไปเลี้ยงสมอง ใส่สายสวนปัสสาวะเพื่อติดตามปริมาณน้ำเข้า-ออก เปิดเส้นให้สารน้ำชนิด isotonic solution เพิ่มอีก 1 เส้น เพื่อเพิ่มปริมาณน้ำในร่างกาย เจาะเลือดส่งห้องปฏิบัติการได้แก่ CBC, PT, PTT, INR ขอผลด่วนและเจาะเลือด
- - - - ระดับที่ 1 (first degree tear) เป็นการฉีกขาดที่บริเวณ fourchette ผิวหนังบริเวณด้านหน้าของฝีเย็บหรือเยื่อบุช่องคลอดเท่านั้น
      - ระดับที่ 2 (second degree tear) เป็นการฉีกขาดที่ลึกลงไปถึงกล้ามเนื้อของ penneal body กล้ามเนื้อรอบปากช่องคลอด (bulbocavermosus), Superficial and deeptransverse perineum muscles แต่ไม่ถึงหูรูดทวารหนัก (sphinctor ani) ซึ่งในบางครั้งจะมีการฉีกขาดของช่องคลอดทั้ง 2 ข้างมองเห็นเป็นรูปสามเหลี่ยมได้
      - ระดับที่ 3 (third degree tear) เป็นการฉีกขาดที่ลึกลงไปถึงหูรูดทวารหนัก
      - ระดับที่ 4 (fourth degree tear; Complete tear) เป็นการฉีกขาดถึงผนังหน้าของทวารหนักบางครั้งการฉีกขาดอาจเกิดขึ้นบริเวณ labia และรอบๆ urethra อาจเป็นรอยถลอกหรือลึกพอที่จะทำให้เกิดการเสียเลือดได้และการฉีกขาดของฝีเย็บจะทำให้เกิดการหย่อนยานภายหลังคลอดซึ่งการฉีกขาดนี้เกิดขึ้นได้จากสาเหตุหลายประการ
        
        1.ความไม่สมดุลระหว่างศีรษะทารกกับฝีเย็บ ได้แก่
        
        ทารกตัวโตเกินไปศีรษะทารกคลอดโดยเอาเส้นรอบวงที่มีขนาดใหญ่ออกมาก่อนหรือทารกคลอดในท่าก้นจึงทำให้เกิดการฉีกขาดของฝีเย็บได้ง่าย
        
        การยืดขยายของฝีเย็บไม่ดี ได้แก่ ไม่มีความต้านทานเนื่องจากมีแผลเป็นเคยตัดฝีเย็บมาก่อนฝีเย็บบวมจากการที่ศีรษะทารกมากดนานๆมีเส้นเลือดขอดบริเวณปากช่องคลอดและฝีเย็บมีfibrous tissue มากเกินไปสิ่งเหล่านี้เป็นเหตุให้ฝีเย็บมีการฉีกขาดได้ง่าย
        
        ทารกอยู่ในท่าผิดปกติ (malpresentation)
        
        ฝีเย็บสูง
        
        เคยซ่อมแซมตบแต่งช่องคลอดและฝีเย็บมาก่อน
        
        การคลอดเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว ฝีเย็บถูกยืดขยายอย่างรวดเร็วเนื่องจากแรงผลักดันมากมดลูกหดรัดตัวแรงเบ่งแรงหรือในรายที่รีบทำคลอดศีรษะออกในรายท่ากันโดยไม่ระวังฝีเย็บ
        
        คลอดโดยใช้เครื่องมือ โดยเฉพาะการใช้คีมหรือการตัดเอาทารกออกเป็นส่วน ๆ (decapitation) โดยไม่ระวังฝีเย็บ
  - - - ฝีเย็บตุงมากแต่ยืดขยายไม่ดีหรือฝีเย็บสูง
      - มีเลือดไหลซึมออกจากช่องคลอดเมื่อศีรษะมาอยู่ที่ฝีเย็บซึ่งแสดงว่าอาจมีการฉีกขาดของขอบุช่องคลอดภายในมีแนวโน้มที่จะฉีกขาดออกมาถึงภายนอกได้
      - บริเวณ fourchette มีสีเขียวคล้ำและต่อมาจะเปลี่ยนเป็นสีขาวมันบางใสใกล้จะปริออกจากกัน
      - มีการฉีกขาดที่ fourchette ก่อนที่ศีรษะทารกจะมี crowning โอกาสที่จะฉีกขาดรุนแรงย่อมมีมาก
  - - - ซึ่งข้อมูลที่ควรได้จากการจับการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกในแต่ละครั้ง ได้แก่
      - Basal tone of uterus: หมายถึง ระดับ tone ของกล้ามเนื้อมดลูกในระยะพัก คือขณะที่ไม่มีการหดรัดตัวเกิดขึ้น ซึ่งถ้า basal tone มีค่าสูงผิดปกติ อาจต้องสงสัยความผิดปกติบางอย่าง เช่น ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด (Placental abruption) เป็นต้น
      - Interval (frequency) of uterine contraction: หมายถึง ระยะห่างของการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกในแต่ละครั้ง โดยอาจเริ่มนับเวลาตั้งแต่ช่วงที่เริ่มมีการหดรัดตัว จนถึงการเริ่มหดรัดตัวในครั้งหน้า หรือนับเวลาตั้งแต่ช่วงที่มีการหดรัดตัวแรงที่สุด จนถึงช่วงที่หดรัดตัวแรงที่สุดของครั้งหน้าก็
      - Duration of uterine contraction : หมายถึงระยะเวลาที่กล้ามเนื้อมดลูกหดตัวในแต่ละครั้ง โดยนับเวลาตั้งแต่กล้ามเนื้อมดลูกเริ่มมีการหดรัดตัว คือมีการเพิ่มขึ้นของ basal tone จนถึงระยะที่การหดรัดตัวหายไป คือ tone ของมดลูกกลับมาเป็นปกติ
      - Intensity of uterine contraction : หมายถึงความแรงของการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก หรือช่วงที่ความดันภายในโพรงมดลูกมีค่าสูงที่สุด โดยทั่วไปอาจแบ่งความแรงของการหดรัดตัวได้เป็น 3 ระดับ ได้แก่ mild intensity, moderate intensity และ strong intensity
- - - - 1.ลดอันตรายต่อสมองทารกจากการที่ศีรษะทารกถูกกดกับบริเวณปากช่องคลอดนาน ๆส่วนมากอันตรายที่อาจจะเกิดขึ้นกับสมองทารกได้แก่ ภาวะเลือดออกภายในสมอง
        2.ป้องกันการฉีกขาดของ Perineal body, External anal sphincter และผนังของ rectum
        3.ป้องกันการฉีกขาดหรือการยืดหย่อนของ Pelvic floor
        
        สะดวกแก่การซ่อมแซมฝีเย็บ จะทำให้ขอบแผลเรียบง่ายต่อการเย็บ แผลหายเร็ว ถ้าปล่อยให้เกิดการฉีกขาดเองขอบแผลจะกะรุ่งกะริ่งเย็บซ่อมแซมได้ยากกว่า 5.ช่วยลดระยะที่ 2 ของการคลอด
    - - 1.ความไม่สมดุลระหว่างศีรษะทารกกับฝีเย็บ ได้แก่ ทารกตัวโตเกินไป ฝีเย็บยืดขยายไม่ดี Subpubic arch แคบ ทารกท่าผิดปกติ ฝีเย็บสูง และเคยทำการซ่อมตกแต่งช่องคลอดและฝีเย็บมาก่อน
        2.การคลอดเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว ฝีเย็บถูกยืดขยายอย่างรวดเร็ว (ripid delivery) เนื่องจากแรงผลักดันมาก มดลูกหดรัดตัวแรงเกินไป มารดาเบ่งแรง รีบเอาศีรษะออกในรายที่คลอดท่าก้นโดยไม่ระวังฝีเย็บ
        3.คลอดโดยใช้สูติศาสตร์หัตถการ โดยเฉพาะการใช้คีม เพราะความกว้างของ shank หรือการตัดเอา ทารกออกเป็นส่วนๆ (Decapitation) โดยไม่ระวังฝีเย็บ
    - - 1.ผู้คลอดครรภ์แรก
        2.ผู้คลอดครรภ์หลังที่เคยเย็บฝีเย็บมาแล้ว
        
        การคลอดท่าก้น
        
        การคลอดทารกก่อนกำหนด เพื่อป้องกันไม่ให้ศีรษะทารกถูกกดดันมากเกินไปเนื่องจากทารกที่คลอดก่อนกำหนดจะเกิดภาวะเลือดออกในสมองได้ง่ายกว่าทารกที่คลอดครบกำหนด
        5.ทารกมีขนาดใหญ่
        
        ทารกที่คลอดโดยเอาท้ายทอยอยู่ทางด้านหลัง
        7.ในรายที่ต้องทำสูติศาสตร์หัตถการ
        8.ในรายที่เคยมีการฉีกขาดจนถึง Rectum ในการคลอดครั้งก่อน ๆ
        
        ฝีเย็บแคบ สูง หรือหนา
    - - Medio-lateral เป็นวิธีที่นิยมกันมากการตัดเริ่มจากบริเวณกลาง fourchette ลงไปบริเวณด้านข้างฝีเย็บข้างใดข้างหนึ่งเป็นแนวเฉียงประมาณ 45 องศาหรือห่างจากทวารหนัก 2-3 เซนติเมตร
        
        Median เป็นที่นิยมแพร่หลายเช่นกันการตัดเริ่มจากแนวกลาง fourchette ลงไปตรง ๆ ตัดประมาณ 2. 5-3 เซนติเมตรของฝีเย็บ
        
        Jshaped เริ่มจากตรงกลาง fourchette ลงไปตรง ๆ ประมาณ 2 เซนติเมตรแล้วเฉียงออกไปด้านข้างของฝีเย็บเพื่อหลีกเลี่ยงบริเวณทวารหนักวิธีนี้ไม่เป็นที่นิยมใช้ในปัจจุบันเพราะเย็บแผลยากแผลที่ซ่อมแซมแล้วมักมีรอยย่น
        
        Lateral การตัดจะตัดออกไปตามแนวราบของฝีเย็บข้างใดข้างหนึ่งวิธีนี่ไม่เป็นที่นิยมใช้ในปัจจุบันเช่นกันเนื่องจากมีเลือดออกมากและแผลหายช้าอาจตัดเอาท่อของต่อม bartholin ซึ่งมีหน้าที่สำคัญในการขับเมือกเพื่อช่วยหล่อลื่นบริเวณ vestibule ระหว่างที่มีการกระตุ้นทางเพศนอกจากนี้ยังทำให้กล้ามเนื้อชั้นลึกหย่อนและเย็บลำบาก
  - - - เย็บซ่อมแซมผนังช่องคลอดโดยใช้เข็มกลมกับ chromic catgut เบอร์ 2/0 เริ่มเหนือจุดยอดของแผลในช่องคลอดประมาณ 0. 5-1 เซนติเมตรเป็นเข็มแรกซึ่งถือว่ามีความสำคัญมากเพื่อป้องกันเลือดออกบริเวณนี้ การเย็บจะต้องเย็บให้ถึงก้นแผล พยายามไม่ให้เกิดช่องว่างซึ่งจะทำให้เลือดขังได้ภายหลัง แผลไม่ติดหรือมีการอักเสบได้ง่าย ต่อมาก็เย็บเยื่อบุช่องคลอดลงมาถึงปากช่องคลอดโดยเย็บแบบ simple interrupted
        
        เย็บชั้นกล้ามเนื้อของปากช่องคลอดและฝีเย็บโดยใช้ catgut เบอร์ 2/0 ถ้ากล้ามเนื้อบริเวณฝีเย็บมีการฉีกขาดลึกมากอาจต้องเย็บ 2 ชั้น ชั้นนอกควรเย็บสับหว่างกับชั้นในเพื่อควบคมเลือดออกได้ดียิ่งขึ้น
        
        เย็บชั้นของผิวหนังฝีเย็บเข้าด้วยกันโดยการเย็บ subcutaneous tissue ด้วย cat gut สอดไปมาระหว่างขอบทั้ง 2 ข้างของแผลแบบต่อเนื่องซึ่งในปัจจุบันนิยมชั้นของผิวหนังฝีเย็บเข้าด้วยกันโดยการเย็บ Subcutaneous tissue แบบต่อเนื่องมากกว่าการเย็บผิวหนังแบบ Big American หรือ mattress stitch เย็บขึ้นมาจนชนกับขอบบนของ fourchette หลังจากนั้นจึงผูกปมให้แน่นพอดีเมื่อแผลหายแล้วไม่ต้องตัด catgut ออก
        
        ประเมินเลือดออกจากแผล hematoma บริเวณฝีเย็บดึง tambon ออกและตรวจทางทวารหนักเพื่อตรวจว่าเย็บผ่านผนังหน้าของทวารหนักหรือไม่ถ้าพบต้องเลาะออกแล้วเย็บใหม่เพื่อป้องกันภาวะรูรั่วระหว่างช่องคลอดและทวารหนัก (rectovaginal fistula) และเป็นฝีหนอง (abscess)
        
        คลึงมดลูกให้แข็งและกดยอดมดลูกเพื่อไล่เลือดก้อนและทำความสะอาดบริเวณปากช่องคลอดให้สะอาด ใส่ผ้าอนามัยไว้เพื่อสังเกตเลือดที่ออกในระยะหลังคลอดอย่างใกล้ชิดในระยะ 2 ชั่วโมง
- - - - Minor hemorrhage เป็นการสูญเสียเลือดปริมาณ 500 - 1,000 มิลลิลิตร
      - Major hemorrhage เป็นการสูญเสียเลือดปริมาณตั้งแต่1,000 มิลลิลิตรขึ้นไป โดยแบ่งออกเป็น
        
        Moderate hemorrhage เสียเลือดปริมาณ 1,000 -2,000 มิลลิลิตร
        
        Severe hemorrhage เสียเลือดปริมาณตั้งแต่ 2,000 มิลลิลิตรขึ้นไป
        
        Life- threatening hemorrhage เสียเลือดมากกว่าร้อยละ 40 ของปริมาตรเลือดทั้งหมดในร่างกาย (ปริมาตรเลือดทั้งหมดเท่ากับ 100 มิลลิลิตร/น้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม)2) การตกเลือดหลังคลอดในระยะหลัง (late postpartum hemorrhage) เป็นการตกเลือดหลังคลอด 24 ชั่วโมง-12 สัปดาห์หลังคลอด
    - - มดลูกหดรัดตัวไม่ดี เช่น มดลูกใหญ่ นุ่ม ไม่ตึงตัว ,เลือดที่ออกมีสีค่อนข้างคล้ำและซึมออก ตลอดเวลา
        
        การฉีกขาดของช่องทางคลอด เช่น ตัดฝี เย็บที่ไม่ถูกวิธี มดลูกบางกว่าปกติ คลอดเร็วผิดปกติ
        
        การตกเลือดจากตําแหน่งที่รกเกาะ เช่น รกเกาะลึก รกเกาะมีขนาดใหญ่ผิดปกติ รกเกาะตํ่ากว่าปกติ
        
        การมีรกหรือเศษรกค้างภายในโพรงมดลูก เช่น ความผิดปกติของรก มีรกน้อย การพยายามใช้แรงบีบมดลูก
        
        ความผิดปกติในกลไกการแข็งตัวเป็นลิ่มเลือด เช่น ขาดเกล็ดเลือด เกล็ดเลือดไม่เพียงพอ
  - - - ระดับที่1 ปริมาณการสูญเสียเลือดร้อยละ15-20 (500-1,000 มิลลิลิตร) มีอาการใจสั่น มึนงง ชีพจรและ ความดันโลหิตอยู่ในเกณฑ์ปกติ
      - ระดับที่ 2 ปริมาณการสูญเสียเลือดร้อยละ 20-25 (1,000-1,500 มิลลิลิตร) พบอาการอ่อนแรง เหงื่อออก ชีพจรเต้นเร็วมากกว่า100 ครั้งต่อนาที ความดันโลหิตต่ำเล็กน้อย (80-100 มิลลิเมตรปรอท)
      - ระดับที่ 3 ปริมาณการสูญเสียเลือดร้อยละ 30 (1,500-2,000 มิลลิลิตร) พบอาการกระสับกระส่าย ซีด ปัสสาวะออกน้อย ชีพจรเต้นเร็วมากกว่า 120 ครั้งต่อนาที ความดันโลหิตลดลงอยู่ในช่วง 70-80 มิลลิเมตรปรอท
      - ระดับที่ 4 ปริมาณการสูญเสียเลือดมากกว่า 2,500 มิลลิลิตร พบอาการหมดสติ ขาดอากาศหายใจ ไม่มี ปัสสาวะ ชีพจรเต้นเร็วมากกว่า140 ครั้งต่อนาที ความดันโลหิตลดลงอย่างมาก อยู่ ในช่วง 50-70 มิลลิเมตรปรอท
- - - - Black ground and Body condition คือ การตรวจสอบประวัติการคลอด เพื่อประเมินปัจจัยเสี่ยงในระยะคลอด เช่น ระยะการคลอดที่ 1 2 หรือ 3 ยาวนาน การคลอดเฉียบพลัน (Precipitated labor) การมีรกค้าง เป็นต้น และการตรวจร่างกายทั่วไปเพื่อดูระดับความรู้สึกตัว ดูภาวะซีด ประเมินและบันทึก สัญญาณชีพ โดยวัดสัญญาณชีพตั้งแต่หลังรกคลอดทันที และติดตามทุก 15 นาที ใน 1 ชั่วโมงแรก ทุก 30 นาที ในชั่วโมงที่ 2-4 และทุก 4 ชั่วโมงจนครบ 24 ชั่วโมงแรก หลังคลอด
      - Breast and Lactation คือ การประเมิน ลักษณะของเต้านม หัวนม และการไหลของน้ำนม เพื่อประเมินความพร้อมในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ และนำทารกเข้าเต้าเพื่อดูดนมมารดาโดยเร็วและดูดบ่อยทุก 2- 3 ชั่วโมง เป็นการช่วยกระตุ้นการทำงานของฮอร์โมน ออกซิโทซินช่วยให้มดลูกหดรัดตัวดี ป้องกันการตกเลือดหลังคลอด
      - Bladder and Uterus คือ Bladder เป็นการประเมินกระเพาะปัสสาวะ ว่ามีโป่งตึง มีน้ำปัสสาวะคั่งค้างหรือไม่ เพื่อการมีน้ำปัสสาวะคั่งค้าง จะทำให้การหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี อาจเกิดภาวะตกเลือด หลังคลอดได้ โดยพยาบาลจะต้องกระตุ้นให้มารดาหลังคลอดปัสสาวะเองภายใน 6 ชั่วโมงหลังคลอด เพื่อป้องกันกระเพาะปัสสาวะเต็มและขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก ส่วนการประเมิน Uterus เป็นการประเมินระดับยอดมดลูกและการหดรัดตัวของมดลูก โดยพยาบาลต้องประเมินการหดรัดตัวของมดลูกทุก 15-30 นาที ใน 4 ชั่วโมงแรก หลังจากนั้นประเมินทุก 1-4 ชั่วโมง รวมถึงวัดยอดมดลูก โดยในระยะหลังคลอดใหม่ เพื่อป้องกันการตกเลือดหลังคลอด ควรมีการดูแลอย่างใกล้ชิด การประเมินการหดรัดตัวของมดลูกอาจทำทุก 15 นาที 4 ครั้ง และทุก 1 ชั่วโมงจนเป็นปกติ ต่อจากนั้นควรวัดและบันทึกระดับยอดมดลูกควรทำทุกวันอย่างน้อยวันละ 1 ครั้ง ในเวลาเดียวกันเพื่อประเมินการเข้าอู่ของมดลูก และเป็นการเฝ้าระวังภาวะตกเลือดหลังคลอดในระยะหลัง 24 ชั่วโมง
      - Bleeding ,Lochia and Episiotomy คือ ประเมินลักษณะและปริมาณของเลือดหรือน้ำคาวปลาที่ออกจากช่องคลอดในระยะแรกรับให้มารดาใส่ผ้าอนามัยเพื่อประเมินลักษณะและปริมาณของเลือดที่ออกทางช่องคลอดและทำการบันทึกทุก 15 นาที ในระยะ 2 ชั่วโมงแรก บันทึกทุก 1-2 ชั่วโมงในระยะ 4 ชั่วโมงหลังคลอดและบันทึกทุก 4 ชั่วโมงจนครบ 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด โดยชั่วโมงแรกควรออกไม่เกิน 60 ซีซี และชั่วโมงต่อไป ไม่เกิน 30 ซีซี และในด้าน Episiotomy คือ การประเมินบริเวณช่องทางคลอดและแผลฝีเย็บ พยาบาลต้องตรวจดูลักษณะของแผลฝีเย็บเมื่อแรกรับ และตรวจความ ผิดปกติทุกๆ 8 ชั่วโมง โดยใช้หลัก REEDA Scale ในการประเมิน ซึ่งประกอบด้วย Redness คือ แผลมีลักษณะ แดงอักเสบหรือไม่ Edema คือ แผลมีลักษณะบวมหรือไม่ Ecchymosis คือ แผลมีรอยช้าเลือดหรือจ้ำเลือดหรือไม่ Discharge คือ แผลมีเลือดน้ำเหลืองหรือหนองซึมออกมาหรือไม่ Approximate คือ แผลฝีเย็บ ขอบเรียบชิดติดกันดีหรือไม่
      - Bottom คือ การประเมินทวารหนักและอวัยวะโดยรอบว่ามีอาการปวด บวม แดง หรือมีเลือดคั่ง หรือไม่ ซึ่งต้องระวัง เพราะรายที่มีการตกเลือดอาจเกิดจากการมีเลือดคั่งที่แผลฝีเย็บทำให้ฝีเย็บบวมและการบวมอาจเซาะไปจนถึงทวารหนักซึ่งจะมีอาการเจ็บปวดมาก
- - - - จัดให้มารดาอยู่กับบุตรโดยเร็ว (Rooming in )เพื่อให้มารดาได้เรียนรู้ที่จะเลี้ยงดูพฤติกรรมของทารก
        
        ให้กำลังใจให้คำแนะนำแก่มารดาเกี่ยวกับการดูแลบุตร เช่น การอุ้มละการพูดคุย
        
        ตอบสนองความต้องการของมารดาด้านร่างกายและจิตใจ
        
        กระตุ้นให้มารดามีสัมพันธภาพที่ดีกับบุตร
        
        เป็นแบบแผนในการสร้างสัมพันธภาพระหว่างมารดากับทารก เช่นการพูดคุย การประสานลานสายตา การสัมผัสการดูแลทารกให้แก่มารดา