Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
กรณีศึกษาที่6 Flail chest with Tension pneumothorax ข้อวินิจฉัยทางการพยา…
กรณีศึกษาที่6
Flail chest with Tension pneumothorax
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ข้อวินิจฉัยที่ 1 เสี่ยงต่อภาวะเซลล์ของร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอเนื่องจากการระบายอากาศในถุงลมลดลง
ข้อมูลสนับสนุน
-มีภาวะ Pneumothorax
-มีภาวะ Fail chest
-ผู้ป่วยมีอาการเจ็บแปลบบริเวณหน้าอกข้างขวา
-หายใจเหนื่อยมาก ขณะหายใจเข้าหน้าอกยุบตัวลง RR = 30 ครั้ง/นาที , วัด O2 sat = 90%
-ใส่ท่อระบายทรวงอก (on Right ICD) ต่อระบบ 1 ขวด
วัตถุประสงค์
-เพื่อป้องกันภาวะเซลล์ร่างกายพร่องออกซิเจน
เกณฑ์การประเมินผล
สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
อุณหภูมิร่างกาย 36.5oC-37.4oC
ชีพจร 60-100 ครั้ง/นาที
การหายใจ 18-20 ครั้ง/นาที
ความดันโลหิต 90/60-130/90 mmHg
2.ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะอัดดันในช่องเยื่อหุ้มปอด ได้แก่หายใจลำบาก เจ็บแน่นหน้าอก
3.ระบบระบายสามารถระบายอากาศ สารคัดหลั่งที่ค้างออกมามีจำนวนลดลงเรื่อย ๆ
4.การขยายตัวของทรวงอกเท่ากันทั้ง 2 ข้าง
O2 Sat > 95%
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะอัดดันในช่องเยื่อหุ้มปอด ได้แก่หายใจลำบาก เจ็บแน่นหน้าอก กระสับกระส่าย ปลายมือ ปลายเท้าเขียว
ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง โดยการดูแลผู้ป่วยที่ใส่ OET Tube มีดังนี้
ดูแลให้ได้ รับO2 เพยงพอและไม่มีการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์
ประเมินสภาพผู้ป่วย
ตรวจและบันทึกข้อมูลของการตั้งเครื่องช่วยหายใจ
Suction ใช้หลัก Aseptic Technique
ดูแล ET-Tube ให้อยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม
ติดตามผล Arterial Blood gas และ O2 Sat
บันทึกปริมาตรอากาศที่หายใจเช้าออกของผู้ป่วยแต่ละครั้ง อย่างน้อยวันละครั้ง เพื่อประเมินความก้าวหน้าของผู้ป่วย
ดูแลเครื่องช่วยหายใจให้ทำงานอย่างมีประสิทธิภาพ
ประเมินสภาพและป้องกันการติดเชื่อทางเดินหายใจ (VAP)
สังเกตลักษณะ สี กลิ่น ของเสมหะ เก็บเสมหะส่งเพาะเชื้อและติดตามผล
ติดตามผล Chest X-ray
ดูแลไม่ไห้สายท่อระบายหัก พับ งอ โดยจัดตรึงสายไว้กับผ้าปูที่นอนโดยเหลือให้มากพอที่ผู้ป่วยจะสามารถพลิกตะแคงตัวหรือนั่งบนเตียงได้
จัดวางขวดรองรับสิ่งระบาย ให้อยู่ในระดับต่ำกว่าทรวงอกประมาณ 1 ½ - 3 ฟุต
กระตุ้นให้ผู้ป่วยเปลี่ยนท่าบ่อย ๆ ทุก 2 ชั่วโมง โดยจัดให้นอนในท่าที่สบายหรือจัดให้ทอนท่าศีรษะสูง 45 – 60 องศา
ตรวจดูการทำงานของระบบระบาย ดังนี้
-ตรวจดูการต่อของระบบระบายให้ถูกต้อง ปิดรอยต่อด้วยพลาสเตอร์พันให้แน่น
-สังเกตและประเมินการเคลื่อนขึ้นลงของระดับน้ำในหลอดแก้วของขวดปิดกั้นอากาศอย่างน้อยเวรละ1 ครั้ง
-ประเมินและบันทึกจำนวนของสารน้ำที่ออกจากท่อระบายทรวงอกทุกเวร
-ประเมินการทำงานของปอดโดนเน้นการฟังเสียงปอดอย่างน้อยเวรละ 1 ครั้ง ถ้าผิดปกติรีบรายงานแพทย์
-ควรสังเกตว่าท่อยางหักงอหรือไม่ หากพบควรจัดท่อยางให้ตรง ถ้ามการอุดตันของลิ่มเลือด ให้แก้ไขโดยการบีบรูดท่อยาง
ติดตามผลการถ่ายภาพรังสีทรวงอกตามแผนการรักษาของแพทย์
ข้อวินิจฉัยที่ 2 เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนเนื่องจากใส่ท่อระบายทรวงอก
ข้อมูลสนับสนุน
-ผู้ป่วยมีท่อระบายทรวงอก 1 สายต่อลงขวดแบบขวดเดียว
-คลำพบ subcutaneous emphysema บริเวณหน้าอกด้านขวา
วัตถุประสงค์
-ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการใส่ท่อระบายทรวงอก
เกณฑ์การประเมินผล
-ระบบการระบายลมของท่อระบายทรวงอกเป็นปกติผู้ป่วยไม่มีอาการแน่นอึดอัด หายใจลำบาก
-ไม่พบภาวะมีลมใต้ผิวหนัง
กิจกรรมการพยาบาล
ดูแลให้มีการระบายลมในช่องเยื่อหุ้มปอดออกมาอย่างมีประสิทธิภาพ
ประเมินอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อบริเวณแผลใส่ท่อระบายทรวงอก ได้แก่อาการแผลมีลักษณะ บวม แดง ร้อน ปวด แผลมีหนอง หรือสารคัดหลั่งมีสีผิดปกติและมีกลิ่นเหม็น
ดูแลทำความสะอาดแผลโดยใช้เทคนิคสะอาด ปราศจากเชื้อ (Aseptic Technique) ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาล
4.ดูแลให้ระบบระบายทรวงอกเป็นระบบปิดตลอดเวลาห้ามเปิดรอยต่อต่าง ๆ โดยไม่จำเป็น
จัดวางขวดรองรับสิ่งระบายให้อยู่ในระดับต่ำกว่าทรวงอกประมาณ 1 ½ - 3 ฟุต
เปลี่ยนท่อระบายชุดใหม่เข้ากับท่อระบายทรวงอกโดยใช้เทคนิคปราศจากเชื้อ
7.ดูแลไม่ให้สายท่อระบายหัก พับ งอหรือถูกกดทับ เพราะจะทำให้เกิดความดันย้อนกลับ เอาสิ่งที่ระบายออกกลับเข้าสู่ช่องเยื่อหุ้มปอดได้
สังเกตและจดบันทึกจำนวน สีของสารคัดหลั่งที่ออกมาทางท่อระบายทรวงอก เพื่อประเมินการติดเชื้อ เมื่อพบสิ่งผิดปกติ รายงานแพทย์ทราบทันที
ให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาเพื่อป้องกันการติดเชื้อ
และติดตามประเมินผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น CBC, การเพาะเชื้อ(Culture)
จัดท่าให้นอนศีรษะสูง 30-45 องศา (Semi position)
สังเกตอาการแน่นอึดอัด หายใจลำบาก
11.สอนให้ผู้ป่วยทำ deep breathing
และใช้มือสัมผัสบริเวณทรวงอกคอใบหน้า เพื่อประเมินภาวะมีลมใต้ผิวหนัง (Subcutaneous emphysema)
ข้อวินิจฉัยที่ 3 เสี่ยงต่อภาวะปอดแฟบเนื่องจากประสิทธิภาพการหายใจและการขับเสมหะลดลงจากการเจ็บตึงแผลบริเวณใส่ท่อระบายทรวงอก
ข้อมูลสนับสนุน
-ผู้ป่วยมีอาการเจ็บแปลบบริเวณหน้าอกข้างขวา
-ใส่ท่อระบายทรวงอก (on Right ICD) ต่อระบบ 1 ขวด
วัตถุประสงค์
เพื่อป้องกันภาวะปอดแฟบ
กิจกรรมการพยาบาล
1.วัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะเนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ ได้แก่อ่อนเพลีย กระสับกระส่าย เหงื่อออก ปลายมือปลายเท้าเขียว
ให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษาของแพทย์
หมั่นตรวจดูการทำงานของระบบท่อระบายทรวงอกว่าทำงานได้ดี ไม่มีรอยรั่ว อยู่ในระบบปิดเสมอ
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับน้ำอย่างเพียงพออย่างน้อยวันละ 2 ลิตร เพื่อให้เสมหะอ่อนตัวและขับออกมาได้ง่าย
ติดตามผลการถ่ายภาพรังสีทรวงอก ทั้งขณะใส่ท่อระบายทรวงอกและหลังถอดท่อระบายทรวงอกออกแล้วเพื่อดูการขยายตัวของปอด
เอกสารอ้างอิง