Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นหลอดเลือดในปอด (Amniotic fluid embolism/AFE) - Coggle…
ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นหลอดเลือดในปอด (Amniotic fluid embolism/AFE)
ปัจจัยส่งเสริม
การเร่งคลอด โดยการใช้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลู
ทารกตายในครรภ์ เป็นเวลานาน ทำให้มีการเปื่อยยุ่ย ขาดง่าย อาจเกิดการฉีกขาดของหลอดเลือด ทำให้น้ำคร่ำเข้าสู่กระแสเลือด
การคลอดเฉียบพลัน รกเกาะต่ำ
มดลูกแตก การบาดเจ็บในช่องท้อง
การผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้อง
มารดามีบุตรหลายคน
มารดาตั้งครรภ์หลังที่มีอายุมากกว่า 35 ปี
น้ำคร่ำมีขี้เทาปน
การเบ่งคลอดขณะถุงน้ำคร่ำยังไม่แตก การเจาะถุงน้ำคร่ำ
การรูดเพื่อเปิดขยายปากมดลูก การตรวจวินิจฉัยน้ำคร่ำก่อนคลอด
การหมุนเปลี่ยนท่าทารกภายในและ ภายนอกครรภ์
ความหมาย
ภาวะที่มีน้ำคร่ำ ผ่านเข้าสู่กระแสเลือดของมารดา ซึ่งจะเข้าไปในหลอดลมฝอยในปอด แล้วไปอุดกั้นบริเวณหลอดเลือดดeที่ ปอดทำให้ร่างกายเกิดปฏิกิริยาต่อต้านสารประกอบน้ำคร่ำ เช่น ไขบริเวณลำตัวของทารก ผม เซลล์ผิวหนัง ขนอ่อน ขี้เทา โดยปฏิกิริยาต่อต้านทำให้เกิดภาวะล้มเหลวของการทำงานของระบบหายใจ ระบบหัวใจและ การไหลเวียนโลหิต ระบบการแข็งตัวของโลหิต ช็อคและเสียชีวิตในที่สุด เป็นภาวะฉุกเฉินทางการคลอดที่มี ลักษณะเฉพาะ 3 ประการ
ภาวะความดันโลหิตต่ำ (hypotension) อย่างทันทีทันใด
ภาวะขาดออกซิเจน (hypoxia
ภาวะความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด (consumptive coagulopathy)
อาการและอาการแสดง
มีอาการหนาวสั่น (chill)
เหงื่อออกมาก คลื่นไส้ อาเจียน วิตกกังวล
หายใจลำบาก (dyspnea) เกิดภาวะหายใจล้มเหลวทันทีทันใด เขียวตามใบหน้า และลำตัว (cyanosis)
เกิดภาวะน้ำคั่งในปอด (pulmonary edema) เส้นเลือดที่หัวใจตีบ
ความดันโลหิตต่ำมาก (low blood pressure)
ชัก หมดสติ (Unconscious) และเสียชีวิตในเวลาต่อมา
ถ้าเกิดอาการนานกว่า 1 ชั่วโมง ผู้คลอดยังมีชีวิตอยู่จะเกิดภาวะกลไกการเข็งตัวของเลือดเสียไป และเกิดอาการตกเลือดอย่างรุนแรง หากไม่ได้รับการแก้ไขภาวะการหดรัดตัวของมดลูกที่ดีพอ
พยาธิสรีรวิทยา
น้ำคร่ำประกอบด้วย เซลล์ผิวหนังทารก ผม ขนอ่อน ไข ขี้เทา ในรายที่ถุงน้ำคร่ำมีรูรั่วหรือแตก ส่วนประกอบของน้ำคร่ำจะผ่านเข้าสู่กระแสเลือดของผู้คลอด โดยผ่านเข้าไปในบริเวณที่รกลอกตัว หรือบริเวณ ปากมดลูกที่ฉีกขาด ส่วนประกอบของน้ำคร่ำจะเข้าสู่ระบบไหลเวียน ของผู้คลอด ผ่านเข้าสู่หัวใจและปอด ทำให้เกิดการอุดตันในหลอดเลือดฝอยในปอด ทำให้หลอดเลือดเกิด การหดเกร็ง เลือดที่ไหลผ่านปอดมาสู่หัวใจซีกซ้ายลดลงทันทีทันใด ทำให้เลือดที่จะถูกบีบออกจากหัวใจข้าง ซ้ายลดลงทันที เกิดภาวะช็อคจากหัวใจ (cardiogenic shock) ความดันในหลอดเลือดปอดสูงขึ้น เกิดเลือดคั่งในปอด ส่งผลให้หัวใจซีกขวาไม่สามารถบีบตัวดันเลือดให้ผ่านปอดได้ เนื่องจากภายในปอดมีแรงดันสูงจึงเกิด ภาวะปอดบวมน้ำตามมาทำให้เกิดการไหลเวียนของเลือดในปอดลดลงส่งผลต่อ การแลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนกับคาร์บอนไดออกไซด์ ทำให้เกิดภาวะขาดออกซิเจนในหลอดเลือดแดงและ ตามมาด้วยภาวะการแข็งตัวของเลือดเป็นลิ่มเล็กๆ แพร่กระจายในหลอดเลือด (Disseminated intravascular clotting, DIC) ผู้คลอดจะเสียเลือดมากและเสียชีวิตในที่สุดจากภาวะระบบหายใจและระบบ หัวใจล้มเหลว
การวินิจฉัย
การวินิจฉัยจากอาการและอาการแสดง ที่สำคัญ 5 อย่าง
ระบบหายใจล้มเหลว (respiratory distress)
อาการเขียว
เส้นเลือดหัวใจหดเกร็ง (cardiovascular collapse)
เลือดออก
ไม่รู้สติ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การตรวจหาเซลล์ผิวหนัง ขนอ่อน (lanugo hair) เมือกของทารกหรือเซลล์จากรก (fetal squamous cell, fetal debris, trophoblasts) ซึ่งต้องอาศัยการย้อมสีพิเศษโดยตรวจได้จาก
1.1 การชันสูตรศพ (autopsy) พบได้ร้อยละ 75
1.2 เลือดจากกระแสเลือดไปปอดของมารดา หรือจากในสายของซีวีพี (CVP line) พบได้ ประมาณร้อยละ 50
1.3 เสมหะ
การถ่ายภาพรังสีทรวงอก ส่วนใหญ่จะไม่พบความผิดปกติแต่อาจพบลักษณะ pulmonary edema
3.การตรวจคลื่นไฟฟูาหัวใจ (ECG) จะพบลักษณะ tachycardia STและ T wave เปลี่ยนแปลง และ มี RV strainได้
ตรวจการไหลเวียนของเลือดในปอดอาจพบความบกพร่องในการกำซาบ (perfusion defect) ได้
การตรวจหา Sialy 1TH antigen จะพบมีระดับสูงขึ้นในน้ำคร่ำที่มีขี้เทาปนเปื้อน
ผลกระทบ
ผลกระทบต่อมารดา
ทำให้ผู้คลอดเสียชีวิตจากการเสียเลือดช็อคพบว่า ร้อยละ 39 ของผู้เสียชีวิตเกิดขึ้นภายใน 1 ชั่วโมง หลังจากเริ่มปรากฏอาการ
พบว่า 1 ใน 3 ของผู้เสียชีวิตทั้งหมด มักเสียชีวิตภายใน 30 นาที
ถ้ามี ผู้รอดชีวิตมักมีอาการทางระบบประสาท เนื่องจากมีภาวะขาดออกซิเจนรุนแรง
ผลกระทบต่อทารก
พบว่า มารดาที่หัวใจและปอดหยุดทำงาน โอกาสรอดของทารกมีค่อนข้างน้อย โดยทั่วไปโอกาสรอด ของทารกมีประมาณร้อยละ 70 แต่เกือบครึ่งของทารกที่รอดชีวิตจะมีภาวะบกพร่องทางระบบประสาท
การป้องกัน
ขณะเจ็บครรภ์คลอด ไม่ควรเร่งให้มดลูกหดรัดตัวถี่เกินไป ควรจะหดรัดตัวแต่ละครั้งนานไม่ควรเกิน 60 นาที ระยะห่างประมาณ 2-3 นาทีต่อครั้ง
การเจาะถุงน้ำควรทำอย่างระมัดระวัง ไม่ให้ถูกปากมดลูก เนื่องจากจะทำให้เส้นเลือดที่ปากมดลูก ฉีกขาดและจะทำให้น้ำคร่ำพลัดเข้าสู่กระแสเลือดได้
การกระตุ้นการเจ็บครรภ์ ในรายที่เด็กตายในครรภ์โดยใช้ Oxytocin drip ควรทำอย่างระมัดระวัง ดูอาการหดรัดตัวของมดลูกอย่างใกล้ชิด
ไม่ควรกระตุ้นการเจ็บครรภ์โดยวิธีเลาะแยกเยื่อถุงน้ำคร่ำ (stripping membranes) จากคอมดลูก เพราะจะทำให้เลือดดำบริเวณปากมดลูกด้านในฉีกขาดได้
ในรายที่มีภาวะรกเกาะต่ำ การตรวจภายในควรจะกระทำอย่างระมัดระวัง
ถ้าผู้คลอดเจ็บครรภ์ถี่มากเกินกำหนด ผู้คลอดพักได้น้อย ควรรายงานแพทย์เวรทราบทุกครั้ง
การรักษา
หลักการรักษาจะต้องอาศัยความรวดเร็วในการวินิจฉัย การตัดสินใจ และการแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า ของสูติแพทย์และทีมงาน ทั้งนี้จะต้องมีอุปกรณ์ในกู้ชีวิต ยาและเลือดที่พร้อมจะให้การรักษาได้ทันที โดย จะต้องให้การดูแล 3 ประการที่สำคัญ
ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง โดยจัดให้นอน Fowler ‘ s position ให้ออกซิเจน 100% และถ้ามี ระบบการหายใจล้มเหลวให้ใส่ท่อช่วยหายใจและใช้เครื่องช่วยหายใจ
ดูแลระบบการไหลเวียนเลือด เพื่อแก้ไขภาวะความดันโลหิตต่ำ โดยการให้สารละลายทางหลอด เลือดดำ เพื่อเพิ่มปริมาตรเลือด เพื่อลด การเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวเนื่องจากการขาดเลือดไปเลี้ยง โดยเลือดที่ใช้จะต้องไม่เกิน 24 ชั่วโมง หลังจาก ได้รับบริจาคอาจให้ยากระตุ้นหัวใจ เช่น Dopamine
ดูแลการหดรัดตัวของมดลูก โดยให้ยา oxytocin หรือ methergin ทางหลอดเลือดดำ
ถ้าทารกยังไม่คลอด ประเมินอัตราการเต้นของหัวใจทารก เละรีบให้การช่วยเหลือโดยการผ่าตัด คลอดทางหน้าท้องอย่างเร่งด่วน
เตรียมยาในการช่วยชีวิตผู้คลอดถ้ามีความดันโลหิตต่ำ เช่น Dopamine, Norepinephrine, Epinephrine
เจาะเลือดเพื่อประเมินความเข้มข้นของเลือดและ การแข็งตัวของเลือด
รักษาภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (DIC) โดยให้ยา Heparin
ประเมินการเสียเลือดทางช่องคลอด อาจมีการชั่งน้ำหนักของผ้าอนามัย น้ำหนัก 1 กรัม เท่ากับ ปริมาณการเสียเลือด 1 มิลลิลิตร
การพยาบาล
เฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด โดยคำนึงถึงปัจจัยที่ก่อให้เกิดภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นหลอดเลือดในปอดซึ่ง มักจะพบได้ในระยะของการคลอดและทันทีหลังคลอด เช่น การให้ยาเร่งคลอด การเจ็บครรภ์คลอดที่รุนแรง การเจาะถุงน้ำ และการตกเลือดหลังคลอด เพื่อป้องกันการเกิดภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นหลอดเลือดในปอด
ถ้ามีอาการและอาการแสดง คือ มีภาวะชักเกร็งโดยไม่มีภาวะความดันโลหิตสูงมาก่อนมี ภาวะเขียวทั่วทั้งตัว หรือเริ่มเขียวเป็นบางส่วนของร่างกาย
จัดให้มารดานอนในท่า fowler
ให้ออกซิเจน ให้สารน้ำและเลือดตามแผนการรักษา
เฝ้าระวังการเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอด เนื่องจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี และกลไกการ แข็งตัวสูญเสียไป
สังเกตการหดรัดตัวของมดลูก
เตรียมช่วยเหลือการคลอดโดยคีมหรือผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
เตรียมช่วยฟื้นคืนชีพ ในรายที่เกิดหัวใจล้มเหลว (cardiac arrest)
ใช้เครื่องช่วยหายใจใน 2-3 วันแรก ภายใต้การดูแลในหน่วยอภิบาลผู้ป่วยหนัก (intensive care unit) เพื่อดูแลระบบหายใจและระบบไหลเวียนโลหิต
ดูแลและให้กำลังใจต่อครอบครัว ถ้ามารดาและทารกเสียชีวิต
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะน้ าคร่ำอุดกั้นหลอดเลือดในปอด เนื่องจากมีปัจจัยที่ก่อให้เกิดภาวะน้ำคร่ำอุด กั้นหลอดเลือดในปอด เช่น การให้ยาเร่งคลอด การเจ็บครรภ์คลอดที่รุนแรง การเจาะถุงน้ำ และการตก เลือดหลังคลอด
เสี่ยงต่อการตกเลือดอย่างรุนแรงและเกิดภาวะช็อก เนื่องจากการขาดกลไกการแข็งตัวของเลือด และมดลูกไม่หดรัดตัว
เกิดภาวะขาดออกซิเจนทั้งมารดาและทารก เนื่องจากการหดรัดเกร็งของหลอดเลือดที่ปอดมารดา