Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ปัญหาระบบประสาท กล้ามเนื้อและกระดูก, การประเมินอาการทางระบบ …

- - - - -ชักที่สัมพันธ์กับการมีไข้
      - โดยไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อของระบบ ประสาท
      - เด็กจะมีอาการชักเมื่ออุณหภูมิสูงกว่า 39 องศาเซลเซียส
      - อาการชัก เกิดขึ นภายใน 24 ชม.แรกที่เริ่มมีไข้
      - มักเกิดในเด็กอายุ 3 เดือน ถึง 5 ปี
    - - การติดเชื้อในระบบต่าง ๆ ที่ไม่ใช่ระบบประสาท
        
        ชนิด
        
        Simple febrile seizure (primary febrile seizure)
        
        มีไข้ร่วมกับชักในเด็กอายุ 6 เดือน ถึง 5 ปี
        
        การชักเป็นแบบทั งตัว (generalized seizure)
        
        ระยะเวลาการชักเกิดช่วงสั้น ๆ ไม่เกิน 15 นาที
        
        ไม่มีการชักซ้ำในการเจ็บป่วยครั้งเดียวกัน
        
        Complex febrile seizure
        
        การชักเป็นแบบเฉพาะที่หรือทั้งตัว
        
        ระยะเวลาการชักเกิดนานมากกวา่ 15 นาที
        
        หลังชักจะมีความผิดปกติของระบบประสาท
        
        เด็กที่ชักชนิด complex มีอัตราเสี่ยงสูงที่จะเกิดโรคลมชัก
        
        แพทย์ จะให้ยาป้องกันการชัก เช่น Phenobarbital หรือ Valproic acid
    - - อายุ โดยเฉพาะเด็กที่มีอาการชักครั งแรกในช่วงอายุก่อน 1 ปี
      - มีความผิดปกติของระบบประสาทก่อนมีอาการชัก
      - ประวัติการชักของสมาชิกในครอบครัว
      - ไข้ที่เกิดร่วมกับการติดเชื้อ
  - - - Ictal event หรือ Peri-ictal period
        
        ระยะที่เกิดอาการชัก มีระยะเวลาตั้งแต่วินาที จนถึงนาที มักจะไม่นานเกินครึ่งชั่วโมง เกิดขึ้นทันที ส่วนใหญ่ลักษณะเหมือนกันทุกครั้ง
      - Postictal peroid
        
        ระยะเวลาเมื่อการชักสิ้นสุดลง มีอาการทางคลินิค มีการเปลี่ยนแปลงคลื่นไฟฟ้าสมอง ส่วนใหญ่ไม่เกิน 24 ชั่วโมง มีอาการได้แก่ สับสน อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ
        
        Postical paralysis หรือ Todd’s paralysis กล้ามเนื้อ อ่อนแรงเฉพาะที่
        
        Automatism การเคลื่อนไหวร่างกายไปโดยอัตโนมัติขณะชัก มักเป็นการเคลื่อนไหวหรือพฤติกรรมที่มีความสัมพันธ์ของกล้ามเนื อไม่มี จุดประสงค์แต่เลียนแบบท่าทางปกติ เช่น เคี ยวปาก กระพริบตาถี่ๆ ตีมือคว่ าหงายสลับกัน
      - Preictal period
        
        อาการเตือน (Aura)
        
        อาการเตือนแตกต่างกันตาม ตำแหน่งของสมอง
        เช่น มีอาการปวด ชา เห็นภาพหลอน
        
        อาการนำ (Seizure prodromes)
        
        อาการบางอย่างที่นำมาก่อน มีอาการชัก อาจเกินนานหลายนาที ชั่วโมงก่อนชัก
        
        ไม่มีอาการจำเพาะ ระหว่างการเกิดจะไม่มีอาการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าสมอง
      - Interictal peroid
        
        ช่วงเวลาระหว่างการชัก เริ่มตั้งงแต่ระยะเวลา
        หลังการชักหนึ่งสิ้นสุดลงไปจนถึงเริ่มเกิดชักครั้งใหม่
        
        โดยทั่วไปจะไม่มีอาการ แสดงใดๆ แต่อาจพบคลื่นไฟฟ้าสมองที่ผิดปกติ
    - - ไม่ทราบสาเหตุ
        
        จากความผิดปกติของ Neurotransmission ซึ่งเกิดจากความผิดปกติของยีน
      - กลุ่มที่หาสาเหตุไม่ได้
        
        มีพยาธิสภาพภายในสมอง จัดอยู่ใน กลุ่ม Sym tomatic epilepsy
      - ทราบสาเหตุ
        
        ติดเชื้อระบบประสาทส่วนกลาง,ภยันตรายระหว่างการคลอดหรือหลังคลอด,ภยันตรายที่ศีรษะ,ความผิดปกติของสมดุลเกลือแร่ในร่างกาย,น้ำตาลในเลือดต่ำ,ความผิดปกติพัฒนาการทางสอง,โรคหลอดเลือดสมอง,สารพิษและยา, โรคระบบประสาทร่วมกับความผิดปกติของผิวหนัง,โรคทางพันธุกรรม
    - - Partial seizure
        
        Simple partial seizure ผู้ป่วยไม่เสียการรู้ตัวขณะที่มีอาการชัก
        
        Complex partial seizure ผู้ป่วยจะเสียการรู้ตัวขณะที่มีอาการชัก โดยผู้ป่วยอาจรู้ตัวดีมาก่อนและตามด้วย อาการไม่รู้ตัว
      - Generalized seizure
        
        กลุ่มอาการชักเหม่อแบบตรง (Typical absence seizures) ชักลักษณะ เหม่อลอยไม่รู้สึกตัว
        
        Generalized tonic-clonic seizure ผู้ป่วยจะมีอาการหมดสติเกร็งทั้งตัวตามด้วยการกระตุกเป็นจังหวะ
        
        Absence ผู้ป่วยมีอาการเหม่อ ตาลอย อาการจะเกิดขึ้นและสิ้นุดอย่างรวดเร็ว
        
        Myoclonic มีลักษณะกระตุกเป็นระยะเวลาสั้นๆ เกิดขึ้นอย่างรวดเร็วคล้ายสะดุ้ง (sudden, brief muscle contraction)
        
        Clonic มีลักษณะกระตุกเป็นจังหวะ
        
        Tonic มีลักษณะกล้ามเนื้อเกร็งอย่างรุนแรง
        
        Atonic มีลักษณะสูญเสียความตึงตัวของกล้ามเนื้อที่เกิดขึ้นทันท
      - Unclassified epileptic seizure
        
        เป็นการชักที่ไม่สมารถจัดกลุ่มได้เนื่องจากข้อมูลไม่พอเพียงหรือเนื่องจากการ ไม่สมบูรณ์ของสมอง
  - - - Bacterial meningitis
        
        เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย
        
        Purulent meningitis
        
        เยื่อหุ้มสมองอักเสบชนิดเป็นหนอง
        
        แบคทีเรียเข้าสู่กระแสโลหิต (Bacteremia) ไปสู่ Subarachnoid Space
        
        การติดเชื้อลุกลามโดยตรง พวกนี้การติดเชื้อกระจายสู่ Subarachnoid Space โดยตรงโดยมีแหล่งติดเชื้อบริเวณ ใกล้เคียง
        
        มีการอักเสบของหูชั้นกลางอย่างเรื้อรัง
        
        มีการอักเสบของเส้นโลหิตดำใหญ่ ๆ ในชั้นดูรา ซึ่งเป็นการติดเชื้อที่เป็นผลจากการติดเชื้อในบริเวณหน้าจมูก
        
        Meningocele แตก
        
        ได้รับเชื้อโดยตรงจากการเปื้อนของเชื้อ เช่น มีการแตกหักของกะโหลกศีรษะ
        
        อาการแสดง
        
        อาการคอแข็ง (Stiftness of Neck)
        
        Kernig’s Sign Positive
        
        Brudzinski’s Sign Positive
        
        ผู้ป่วยจะปวดศีรษะมาก และปวดที่บริเวณคอด้วย
        
        ามีการติดเชื้อ คือ มีไข้สูง หนาวสั่น เบื่ออาหาร
        
        กล
        
        กลูโคสต่ำ โปรตีนสูง เซลล์พีเอ็มเอ็น มากกว่า 300 mm3
        
        Tuberculosis meningitis
        
        เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อวัณโรค
        
        อาการแสดง
        
        แบบเฉียบพลัน
        
        เด็กจะมีไข้ ซึมลง การรับรู้เปลี่ยนแปลง ชัก มีอาการระคายเคืองของเยื่อ หุ้มสมอง
        
        ในระยะท้ายๆผู้ป่วยจะมี decerebrate rigidity และเกิดการเลื่อนของสมอง (cerebral herniation)
        
        แบบเรื้อรัง
        
        ระยะนำ (prodomal stage)
        
        1 more item...
        
        ระยะเปลี่ยนแปลง (transitional stage)
        
        1 more item...
        
        ระยะสุดท้าย (terminal stage)
        
        1 more item...
        
        กลูโคสต่ำ โปรตีนสูง เซลล์โมโนเคลียร์และ พีเอ็มเอ็น < 300/mm3
      - Viral meningitis หรือ Aseptic meningitis
        
        เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากไวรัส
      - Eosinophilic meningitis
        
        เกิดจากพยาธิ
      - การติดเชื้อรา (fungal meningitis)
      - ปฏิกิริยาที่ไม่ใช่การติดเชื้อ (non-infections diseases)
        
        เนื้องอก (Malignancy)
        
        การบาดเจ็บ/กระทบกระเทือนของสมอง (trauma)
        
        การได้รับสารพิษ จากตะกั่ว ปรอท
    - - ค่าปกติ
        
        โปรตีน 15 – 45 mg / 100 ml (1% ของ serum protein)
        
        กลูโคส 50 – 75 mg / 100 ml
        
        ไม่มีเม็ดเลือดแดงและเม็ดเลือดขาว
        
        คลอไรด์ 700 – 750 mg / 100 ml
        
        ความดันระหว่าง 75 – 180 มม.น้ า (5 – 15 มม.ปรอท)
        
        Culture & Latex agglutination
        
        ค่าปกติของน้ าไขสันหลัง ปกติจะไม่มีสี
  - - - เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย Neisseria meningitides เป็นเชื้อแบคทีเรียแกรมลบ
        
        แบ่งออกเป็น 13 ซีโรกรุ๊ป คือ A, B, C, D, H, I, K, L, X, Y, Z, 29E และ W135 ที่พบบ่อยๆ คือ ซีโรกรุ๊ป A, B, C, Y และ W135
    - - วิธีทางชีวเคมี และวิธี PCR (กรณีเก็บตัวอย่างเชื้อบริสุทธ์)
      - วิธีตรวจหาค่า Minimum inhibition concentration (MIC)
      - วิธี seminested-PCR
    - - ผู้ที่ไม่มีอาการ(พาหะ) และผู้ป่วยสามารถแพร่โรคได้ จนกว่าจะตรวจไม่พบเชื้อในน้ ามูก น้ าลายแล้ว
      - ปกติเชื้อจะหมดไปจากช่องโพรง จมูกทางด้านหลัง ( nasopharynx ) ของผู้ป่วยภายใน 24 ชั่วโมง หลังจากที่ ผู้ป่วยได้รับยาต้านจุลชีพที่เหมาะสม
    - - droplet
        
        แบบไม่มีอาการหรืออาการน้อย เชื้อเจริญในเนโซฟาริ้งซ์ ท าให้เกิดการอักเสบ เฉพาะที่เล็กน้อย มักไม่มีอาการ
        
        แบบเชื้อแพร่เข้ากระแสเลือดหรือเลือดเป็นพิษ (meningococcemia) เชื้อเข้า ในกระแสเลือด
        
        แบบเยื่อหุ้มสมองอักเสบ (meningitidis) เชื้อที่เข้าเยื่อหุ้มสมองท าให้เกิดอาการ เยื่อหุ้มสมองอักเสบ
    - - Meningococcemia
        
        Acute Meningococcemia
        
        เกิดอย่างฉับพลัน มีอาการปวดศีรษะ เจ็บ คอและไอ เป็นอาการนำมาก่อน ตามด้วยไข้สูง หนาวสั่น ปวดตามข้อและตาม กล้ามเนื้อ
        
        อาจมาด้วยไข้และมีผื่นแดงจ้ าขึ้น ตามตัว ใน 2-3 วันต่อมา จะเปลี่ยนเป็นสีคล้ าจนเป็นสะเก็ดสีด า บางทีเป็นตุ่มน้ า มีจุดแดงอยู่ตรงกลาง ส่วนใหญ่จะมีผื่นหลังไข้ขึ้น 24-48 ชั่วโมง
      - Chronic Meningococcemia
        
        ส่วนใหญ่มักมีไข้ ผื่นตามผิวหนัง อาจเป็น ผื่นแดงจ้ า ปวดและเจ็บข้ออยู่เป็นเดือน ไข้จะเป็นๆ หายๆ
      - Fulminant Meningococcemia
        
        เป็นอย่างรุนแรง ระบบไหลเวียนโลหิตไม่ ท างาน อาจ ช็อคถึงเสียชีวิตได้ ในเวลาไม่นานหลังจากเริ่มมีอาการ ส่วนมากเริ่มมี อาการไข้สูงทันทีอ่อนเพลียมาก แล้วเสียชีวิตอย่างรวดเร็ว เนื่องจากมีหลอดเลือด ตีบทั่วร่างกาย มักจะไม่มีอาการเยื่อหุ้มสมองอักเสบ
  - - - ศีรษะโตแต่ก าเนิด,กระหม่อมหน้าโป่ง
      - ศีรษะโตเพิ่มขึ้น เมื่อเทียบกับทรวงอก (OF circumference > C circumference 2.5cms
      - ปวดศีรษะ ซึม ไม่ดูดนม อาเจียนพุ่ง
    - - สาเหตุ
        
        ส่วนใหญ่มักเกิดเนื่องจาก Papilloma ของ Choroid Plexus ของ External Ventricle
        
        มีการอุดตันของทางเดินน้ าไขสันหลังระหว่างจุดที่ผลิตและจุดที่ดูดซึม เกิดจากผิดปกติแต่ก าเนิด เนื้องอก การติด เชื้อ
        
        ลดการดูดซึมของน้ าไขสันหลังจากการอักเสบจาก Congenital Hypoplasia ของ Arachnoid Villi แต่ก าเนิด หลังมีการติดเชื้อบริเวณ Arachnoid
    - - หัวบาตร(Cranium enlargement)
      - หัวโตกว่าปกติเมื่อเทียบกับGrowth curve ปกติ (Disproportion Head circumference:chest circumference,height development )
      - .รอยต่อกะโหลกศีรษะแยกออกจากกัน (Suture separation)
      - รอยเปิดกะโหลกโป่งตึง (Fontanelle bulging)
      - หนังศีรษะบางและเห็นเส้นเลือดดำ(Enlargement & engorgement of scalp vein)
      - เสียงเคาะกะโหลกเหมือนหม้อแตก ( Macewen sign Cracked pot sound)
      - อาการแสดงของความดันในกะโหลกศีรษะสงู ( Sign of increase intracranial pressure) ปวดศีรษะ , ตามัว , อาเจียน
      - ตากลอกลงล่าง กลอกขึ้นบนไม่ได้ (Setting Sun sign (Impaired upward gaze) เนื่องจากมีการกดบริเวณ Mid brain ที่Superior colliculs
      - ตาเขเข้าในมองไปด้านข้างไม่ได้เนื่องจากCN 6TH Palsy มองเห็นภาพ ซ้อน(Diplopia)
      - รีเฟลกซ์ไวเกิน(Hyperactive reflex)
      - การหายใจผิดปกติ(Irregular respiration)
      - การพัฒนาการช้ากว่าปกติ(Poor development ,failure to achieve milestones)
      - สติปัญญาต่ ากว่าปกติ,ปัญญาอ่อน(Mental retardation )
      - เด็กเลี้ยงยากไม่รับประทานอาหาร(Failure to thrive)
    - - การรักษาด้วยยา ยาขับปัสสาวะ Acetazolamide ช่วยลดการ สร้างน าหล่อสมองและไขสันหลัง ประมาณ 25-50%
      - การรักษาด้วยการผ่าตัด
        
        การผ่าตัดใส่สายระบายน้ำในโพรงสมองออกนอกร่างกาย (ExternalVentricularDrainage,EVD,Ventriculostomy)
        
        การผ่าตัดใส่สายระบายน าในโพรงสมองสู่ช่องในร่างกาย ผ่าตัด ใส่สายระบายจาก
        
        โพรงสมองลงช่องท้อง(Ventriculo-peritoneal shunt)
        
        โพรงสมองลงช่องหัวใจ(Ventriculo-atrial shunt)
        
        โพรงสมองลงช่องปอด(Ventriculo-pleural shunt) โพรงสมองลงช่องใต้เยื่อหุ้มสมอง (Ventriculo-cistern magna shunt(Torkildsen shunt)
        
        โพรงสมองทารกในครรภ์ลงถุงน้ าคร่ า (Transabdominal percutaneous Ventriculo-amniotic shunt)
        
        สายระบายน้ าในโพรงสมอง(CSF Shunt)
        
        โรคแทรกซ้อนจากการผ่าตัด
        
        การทำงานผิดปกติของสายระบายน้ าในโพรงสมอง(Shunt malfunction) มีการอุดตันหรือระบายมากเกิน
        
        การติดเชื้อของสายระบายน้ำในโพรงสมอง(Shunt infection)Epidermidis
        
        การอุดตันสายระบายน้ าในโพรงสมอง(Shunt obstruction)
        
        ภาวะระบายน้ำในโพรงสมองมากเกิน(Overdrainage)
        
        ภาวะโพรงสมองตีบแคบ(Slit ventricle)
        
        ภาวะเลือดออกในศีรษะ เกิดเลือดออกในโพรงสมอง(Intraventricular hemorrhage)
        
        ไตอักเสบ(Shunt nephritis)
      - รักษา IICP
        
        รักษาเฉพาะ
        
        รักษาสาเหตุที่ท าใหเ้กิด IICP เช่น เนื้องอก การอุดกั้น ทางเดินน้ำไขสันหลัง
        
        การรักษาเบื้องต้น กรณีมีIICPสูงอย่างเฉียบพลัน
        
        การจัดท่านอนนอนราบศรีษะสูง 15 – 30 องศา เพื่อช่วยให้การ ไหลเวียนของน้ำไขสนัหลงักลับสู่หลอดเลือดดำได้ดีขึ้น
        
        กรณีผู้ป่วยมีการเปลยี่นแปลงทางระบบประสาทอย่างรวดเร็ว ซึม ไม่รู้สึกตัว แพทย์จะรักษาโดยการใส่ท่อหลอดลมคอและช่วยหายใจ เพื่อลดความดัน PaCO2 ในหลอดเลือดแดงให้อยู่ระหว่าง 30 – 35 mmHg
        
        การให้ยาขับปัสสาวะ (Diuretic) ทางหลอดเลือดดำ
        
        Furosemide เพื่อช่วยลดปริมาตรเลอืดในระบบไหลเวียน
        
        Osmotic diuritics ได้แก่ 20 % Manitaol , 105 Glycerol , 3% NaCl
        
        Corticosteroids ได้แก่ Dexamethasone
        
        Hypothermia เพื่อช่วยลด Cerebral Metabolism โดยพยายาม ควบคุมอุณหภูมิของร่างกายให้อยู่ระหว่าง 27 – 31 องศาเซลเซียส
        
        การรักษาความผิดปกติที่เกิดต่อเนื่องจากพยาธิสภาพเดิมหรือที่เกิดร่วม
        
        Hydrocephalus : Obstructive , Communicating
        
        ภาวะสมองบวม
  - - - ชนิด
        
        กล้ามเนื้อหดเกร็ง (Splastic)
        
        Splastic quadriplegia มีความผิดปกติกล้ามเนื้อแขนขา ทั้ง 2 ข้าง คอและลำตัวอ่อนผิดปกติ ศีรษะเล็ก น้ าลายไหล
        
        Splastic diplegia มีความผิดปกติกล้ามเนื้อแขนขาทั้ง 2 ข้าง ขาเป็นมากกว่าแขน
        
        Splastic hemiplegia ผิดปกติที่แขนขาซีกใดซีกหนึ่ง
        
        Extrapyramidol cerebral palsy (athetoidsis)
        
        การ เคลื่อนไหวผิดปกติตลอดเวลาขณะตื่น
        
        กล้ามเนื้ออ่อนปวกเปียก
        
        Ataxia cerebral palsy
        
        มีเดินเซ ล้มง่าย กล้ามเนื อตึงตัว น้อย ทรงตัวได้ไมดี สติปัญญาปกติ
        
        Mixed type
        
        หลายอย่างร่วมกัน
    - - ปัญญาอ่อน
      - อาการอื่นๆ ร่วม เช่น ชัก หูหนวก ตาบอด การรับรู้ผิดปกติปัญหาด้านการพูด
      - มีการเจริญเติบโตและพัฒนาการช้า โดยเฉพาะด้านการเคลื่อนไหว การทรงตัวผิดปกติ
    - - ซักประวัติ : มารดามีการติดเชื้อขณะคลอด เช่น เป็นหัดเยอรมัน คลอดท่าก้น เด็กมีพัฒนาการช้ากว่าวัย ตัวเกร็งแข็ง
      - ประเมินร่างกาย : เส้นรอบศีรษะไม่เพิ่มขึ้น ท่าทางการเคลื่อนไหวผิดปกติ พัฒนาการไม่เป็นไปตามวัย
    - - Spastic CP จะมีอาการกล้ามเนื้อเกร็งแน่น ไม่สามารถหดตัวได้เหมือนกล้ามเนื้อ ปกต ิมีลกัษณะแข็งทื่อ
      - Ataxic CP กล้ามเนื้อจะยืดหดอย่างไม่เป็นระบบระเบียบ ทา ให้ไม่สามารถ ควบคุมกล้ามเนื้อได้ หากเด็กมีความเก็บกดทางอารมณ์ หรือเมื่อเวลาตื่นเต้น กล้ามเนื้อ จะยงิ่ผดิปกตมิากขึน้
      - Athetoid CP มีอาการกล้ามเนื้อไม่ประสานกันทำให้เด็กควบคุมสมดุลย์ไม่ได้ ทำให้โซเซและหกล้มได้ง่าย ประมาณ 1 ใน 4 ของเดก็ที่เป็นซีพีจะมีอาการเป็น Atheloid CP
      - Mixed CP เป็นการผสมผสานลกัษณะท้้สามคือ เดก็คนเดยีวอาจมีลักษณะที่ กล่าวมาแล้ว โดยประมาณกนัว่า 1 ใน 4 ของคนทเี่ป็น ซีพีจะมีลักษณะของการ ผสมผสานประเภทนี้
    - - .ป้องกันความผิดรูปของข้อ ต่างๆ
        
        กายภาพบำบัด(Physical Therapy)
        
        อรรถบำบัด (Speech and Language Therapy)
      - .ลดความเกร็ง โดยใชย้า
        
        ยากิน กลุ่ม diazepam
        
        ยาฉีด เฉพาะที่ ที่เป็นที่นิยมในปัจจุบัน คือกลุ่ม Botox
        
        การผ่าตัด
        
        การให้การดูแลรวมถึงให้กำลังใจ
        
        .การรักษาด้านอื่นๆ เช่น การผ่าตัดแก้ไขตาเหล่
  - - - กิจกรรมการพยาบาล
        
        จัดท่านอนของเด็กให้เหมาะสม โดยให้นอนตะแคงข้าง เพื่อ ป้องกันการส าลัก
        
        ดูแลไม่ให้มีอาหาร หรือเศษอาหารอยู่ในช่องปาก เพราะเด็ก อาจส าลักได้
        
        ดูดเสมหะให้เด็กเป็นระยะๆ
        
        เตรียมอุปกรณ์ช่วยเหลือให้พร้อมหากมีปัญหาเกี่ยวกับการอุด กั้นทางเดินหายใจ จะได้ให้การช่วยเหลือได้ทันที
    - - กิจกรรมการพยาบาล
        
        จัดให้เด็กนอนศีรษะสูง ประมาณ 15 – 30 องศา
        
        หลีกเลี่ยงท่านอนหรือกิจกรรม ที่จะท าให้แรงดันภายใน สมองเพิ่ม
        
        จัดท่านอนให้ข้อสะโพกงอไม่เกิน 90 องศา
        
        ป้องกันไม่ให้ท้องผูก
    - - กิจกรรมการพยาบาล
        
        ถ้าพบว่า เด็กแสดงอาการเจ็บปวด เช่น มีอาการ กระสับกระส่าย หัวใจเต้นเร็ว อัตราการหายใจเพิ่มขึ้น แรงดันโลหิต เพิ่มขึ้น และความอิ่มตัวของออกซิเจนลดลง พยาบาลควรดูแลให้ยา แก้ปวดตามแผนการรักษา
        
        วางแผนการพยาบาล โดยให้มีการรบกวนเด็กให้น้อยที่สุด
        
        ติดตามอาการแสดงที่บ่งชี้ว่าเด็กมีการเปลี่ยนแปลงของแรงดัน ภายในสมอง วัดรอบศีรษะทุกวัน , สังเกต-บันทึกพฤติกรรมที่ เปลี่ยนแปลงของเด็ก
    - - กิจกรรมการพยาบาล
        
        ด้านอาหาร
        
        ดูแลให้เด็กได้รับสารอาหารอย่างครบถ้วน ตามภาวะสุขภาพของ แต่ละบุคคล
        
        ดูแลให้เด็กได้รับอาหารทางหลอดเลือดด าตามแผนการรักษา
        
        บันทึกปริมาณน้ าดื่ม และปัสสาวะทุกวัน
        
        ควรชั่งน้ าหนักทุกวันหรือตามแผนการรักษา
        
        ด้านขับถ่าย
        
        ดูแลให้เด็กได้รับน้ าอย่างเพียงพอและสอดคล้องกับแผนการรักษา
        
        ถ้าเด็กมีสายสวนปัสสาวะ พยาบาลควรดูแลความสะอาดให้เพียงพอ
        
        ทำความสะอาดผิวหนังทุกครั้งหลังการขับถ่ายทั้งปัสสาวะและ อุจจาระ
        
        เปลี่ยนผ้าอ้อมหรือกางเกงทุกครั้งที่เด็กขับถ่าย
        
        ประเมินบริเวณหน้าท้อง เพื่อตรวจสอบว่ากระเพาะปัสสาวะตึง หรือไม่
        
        ดูแลให้ยาระบาย เพื่อป้องกันอาการท้องผูกตามแผนการรักษา
        
        ด้านความสะอาด
        
        อาบน้ำให้เด็กทุกวัน
        
        เปลี่ยนเสื้อผ้าให้เด็ก เพื่อความสะอาดและความรู้สึกสบาย
        
        สระผมให้เด็กบ่อยๆ เพื่อให้ผมสะอาด
        
        ดูแลความสะอาดของปาก ฟัน ผิวหนัง และเล็บ อย่างสม่ าเสมอ
    - - รับประทานยากันชกัสม่ าเสมอต่อเนื่องตามเวลา ห้ามหยุด/เพิ่ม/ลดยาเอง
      - ถ้าลืมรับประทานยากันชักทำอย่างไร
        
        ลืมในวันเดียวกันให้รับประทานยาทันทีทนี่ึกได้
        
        ลืมข้ามวันแล้วมีอาการชัก ให้ไปพบแพทย์
        
        ลืมข้ามวันไม่มีอาการชักให้รับประทานยาต่อไป
        
        ถ้ารับประทานยาแลว้อาเจียนภายในครึ่งชวั่โมง ให้รับประทานยาซ้ำ ใน ขนาดเดิม ถ้าเกินครึ่งชั่วโมงไม่ควรให้ยาซ้ำอีก
        
        เมื่อไม่สบายไม่ควรซื้อยารับประทานเอง
    - - กิจกรรมการพยาบาล
        
        ภาวะแทรกซ้อนระบบหายใจ
        
        หมั่นพลิกตะแคงตัวเด็กทุก 2 ชั่วโมง ยกเว้นเด็กที่มีปัญหา ความดันในสมองสูง เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนเกี่ยวกับปอด
        
        ดูแลไม่ให้ผู้ที่มีอาการติดเชื้อทางระบบหายใจ เข้าไปใกล้ชิดเด็ก
        
        ก่อนและหลังสัมผัสเด็ก ควรล้างมือให้สะอาดทุกครั้ง
        
        ภาวะแทรกซ้อนเกี่ยวกับตา
        
        สังเกตและประเมินอาการที่บ่งชี้ว่า จะมีการระคายเคืองหรือ การอักเสบของตา
        
        อาจต้องใช้ผ้าปิดตา (eye pad) เพื่อไม่ให้ตาแห้ง
        
        ถ้าตาแห้ง อาจต้องใช้น้ าตาเทียม (artificial tears) หยอด
        
        ภาวะแทรกซ้อนทางผิวหนัง
        
        ประเมินสภาพผวิหนังเป็นระยะๆ เพื่อตรวจสอบว่ามีความผิดปกติของ ผิวหนังหรือไม่
        
        หมั่นเปลี่ยนท่านอน หรือพลิกตะแคงตัวบ่อยๆ เพื่อป้องกันการเกิดแผล กดทับ
        
        ดูแลผิวหนังให้สะอาดและชมุ่ชื่นอยู่ตลอดเวลา โดยเฉพาะจุดที่เสี่ยงต่อการเกิด แผลกดทับ
        
        ควรทาครีมบ ารุงผวิหนัง (lotion) และนวดผิวหนังทุกวันเพื่อกระตุ้นการ ไหลเวียนของเลอืด
        
        ดูแลบริเวณอวัยวะเพศภายนอก ฝีเย็บ (perineum) และทวารหนักให้สะอาด โดยเฉพาะหลังการขับถ่ายทุกครั้ง
    - - ประเมินความต้องการข้อมูลของครอบครัว
      - รับฟังปัญหาของครอบครัวอย่างตั้งใจ และอดทน
      - ตอบคำถามที่ครอบครัวต้องการทราบอย่างชัดเจน
      - ให้ข้อมูลเกี่ยวกับแหล่งความช่วยเหลือที่ครอบครัวต้องการ
      - ให้กำลังใจและประคับประคองด้านจิตใจแก่ครอบครัว
    - - รับประทานอาหารครบ 5 หมู่
      - การออกก าลังกายที่เหมาะสมกับผู้ป่วย หลีกเลี่ยงการออกก าลัง กายที่หักโหมที่จะกระตุ้นให้อาการก าเริบ
      - การพักผ่อนให้เพียงพอ
      - สุขวิทยาทั่วไป ระบบขับถ่าย ระวังท้องผูก
      - มาตรวจสุขภาพตามนัดทุกครั้งหากมีอาการผิดปกติมาก่อนนัด เช่น มีอาการชักมากขึ้นทั้งที่ไม่ขาดยา
      - แพทย์สั่งเจาะเลือดหาระดับยากันชัก แนะน างดยากันชักมื้อเช้า ก่อนเจาะเลือด
  - - - ชนิด
        
        Spina bifida occulta
        
        ผิดปกติกระดูกสันหลังส่วน Vetebral arches ไม่รวมตัวกัน เกิดเป็นช่องโหว่ระหว่างแนวกระดูกสันหลัง เกิดบริเวณ L5 หรือ S1 ไขสันหลังและเยื่อหุ้มสมองยังอยู่ในกระดูกสันหลัง
        
        Spina bifida cystica
        
        ผิดปกติของการปิดของส่วนโค้งกระดูกสันหลัง ทำให้มีการยื่นของไขสันหลัง หรือเยื่อหุ้มสมองผ่านกระดูกออกมาให้เห็นเป็น ถุงหรือก้อน
        
        Meningocele
        
        ก้อนหรือถุงน้ำประกอบไปด้วยเยื่อหุ้มสมอง น้ำไขสันหลัง ไม่มีเนื้อเยื่อประสาทไขสันหลัง ไขสันหลังอยู่ตำแหน่งปกติ ไม่เกิดอัมพาต
        
        Myelomeningocele หรือ Meningomyelocele
        
        กระดูกสันหลังผิดปกติ มีก้อนยื่นออกมา ก้อนหรือถุง มีเยื่อหุ้มสมอง น้ำไข สันหลังและไขสันหลัง พบบ่อย อันตรายและเกิดความพิการ ความรุนแรง ขึ้นกับตำแหน่ง พบระบบการขับถ่ายผิดปกติ เท้าปุก การหดรังของข้อ สมอง บวมน้ำ
    - - การซักประวัติ : มารดาไม่ได้รับกรดโฟลิคขณะตั้งครรภ์ , ได้ยากันชัก ประเภท Valporic acid
      - การตรวจร่างกาย : แขนขาอ่อนแรง พบก้อนหรือถุงตามแนวกระดูก สันหลัง
      - การตรวจพิเศษ : การตรวจระดับ alpha fetoprotein ขณะตั้งครรภ์ ผิดปกติ อาจมี myelomeningocele ต้องตรวจน้ าคร่ าซ้ า , CT , พบความ ผิดปกติ , ใช้ไฟฉายส่องบริเวณก้อนหรือถุง (transillumination test) แยกเพราะ meningocele จะโปร่งใสไม่มีไขสันหลังอยู่
    - - spida bifida occulta ไม่จ าเป็นต้องรักษาแต่ชนิด Cystica ต้อง ผ่าตัดภายใน 24 – 48 ชั่วโมงภายหลังเกิด เพื่อลดการติดเชื้อ หลังผ่าตัดความผิดปกติขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรค
      - พัฒนาการอาจ เป็นไปตามวัย หรือเป็นอัมพาตครึ่งลา่ง มักทำ V P Shunt ภายหลัง ทารกมักต้องผ่าตัดหลายครั้ง
      - การป้องกัน : ให้กรดโฟลิคแก่หญิงตั้งครรภ์จะช่วยลดการเกิดโรคได
- - - - สาเหตุ
        
        ความผดิปกติของการเผาผลาญ Vit D
        
        ความผดิปกติของการเผาผลาญแคลเซียมจากโรคของลา ไส้ ดูดซึม แคลเซียมกลับได้น้อย ท้องเดินเรื้อรัง
        
        โรคไตบางชนิดท าให้ไม่สามารถดูดกลับอนุมูลแคลเซียมและ ฟอสเฟต
        
        ภาวะฟอสเฟตต่า (Hypophosphatasia) จากขาด Alkaline Phosphatase ซึ่งเป็นตัวส าคัญที่ท าให้เกิดการจับเกาะของเกลือแร่
      - อาการและอาการแสดง
        
        เด็กเล็ก
        
        ความตึงตัวของกล้ามเนื้อจะน้อย
        
        กล้ามเนื้อหย่อน อ่อนแรง หลังแอ่น
        
        ขวบปีแรกเด็กจะมีความผิดรูป
        
        กะโหลกศีรษะใหญ่กว่าปกติ รอยต่อที่กระหม่อมปิดช้า ส่วนหลังของกะโหลกศีรษะแบนราบลง
        
        กะโหลกนิ่ม หน้าผากนูน ฟันขึ้นช้า ผมร่วง หลังหนึ่งขวบแล้วจะพบความผิด รูปมากขึ้น พบขาโก่ง ขาฉิ่ง กระดูกสันหลังคดหรือหลังค่อม ท่าเดินคล้ายเป็ด อาจเกิดกระดูกหักได้
      - การรักษา
        
        แบบประคับประคอง ใช้หลักการรักษากระดูกหักทั่วไป
        
        การรักษาสาเหตุ เช่น ให้วิตามินดี
        
        การป้องกัน
        
        ให้ร่างกายได้รับแสงแดดช่วงเช้าและเย็น
        
        การรับประทานอาหารโดยเฉพาะโปรตีนและแคลเซียม
        
        ใหว้ิตามินดี 200 หน่วยต่อวันต่อน ้าหนักตัวส าหรับเด็กคลอดก่อนกำหนด
        
        ให้ออกก าลังกายกระตุ้นการสร้างของกระดูก
        
        ระวังและหลีกเลี่ยงการใช้ยาที่ขัดขวางการดูดซึมแคลเซียม เช่น ยากันชัก ยาลดกรด ยาเตรทตราชยัคลิน ยาระบาย ยาขบัปัสสาวะ
  - - - ข้ออักเสบติดเชื้อ (septic arthritis)
        
        พบเชื้อที่เป็นสาเหตุ ถ้าไม่พบ Morrey กล่าวว่า ต้องมี อาการ 5 ใน 6
        
        อุณหภูมิร่างกาย > 38.3 องศาเซลเซียส
        
        มีอาการปวดข้อ
        
        ปวดมากเมื่อขยบัข้อ
        
        ข้อบวม
        
        มีอาการทาง systemic โดยไม่พบพยาธิสภาพอื่น ๆ ร่วม
        
        ตอบสนองดีต่อการให้ยาปฏิชีวนะ
        
        สาเหตุ
        
        เชื้อเข้าสู่ข้อ เช่น จากการทิ่มแทงเข้าในข้อ หรือแพร่กระจายจากบริเวณ ใกล้เคียง จากการแพร่เชื้อโรคจากกระแสเลือด
        
        การวินิจฉัย
        
        ลักษณะทางคลินิค มีไข ้ มีการอกัเสบ ปวดบวมแดง ภายใน 2-3 วนัแรกของ การติดเชื้อข้อ มักเป็นที่ ข้อเข่า ข้อสะโพก ข้อเท้า รองลงมา ข้อศอก ข้อไหล่ ข้อมือ ข้อเล็ก ๆ
        
        ผล Lab เจาะดูดน ้าในข้อ (joint aspiration) มายอ้ม gram stain ผล CBC พบ ESR , CRP สูงขึ้นเล็กน้อย
        
        การตรวจทางรังสี
        
        Plain flim อาจพบช่องระหว่างข้อกว้าง
        
        Ultrasound บอกถึงภาวะมีน ้าในข้อมาก หรือเคลื่อนหลุด
        
        Bone scan / MRI ช่วยบอกถึงการติดเชื้อกระดูก
        
        การรักษา
        
        การใหย้าปฏิชีวนะ
        
        การผ่าตัด ได้แก่ Arthrotomy and drainage
        
        ภาวะแทรกซ้อน
        
        Growth plate ถูกทา ลาย
        
        ขอ้เคลื่อน (Dislocation)
        
        ข้อถูกทำลาย (joint destruction)
        
        หวักระดูกขอ้สะโพกตายจากการขาดเลือด(avascular necrosis)
      - Osteomyelitis
        
        อุบัติการณ์
        
        พบในเด็กอายุน้อยกว่า 13 ปี พบมีการติดเชื้อที่กระดูกท่อนยาว มากที่สุด
        
        สาเหตุ
        
        เชื้อแบคทีเรีย
        
        เชื้อรา
        
        เข้าสู่กระดูกจากการทิ่มแทงจากภายนอก
        
        จากอวัยวะใกล้เคียง การแพร่กระจายจากกระแสเลือด
        
        การวินิจฉัย
        
        การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        ผล CBC พบ Leucocytosis , ESR , CRP มีค่าสูง ผล Gram stain และ culture ขึ้นเชื้อที่เป็นสาเหตุ
        
        การตรวจร่างกาย
        
        มีปวด บวม แดง ร้อน เฉพาะที่ บริเวณที่มีพยาธิ สภาพอาจมีความผิดปกติ ปวด ปวดมากขึ้นถ้ากดบริเวณนั้น
        
        ประวัติ
        
        มีอาการปวด เด็กเล็กแสดงออกโดยไม่ใช้แขน ขา ส่วนนั้น ทารกนอนนิ่งไม่ขยับแขนขาข้างที่เป็น (pseudoparalysis) เดก็โตบอก ต าแหน่งที่ปวดได้ อาการไข้ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร อาจมีการบาดเจ็บ เฉพาะที่ร่วมด้วย
        
        การตรวจทางรังสี
        
        Plain flim พบเนื้อเยื่อส่วนลึกบวม โดยเฉพาะบริเวณ metaphysis Bone scan ได้ผลบวก บอกต าแหน่งได้เฉพาะ
        
        MRI (Magnatic resonance imaging) พบ soft tissue abcess , bone marrow edema ค่าใช้จ่ายสูง ในเด็กเล็ก ๆ ต้องท าตอนเด็ก หลบั
        
        การรักษา
        
        ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาของแพทย
        
        การผ่าตัด เอาหนอง ชิ้นเนื้อ กระดูกตายออก
        
        อาการแทรกซ้อน
        
        กระดูกและเนื้อเยื่อตาย
        
        กระทบต่อ physis เป็นส่วนเจริญเติบโตของกระดูก ท าลาย physeal plate ยับยั้งการเจริญของกระดูกตามยาว ท าให้กระดูกส่วนนั้นสั้น มีการ โก่งผิดรูปของกระดูก อาจต้องผ่าตัดเพื่อยืดกระดูกให้ยาวขึ้น
    - - Likely (คล้ายติดเชื้อที่กระดูก)
        
        พบลกัษณะทางคลนิิคและภาพรังสีเข้าได้กบัการตดิเชื้อ ที่กระดูกตอบสนองดีต่อยาปฏิชีวนะโดยที่ไม่พบเชื้อจากการเพาะเลี้ยง
      - Probable (น่าจะติดเชื้อที่กระดูก)
        
        การติดเชื้อในเลือด ร่วมกบัลกัษณะทางคลนิิค และภาพรังสี
      - Definite (ติดเชื้อกระดูกอย่างแน่นอน)
        
        ตรวจพบเชื้อโรคจากกระดูกหรือเนื้อ เยื่อติดกับกระดูกนั้นหรือผลตรวจชิ้นเนื้อแสดงถึงการติดเชื้อ
  - - - เชื้อ Mycobacterium tuberculosis
        
        เชื้อเจริญเติบโตและแพร่กระจายผ่านทาง lympho- hematogenous spread ยังอวัยวะต่าง ๆ
    - - หลังการติดเชื้อประมาณ 1 – 3 ปีที่กระดูกรอยโรคเริ่มที่ metaphysis ของ long bone
      - กระดูกเกิดเป็นโพรงหนองที่ไม่มีลักษณะ การอักเสบหรือแตกเข้าสู่ข้อใกล้เคียง
      - หลังเชื้อจะเข้าทางท่อน้ำเหลือง ท่อน้ำเหลืองจากกระดูกที่ติด เชื้อใกล้เคียง เชื้อจะท าลายกระดูกสันหลัง
    - - ทางคลินิก
        
        อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้ำหนักลด มีไข้ต่างๆ
        
        ตอนบ่ายหรือเย็น ต่อมน ้าเหลืองโต
        
        ประวัติใกล้ชิดกับผู้ที่เป็นวัณโรค มี ปวดข้ออาการขึ้นกับตำแหน่งที่เป็น
        
        กระดูกสนัหลงั จะปวดหลงั หลงัแขง็เดิน
        
        หลังแอ่น กระดูกสันหลังยุบ
        
        กล้ามเนื้อ อ่อนแรง อัมพาต ชาแขนขา
      - ห้องปฏิบัติการ
        
        CBC อาจพบ WBC ปกติหรือสูง ไม่มาก ค่า CRP , ESR สูง ทดสอบ tuberculin test ผล+
      - ทางรังสี
        
        MRI
        
        plaint film
    - - ใหย้าต้านวัณโรค
      - การผ่าตัด การตรวจชิ้นเนื้อ การผ่าตัดระบายหนอง ผ่าตัดเพื่อ แก้การกดทับเส้นประสาท
    - - กระดูกสันหลังค่อมหรืออาการ กดประสาทไขสันหลัง
        จนอ่อน แรงหรือเป็นอัมพาต (Pott’s paraplegia)
      - ปวดข้อ ผิวข้อ ขรุขระ ข้อเสื่อม ข้อยึดติด พิการ
  - - - เท้าจิกลง (equinus)
      - ส้นเทา้บิดเขา้ใน (varus) ส่วนกลางเท้า
      - เท้าด้านหน้าบิดงุ้มเข้าใน (adduction and cavus)
    - - แบบทราบสาเหตุ
        
        positional clubfoot เกดิจาก uterus impaction affect
        
        teratologoc clubfoot เป็นชนิดทมี่ีความแข็งมาก พบใน Syndrome หลายชนิด
        
        neuromuscular clubfoot พบได้ท้งัแบบเป็นต้งัแต่เกดิ / ภายหลงั
      - แบบไม่ทราบสาเหตุ (ideopathic clubfoot)
        
        หรือ Ideopatic Talipes EquinoVarus (ITCEV) พบต้งัแต่กา เนิด
    - - Joint capsule และ Ligament : จะหดส้ันแข็ง
      - Tendon และ Muscle : เอ็นและกล้ามเนื้อขาข้างที่มีเท้าปุกจะเล็กกว่าปกติ
      - Nerve และ Vessel : มีขนาดเลก็กว่าปกติ พบสิ่งผดิปกติได้บ่อยกว่า
    - - ดูลักษณะ เทา้จิกลง บิดเอียงเขา้ดา้นใน
      - positional clubfoot : ขนาดเท้าใกล้เคียงเท้าปกติ บิดผิดรูปไม่มากนัก เมื่อ เขี่ยด้านข้างของเท้าเด็กสามารถกระดกเท้าขึ้นเหมือนรูปเท้าปกติได้
      - idiopatic clubfoot : ไม่สามารถหายได้เองต้องได้รับการรักษา
    - - ทำให้เท้ามีรูปร่างใกล้เคียงเท้าปกติมากที่สุด
      - สามารถใช้ฝ่าเท้ารับน า้หนัก ได้เหมือนหรือใกล้เคยีงปกติ
      - เท้าสามารถเคลื่อนไหวใกล้เคยีงปกติและสามารถใช้เท้าได้โดยไม่เจ็บปวด
      - การดดัและใส่เฝือก
      - การผ่าตัด
        
        การผ่าตัดเนื้อเยื่อ (subtalar soft tissue release)
        
        การผ่าตัดกระดูก (osteotomy)
        
        การผ่าตัดเชื่อมข้อกระดูก (triple fusion)
  - - - รูปบนแสดงโค้งใต้ฝ่าเท้าสูงเกินไป
      - รูปกลางเป็นโค้งใต้ฝ่าเท้าของคนปกติ
      - รูปล่างเป็นโค้งใต้ฝ่าเท้าแบน
    - - อาการขึ้นกับความรุนแรงของความแบนราบ
      - ผู้ป่วยอาจจะมีตาปลาหรือผิวหนังฝ่าเท้าจะหน้าผิดปกติ
      - รองเทา้ผปู้่วยจะสึกเร็ว
      - ปวดฝ่าเท้า
      - ในรายที่แบนรุนแรงผู้ป่วยจะมีอาการปวดน่อง เข่า และปวดสะโพก
    - - เป็นพนัธุกรรมในครอบครัว
      - เกิดจากการเดินที่ผิดปกติเช่นการเดินแบบเป็ดคือมีการบิดของเท้าเข้าข้างใน
      - เกิดจากเอ็นของข้อเท้ามีการฉีกขาด
      - โรคเกี่ยวกับสมองหรือไขสันหลัง
    - - พบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญโดยเฉพาะ
      - ใส่รองเท้าที่กว้างและมีขนาดพอดี
      - อย่ารักษาตาปลาด้วยตัวเอง
      - ใส่แผ่นรองเท้าเสริม
      - อาจจะใช้ ultrasound หรือ laser เพื่อบรรเทาอาการเจ็บปวด
  - - - ปวดบริเวณที่มีก้อนเนื้องอก
      - น ้าหนักลด
      - มีไข้
      - การเคลื่อนไหวของต าแหน่งที่เป็นผิดปกติ รับน้ำหนักไม่ได้ มักมี ประวัติการเกิดอุบัติเหตุ
      - อาจมีกระดูกหักบริเวณนั้น ๆ
    - - การซกัประวัติ : ระยะเวลาการมีก้อนเนื้องอก อาการปวด การ เคลื่อนไหว
      - การตรวจร่างกาย : น้ำหนัก ตำแหน่งของก้อน การเคลื่อนไหว ต่อมน้ำเหลือง
      - การตรวจทางหอ้งปฏิบตัิการ : MRI , CT เพื่อดูการ แพร่กระจายของโรค หาระดับอัลคาไลน์ฟอสฟาเตส (ALP) และระดบั แลคเตส ดีไฮโดรจิเนส (LDH) มีค่าสูงขึ้น
    - - การตัดก้อนมะเร็งออกให้หมด ป้องกันการแพร่กระจายของโรค
        
        การผ่าตัด
      - เคมีบำบัด
      - รังสีรักษา
    - - ไม่สุขสบายจากการปวดแผลผ่าตัดและปวดหลอน (Phantom pain)บริเวณแขน/ขา ที่ถูกตัด
      - เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนของกระดูกที่ท าการผ่าตัด
      - เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากเคมีบ าบัดและรังสีรักษา
      - มีความวิตกกังวลเนื่องจากขาดความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับโรค และการรักษาพยาบาล
  - - - อัลตราซาวนด์ตรวจทารก
        
        มีถุง omphalocele ติดอยู่กับผิวหนัง
        
        ตวัถุงเป็นรูปโดม ผนงับางมองเห็นอวยัวะภายในได
        
        อวัยวะที่อยู่ ในถุงอาจประกอบไปด้วยลำไส้เล็ก ลำไส้ใหญ่ กระเพาะอาหาร ม้าม และตับ
    - - operative
        
        การเยบ็ผนังหน้าท้องปิดเลย (primary fascial closure)
        
        อกีวธิีเป็นการปิดผนังหน้าท้องโดยท าเป็นข้ันตอน (staged repair)
      - conservative
        
        ใช้สารละลายฆ่าเชื้อ (antiseptic solution)
    - - Fluid and nutrition support - ถ้าเป็น omphalocele ให้ IV fluid เป็น 10%DN/5 เป็น maintenance บวกกับที่สูญเสียออกมาทาง OG tube
  - - - พบว่าที่หน้าท้องทารกจะพบถุงสีขาวขุ่นบาง ขนาดต่าง ๆ กัน
      - สามารถมองเห็นขดล าไส้หรือตับผ่านผนังถุงอาจมีส่วนของถุงบรรจุ wharton’s jelly สายสะดือติดอยู่กับตัวถุง
    - - การแก้ปัญหาฉุกเฉิน
        
        Incubator หรือ ผ้าอุ่น กระเป๋าน ้าร้อน
        
        การประเมนิการหายใจ เตรียม endotrachial tube, suction
        
        ใส่ orogastric tube ปลายเปิดลงถุง
        
        Rectal irrigation ด้วย NSS อุ่น
        
        เริ่มให้ antibiotic ได้ทนัที
        
        ตรวจระดบั น า้ตาล เกลือแร่ในกระแสเลือด
        
        เจาะเลือดแม่เพื่อเตรียมทา การจองเลือด เผื่อว่าต้องทา การให้เลือด
      - ดูแลทำแผล
      - หลังผ่า
        
        Respiratory distress : ใส่ endotrachial tube และให้ muscle relaxant 1-2 วนัหลงัผ่าตัด
        
        Hypothermia : ต้องให้เด็กอยู่ในตู้อบ (incubator) ปรับอุณหภูมิ ตามตัวเด็ก
        
        General care จัดท่านอนหงาย , สงัเกตการหายใจ , การขับถ่าย , ตรวจดูว่ามี discharge ออกมาจากแผล , swab culture
        
        ถ้าเป็น gastroschisis มี I nsensible loss เฉลยี่ daily requirment 200 ml./kg./day
        
        อนุญาตให้เด็กกินเมื่อท้องไม่แน่น เริ่ม test feed ด้วยน้ำสะอาด
        
        Antibiotic prophylaxis ให้ ampicillin และ gentamicin ประมาณ 5 วันถ้าเด็กไม่มีปัญหา แผลติดเชื้อ
    - - อาจเกิดภาวะ Hypothermia เนื่องจากทารกส่วนใหญ่น ้าหนักน้อย หรือ คลอดก่อนก าหนด และมีล าไส้ออกมาอยู่นอกช่องท้อง
      - อาจเกิดการสูญเสียสารเหลวที่ไม่สามารถทราบได้ (insensible loss) ซึ่ง จะนำไปสู่ปริมาตรเลือดดำ
      - อาจเกิดภาวะติดเชื้อของแผลจากการที่มีล าไส้ออกมาอยู่นอกช่องท้อง
      - .อาจเกิดอาการท้องอืด หรืออาเจียน เนื่องจากมีลมในกระเพาะอาหารและ ลา ไส้
      - อาจเกิดการขาดสารน ้าและอีเลคโตรลัยท์ เนื่องจากงดอาหาร น้ำ และจาก การที่มีลำไส้ออกมาอยู่นอกช่องท้อง
      - บิดามารดามีความวิตกกังวลเกี่ยวกับการเจ็บป่วยของบุตร
      - หลังผ่า
        
        อาจเกิดภาวะการติดเชื้อของแผลผ่าตัด
        
        อาจเกิดภาวะหายใจล าบากเนื่องจากการใช้แรงกดถุงล าไส้ให้เคลื่อนเข้าช่อง ท้อง
        
        อาจเกิดภาวะท้องอืดหรืออาเจียน เนื่องจากการที่ล าไส้บวมหรือมีการอุดตัน
- - - - มักเกิดจากการได้รับอุบัติเหตุน้ามาก่อนมีแรง กระแทกบริเวณกระดูกโดยตรง
    - - มีอาการปวดและกดเจ็บ บริเวณที่กระดูกมีพยาธิสภาพ
      - บวมเนื่องจากมีเลือดออกบริเวณที่กระดูกหักหรือกระดูกเกยกัน
      - รอยจ้้าเขียว เนื่องจากมีเลือดซึมจากชั้นในขึ้นมายังผิวหนัง
      - อวัยวะส่วนที่ได้รับบาดเจ็บมีลักษณะผิดรูป
    - - คอลลาเจนไฟเบอร์ (collagen fiber) แคลเซี่ยม เซลล์สร้างกระดูก ( osteoclast ) รวมเรียกสิ่งที่สร้างขึ้นว่า (callus) เปรียบเสมือนเป็นกาวธรรมชาติ ( biological glue ) เกิดการเชื่อมกัน
    - - กระดูกมีแผลเปิด (open fracture)
      - กระดูกหักผ่านข้อ (displaceed intra articular fracture)
      - กระดูกหักในเด็กตามการแบ่งของ Salter ชนดิ Ш , ІV
      - กระดูกหักจากการหดตัวของเอ็นกล้ามเนื้อ(avulsion fracture)
      - กระดูกคอฟีเมอร์หักและเคลื่อน(displaced fracture neck of femur)
      - ข้อเคลื่อนที่มีชั้นกระดูกติดอยู่ในข้อ
      - ข้อเคลื่อนที่ไม่สามารถจัดเข้าที่ได้โดยไม่ผ่าตัด ซึ่งมักเป็นเวลานานกว่า 2 สัปดาห์ หรือมีเนื้อเยื่อขวางกั้น
    - - การซักประวัติ ซักเกี่ยวกับเรื่องการเกิดอุบัติเหตุที่เกิดขึ้น
      - การตรวจร่างกาย
        
        ลักษณะของกระดูกหัก
        
        ลักษณะของข้อเคลื่อน
      - การตรวจพบทางรังสี
    - - ระมัดระวังไม่ให้กระดูกหักหรือข้อเคลื่อนได้รับบาดเจ็บเพิ่มขึ้น 2
      - แก้ไขตามปัญหาและการพยากรณ์โรคที่จะเกิดกับ กระดูกหักนั้นๆ
      - ดความเจ็บปวด อาจช่วยได้โดยให้ยาลดปวด จัดให้กระดูกที่หักอยู่นิ่งๆ โดยใช้เฝือกดาม ไม้ดาม หรือผ้าพันยืด และ พยายามจัดกระดูกให้เข้าที่
      - จัดกระดูกให้เข้าที่และดามกระดูกให้มีแนวกระดูก (alignment) ที่ยอมรับได้จนกระดูกที่หักติดดี
    - - กระดูกไหปลาร้าหัก ( fracture of clavicle )
        
        อาการและอาการแสดง
        
        Pseudoparalysis ขยับข้างที่เป็นได้น้อย ไหล่ตก
        
        Crepitus คล้าได้เสียงกรอบแกรบ
        
        ปวด บวม ข้างที่เป็น
        
        เอียงคอไปด้านที่เจ็บ ยื่นตัวไปข้างหน้า แขนที่ดีประคอง ข้างที่เจ็บ
        
        การรักษา
        
        ในทารกและเด็กเล็กจะตรึงแขนข้างที่หักให้อยู่นิ่งโดยมัดแขนให้ข้อศอกงอ 90 องศา ให้ติดกับล าตัว พันนาน 10-14 วัน
        
        ในเด็กอายุมากกว่า 3 ปี อาจใช้ผ้าสามเหลี่ยมคล้องคอ ห้อยแขนให้ ข้อศอกงอ 90 องศา และพันแขนให้ติดกับล าตัวด้วยผ้ายืดหรือผ้าส าลี คล้อง แขนไว้นานประมาณ 2-3 สัปดาห์
      - กระดูกต้นแขนหัก (fracture of humerus)
        
        ทารกแรกเกิด มักเกิดในรายที่คลอดติดไหล่แล้วผู้ทา้คลอด สอดนิ้วเข้าไปเกี่ยวออกมา
        
        ส่วนในเด็กโต
        
        ้อาจเกิดการล้มแล้วต้นแขนหรือข้อศอก กระแทกพื้นโดยตรงห้อยแขนข้างที่หักไว้ด้วยผ้าคล้องแขนไว้ นานประมาณ 2 - 3 สัปดาห
      - กระดูกข้อศอกหัก
        ( Supracondylar fracture )
        
        พบบ่อยในเด็กวัยก่อนเรียนและวัยเรียน โรคแทรก ซ้อนที่อาจเกิดขึ้น “ Volkman’s ischemic contracture ” กระดูกหักบริเวณนี้อาจเกิดปัญหา เกี่ยวกับการเจริญเติบโตของกระดูก Humerus
      - การเคลื่อนของหัวกระดูกเรเดียส
        
        การเคลื่อนที่ของหวักระดูกเรเดียส ออกมาจากขอ้ radio- humeral ไม่หมด
      - กระดูกปลายแขนหัก
        
        ตำแหน่งที่พบบ่อยคือ บริเวณปลายล่างๆ หรือ ส่วนลาง 1/3 ของลำกระดูก
      - กระดูกต้นขาหัก
        ( fracture of femur )
        
        ต้าแหน่งที่พบคือ ช่วงกลางของ กระดูกต้นขา เด็กจะปวด บริเวณข้างที่หัก บวมตรงต้าแหน่ง
      - ภยันตรายต่อข่ายประสาท brachial plexus จากการคลอด (birth palsy)
        
        สาเหตุ
        
        กิดจากข่ายประสาทถูกดึงยึด ได้แก่ การคลอดท่าก้น ภาวะคลอด ติดไหล่ เด็กมีน้้าหนักมากและการคลอดที่ใช้เวลานาน
        
        การวินิจฉัย
        
        จากการสังเกตเห็นแขนที่ผดิปกติเคลอื่นไหวได้น้อยกว่าธรรมดา
        
        การรักษา
        
        ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะมีการฟื้นตัวของเส้นประสาทโดยไม่ จ้าเป็นต้องรักษาด้วยการผ่าตัด
    - - การพยาบาลเพื่อป้องกันเนื้อเยื่อรอบกระดูกที่หักได้รับบาดเจ็บเพิ่ม เนื่องจากการทิ่มแทงของกระดูก
        
        ประเมินลักษณะการบาดเจ็บที่ได้รับ โดยการสังเกต คล้า ดูความสัมพันธ์ของอวัยวะ การเคลื่อนไหวของข้อต่าง ๆ การ ยกขึ้น งอหรือเหยียด ตรวจสอบความตึงตัว อาการเกร็งของ กล้ามเนื้อ
        
        เคลื่อนย้ายเด็กด้วยความระมัดระวัง
        
        จัดกระดูกให้อยู่นิ่งตามแผนการรักษา
        
        เข้าเฝือกปูน
        
        การจัดเตรียมเด็กก่อนเข้าเฝือก
        
        ประเมินอาการภายหลังเข้าเฝือกภายใน 24 ชั่วโมง ซึ่งประเมินได้จาก 5 PS หรือ 6P
        
        ยกแขนที่เข้าเฝือกให้สูง
        
        ดึงกระดูก( traction)
        
        ขณะดึงกระดูกควรจัดท่านอนของเด็กให้ถูกต้องตามชนิดของ Traction ควรใช้ผ้าตรึงตัวเด็กให้ถูกกับ position ของ traction นั้นๆ
        
        สังเกตการไหลเวียนของเลือดส่วนปลาย
        
        จะต้องไม่เอาน้ำหนักออก หรือถอด traction เองจนกว่าแพทย์สั่ง
        
        รายที่ทำ Skeletal Traction ต้องสังเกตอาการติดเชื้อบริเวณที่ เหล็กดึงกระดูก
        
        ชนิด ของ travtion
        
        Bryant’s traction ในเด็กที่กระดูกต้นขาหัก
        
        Over Head traction หรือ Skeletal traction the upper limb ใช้ในการรักษากระดูกหักที่ต้นแขน
        
        Dunlop’s traction ใช้กับเด็กในรายที่มี Displaced Supracondylar Fracture ที่ไม่สามารถดึงให้เข้าที่ ( reduce ) ได้
        
        Skin traction ใช้ในรายที่มี facture shaft of femur ในเด็กโต อายุมากกว่า 3 ขวบขึ้นไป traction
        
        Russell’s traction ใช้ในเด็กโตที่มี Fracture shaft of femur หรือ fracture บริเวณ supracondyla region of femur การท้า traction ชนิดนี้อาจเกิดปัญหาการผ้า sling ที่คล้องใต้ขาไปกด เส้นเลือดและเส้นประสาทบริเวณใต้เข่าได้
        
        ผ่าตัดท้า open reduction internal fixation ( ORIF )
        
        เพื่อจัดกระดูกให้เข้าที่และอยู่นิ่งโดยใช้โลหะยึดไว้ อาจใช้ plate , screw, nail หรือ wire
        
        เตรียมผู้ป่วยก่อนผ่าตัด
        
        ร่างกาย
        
        การเตรียมผิวหนังเฉพาะที่
        
        การดูแลความสะอาดของร่างกาย อาบน้ า แปรงฟัน ในเด็กเล็กอาจ ใส่ผ้าอ้อมสำเร็จรูป การส ารวจว่ามีฟันโยกในเด็ก
        
        การตรวจวัดสัญญาณชีพ / ผู้ป่วยจะได้รับการตรวจชีพจร เช้า เย็น
        
        การประเมินอาการของระบบประสาท และหลอดเลือด รวมทั้ง การบรรเทาอาการรบกวนอย่างต่อเนื่อง
        
        .การให้สารน้ าทางหลอดเลือดด า / ยา /เอกสารใบเซ็นยินยอม / ผล Lab / ผล X-ray
        
        ด้านจิตใจ
        
        สภาพแวดล้อมภายในห้องผ่าตัด
        
        ขั้นตอนในการผ่าตัดโดยสังเขป
        
        การปฏิบัติตัวภายหลังได้รับยาระงับความรู้สึก
        
        การไออย่างมีประสิทธิภาพ
        
        หลังผ่าตัด
        
        ประเมินระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วย ผลข้างเคียงของการวางยาชนิด GA / การจัดท่านอนให้นอนราบไม่หนุนหมอน สังเกตอาการคลื่นไส้อาเจียน
        
        การประเมินระดับความเจ็บปวดโดยใช้ pain scale ถ้าปวดอาจพิจารณา ให้ยาแก้ปวดตามแผนการรักษาของแพทย์
        
        ประเมินปริมาณเลือดที่ออกบริเวณแผลผ่าตัด ถ้ามีเลือดออกมาผิดปกติให้ ใช้ผ้าก๊อสหนา ๆ ปิดทับพันให้แน่นห้ามดึงของเก่าออก แล้วรีบรายงานแพทย์
      - ป้องกันภาวะแทรกซ้อน
        
        ป้องกันและลดอาการข้อติดแข็งและกล้ามเนื้อลีบ กระตุ้นให้เด็กมีการออกกำลังบริเวณกล้ามเนื้อและข้อต่างๆ
        
        ป้องกันการเกิดแผลกดทับ ด้วยการเปลี่ยนท่าที่ เหมาะสมให้เด็กอย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมง
        
        ลดอาการท้องผูกด้วยการกระตุ้นให้เด็กมีการ เคลื่อนไหว จัดอาหารที่มีกากมาก ดื่มน้ำให้เพียงพอ
        
        ช่วยให้ปอดขยายตัวเต็มที่ด้วยการกระตุ้นให้เด็ก หายใจเข้าออกลึกๆแรงๆหลายๆครั้ง
        
        ประเมินอาการและอาการแสดงที่บ่งชี้ถึงการเกิด ภาวะแทรกซ้อนต่าง
      - ป้องกันการติดเชื้อที่กระดูก
        
        ท้าความสะอาดบาดแผลก่อนการเข้าเฝือกที่ด้วยการชะล้างสิ่ง แปลกปลอมที่อยู่ในบาดแผลออกให้หมด
        
        ประเมินลักษณะอาการและอาการแสดงที่บ่งชี้ว่ามีการติดเชื้อ เกิดขึ้นจาก ลักษณะแผล สิ่งคัดหลั่ง อาการบวมแดง
        
        ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
        
        ดูแลให้ได้รับประทานอาหารที่จะช่วยเสริมสร้างเนื้อเยื่อ
      - บรรเทาปวด
        
        ประเมินระดับอาการปวดของผู้ป่วย
        
        จัดท่าผู้ป่วยให้อยู่ในท่าที่ถูกต้อง
        
        ตรวจดูว่าเฝือกคับหรือskin traction พันแน่นเกินไปหรือไม่
        
        ให้ยาแก้ปวดตามแผนการรักษาโดยเฉพาะในระยะแรกๆ 5
        
        กรณีเด็กได้รับการผ่าตัด อาจมีการรัดโดยสำลีพันเฝือกบริเวณข้อศอก ข้อเข่า ควรคลาย สำลีพันเฝือกให้ถึงผิวหนังเด็ก
        
        ผู้ป่วยที่ได้รับการยึดด้วย Kirschner wire ผ่านผิวหนังออกมาข้าง นอกเพื่อสะดวกในการถอด ต้องหมั่นทำแผลจนกว่าจะถึงเวลาที่ถอด
      - แนะน้าการปฏิบัติตัวเมื่อ กลับไปอยู่บ้านอย่างถูกต้อง
        
        การดูแลแผลผ่าตัด ควรระวังไม่ให้แผลเปียกน้ำหรือสกปรก
        
        ห้ามผู้ป่วยและญาติแกะแผลหรือเอาเฝือกออกเอง
        
        ควรสังเกตอาการผิดปกติที่จ าเป็นต้องมาโรงพยาบาลทันที ได้แก่ เฝือกมีกลิ่นเหม็น,ปลายมือปลายเท้าชา เขียวคล้ำ,มีไข้สูง
        
        ควรรับประทานอาหารที่มีประโยชน์เพื่อให้แผลหายดี
        
        รักษาสุขภาพ อนามัยให้แข็งแรงอยู่เสมอ และหมั่นออกกำลังกายกล้ามเนื้อและข้อ โดยเฉพาะการกำแบมือบ่อยๆ
  - - - กระดูกสันหลังโค้งไปด้านข้าง กระดูกสะบักสองข้างไม่เท่ากัน สะบักไม่อยู่ระดับเดียวกันคือไหล่ข้างหนึ่งสูงกว่าอีกข้าง
      - ทรวงอกเคลื่อนไหวจ ากัด มักหายใจตื้น หายใจลึกท าได้ยาก
      - พบการเลื่อนของกระดูกสันอกจากแนวล าตัว ความจุในทรวงอก สองข้างไม่สมมาตรไม่เท่ากัน
      - กล้ามเนื้อและเอ็นด้านเว้าจะหดสั้นและหนา ส่วนด้านโค้งออก จะฝ่อลีบและบาง
      - ข้อศอกและกระดูกเชิงกรานไม่อยู่ระดับเดียวกัน
      - ผู้ป่วยเอียงตัวไปด้านข้าง ระยะห่างของแขนและเอวไม่เท่ากัน
      - มีอาการปวดเมื่อหลังคดมาก ในเด็กอาจพบไม่บ่อย
      - เริ่มมีอาการเมื่ออายุน้อยยิ่งมีความพิการมาก กระดูกสันหลัง ส่วนเอวคดมีพยากรณ์โรคดีกว่ากระดูกสันหลังคด
    - - การซกัประวัติ : การผ่าตัด ความพิการของกระดูกสันหลัง
      - การตรวจร่างกาย : สังเกตความพิการ ส่วนสูง น้ำหนักตัว แนวลำตัว
      - การตรวจทางหอ้งปฏิบตัิการพิเศษอื่น ๆ : X-Ray
    - - แบบอนุรักษ์นิยม (Conservation)
        
        กายภาพบาำบัด
        
        บริหารร่างกาย
      - การผ่าตัด
        
        เป็นการรักษาสมดุลของลำตัว แก้ไขแนวตรงของร่างกาย รักษา ระดับไหล่และสะโพก
    - - ชนิดที่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงในเนื้อกระดูกสันหลัง
        (Non Structurial Scoliosis)
      - ชนิดที่มีการเปลี่ยนแปลงของกระดูกสันหลัง
        (structural Scoliosis)
  - - - มักคล าพบก้อนที่กล้ามเนื้อข้างคอด้านที่เอียง และก้อนจะค่อย ๆ ยุบลงไป
    - - การตรวจร่างกาย ลักษณะของผู้ป่วย ซักประวัติ
      - ภาพรังสีกระดูกคอ
    - - การยืดโดยวิธีดัด (passive stretch)
      - การยืดแบบให้เดก็หันศีรษะเอง (active streth) โดยหาวิธีการให้
      - การผ่าตัด ถ้ายืดกล้ามเนื้อที่หดสั้นไม่ได้ผลภายหลังอายุ 1 ปี ควรรับการรักษา โดยการผ่าตัด อายุที่เหมาะสม ในช่วงอายุ 1 – 4 ปี
  - - - พันธุกรรม
    - - ผ่าตัด
        
        เป้าหมายของการผ่าตัดเป็นมือในการปรับปรุงลักษณะที่ปรากฏของ และเพื่อป้องกันความผิดปกติจากการพัฒนาก้าวหน้าเป็นเด็กเติบโต ขึ้น
    - - พบมากที่สุดใน polydactyly preaxial
      - ก่อให้เกิดความเจ็บปวดและความยากง่ายกบัการสวมใส่รองเท้า
- - - - นิ้วหัวแม่เท้ากระดก
        ขึ้นในเด็กอายุ 1-2 ปี ถือว่าปกติ
        
        ถ้าอายุเกิน 2 ปีได้ผลบวกแสดงว่า
        มี upper motor neurone lesion
    - - นิ้วหัวแม่เท้ากระดก
        ขึ้นในเด็กอายุ 1-2 ปี ถือว่าปกติ
        
        ถ้าอายุเกิน 2 ปีได้ผลบวกแสดงว่า
        มี upper motor neurone lesion
    - - เด็กปกติจะสามารถยกขา
        ตั้งฉากแล้วเหยียดเข่าตรงได้
    - - ค่าปกติคือ 2+ ถ้า reflex เร็วคือได้ 4+
        แสดงว่ามีความผิดปกติของ ระบบประสาท
    - - อาการสำคัญ
        
        การตอบสนองการพูด(Verbral respons : V )
        
        การตอบสนองด้วยการเคลื่อนไหว (Motor Response)
        
        การสนองตอบด้วยการลืมตา (Eye opening : E)
      - ระดับความรู้สึกตัว
        
        ระดับรู้สึกตัวดี (Alert)
        
        ง่วง (Drowsy)
        
        จะง่วงหลับแต่เมื่อปลุกตื่นและตอบคำถามได้
        
        ซึม (Stuporous)
        
        ปลุกไม่ค่อยตื่น บางครั้งต้องเขย่า
        
        ใกล้หมดสติ (Semi coma)
        
        ผู้ป่วยจะหลับอยู่ตลอดเวลา ไม่ตอบสนองต่อการเขย่า
        
        หมดสติ (Coma)
        
        อาจมีอาการเกร็ง
        
        Decortication งอเข้า
        
        Decerebration งอออก
    - - เด็กจะทำไม่ได้ ถ้ามีการติดเชื้อ
        เกิดขึ้นแล้วโดยคอแข็ง (stiff neck)
        
        เด็กจะแสดงอาการเจ็บปวดโดยจะ
        งอเข่าและสะโพกทันที ผลกาตรวจจึงเป็น positive
    - - อาการสำคัญ
        
        ชักเกร็ง ซึม ไม่ดูดนม
        
        กรณี 1
        
        นึกถึง ความผิดปกติของสมองที่เกิดจากการได้รับ บาดเจ็บ (Head Injury)
        เนื้องอกในสมอง (Brain Tumor) โรค ลมชัก (Epilepsy)
        
        กรณี 2
        
        นึกถึง ความผิดปกติที่สมองทีเกิดจากการติดเชื้อของ เยื่อหุ้มสมอง
        สมองและไขสันหลัง (Meningitis ;Encephalitis; Tetanus)
        
        กรณี 3
        
        มีไข้สูง เกิน 38 °c อายุ ประมาณ 6 เดือน – 5 ปี
        ไม่มีการติดเชื้อของระบบประสาทนึกถึง Febrile convulsion