Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาระบบประสาท กล้ามเนื้อ และกระดูก - Coggle Diagram

- - - - รู้สึกตัวดี
    - - สับสนและมีความผิดปกติ เกี่ยวกับการตัดสินใจ
    - - รู้สึกตัวเริ่มลดลง
        
        ผู้ป่วยไม่รับรู้ต่อเวลา บุคคล และสถานที่
    - - ง่วงต้องมีการกระตุ้น
        
        สามารถโต้ตอบได้ตามปกติ
        
        obtundation
        
        กระตุ้นด้วยสิ่งเร้าแล้ว
        ผู้ป่วยไม่สามารถโต้ตอบได้
    - - หลับลึกแต่ยังสามารถตอบสนอง
        ต่อสิ่งเร้าที่รุนแรง
    - - ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว
  - - - ชักจากการมีไข้สูง จากการติดเชื้อ
        
        แต่ไม่ใช่ระบบประสาท
    - - T = มากกว่า 39
      - ชักภายใน 24 hrs. ที่มีไข้
    - - Simple febrile seizure
        
        แบบทั้งตัว (generalized seizure)
        
        สั้นๆ ไม่เกิน 15 นาที
        
        ไม่ชักซ้ำ
        
        ก่อน – หลัง ชักไม่มีอาการทางระบบประสาท
      - Complex febrile seizure
        
        ชักเป็นแบบเฉพาะที่หรือทั้งตัว
        
        นานกว่า 15 นาที
        
        ชักซ้ำได้
        
        มีอัตราเสี่ยงสูงที่จะเกิดโรคลมชัก
    - - การซักประวัติ
        
        ไข้ , การติดเชื้อ , ประวัติครอบครัว , การได้รับวัคซีน , โรประจำตัว
        
        ประวัติการชัก , ระยะเวลาของการชัก
  - - - ติดเชื้อระบบประสาทส่วนกลาง
      - ความผิดปกติของสมดุลเกลือแร่ในร่างกาย
      - โรคทางพันธุกรรม
      - โรคระบบประสาทร่วมกับความผิดปกติของผิวหนัง,
    - - Preictal period (ระยะก่อนอาการชัก)
        
        อาการนำ (Seizure prodromes)
        
        อาจเกินนานหลายนาที ชั่วโมงก่อนชัก อาการไม่จำเพาะ
        
        อาการเตือน (Aura)
        
        มีลักษณะแตกต่างกันไปแต่ละ
        ตำแหน่งของสมอง
        
        มีอาการปวด ชา เห็นภาพหลอน
      - Ictal event (ระยะที่เกิดอาการชัก)
        
        ไม่นานเกินครึ่งชั่วโมง
        
        เกิดขึ นทันทีทันใด
        
        เกิดในระยะเวลาสั้น ๆ ไม่เกิน 5 นาทีและหยุดเอง
        
        มีลักษณะเหมือนกันทุกครั้ง
      - Postictal peroid
        (อาการชักสิ้นสุดลง)
        
        มีการเปลี่ยนแปลงคลื่นไฟฟ้าสมอง
        
        มีอาการได้แก่
        สับสน อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ
        
        Postical paralysis
        (กล้ามเนื้ออ่อนแรงเฉพาะที่)
        
        Automatism (การเคลื่อนไหวร่างกายไปโดยอัตโนมัติขณะชัก)
        
        เคี ยวปากกระพริบตาถี่ๆ ตีมือคว่ำหงายสลับกัน
      - Interictal peroid (ระหว่างการชัก)
        
        หลังการชักหนึ่งสิ้นสุดลงไปจนถึง
        เริ่มเกิดชักครั้งใหม่
        
        ไม่มีอาการ
        แสดง แต่อาจพบคลื่นไฟฟ้าสมองที่ผิดปกติ
    - - ตามลักษณะของอาการชัก
        
        ชักเฉพาะที่
        (Partial / Focal seizure)
        
        แบแบบมีสติ
        (Simple partial seizures
        /Simple focal seizure)
        
        ขณะชักผู้ป่วยรู้ตัวตลอดเวลา บอกได้
        
        แบบขาดสติ (Complex partial
        seizures /Complex focal seizure)
        
        ขณะชักจะสูญเสียการรับรู้สติ จำไม่ได้
        
        ตามด้วยอาการชักทั้งตัว (Focal with secondarily generalized seizures)
        
        อาการชักแกร็งก
        ระตุกทั งตัว
        
        เป็นอาการชักเฉพาะที่ซึ่งมีอาการเริ่มจากส่วนหนึ่งของ
        ร่างกายแล้วค่อย ๆ กระจายไปยังส่วนที่อยู่ใกล้ต่อไปเรื่อย ๆ
        
        อาการชักทั้งตัว Generalized seizures)
        
        อาการชักเหม่อ (Absence)
        
        มีลักษณะเหม่อลอย ไม่
        รู้สึกตัวชั่วครู่ เกิดขึ้นทันทีเป็นระยะเวลาสั้น ๆ
        
        มี 2 ประเภท
        
        กลุ่มอาการชักเหม่อแบบตรง (Typical absence seizures)
        
        เกิดทันทีระยะเวลาที่เกิดอาการประมาณ 5 – 10 วินาที
        
        เหม่อลอยไม่รู้สึกตัว
        
        อาการชักเหม่อที่มีอาการกระตุกหรือสะดุ้งเป็นช่วงเวลาสั นๆ อาจมีหนังตา
        กระตุกร่วมด้วย
        
        2 more items...
        
        อาการเกร็งกระตุก
        (Tonic clonic seizures)
        
        ผู้ป่วยหมดสติ เกร็งกระทุกทั้งตัวไม่เกิน 30 วินาที
        
        ตามด้วยกล้ามเนื้อกระตุกเป็นจังหวะ ประมาณ 1-2 นาที ไม่เกิน 5 นาที
        
        อาการชักกระตุก (Clonic seizures) เป็นการชักมีลักษณะกระตุก
        เป็นจังหวะของอาการชัก
  - - - สมองและไขสันหลังและเยื่อหุ้ม
        สมองถูกท าลาย
    - - Haemophilus influenzae
      - Neisseria meningitidis
      - Streptococcus peumoniae
      - เชื้อมักจะเข้าทางหูชั้นกลางอักเสบ (Otitis media)
        โพรงอากาศจมูกอักเสบ (Sinusitis)
    - - เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย
        
        ไข้สูง หนาวสั่น ปวดศีรษะรุนแรง ปวดข้อ ชักและซึมลงจนหมดสติ
        
        คอแข็ง (Nuchal rigidity)
        
        มีแรงต้านเมื่อก้มคอผู้ป่วย
        
        Kernig sign และBrudzinski sign
        ให้ผลบวก
        
        รีเฟล็กซ์ลึกไวเกิน มีอาการที่แสดงว่าเส้นประสาทสมองถูกรบกวนหรือท าลาย (คู่ที่ 3, 4, 5, 6, 7, 8)
        
        ตรวจ Babinski ได้ผลบวก
        
        เชื้อเมนิงโกคอคคัส
        
        ตรวจพบผื่นแดงที่ผิวหนัง จุดเลือดออกกระจายทั่วๆ ไป รวมทั้งมีเลือดออกที่ต่อมหมวกไต
        
        พบNeutrophilถึง ร้อยละ 85-95 ใน CSFประมาณ 1,000-100,000 เซลล์/คิวบิคมิลลิเมตร
        
        เมื่อนำน้ำหล่อสมองเลือด
        และเนื้อเยื่อตรงบาดแผลทางเข้าของเชื้อไปทำการเพาะเชื้อจะพบเชื้อชนิดที่อยู่ในเซลล์และนอกเซลลฒ
  - - - Neisseria meningitides
        เป็นเชื้อแบคทีเรียแกรมลบ
    - - การตรวจยืนยัน
        
        วิธีทางชีวเคมี และวิธี PCR
        (กรณีเก็บตัวอย่างเชื้อบริสุทธ์)
        
        วิธีตรวจหาค่า
        Minimum inhibition concentration (MIC)
        
        วิธี seminested-PCR
    - - ผู้ป่วยสามารถแพร่โรคได้
        จนกว่าจะตรวจไม่พบเชื้อในน้ำมูก น้ำลาย
      - ปกติเชื้อจะหมดไปจากช่องโพรงจมูกทางด้านหลัง( nasopharynx ) ของผู้ป่วยภายใน 24 ชั่วโมง หลังจากที่ได้รับยาต้านจุลชีพ
    - - droplet
      - ระยะฟัก
        ตัวประมาณ 2-10 วัน (เฉลี่ย 3-4 วัน)
      - แบบไม่มีอาการหรืออาการน้อย
        เชื้อเจริญในเนโซฟาริ้งซ์
        
        ทำให้เกิดการอักเสบ
        เฉพาะที่เล็กน้อย มักไม่มีอาการ
      - แบบเชื้อแพร่เข้ากระแสเลือดหรือเลือดเป็นพิษ (meningococcemia)
        
        ผู้ป่วยจะมีผื่น เลือดออกตามผิวหนัง
        
        ในรายที่รุนแรงจะมีเลือดออกในลำไส้และต่อมหมวกไต
      - แบบเยื่อหุ้มสมองอักเสบ
        (meningitidis)
        
        เชื้อที่เข้าเยื่อหุ้มสมอง
        
        ทำให้เกิดอาการ
        เยื่อหุ้มสมองอักเสบ
    - - ไข้ ปวดศีรษะรุนแรง อาเจียน คอแข็ง
      - อาจมีผื่นแดง จ้ำเลือด
        (pink macules) ขึ้นตามผิวหนังร่วมด้วย
      - Meningococcemia
        
        Acute Meningococcemia
        
        มีอาการปวดศีรษะ เจ็บ
        คอและไอ เป็นอาการนำ
        
        ตามด้วยไข้สูง หนาวสั่น ปวดตามข้อและตาม
        กล้ามเนื้อ โดยเฉพาะที่ขาและหลัง
        
        อาจมาด้วยไข้และมีผื่นแดงจ้ำขึ้น
        ตามตัว ใน 2-3 วันต่อมา จะเปลี่ยนเป็นสีคล้ำจนเป็นสะเก็ดสีดำ
        
        ส่วนใหญ่จะมีผื่นหลังไข้ขึ้น 24-48 ชั่วโมง
        
        Chronic Meningococcemia
        
        ส่วนใหญ่มักมีไข้ ผื่นตามผิวหนัง
        อาจเป็น ผื่นแดง ปวดและเจ็บข้ออยู่เป็นเดือน ไข้จะเป็นๆ หายๆ
        
        Fulminant Meningococcemia
        
        ระบบไหลเวียนโลหิตไม่ทำงาน อาจช็อคเสียชีวิตได้ ในเวลาไม่นานหลังจากเริ่มมีอาการ
        
        อาการไข้สูงทันทีอ่อนเพลียมาก
      - Meningitis
        
        มีอาการไข้ ปวดศีรษะ คอแข็ง ซึมและสับสน
        
        ผู้ป่วยส่วนหนึ่งจะมีจ้ำเลือดออกตามผิวหนัง
    - - Glucocorticoid therapy ก่อนการให้ยาปฏิชีวนะ 15 นาที
      - ยาปฏิชีวนะ
        
        Ceftriaxone
        
        PGS
        
        Chloramphenicol
      - การรักษาแบบประคับประคองและตามอาการอื่นๆ
      - Close contact
        
        ต้องได้รับยาป้องกัน
        
        Rifampicin
        
        ceftriaxone
        
        ciprofloxacin
  - - - ศีรษะโตแต่ก าเนิด,กระหม่อมหน้าโป่ง
        ,ศีรษะโตเพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับทรวงอก
        
        (OF circumference > C circumference
        2.5cms),
      - ปวดศีรษะ ซึม ไม่ดูดนม อาเจียนพุ่ง
    - - ความผิดปกติในการสร้างน้ำไขสันหลัง
    - - ความผิดปกติในการอุดกั้นทางเดินน้ำไข
        สันหลัง
    - - ความผิดปกติในการดูดซึมน้ำไขสัน
        หลัง post meningitis
    - - หัวบาตร
        (Cranium enlargement)
      - หัวโตกว่าปกติเมื่อเทียบกับ
        Growth curve ปกติ
      - รอยต่อกะโหลกศีรษะแยกออกจากกัน
        (Suture separation)
      - รอยเปิดกะโหลกโป่งตึง
        (Fontanelle bulging)
      - หนังศีรษะบางและเห็นเส้นเลือดดำ
        (Enlargement &
        engorgement of scalp vein)
      - เสียงเคาะกะโหลกเหมือนหม้อแตก
        ( Macewen sign Cracked pot sound)
      - Sign of IICP
        
        ปวดศีรษะ , ตามัว , อาเจียน
      - ตากลอกลงล่าง กลอกขึ้นบนไม่ได้
        (Setting Sun sign (Impaired
        upward gaze)
      - ตาเขเข้าในมองไปด้านข้างไม่ได้
        เนื่องจากCN 6TH Palsy มองเห็นภาพ
        ซ้อน(Diplopia)
      - รีเฟลกซ์ไวเกิน
        (Hyperactive reflex)
      - การหายใจผิดปกติ
        (Irregular respiration)
      - การพัฒนาการช้ากว่าปกติ
        (Poor development ,failure
        to achieve milestones)
      - สติปัญญาต่ ากว่าปกติ,ปัญญาอ่อน
        (Mental retardation )
      - เด็กเลี้ยงยากไม่รับประทานอาหาร
        (Failure to thrive)
    - - การรักษาด้วยยา
        
        ยาขับปัสสาวะ Acetazolamide
        
        ช่วยลดการ
        สร้างน้ำหล่อสมองและไขสันหลัง
      - การรักษาด้วยการผ่าตัด
        
        (ExternalVentricularDrainage,EVD,Ventriculostomy)
        
        การผ่าตัดใส่สายระบายน้ำในโพรงสมองสู่ช่องในร่างกาย ผ่าตัด
        ใส่สายระบายจาก
        
        โพรงสมองลงช่องท้อง
        (Ventriculo-peritoneal shunt)
        
        โพรงสมองลงช่องหัวใจ
        (Ventriculo-atrial shunt)
        
        โพรงสมองลงช่องปอด
        (Ventriculo-pleural shunt)
        
        โพรงสมองลงช่องใต้เยื่อหุ้มสมอง
        (Ventriculo-cistern magna shunt(Torkildsen shunt)
        
        โพรงสมองทารกในครรภ์ลงถุงน้้ำคร่ำ
        (Transabdominal percutaneous Ventriculo-amniotic shunt)
        
        สายระบายน้ำในโพรงสมอง(CSF Shunt)
        
        สายระบายจากโพรงสมอง(Ventricular shunt)
        
        วาล์ว(Valve)และส่วนที่เก็บน้ำหล่อสมอง(Reservoir)
        
        สายระบายลงช่องท้อง(Peritoneal shunt)
        
        ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัด
        
        การทำงานผิดปกติของสายระบายน้ำในโพรงสมอง
        (Shunt malfunction)
        
        มีการอุดตันหรือระบายมากเกิน
        
        การติดเชื้อของสายระบายน้ำในโพรงสมอง
        (Shunt infection)Epidermidis
        
        การอุดตันสายระบายน้ำในโพรงสมอง
        (Shunt obstruction)
        
        ภาวะระบายน้ำในโพรงสมองมากเกิน
        (Overdrainage)
        
        ภาวะโพรงสมองตีบแคบ
        (Slit ventricle)
        
        ภาวะเลือดออกในศีรษะ เกิดเลือดออกในโพรงสมอง
        (Intraventricular hemorrhage)
        
        ไตอักเสบ(Shunt nephritis)
  - - - มีก้อนที่หลัง หรือที่หน้าผาก
      - ขาอ่อนแรงทั้งสองข้าง
      - ปัสสาวะ อุจจาระ ตลอดเวลา
      - ไข้ร่วมกับกล้ามเนื้ออ่อนแรง
      - มีประวัติ ไม่ได้รับวัคซีน
        ไม่มีประวัติการคลอดในรพ.
    - - เป็นความบกพร่องของ
        กระดูกไขสันหลัง
        
        มีถุงยื่นผ่านจากกระดูกไขสันหลัง
        ออกมาตามตำแหน่งที่บกพร่องนั้น
        
        lumbosacrum
        
        มี hydrocephalus
        
        myelomeningocele
        
        ส่วนที่ยื่นออกมามีทั้ง CSF
        และเนื้อไขสันหลัง
      - 2 ชนิด
        
        Spina bifida occulta
        
        ผิดปกติกระดูกสันหลังส่วน
        Vetebral archesไม่รวมตัวกัน
        
        เกิดเป็นช่องโหว่ระหว่างแนวกระดูกสันหลัง
        
        L5 หรือ S1
        
        ไขสันหลังและเยื่อหุ้มสมองยังอยู่ในกระดูกสันหลัง
        
        Spina bifida cystica
        
        ผิดปกติของการปิดของ
        ส่วนโค้งกระดูกสันหลัง
        
        ทำให้มีการยื่นของไขสันหลัง หรือเยื่อหุ้มสมอง
        ผ่านกระดูกออกมาให้เห็นเป็นถุงหรือก้อน
        
        Meningocele
        
        ก้อนหรือถุงน้ำประกอบไปด้วยเยื่อหุ้มสมองน้ำไขสันหลัง
        ไม่มีเนื้อเยื่อประสาทไขสันหลัง ไขสันหลังอยู่ตำแหน่งปกติ
        
        Myelomeningocele หรือ
        Meningomyelocele
        
        มีเยื่อหุ้มสมอง น้ำไข
        สันหลังและไขสันหลัง
        
        พบระบบการขับถ่ายผิดปกติ เท้าปุก
        การหดรั้งของข้อ
        สมองบวมน้ำ
      - การวินิจฉัย
        
        การซักประวัติ
        
        มารดาไม่ได้รับ
        กรดโฟลิคขณะตั้งครรภ์
        
        ได้ยากันชัก
        ประเภท Valporic acid
        
        การตรวจร่างกาย
        
        แขนขาอ่อนแรง
        
        พบก้อนหรือถุงตามแนวกระดูก
        สันหลัง
        
        การตรวจพิเศษ
        
        การตรวจระดับ alpha fetoprotein
        ขณะตั้งครรภ์
        
        ผิดปกติ อาจมี myelomeningocele
        
        ต้องตรวจน้ำคร่ำซ้ำ
        
        CT
        
        ใช้ไฟฉายส่องบริเวณก้อนหรือถุง
        (transillumination test)
        
        meningocele จะโปร่งใสไม่มีไขสันหลังอยู่
      - การรักษา
        
        Cystica ต้องผ่าตัด
        ภายใน 24 – 48 ชั่วโมงภายหลังเกิด
        
        เป็นอัมพาตครึ่งล่าง มักทำV P Shunt
        ภายหลังผ่าตัดแล้ง
      - ป้องกัน
        
        ให้กรดโฟลิคแก่หญิงตั้งครรภ์
  - - - ไม่รู้สึกตัว เกร็งเมื่อกระตุ้น
      - หายใจ
        ไม่มีประสิทธิภาพ
      - การดูดกลืนบกพร่อง เลี้ยงไม่โต
      - ข้อติดแข็ง พัฒนาการล่าช้า
    - - Cerebral palsy
        
        ความบกพร่องของสมอง
        
        ทำให้เกิดความผิดปกติเกี่ยวกับ
        การเคลื่อนไหวการทรงตัว
        
        กล้ามเนื้อหดเกร็ง (Splastic)
        
        Splastic quadriplegia
        
        มีความผิดปกติกล้ามเนื้อแขนขา
        ทั้ง 2 ข้าง คอและลำตัวอ่อนผิดปกติ ศีรษะเล็ก น้ำลายไหล
        
        Splastic diplegia
        
        มีความผิดปกติกล้ามเนื้อแขนขาทั้ง 2
        ข้าง ขาเป็นมากกว่าแขน
        
        Splastic hemiplegia
        
        ผิดปกติที่แขนขาซีกใดซีกหนึ่ง
        
        2.Extrapyramidol cerebral palsy
        (athetoidsis)
        
        การเคลื่อนไหวผิดปกติตลอดเวลาขณะตื่น
        บังคับทิศทางไม่ได้กล้ามเนื้ออ่อนปวกเปียก
        
        Ataxia cerebral palsy
        
        มีเดินเซ ล้มง่าย กล้ามเนื้อตึงตัว
        น้อย ทรงตัวได้ไม่ดี สติปัญญาปกติ
        
        Mixed type
        
        หลายอย่างร่วมกัน
        
        อาการและอาการแสดง
        
        มีการเจริญเติบโต
        และพัฒนาการช้า
        
        ปัญญาอ่อน
        
        อาการอื่นๆ ร่วม เช่น ชัก หูหนวก ตาบอด
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        ทำทางเดินหายใจให้โล่ง
        
        นอนตะแคงข้าง
        เพื่อป้องกันการสำลัก
        
        ดูแลไม่ให้มีอาหาร หรือ
        เศษอาหารอยู่ในช่องปาก
        
        ดูดเสมหะให้เด็กเป็นระยะๆ
        
        แรงดันในสมองต้องไม่เพิ่ม
        
        นอนศีรษะสูง ประมาณ 15 – 30 องศา
        
        หลีกเลี่ยงที่จะทำให้แรงดันภายใน
        สมองเพิ่ม
        
        การกดหลอดเลือดที่คอ
        
        การก้มคอหรือแหงนหน้า
        ไปด้านหลังอย่างเต็มที่
        
        ข้อสะโพกงอไม่เกิน 90 องศา
        
        ป้องกันไม่ให้ท้องผูก
        
        คำแนะนำในการกินยากันชัก
        
        สม่ำเสมอ ห้ามหยุด เพิ่มยาเอง
        
        ลืมกิน
        
        ลืมในวันเดียวกันให้
        รับประทานยาทันทีที่นึกได้
        
        ลืมข้ามวันแล้วมีอาการชัก
        ให้ไปพบแพทย์
        
        ลืมข้ามวันไม่มีอาการชัก
        ให้รับประทานยาต่อไป
        
        กินยาแล้วอาเจียนภายในครึ่งชั่วโมง กินยาใหม่
        
        ไม่ควรซื้อยากินเอง
        
        ป้องกันภาวะแทรกซ้อน
        
        พลิกตะแคงตัวทุก 2 hrs.
        
        เกี่ยวกับตา
        
        สังเกต ประเมินอาการระคายเคือง
        
        ใช้ผ้าปิดตา (eye pad) เพื่อไม่ให้ตาแห้ง
        
        ถ้าตาแห้ง อาจต้องใช้น้ำตาเทียม
        
        skin
        
        ประเมินสภาพผิวหนังเป็นระยะๆ
        
        พลิกตะแคงตัวบ่อยๆ เพื่อป้องกันการเกิดแผล
        
        ดูแลผิวหนังให้สะอาดและชุ่มชื่นอยู่ตลอดเวลา
        
        นวดผิวหนังทุกวันเพื่อกระตุ้นการ
        
        ดูแลบริเวณอวัยวะเพศภายนอก ฝีเย็บ (perineum) และทวารหนักให้สะอาด
        
        ครอบครัวได้รับความรู้คำแนะนำ
        
        ประเมินความต้องการข้อมูลของครอบครัว
        
        รับฟังปัญหา
        
        ตอบคำถามที่ครอบครัวต้องการทราบอย่างชัดเจน
        
        ให้ข้อมูลเกี่ยวกับแหล่งความช่วยเหลือที่ครอบครัวต้องการ
        
        ให้กำลังใจและประคับประคองด้านจิตใจแก่ครอบครัว
- - - - ความผิดปกติของ
        การเผาผลาญ Vit D
      - ความผิดปกติของการเผาผลาญ
        แคลเซียมจากโรคของลำไส้
        
        ดูดซึมแคลเซียม
        กลับได้น้อย
        
        ท้องเดินเรื้อรัง
        
        โรคไต
        
        Renal Tubular Insufficiency
        
        Chronic renal Insufficiency
      - ภาวะฟอสเฟตต่ำ
        (Hypophosphatasia)
        
        จากขาด Alkaline Phosphatase
    - - ในเด็กเล็ก
        
        กล้ามเนื้อหย่อน
        
        อ่อนแรง หลังแอ่น
        
        ขวบปีแรก
        
        จะมีความผิดรูป
        
        กะโหลกศีรษะใหญ่กว่าปกติ
        
        รอยต่อที่กะโหลกผิดช้า
        
        ส่วนหลังของกะโหลกแบนราบ
        
        กะโหลกนิ่ม หน้าผากนูน
        
        ฟันขึ้นช้า
        
        หลัง 1 ปี
        
        ขาโก่ง ขาฉิ่ง
        
        กระดูกสันหลังตดหรือหลังค่อม
        
        เดินคล้ายเป็ด
    - - ประคับประคอง
      - ให้ วิตามิน D
        
        รับแดงแดดช่วงเช้า
        
        รับประทานโปรตีน
        และแคลเซียม
        
        ออกกำลังกายกระตุ้น
        การสร้างของกระดูก
  - - - อายุน้อยกว่า 13 ปี
      - ติดเชื้อที่กระดูกท่อนยาว
        
        femur
        
        tibia
        
        humerus
        
        เป็นเพียงตำแหน่งเดียว
      - สาเหตุ
        
        ติดเชื้อแบคทีเรีย หรือ เชื้อรา
        
        เข้ากระดูก
        
        จากการทิ่มแทงจากอวัยวะภายนอก
        หรืออวัยวะใกล้เคียง
        
        แพร่เข้ากระแสเลือด
      - การวินิจฉัย
        
        ประวัติ
        
        มีอาการปวด
        
        เด็กเล็ก
        
        นอนนิ่งไม่ขยับข้างที่เป็น
        (pseudoparalysis)
        
        เด็กโต
        
        บอกตำแหน่งที่ปวด
        
        อาการไข้ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร
        
        มีการบาดเจ็บเฉพาะที่
        
        การตรวจร่างกาย
        
        ปวด บวม แดง ร้อน เฉพาะที่
        
        มีการผิดปกติในตำแหน่งที่เป็น
        
        การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        ผล CBC พบ
        Leucocytosis, ESR ,CRP
        
        ผล Gram stain และ culture ขึ้นเชื้อ
        
        การตรวจทางรังสี
        
        Plain flim
        
        metaphysis Bone scan ได้ผลบวก
        
        MRI (Magnatic resonance imaging) พบ soft tissue abcess bone marrow edema
      - การรักษา
        
        ยาปฏิชีวนะตามแผน
        การรักษาของแพทย์
        
        ผ่าตัด เอาหนอง ชิ้นเนื้อ กระดูกออก
      - อาการแทรกซ้อน
        
        กระดูกและเนื้อเยื่อตาย
        
        กระทบต่อ Physis
        
        ยับยั้งการเจริญ
        ของกระดูกแนวยาว
        
        กระดูกสั้น โก่ง
    - - การวินิจฉัย
        
        พบเชื้อสาเหตุ
        
        ไม่พบเชื้อสาเหตุ
        
        ต้องมี
        อาการ5ใน 6
        
        T > 38.3 องศาเซลเซียส
        
        2.มีอาการปวดข้อ
        
        3.ปวดมากเมื่อขยับข้อ
        
        4.ข้อบวม
        
        5.มีอาการทาง systemic
        โดยไม่พบพยาธิสภาพอื่น ๆ ร่วม
        
        6.ตอบสนองดีต่อการให้ยาปฏิชีวนะ
        
        ลักษณะทางคลินิค
        
        มีไข้ มีการอักเสบ
        
        ปวดบวมแดง
        ภายใน 2-3 วันแรก
        
        ทางห้องปฎิบัติการ
        
        ผล CBC
        พบ ESR , CRP สูงเล็กน้อย
        
        joint aspiration
        
        การตรวจทางรังสี
        
        1.Plain flim
        
        พบช่องระหว่างข้อกว้าง
        
        2.Ultrasound
        
        บอกถึงภาวะมีน้ำในข้อ
        หรือเคลื่อนหลุด
        
        3.Bone scan / MRI
        
        บอกการติดเชื้อของกระดูก
      - การรักษา
        
        การให้ยาปฏิชีวนะ
        
        การผ่าตัด
        
        Arthrotomy and drainage
        
        เพื่อระบายหนอง
      - ภาวะแทรกซ้อน
        
        1.Growth plate ถูกทำลาน
        
        การเจริญของกระดูกตามยาว
        เสียหน้าที่
        
        ข้อเคลื่อน (Dislocation)
        
        3.ข้อถูกทำลาย (joint destruction)
        
        หัวกระดูกข้อสะโพกตายจากการขาดเลือด(avascular necrosis)
  - - - Mycobacterium tuberculosis
        
        เข้าปอด
        
        เชื้อแพร่กระจาย
        
        ผ่านlympho- hematogenous spread
        
        ไปอวัยวะอื่นๆ
    - - รอยโรคเริ่มที่metaphysis ของ long bone
        
        มากกว่า 1 ตำแหน่งได้
        
        กระดูกถูกทำลาย
        
        กระดูกบาง
        
        แตกเป็นโพรงหนอง
        ไม่อักเสบ
        
        ทำลายกระดูกอ่อนของผิวข้อ
        
        กระดูกสันหลัง
        
        เชื้อเข้าทางท่อน้ำเหลือง
        
        เชื้อจะทำลายกระดูกสันหลัง
    - - ลักษณะทางคลินิก
        
        อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้ำหนักลด
        
        มีไข้ต่ำ ตอนบ่ายและเย็น
        
        ต่อมน้ำเหลืองโต
        
        มีข้ออักเสบ
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        CBC อาจพบ WBC ปกติหรือสูงไม่มาก
        
        CRP , ESR สูง
        
        tuberculin test ผล+
      - การตรวจทางรังสี
        
        plaint film
        
        MRI
    - - ให้ยาต้านวัณโรค
      - การผ่าตัดระบายหนอง
    - - หลังค่อม
      - Pott’s paraplegia
      - ปวดข้อ ผิวข้อขรุขระข้อเสื่อม ข้อยึดติด พิการ
  - - - ทราบสาเหตุ
        
        1.1 positional clubfoot
        เกิดจาก uterus impaction affect
        
        1.2 teratologoc clubfoot
        เป็นชนิดที่มีความแข็งมาก พบใน Syndrome
        
        1.3 neuromuscular clubfoot
        พบได้ทั้งแบบเป็นตั้งแต่เกิด / ภายหลัง
      - ไม่ทราบสาเหตุ
    - - ความสัมพันธ์ของ
        กระดูกในเท้าผิดปกติ
        
        พบ navicular bone อยู่ media
        และ inferior ต่อกระดูกtalus ,
        calcaneus bone หมุนเลื่อนไปทาง mediall
        
        ซ้อนอยู่ใต้ talus bone และพบกระดูก
        metatarsal bone บิดเข้า medial
    - - 1.Joint capsule และ Ligament
        : จะหดสั้นแข็ง
      - 2.Tendonและ Muscle ข้างที่มีเท้าปุกจะเล็กกว่า
      - 3.Nerve และ Vessel : มีขนาดเล็กกว่าปกติ
    - - 1.ดูรูปร่างเท้า
      - 2.positional clubfoot : เขี่ยข้างเท้ากระดกเท้าเป็นรูปร่างปกติ
      - idiopatic clubfoot : ไม่หายเอง ต้องรักษา
    - - 1.การดัดและใส่เฝือก
        
        เพื่อรักษารูปเท้า ใส่ 1-2สัปกาห์
      - 2.การผ่าตัด
        
        subtalar soft tissue release
        
        อายุ < 3เดือน
        
        osteotomy
        
        อายุ 3-10 ปี
        
        triple fusion
        
        เชื่อมข้อกระดูก
        
        อายุ > 10 ปี
  - - - ผู้ป่วยอาจจะมีตาปลาหรือ
        ผิวหนังฝ่าเท้าจะหนาผิดปกติ
      - รองเท้าผู้ป่วยจะสึกเร็ว
      - ปวดฝ่าเท้า
      - ในรายที่รุนแรงจะปวดน่อง เข่า สะโพก
    - - พันธุกรรม
      - การเกิดที่ผิดปกติ
      - เอ็นข้อเท้าฉีกขาด
      - โรคเกี่ยวกับสมองไขสันหลัง
    - - 1.พบแพทย์เฉพาะทาง
      - 2.ใส่รองเท้าที่กว้างและมีขนาดพอดี.
      - 3.อย่ารักษาตาปลาด้วยตัวเอง
      - 4.ใส่แผ่นรองเท้าเสริม
      - 5.อาจจะใช้ultrasound หรือ laser เพื่อบรรเทาอาการเจ็บปวด
  - - - ติดเชื้อ
      - แม่เป็นโรคแทรกซ้อนขณะท้อง
        
        DM , Hypertension
        
        ปัญหาระหว่างคลอด
        
        คลอดยาก , สมองกระทบกระเทือน
        
        ขาดออกซิเจน , ทารกคลอดก่กำหนด
    - - Spastic CP
        
        กล้ามเนื้อเกร็งแน่น
      - Ataxic CP
        
        กล้ามเนื้อจะยืดหดอย่าง
        ไม่เป็นระบบระเบียบ
        
        ควบคุมกล้ามเนื้อไม่ได้
      - Athetoid CP
        
        กล้ามเนื้อไม่ประสานกัน
        
        เซ หกล้ทง่าย
      - Mixed CP
        
        เป็นการผสมผสานลักษณะทั้งสาม
  - - - ด้านเดียว
    - - มีลักษณะของ hemiplegia ทั้ง 2 ข้าง
        แต่ความรุนแรงไม่เท่ากัน
    - - พวกนี้มีinvolvement ของ
        ทั้งแขนและขาทั้ง 2 ข้างเท่า ๆ
    - - involved มากเฉพาะที่ ขา2 ข้าง
        แขน2ข้างgross movement
    - - ป้องกันการผิดรูปของข้อ
        
        Physical Therapy
        
        เรียนรู้การเคลื่อนไหว
        
        Speech and Language Therapy
        
        ฝีกทักษะการสื่อสาร
      - 2.ลดความเกร็ง โดยใช้ยา.
        
        diazepam
        
        Botox
      - 3.การผ่าตัด
        
        ผ่าตัดลดความตึงของกล้ามเนื้อ
        
        การย้ายเอ็น
        
        การผ่าตัดกระดูก
      - 4.การให้การดูและ และกำลังใจ
  - - - ปวดบริเวณมีก้อนเนื้อ
      - น้ำหนักลด
      - 3.มีไข้
      - 4.การเคลื่อนไหวของตำแหน่ง
        ที่ผิดปกติมักรับน้ำหนักไม่ได้
      - 5.อาจพบกระดูกหัก
    - - การซักประวัติ
        
        ระยะเวลาการมีก้อน
        
        อาการปวด การเคลื่อนไหว
      - การตรวจร่างกาย
        
        น้ำหนัก
        
        ตำแหน่งของก้อน
        
        การเคลื่อนไหว
        
        ต่อมน้ำเหลือง
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        MRI , CT
        
        ดูการแพร่กระจายของโรค
        
        ALP,LDH
        
        สูง
    - - การผ่าตัด
      - เคมีบำบัด
      - รังสี
  - - - ต่ำกว่า 10 ปี พบบ่อย
      - ส่วนในทารกอาจเกิดจากการ
        คลอดติดไหล่
      - อาการ
        
        Pseudoparalysis ขยับข้างที่เป็นได้น้อย
        ไหล่ตก
        
        Crepitus คล้าได้เสียงกรอบแกรบ
        
        ปวด บวม ข้างที่เป็น
        
        เอียงคอไปด้านที่เจ็บ ยื่นตัวไปข้างหน้า
        แขนที่ดีประคองข้างที่เจ็บ
      - การรักษา
        
        ในทารกและเด็กเล็กจะตรึงแขนข้างที่หักให้อยู่นิ่งโดยมัดแขนให้ข้อศอกงอ90 องศา ให้ติดกับลำตัว
        
        ในเด็กอายุมากกว่า 3 ปี อาจใช้ผ้าสามเหลี่ยมคล้องคอ ห้อยแขนให้ข้อศอกงอ 90 องศา และพันแขนให้ติดกับลำตัวด้วยผ้ายืด
    - - ในทารกแรกเกิด
        
        มักเกิดในรายที่คลอดติดไหล่แล้วผู้ท้าคลอดสอดนิ้วเข้าไปเกี่ยวออกมา
      - ส่วนในเด็กโต อาจเกิดการล้ม
        แล้วต้นแขนหรือ
        ข้อศอกกระแทกพื้นโดยตรง
        
        จะพบหัวไหล่บวม ช้้า เวลาจับไหล่
        หรือแขนให้มีการเคลื่อนไหวจะเจ็บปวด
        
        การรักษา
        
        ในรายที่กระดูกหักเคลื่อนออกควรตรึงแขน
        ด้วย traction ตรึงไว้นานประมาณ 3 สัปดาห์ อาจท้า skin traction หรือ skeletal traction
        
        ห้อยแขนข้างที่หักไว้ด้วยผ้าคล้องแขนไว้
        นานประมาณ 2 - 3 สัปดาห์
    - - โรคแทรกซ้อน
        
        Volkman’s ischemic contracture
      - หักแบบ greenstick อาจใส่เฝือกแบบ posterior plastersplint ประมาณ 1 สัปดาห์เมื่อยุบบวม จึงเปลี่ยนเฝือกพันต่ออีก 2-3 สัปดาห์
    - - เป็นการเคลื่อนที่ของหัวกระดูกเรเดียส ออกมาจากข้อ radio-humeral ไท่หมด
    - - พบได้บ่อยในเด็กตั้งแต่
        เริ่มหัดเดินไปจนถึงวัยรุ่น
        
        เกิดจากการกระทำทางอ้อม
        
        หกล้มเอามือเท้าพื้น ตกจากที่สูง
    - - ตำแหน่งที่พบคือ ช่วงกลางของ
        กระดูกต้นขา เด็กจะปวด บริเวณข้างที่หัก
      - แก้ไข
        
        ใส่เฝือกขาแบบ
        ยาวนาน 3-4 สัปดาห์
    - - สาเหตุ
        
        เกิดจากข่ายประสาทถูกดึงยึด
        
        การคลอดท่าก้น ภาวะคลอดติดไหล่ เด็กมีน้้าหนักมากและการคลอดที่ใช้เวลานาน
    - - 1.Bryant’s traction
        
        ในเด็กที่กระดูกต้นขาหัก
        ( fracture shaft of femur )
        
        แรกเกิกถึง 2 ขวบ
        
        น้ำหนักไม่เกิน 13 กิโลกรัม
      - 2.Skeletal traction the upper limb
        
        ใช้ในการรักษากระดูกหักที่ต้นแขน เป็นการเข้า tractionในลักษณะข้อศอกงอ 90 องศา กับล้าตัว
      - Dunlop’s traction
        
        Displaced Supracondylar Fracture
        
        บวมมากก
      - Skin traction
        
        ใช้ในรายที่มีfacture shaft of femur ในเด็กโต อายุมากกว่า3 ขวบขึ้นไป
        
        แบบนี้อาจเกิดปัญหาการกด
        peroneal nerve ท้าให้เกิด foot drop ได้
      - Russell’s traction
        
        ใช้ในเด็กโตที่มีFracture shaft of femur หรือ fractureบริเวณ supracondyla region of femur
        
        อาจเกิดปัญหาการผ้า sling ที่คล้องใต้ขาไปกด
        เส้นเลือดและเส้นประสาทบริเวณใต้เข่าได้
- - - - ก่อนทารกคลอดรูสะดือปิด
    - - ลำไส้สัมผัสกับน้ำคร่ำ
        ขณะอยู่ในครรภ์
        
        บวม
        
        มีexudatesหุ้ม
        
        Intestinal obstruction
        หรือ ทะลุได้
    - - เมื่อคลอดพบถุงขาวขุ่นบาง
        บริเวณหน้าท้องทารก
        
        มองเห็นตับลำไส้
        
        สายสะดือติดอยู่กับถุง
  - - - รวมเป็นผนังหน้าท้อง คลุมอวัยวะที่ออกมา
    - - ตรวจก่อนคลอด
        
        อัลตราซาวด์ดูได้
      - หลังคลอด
        
        ทารกมีถุงOmphalocele
        บริเวณหน้าท้อง
        
        ตัวถุงเป็นรูปโดม
        
        มองเห็นอวัยวะภายใน
        
        สำไส้ กระเพาะ
        ตับ ม้าม
    - - 1.conservative
        
        antiseptic solution
        
        Silver Zinc Sulfadiazine
        ทาที่ผิวถุง
        
        มีผลทำให้หนังแปรสภาพเป็น eschar
        เหนียว ไม่แตกง่าย
        
        เมื่อโตขึ้นผนังหน้าท้องจะมาปิด
        
        มีขนาดใหญ่
        
        ไม่นิยมผ่าตัดใส่กลับ
        
        จะทำให้ทารกหายใจไม่เพียงพอจากกการดันกะบังลม
      - 2.operative
        
        เป็นการเย็บผนังหน้าท้องปิดเลย
        (primary fascial closure)
        
        การปิดผนังหน้าท้องโดยทำเป็นขั้นตอน
        (staged repair)
        
        primary fascial closure มักจะทำ
        เมื่อomphalocele ขนาดเล็ก
    - - ฉุกเฉิน
        
        Incubator หรือ กระเป๋าน้ำร้อน
        
        ประเมินการหายใจ เตรียม
        endotrachial tube, suction
        
        ใส่ orogastric tube ปลายถุงลม
        
        Rectal irrigation ด้วย NSS อุ่น
        
        เริ่มให้antibiotic ได้ทันที
        
        ตรวจระดับ น้ำตาล เกลือแร่ในกระแสเลือด
        
        เจาะเลือดแม่เพื่อเตรียมทำการจองเลือด
        เผื่อว่าต้องทำการให้เลือด
      - ทั่วไป
        
        ให้ vitamine K 1 mg intramuscular
        
        การรักษาความอบอุ่น
        
        ประเมินภาวะทั่วไป ความสามารถในการหายใจ
        
        decompression stomach
        
        คนหาความพิการร่วม
      - เฉพาะ
        
        ทำแผล
        
        สะอาด หมาดๆ ไม่รัด
    - - Nursing preoperative care
        
        เช็ดทำความสะอาด
      - หลังผ่าตัด
        
        Respiratory distress
        
        ใส่ endotrachial tube และให้
        muscle relaxant 1-2 วันหลังผ่าตัด
        
        Hypothermia
        
        Incubator ปรับอุณหภูมิ
        
        Hypoglycemia, Hypocalcemia
        
        สังเกตว่าเด็กจะมี tremor,
        cyanosis หรือ convulsion
        รายที่มี hypocalcemia
        
        General care
        
        นอนหงาย,สังเกตการหายใจ
        
        การขับถ่าย
        
        ตรวจดู dischargeออก
        มาจากแผล , swab culture
        
        Fluid and nutrition support
        
        -ถ้าเป็น omphalocele ให้IV fluid เป็ น 10%DN/5 เป็น maintenance บวกที่สูญเสียยออกมาทาง OG tube
        
        -ถ้าเป็ น gastroschisis มี I nsensible loss เฉลี่ยdaily requirment200 ml./kg./day
        
        Peripheral parenteral nutrition
        
        เริ่มให้ได้ตั้งแต่เด็ก stable ,
        หลังผ่าตัด1 วัน
        
        Enteral nutrition
        
        หลัง stable 1 สัปดาห์
        
        ท้องไม่แน่นOG content ไม่เป็นน้ำดี
        
        ขับถ่ายได้ดีทั้งgastroschisis และomphalocele
        
        เริ่ม test feed ด้วย น ้าสะอาด
        หรือ5% D/W5 ml. ต่อมื้อ วันละ 8 มื้อ
        ถ้ารับได้ก็เปลี่ยนเป็ นสารอาหาร และค่อย ๆ เพิ่มปริมาณ 1-2 ml ต่อมื้อ
        
        ถ้ารับได้ถึงครึ่ง หยุดPPN
        
        Antibiotic prophylaxis
        
        ให้ ampicillin และ gentamicin
        ประมาณ 5วัน
        
        ถ้าไม่มีปัญหาหยุดได้
        
        Wound care
        
        ถ้าเป็น omphalocele ใหญ่
        
        ทำจนแผลเริ่มดี
        
        gastroschisis ที่ใส่ siloก็เช็ด silo เช้าเย็นทำเหมือนก่อนผ่าตัด
        
        แผลเย็บทำวันละครั้ง