Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะตกเลือดหลังคลอด (Postpartum hemorrhage) - Coggle Diagram
ภาวะตกเลือดหลังคลอด (Postpartum hemorrhage)
สาเหตุ :warning:
การหดรัดตัวของมดลูก (Tone)
การมดลูกหดรัดตัวไม่ดี (uterine atony)
การเจ็บครรภ์คลอดที่เนินนาน หรือ การคลอดเร็วเกินไป
กล้ามเนื้อมดลูกมีการยืดขยายมากผิดปกติ ได้แก่ ครรภ์แฝด ครรภ์แฝดน้ำ ทารกตัวโต
คลอดบุตรหลายครั้ง โดยเฉพาะมากกว่า 5 ครั้ง
การใช้ยาบางชนิด เช่น การใช้ยาสลบในกระบวนการคลอดโดยฮาโลเทน ซึ่งทำให้มดลูกคลายตัวได้
การคลอดยาก หรือ การใช้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอด
ภาวะเลือดออกก่อนคลอดจากภาวะรกเกาะต่ำ หรือ รกลอกตัวก่อนกำหนด
การติดเชื้อของมดลูก ทำให้มีการอักเสบบวม มีสารคัดหลั่ง ส่งผลให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดี
มารดามีภาวะทุพโภชนาการ โลหิตจาง ความดันโลหิตสูง รวมทั้งมีประวัติการตกเลือดหรือประวัติเกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
การหดรัดตัวที่ไม่สม่ำเสมอของกล้ามเนื้อมดลูกบางชนิด
กล้ามเนื้อมดลูกส่วนบนและส่วนล่าง จะขวางกั้นรกไว้ แม้รกจะ
ลอกตัวแล้ว โดยที่มดลูกส่วนบนมีการคลายตัว จึงมีเลือดออกได้มากและขังอยู่ในมดลูกส่วนบนได้
สาเหตุอื่นที่ขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก ได้แก่ มีก้อนเลือดหรือมีเศษรกค้าง มีเนื้องอกในโพรงมดลูก หรือ เคยได้รับการผ่าตัดมดลูก
การฉีกขาดของช่องทางคลอด (Trauma)
การทำคลอดและการช่วยคลอดที่ไม่ถูกต้อง การใช้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอด ในขณะที่ปากมดลูกเปิดยังไม่หมด
การคลอดเร็วผิดปกติ ทำให้ช่องทางคลอดปรับตัวหรือขยายตัวไม่ทัน เกิดการฉีกขาด
การตัดฝีเย็บที่ไม่ถูกวิธี
มดลูกบางกว่าปกติ จากการผ่านการตั้งครรภ์และการคลอดหลายครั้ง เคยผ่าตัดเนื้องอกมดลูก เคยผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง แผลฉีกขาดที่เกิดที่มดลูก อาจฉีกต่อลงมาที่ปากมดลูกและช่องคลอดได้
รกหรือเศษรกค้างภายในโพรงมดลูก (Tissue)
การมีรกค้าง
การมีเศษรกค้าง ปัจจัยเสริมให้มีเศษรกค้าง ได้แก่
การทำคลอดรกผิดวิธี เช่น การดึงสายสะดือ การล้วงรก
ความผิดปกติของรก เช่น รกมีขนาดใหญ่ หรือ รกเกาะลึกร่วมกับการทำคลอดรกผิดวิธี
การมีรกน้อย เช่น Placenta succenturiata รกเหล่านี้ส่วนใหญ่จะลอกตัวหมด แต่ถ้าทำคลอดรกผิดวิธี จะเกิดการตกค้างของรกน้อยได้
ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด (Thrombin) --> เป็นสาเหตุการตกเลือดหลังคลอดทันที ได้แก่ ภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติ โรคเลือดต่างๆ เช่น โลหิตจาง โรคเลือดที่เกิดจากการขาดเกล็ดเลือด
ความหมาย :red_cross:
ภาวะที่มีการเสียเลือดหลังคลอด ตั้งแต่ 500 มิลลิลิตรขึ้นไป หลังจากเสร็จสิ้นการคลอดในระยะที่ 3 (ภายหลังรกคลอด) หรือเมื่อมีการลดลงของความเข้มข้นของเลือด
การป้องกันการตกเลือดหลังคลอดระยะแรก
:!?:
ระยะก่อนคลอด
การซักประวัติอย่างละเอียดเพื่อหาปัจจัยเสี่ยงที่จะเกิดการตกเลือดหลังคลอด
การตรวจร่างกาย ค้นหาภาวะโลหิตจาง รวมทั้งแก้ไขและให้ธาตุเหล็กเสริมกับผู้ปุวยที่มาฝากครรภ์ทุกราย
ระยะคลอด
ดูแลไม่ให้เกิดการคลอดยาวนาน
ระวังการให้ยาแก้ปวดในขนาดที่มากเกินไป เพราะอาจเกิดผลต่อการหดรัดตัวของมดลูก
ทeคลอดในระยะที่ 2 และระยะที่ 3 อย่างถูกต้องเหมาะสม
หลีกเลี่ยงการทeสูติศาสตร์หัตถการอย่างยาก
ตรวจรกและช่องทางคลอดอย่างละเอียด
ระยะหลังคลอด
ดูแลให้กระเพาะปัสสาวะว่าง โดยกระตุ้นให้ถ่ายปัสสาวะภายใน 2 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
ในรายที่ได้รับยากระตุ้นให้เกิดการเจ็บครรภ์ อาจให้ Oxytocin ต่อภายหลัง การคลอดอย่างน้อย 2 ชั่วโมง
กระตุ้นให้บุตรดูดนมมารดาทันทีหลังคลอด เพื่อกระตุ้นให้ฮอร์โมน Oxytocin หลั่งมากขึ้นเพื่อให้มดลูกหดรัดตัวดี
อุบัติการณ์ :forbidden:
ACOG
พบว่าทุกๆ 4 นาทีจะมีการเสียชีวิตของมารดาหนึ่งคนจากภาวะตกเลือดหลังคลอด
อนามัยแม่และเด็กในประเทศไทย
ปีพ.ศ 2533 - 2559 พบว่าสาเหตุการตายของมารดาจากการตกเลือดเนื่องจากการตั้งครรภ์และการครอบสูงเป็นอันดับแรกมาโดยตลอด
ตารางแสดงความรุนแรงของการเสียเลือดกับสัญญาณชีพเปลี่ยนแปลง
อาการและอาการแสดง :checkered_flag:
การมีเลือดออก ซึ่งอาจไหลออกมาให้เห็นทางช่องคลอด หรืออาจไม่มีเลือดออกมาให้เห็นแต่ขังอยู่ข้างใน
มดลูกปลิ้นก็จะพบว่ามีเลือดพุ่งออกมาให้เห็นเป็นจำนวนมาก และอาจมีลิ่มเลือดสีแดงคล้ำปนออกมา
อาการแสดงของภาวะตกเลือด หน้าซีด ชีพจรเต้นเร็ว ระยะแรกจะหายใจเร็วต่อมาจะหายใจช้า ใจสั่น เหงื่อออกมาก อ่อนเพลีย ความดันหิตต่ำหมดสติและถึงแก่ชีวิตได้
เกิดเลือดคั่งที่เอ็นยึดมดลูก จะไม่ปรากฏเลือดไหลออกมาให้เห็นภายนอก
ชนิดของการตกเลือดหลังคลอด : :no_entry:
แบ่งได้เป็น 2 แบบ
การตกเลือดหลังคลอดระยะแรก (Early or immediate postpartum hemorrhage) เป็นการตกเลือดภายใน 24 ชม. แรกคลอด
การตกเลือดหลังคลอดระยะหลัง (Late or Delay postpartum hemorrhage) เป็นการตกเลือดระยะที่เกิดขึ้นภายหลังคลอด 24 ชั่วโมงไปแล้วจนถึง 6 สัปดาห์หลังคลอด
ตรวจดูชิ้นส่วนของรกที่อาจค้างอยู่
โดยการตรวจรกที่คลอดแล้วอย่างละเอียด หรือ การใช้มือตรวจภายในโพรงมดลูก
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
เพื่อหาสาเหตุการตกเลือดหลังคลอด จากความผิดปกติในการ
แข็งตัวเป็นลิ่มของเลือด ได้แก่ PT , PTT , Clotting time , Platelet count
ผลจากการตกเลือดหลังคลอดระยะแรก
:black_flag:
ระยะทันทีภายหลังคลอด ผู้คลอดจะมีอาการใจสั่น ซีดลง ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตต่ำช็อก มีการขาดออกซิเจน เกิดภาวะอวัยวะล้มเหลว ได้แก่ ไตวาย หัววาย มีความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือดจากภาวะไฟปริโนเจนในเลือดต่ำและอาจตายได้ มีโอกาสติดเชื้อได้ง่าย และภายหลังพบว่าอาจจะเกิด Anterior pituitary necrosis ซึ่งเซลล์ของต่อมใสมองตายและเป็นผลทำให้การทำงานของระบบ
ต่อมไร้ท่อเกิดความบกพร่องขึ้น ได้แก่ ต่อมไทรอยด์ ต่อมหมวกไต และรังไข่ ทำให้มีอาการไม่มีน้ำนมหลังคลอด เต้านมเหี่ยว ระดูขาดและขนของอวัยวะเพศร่วง อ่อนเพลีย ขาดความสนใจสิ่งแวดล้อมซึ่งเป็นกลุ่ม อาการที่เรียกว่า
Shechan’s Syndromes
การรักษาการตกเลือดหลังคลอดระยะแรก
:fire: แบ่งการดูแลรักษาการตกเลือดหลังคลอดระยะแรกออกเป็น 2 ระยะ ได้แก
1. การตกเลือดก่อนรกคลอด
ตรวจวัดความดันโลหิต ชีพจร การหายใจ
ให้สารน้ำทางหลอดเลือดด า คือ 5% D/W หรือ 5% D/NSS หรือ Ringer lactase solution (RLS) 1,000 ml. ร่วมกับ Oxytocin 10 – 20 unit โดยเร็ว
เจาะเลือดมารดาเพื่อตรวจหาระดับความเข้มข้นของเลือด พร้อมทั้งขอเลือด เตรียมไว้อย่างน้อย 2 Unit
ใส่สายสวนปัสสาวะคาไว้ เพื่อวัดปริมาณของปัสสาวะที่ออกมา และลดสิ่งขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
ให้ยา Oxytocin 10 – 20 unit เข้าทางกล้ามเนื้อหรือหลอดเลือดดำ เมื่อไหล่หน้าหรือศีรษะทารกคลอดแล้ว
ทำคลอดรกโดยวิธี Cord traction ถ้ารกไม่คลอดให้ล้วงรกภายใต้ยาระงับความรู้สึกหรือยาระงับความเจ็บปวด หรือ ฉีด Pethidine 50 mg เข้าทางหลอดเลือดดำ
ตรวจรกที่คลอดแล้วอย่างละเอียด
คลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา
ฉีด Methergin 0.2 mg เข้าทางหลอดเลือดดำอีก ถ้าจำเป็น เพื่อกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก(ยกเว้นรายที่มีภาวะความดันโลหิตสูง)
2. การตกเลือดภายหลังรกคลอด
1.กรณีมดลูกหดรัดตัวไม่ดี
และมีเลือดไหลออกมาทางช่องคลอดตลอดเวลา โดยมีทั้งน้ำเลือดและก้อนเลือด ให้ปฏิบัติดังนี้
คลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา
สวนปัสสาวะออกให้หมด แล้วคาสายสวนไว้ เพื่อให้กระเพาะปัสสาวะว่าง ไม่ขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
ให้ 5%D/W หรือ 5% D/NSS หรือ Ringer lactase solution (RLS) 1,000 ml. ร่วมกับ Oxytocin 10 – 20 unit ผสมอยู่ (กรณีที่ยังไม่ได้ให้) และขอเลือดเตรียมไว้ 2 – 4 unit
ฉีด Methergin 0.2 mg เข้าทางหลอดเลือดดำ
วางกระเป๋าน้ำแข็งบริเวณหน้าท้อง และคลึงให้มดลูกหดรัดตัวตลอดเวลา
2.กรณีมีการฉีดขาดของช่องทางคลอด
มดลูกหดรัดตัวดีแล้ว แต่ยังมีเลือดไหลออกมาเรื่อยๆ และสีค่อนข้างแดงสดให้ใช้เครื่องมือถ่างขยายช่องคลอดให้เห็นภายในช่องคลอด และปากมดลูกได้ชัดเจนตรวจหารอยฉีกขาด
3. กรณีท้าตามข้อ 1 และ 2
แล้วเลือดยังออกเรื่อยๆ ให้ตรวจภายในโพรงล้วงมดลูก ภายใต้การดมยาสลบ โดยงดเว้นการฮาโลเทนน ดูว่ามีก้อนเลือดหรือเศษรกค้างอยู่หรือไม่ ถ้ามีก็พยายามออกให้หมดหรือขูดมดลูก
4. กรณีท้าตามข้อ 1, 2 และ 3
แล้วเลือดยังออกเรื่อยๆ จะให้การรักษาดังนี้
ตรวจเลือดหา Venus clotting time, clot retraction time และ clot lysis
โดยเฉพาะในกรณีที่เลือดออกเป็นน้ าเลือดไม่แข็งตัวเป็นก้อน
ทำ Bimanual compression บนตัวมดลูก ในขณะที่ยังให้ยาสลบผู้ปุวย โดยสอดกำมือขวาเข้าไปในช่องคลอด กดบริเวณ Anterior fornix และใช้มือซ้ายคลึงมดลูกบริเวณหน้าท้องให้แข็งตัวตลอดเวลา พร้อมกับโกยมดลูกมากดบริเวณกระดูกหัวหน่าวด้านหน้า เป็นการยืด Uterine vessels ให้ตีบลง เพื่อลดปริมาณเลือดที่ไหลมายังตัวมดลูก กดและบีบผนังมดลูกให้เข้าหากัน ร่วมกับการคลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา ซึ่งใช้เวลาในการทำนานประมาณ 30 นาทีขึ้นไป
กรณีการตกเลือดหลังคลอดทันทีจากการหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี และทำตามขั้นตอนดังกล่าวแล้วเลือดไม่หยุด ควรพิจารณาฉีด Prostaglandin ที่นิยมใช้มี 2 ชนิด
Prostaglandin E2 analogue 2. Prostaglandin E2 alpha
ดูแลผู้ป่วยภายหลังเกิดการตกเลือดหลังคลอดอย่างใกล้ชิด โดยเฉพาะในระยะ 24 – 48 ชั่วโมงแรกหลังคลอด โดยปฏิบัติดังนี
ตรวจวัดชีพจร ความดันโลหิต การหายใจ และระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วย
ตรวจหาระดับความเข้มข้นของเลือด และอาจต้องให้เลือดเพิ่มเติมถ้าจำเป็น
คำนวณหา Intake และ Output เพื่อป้องกันการให้สารน้ำมากหรือน้อยเกินไป
ให้ยาปฏิชีวนะประเภทครอบคลุมเชื้อได้กว้างขวาง
ให้ยาบำรุงเลือด และอาหารที่มีประโยชน์อย่างเพียงพอ
3.การตกเลือดในระยะหลัง/ระยะทุติยภูมิ (Late or Delay postpartum hrmorrhage)
มีก้อนเลือด หรือเศษรกค้างอยู่ภายในโพรงมดลูก เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุด มักเกิดภายหลังคลอดประมาณ 1 – 2 สัปดาห์
ภาวะติดเชื้อภายในโพรงมดลูก ผู้ป่วยมักมีอาการของการติดเชื้อ
เลือดออกจากแผลภายในช่องคลอดมักเกิดจากการติดเชื้อบริเวณแผลภายในช่องคลอด
เลือดออกจากแผลของมดลูกภายหลังผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องและมะเร็งไข่ปลาอุก เป็นสาเหตุที่พบได้น้อยมาก มักเกิดภายหลังคลอด 4 สัปดาห์
กระบวนการพยาบาลในการดูแลมารดาหลังคลอดที่มีภาวะตกเลือด :<3:
การซักประวัติ
ประวัติส่วนตัว เช่น ภาวะโลหิตจาง การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
ประวัติทางสูติศาสตร์ เช่น การคลอดเร็ว หรือระยะที่ 1 ระยะที่ 2 ของการคลอดยาวนานได้รับยาที่มีผลต่อการหดรัดตัวของมดลูกการทำสูติศาสตร์หัตถการ มีประวัติเคยตกเลือดหลังคลอด มดลูกแตกหรือการผ่าตัดมดลูก
ประวัติความผิดปกติในระยะตั้งครรภ์
การตรวจร่างกาย ตามระบบต่างๆ
การหดรัดตัวของมดลูก มักคลำได้นุ่ม ตรวจระดับยอดมดลูก อาจถึงระดับสะดือ หรือเหนือ ระดับสะดือ
การฉีกขาดของช่องทางคลอด
การบวมเลือดของอวัยวะสืบพันธ์ุ
การมีรกหรือเศษเยื่อหุ้มรกค้างในโพรงมดลูก
มีเลือดสดออกทางช่องคลอด
ซีด ตัวเย็น ชีพจรเบาเร็ว อ่อนเพลีย ความดันโลหิตต่ำ กระสับกระส่าย
ความรุนแรงของการเสียเลือด การมีเลือดออกทางช่องคลอด ปริมาณเลือด ลักษณะ สี กลิ่น
ความสามารถในการเข้าอู่ของมดลูก ประเมินจากระดับยอดมดลูก
อาการติดเชื้อ เช่น มีไข้ น้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็น ปวดท้องน้อย
การตรวจทางช่องคลอด พบเศษเยื้อหุ้มรกที่ปากมดลูก
การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จำเป็น
ได้แก่ CBC, การตรวจหาหมู่เลือด และการตรวจเลือดเพื่อประเมินการแข็งตัวของเลือด เช่น Platelets, PT, PTT , Fibrinogen depression
การวินิจฉัยการตกเลือดระยะหลัง :recycle:
วินิจฉัยการตกเลือดหลังคลอดระยะหลัง ได้จากอาการและอาการแสดง ได้แก่ มีเลือดออกทางช่องคลอด มักเกิดอาการภายใน 3 สัปดาห์หลังคลอด ส่วนใหญ่พบระหว่างวันที่ 7 – 14 หลังคลอด ส่วนอาการอื่นๆ คล้ายกับการตกเลือดหลังคลอดระยะแรก
ผลของการตกเลือดหลังคลอดระยะหลัง
-ภาวะซีด อ่อนเพลีย สุขภาพทรุดโทรม
-ภูมิต้านทานโรคต่ำติดเชื้อได้ง่าย
-. เกิด Necrosis ของต่อมใต้สมองส่วนหน้า (Sheehan’ s syndrome)
การรักษาการตกเลือดหลังคลอดระยะหลัง
รายที่มีเศษรกค้าง หรือมีก้อนเลือดค้างอยู่ในโพรงมดลูก ให้ Oxytocin แล้วทำการขูดมดลูกด้วยความระมัดระวัง เนื่องจากผนังมดลูกมีลักษณะนุ่ม และทะลุได้ง่าย
รายที่มีการติดเชื้อภายในโพรงมดลูก พิจารณาให้ยาช่วยการหดรัดตัวของมดลูก เพื่อช่วยให้มดลูกหดรัดตัวดี ร่วมกับให้ยาปฏิชีวนะ
รายที่มีเลือดออกจากแผลภายในช่องคลอด ให้ทำความสะอาดและเย็บแผลให้เลือดหยุด ถ้าเนื้อเยื้อบริเวณแผลยุ่ยมาก เย็บแล้วเลือดไม่หยุด อาจต้องกดไว้หรือใช้ผ้าก๊อซอัดไว้ในช่องคลอดร่วมกับการใช้ยา ปฏิชีวนะ
