Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ภาวะตกเลือดหลังคลอด - Coggle Diagram

- - - - 1.การหดรัดตัวของมดลูก(Tone)
        
        1.1 การมดลูกหดรัดตัวไม่ดี(uterine atony)
        
        1.1.1การเจ็บครรภ์คลอดที่เนิ่นนาน หรือ การคลอดเร็วเกินไป
        
        1.1.2กล้ามเนื้อมดลูกมีการยืดขยายมากผิดปกติ ได้แก่ ครรภ์แฝดทารกตัวโตครรภ์แฝดน้ำ
        
        1.1.3 คลอดบุตรหลายครั้ง โดยเฉพาะมากกว่า5ครั้ง
        
        1.1.4 การใช้ยาบางชนิด
        
        1.1.5 การคลอดยาก หรือ การใช้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอด
        
        1.1.6ภาวะเลือดออกก่อนคลอดจากภาวะรกเกาะต่ำหรือ รกลอกตัวก่อนกำหนด
        
        1.1.7 การติดเชื้อของมดลูก ทำให้มีการอักเสบ บวม มี สารคัดหลั่ง
        
        1.1.8 มารดามีภาวะทุพโภชนาการ โลหิตจาง ความดันโลหิตสูง รวมทั้งมีประวัติการตกเลือดหรือ
        
        1.1.9 การหดรัดตัวที่ไม่สม่ าเสมอของกล้ามเนื้อมดลูกบางชนิดHour–glass
        
        1.1.10 Constriction ring คือ การที่กล้ามเนื้อมดลูกส่วนบนและส่วนล่าง จะขวางกั้นรกไว้
        
        1.1.11 สาเหตุอื่นที่ขัดขวางการหดรัของมดตัวลูก ได้แก่ มีก้อนเลือดหรือมีเศษรกค้าง มีเนื้องอกใน โพรงมดลูก
      - 2.การฉีกขาดของช่องทางคลอด(Trauma)
        
        2.1 การทำคลอดและการช่วยคลอดที่ไม่ถูกต้อง การใช้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอด ในขณะ ปากมดลูกเปิดยังไม่หมด
        
        2.2 การคลอดเร็วผิดปกติ ทำให้ช่องทางคลอดปรับตัวหรือขยายตัวไม่ทันรฉีกขาด เกิดการฉีกขาด
        
        2.3 การตัดฝีเย็บที่ไม่ถูกวิธี
        
        2.4 ในรายที่มีปัญหาเชิงกรานไม่ได้สัดส่วนกับขนาดของทารก ทำให้เกิดมดลูกแตกได้
        
        2.5 มดลูกบางกว่าปกติ จากการผ่านการตั้งครรภ์และการคลอดหลายครั้ง เคยผ่าตัดเนื้องอกมดลูก
      - 3.รกหรือเศษรกค้างภายในโพรงมดลูก(Tissue)
        
        3.1การมีรกค้าง
        
        3.2 การมีเศษรกค้างปัจจัยเสริมให้มีเศษรกค้าง
        
        3.2.1 การทำคลอดรกผิดวิธี เช่น การดึงสายสะดือ การล้วงรก
        
        3.2.2 ความผิดปกติของรก เช่น รกมีขนาดใหญ่ หรือ รกเกาะลึกร่วมกับการทำคลอดรกผิดวิธี
        
        3.2.3 การมีรกน้อย เช่นPlacenta succenturiata รกเหล่านี้ส่วนใหญ่จะลอกตัวหมด แต่ถ้าทำคลอดรกผิดวิธี จะเกิดการตกค้างของรกน้อยได้
      - 4 ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด (Thrombin)
    - - 1.อาการและอาการแสดง
        
        1.1 การมีเลือดออกซึ่งอาจไหลออกมาให้เห็นทางช่องคลอด หรืออาจไม่มีเลือดออกมาให้เห็นแต่ขังอยู่ข้างใน
        
        1.2 เกิดเลือดคั่งที่เอ็นยึดมดลูก จะไม่ปรากฏเลือดไหลออกมาให้เห็นภายนอก
        
        1.3 มดลูกปลิ้นก็จะพบว่ามีเลือดพุ่งออกมาให้เห็นเป็นจและอาจมีลิ่มเลือดสีแดงคล้ำจำนวนมากปนออกมาด้วย
        
        1.3.1 การฉีกขาดของหนทางคลอด เลือดที่ไหลออกมาจะเป็นสีแดงสด
        
        1.3.2 การฉีกขาดของหลอดเลือดฝอยจะพุ่งแรงตามจังหวะของชีพร และจะไหลไม่หยุดแม้ จะทำให้มดลูกแข็งตัวแล้ว
        
        1.3.3 กรณีที่เกิดจากการที่มดลูกหดรัดตัวไม่ดี ส่วนใหญ่เลือดจะมีสีคล้ำและลิ่มเลือดจะหยุดไหลเมื่อมดลูกหดรัดตัวดี
        
        1.3.4 หากมีเศษรกค้าง ส่วนใหญ่จะเกิดการตกเลือดหลังคลอดทันที ถ้าเศษรกเล็กมากๆ จะตรวจไม่พบ อาจทำให้เกิดการตกเลือดช่วง6–10 วันหลังคลอดได้
        
        1.3.5 มดลูกหดรัดตัวไม่ดี จะคลำได้มดลูกนุ่ม ไม่ตึงตัว เนื่องจากมีเลือดคั่งอยู่ มดลูกระดับของมดลูกจะสูงและโต อาจถึงระดับสะดือหรือเหนือสะดือได้
        
        1.4 อาการแสดงของภาวะตกเลือด หน้าซีด ชีพจรเต้นเร็วระยะแรกจะหายใจเร็ว ต่อมาจะหายใจช้าใจสั่น เหงื่อออกมาก อ่อนเพลีย ความดันโลหิตต่ำหมดสติและถึงแก่ชีวิตได้
      - 2.ตรวจดูชิ้นส่วนของรกที่อาจค้างอยู่โดยการตรวจรกที่คลอดแล้วอย่างละเอียด หรือ การใช้มือ ตรวจภายในโพรงมดลูก
      - 3.การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อหาสาเหตุการตกเลือดหลังคลอดความผิดปกติในการจาก แข็งตัวเป็นลิ่มของเลือดProthrombinได้แก่ time (PT) , Partail thromboplastic time (PTT) , Clotting time , Platelet count
    - - ระยะก่อนคลอด
        
        1.การซักประวัติอย่างละเอียดเพื่อหาปัจจัยเสี่ยงที่จะเกิดการตกเลือดหลังคลอด
        
        2.การตรวจร่างกาย ค้นหาภาวะโลหิตจาง รวมทั้งแก้ไขและให้ธาตุเหล็กเสริมกับผู้ปุวยที่มาฝาก
        ทุกราย
      - ระยะคลอด
        
        ทำคลอดในระยะที่2และระยะที่3 อย่างถูกต้องเหมาะสม
        
        4.หลีกเลี่ยงการทำสูติศาสตร์หัตถการอย่างยาก
        
        2.ระวังการให้ยาแก้ปวดในขนาดที่มากเกินไป เพราะอาจเกิดผลต่อการหดรัดตัวของมดลูก
        
        5.ตรวจรกและช่องทางคลอดอย่างละเอียด
        
        1.ดูแลไม่ให้เกิดการคลอดยาวนาน
      - ระยะหลังคลอด
        
        1.ดูแลให้กระเพาะปัสสาวะว่าง โดยกระตุ้นให้ถ่ายปัสสาวะภายใน2ชั่วโมงแรกหลังคลอด
        
        2.ในรายที่ได้รับยากระตุ้นให้เกิดการเจ็บครรภ์Oxytocinอาจให้ต่อภายหลัง การคลอดอย่าง น้อย2 ชั่วโมง
        
        3.กระตุ้นให้บุตรดูดนมมารดาทันทีหลังคลอด เพื่อกระตุ้นให้ฮอร์โมนOxytocinหลั่งมากขึ้น เพื่อให้มดลูกหดรัดตัวดี
    - - 1.การตกเลือดก่อนรกคลอด
        
        4.ใส่สายสวนปัสสาวะคาไว้ เพื่อวัดปริมาณของปัสสาวะที่ออกมา
        
        5.ให้ยาOxytocin 10 – 20 unit เข้าทางกล้ามเนื้อหรือหลอดเลือดดำ
        
        3.เจาะเลือดมารดาเพื่อตรวจหาระดับความเข้มข้นของเลือด
        
        6.ทำคลอดรกโดยวิธีCord traction
        
        2.ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
        
        7.ตรวจรกที่คลอดแล้วอย่างละเอียด
        
        1.ตรวจวัดความดันโลหิต ชีพจร การหายใจ
        
        8.คลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา
        
        9.ฉีดMethergin 0.2 mg เข้าทางหลอดเลือดดำอีก ถ้าจำเป็น
        
        10.กรณีภายหลังรกคลอดแล้ว ถ้าเลือดยังออกอยู่ให้ปฏิบัติข้อ2ต่อไป
      - 2.การตกเลือดภายหลังรกคลอด
        
        2.1 กรณีมดลูกหดรัดตัวไม่ดี
        
        2.1.1 คลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา
        
        2.1.2 สวนปัสสาวะออกให้หมด แล้วคาสายสวนไว้ เพื่อให้กระเพาะปัสสาวะว่าง ไม่ขัดขวางการหด รัดตัวของมดลูก
        
        2.1.3 ให้5%D/W หรือ5% D/NSS หรือRinger lactase solution (RLS) 1,000 ml. ร่วมกับ Oxytocin 10 – 20 unit ผสมอยู่ (กรณีที่ยังไม่ได้ให้) และขอเลือดเตรียมไว้2–4unit
        
        2.1.4 ฉีด Methergin 0.2 mg เข้าทางหลอดเลือดดำ
        
        2.1.5 วางกระเป๋าน้ำแข็งบริเวณหน้าท้อง และคลึงให้มดลูกหดรัดตัวตลอดเวลา
        
        2.2 กรณีมีการฉีดขาดของช่องทางคลอด
        
        ให้เย็บรอยฉีกขาดเหล่านั่นจนเลือดหยุด
        
        2.3 กรณีท้าตามข้อ2.1 และ 2.2 แล้วเลือดยังออกเรื่อยๆ ให้ตรวจภายในโพรงล้วงมดลูก ภายใต้ การดมยาสลบ โดยงดเว้นการฮาโลเทนดูว่ามีก้อนเลือดหรือเศษรกค้างอยู่หรือไม่ ถ้ามีก็พยายามออกให้ หรือขูดมดลูก เพื่อให้มดลูกหดรัดตัวดียิ่งขึ้น
        
        2.4 กรณีท้าตามข้อ2.1 , 2.2 และ 2.3 แล้วเลือดยังออกเรื่อยๆ จะให้การรักษาดังนี้
        
        2.4.1 ตรวจเลือดหาVenus clotting time, clot retraction time และ clot lysis
        
        2.4.2 ทำ Bimanual compression บนตัวมดลูก ในขณะที่ยังให้ยาสลบผู้ป่วย
        
        2.4.3 กรณีการตกเลือดหลังคลอดทันทีจากการหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี และทำตามขั้นตอ ดังกล่าวแล้วเลือดไม่หยุด ควรพิจารณาฉีดProstaglandin ที่นิยมใช้มี2ชนิด ให้เลือกใช้ชนิดใดชนิดหนึ่ง ได้แก่
        
        2.4.3.1 Prostaglandin E2 analogue ได้แก่Sulprostone (nalador) ในขนาด 0.5 mg ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือฉีดที่ปากมดลูกดซ้าทุก10อาจฉี–15 นาทีและให้ได้ไม่เกิน6ครั้ง
        
        2.4.3.2 Prostaglandin E2 alpha ในขนาด 0.25 mg ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือฉีดที่ ปากมดลูก อาจฉีดซ้ 15าทุก–90 นาทีและให้ได้ไม่เกิน8ครั้ง
        
        2.5 หากทำตามข้อ2.1 ถึง2.4 แล้วยังคงมีเลือดออกอยู่เรื่อยๆ ถ้าอายุมากหรือมีบุตรเพียงพอแล้วตัดมดลูกออก กรณีอายุน้อยและยังต้องการมีบุตรอีกให้ทำการผ่าตัดผูกหลอดเลือด Internaliliac hypogastric เพื่อเก็บมดลูกไว้
        
        2.6 ดูแลผู้ปุวยภายหลังเกิดการตกเลือดหลังคลอดอย่างใกล้ชิด โดยเฉพาะในระยะ24– 48 ชั่วโมง แรกหลังคลอด โดยปฏิบัติดังนี้
        
        2.6.1 ตรวจวัดชีพจร ความดันโลหิต การหายใจ และระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วย
        
        2.6.2 ตรวจหาระดับความเข้มข้นของเลือด และอาจต้องให้เลือดเพิ่มเติมถ้าจำเป็น
        
        2.6.3 คำนวณหาIntake และ Output เพื่อปูองกันการให้สารน้ ามากหรือน้อยเกินไป
        
        2.6.4 ให้ยาปฏิชีวนะประเภทครอบคลุมเชื้อได้กว้างขวาง
        
        2.6.5 ให้ยาบำรุงเลือด และอาหารที่มีประโยชน์อย่างเพียงพอ
  - - - 2.ภาวะติดเชื้อภายในโพรงมดลูก ผู้ป่วยมักมีอาการของการติดเชื้อเช่นมีไข้น้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็น ปวดท้องน้อย มดลูกเข้าอู่ไม่ดี
      - 3.เลือดออกจากแผลภายในช่องคลอดมักเกิดจากการติดเชื้อบริเวณแผลภายในช่องคลอด
      - 4.สาเหตุร่วมกันที่พบได้บ่อย ได้แก่ ภาวะมีเศษรกค้างในโพรงมดลูกร่วมกับการติดเชื้อภายในมดลูก
      - 5.เลือดออกจากแผลของมดลูกภายหลังผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องและมะเร็งไข่ปลาอุก เป็นสาเหตุที่ พบได้น้อยมาก มักเกิดภายหลังคลอด4สัปดาห์
      - 1.มีก้อนเลือด หรือเศษรกค้างอยู่ภายในโพรงมดลูก เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุด มักเกิ คลอดประมาณ 1 – 2 สัปดาห์
    - - สามารถวินิจฉัยการตกเลือดหลังคลอดระยะหลัง ได้จากอาการและอาการแสดง ได้แก่ มีเลือดออก ทางช่องคลอด มักเกิดอาการภายใน3สัปดาห์หลังคลอด ส่วนใหญ่พบระหว่างวันที่7–14หลังคลอด ส่วน อาการอื่นๆ คล้ายกับการตกเลือดหลังคลอดระยะแรก
    - - 2.ภูมิต้านทานโรคต่ำ ติดเชื้อได้ง่าย
      - 3.เกิดNecrosis ของต่อมใต้สมองส่วนหน้า(Sheehan’ s syndrome
      - 1.ภาวะซีด อ่อนเพลีย สุขภาพทรุดโทรม
    - - 2.รายที่มีการติดเชื้อภายในโพรงมดลูก พิจารณาให้ยาช่วยการหดรัดตัวของมดลูก เพื่อช่วยให หดรัดตัวดี ร่วมกับให้ยาปฏิชีวนะ
      - 3.รายที่มีเลือดออกจากแผลภายในช่องคลอด ให้ทมสะอาดและเย็บแผลให้เลือดหยุดาควา ถ้าเนื้อ เยื้อบริเวณแผลยุ่ยมาก เย็บแล้วเลือดไม่หยุด อาจต้องกดไว้หรือใช้ผ้าก๊อซอัดไว้ในช่องคลอดร่วมก ปฏิชีวนะ
      - 1.รายที่มีเศษรกค้าง หรือมีก้อนเลือดค้างอยู่ในโพรงมดลูกOxytocinแล้วทให้ าการขูดมดลูกด้วย ความระมัดระวัง เนื่องจากผนังมดลูกมีลักษณะนุ่ม และทะลุได้ง่าย
    - - 1.การซักประวัติ
        
        1.1 ประวัติส่วนตัวภาวะโลหิตจาง
        
        1.2 ประวัติทางสูติศาสตร์
        
        1.3 ประวัติความผิดปกติในระยะตั้งครรภ์
      - 2.การตรวจร่างกาย ตามระบบต่างๆ
        
        2.3 การบวมเลือดของอวัยวะสืบพันธ์ุ
        
        2.4 การมีรกหรือเศษเยื่อหุ้มรกค้างในโพรงมดลูก
        
        2.2 การฉีกขาดของช่องทางคลอด
        
        2.5 มีเลือดสดออกทางช่องคลอด
        
        2.1 การหดรัดตัวของมดลูกมักคลำได้นุ่ม ตรวจระดับยอดมดลูก อาจถึงระดับสะดือ หรือเหนือระดับสะดือ
        
        2.6 ซีด ตัวเย็น ชีพจรเบาเร็ว อ่อนเพลีย ความดันโลหิตต่ำ กระสับกระส่าย
        
        2.7 ความรุนแรงของการเสียเลือด การมีเลือดออกทางช่องคลอด ปริมาณเลือด ลักษณะ สี กลิ่น
        
        2.10 การตรวจทางช่องคลอด พบเศษเยื้อหุ้มรกที่ปากมดลูก
        
        2.9 อาการติดเชื้อ เช่น มีไข้ น้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็น ปวดท้องน้อย
        
        2.8 ความสามารถในการเข้าอู่ของมดลูก ประเมินจากระดับยอดมดลูก
      - 3.การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จ้าเป็นได้แก่CBC, การตรวจหาหมู่เลือด และการตรวจเลือดเพื่อประเมิน การแข็งตัวของเลือด เช่นPlatelets, PT, PTT , Fibrinogen depression เป็นต้น
    - - 1.การพยาบาลเพื่อป้องกันการตกเลือด
        
        1.3 ในรายที่คาดว่าจะมีการตกเลือดให้เตรียมสารน้ำ ยาและอุปกรณ์กู้ชีวิตให้พร้อมใช้งานได้
        ทันที
        
        1.4 ตรวจหากลุ่มเลือดขณะตั้งครรภ์
        
        1.2 ระมัดระวังการทำคลอดทุกระยะให้ถูกวิธี
        
        1.5 ดูแลในระยะ 2 ชั่วโมงหลังคลอดอย่างใกล้ชิด
        
        1.1ประเมินปัจจัยเสี่ยง ที่ทำให้เกิดการตกเลือดหลังคลอด
      - 2.การพยาบาลขณะตกเลือด
        
        2.6 ให้ออกซิเจน
        
        2.7 ตรวจการมีเลือดออก และการหดรัดตัวของมดลูก ถ้ามีการฉีกขาดของช่องคลอดให้เย็บ ซ่อมแซม
        
        2.5 ดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่าง ป้องกันการขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
        
        2.8 ช่วยเหลือแพทย์ในการตรวจหาเศษเยื่อหุ้มรกค้าง
        
        2.4 ดูแลการให้สารน้ำทางหลอดเลือดด าและยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
        
        2.9 บันทึกปริมาณสารน้ำที่ได้รับ จำนวนเลือดที่เสียไป จำนวนปัสสาวะที่ออก
        
        2.3 คลึงมดลูกให้แข็งตัวเป็นระยะ
        
        2.10 ตรวจสอบผลการตรวจเลือด ติดตามค่าCBC
        
        2.2 จัดท่าให้นอนราบเพื่อให้เลือดไปเลี้ยงหัวใจและสมองดีขึ้น
        
        2.11 อธิบายพยาธิสภาพที่เกิดขึ้น ตลอดจนการรักษาพยาบาลให้ผู้คลอดทราบและเข้าใจ
        
        2.12 ติดตามปริมาณน้ำคาวปลา สี กลิ่น จากจำนวนผ้าอนามัย
        
        2.1 ตรวจและบันทึกสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที จนกว่าจะคงที่
        
        ให้กำลังใจและอธิบายให้เข้าใจถึงความจำเป็นในการรักษา
      - 3.การพยาบาลระยะหลังการตกเลือด
        
        3.4 ระวังอุบัติเหตุที่อาจเกิดขึ้นจากอาการหน้ามืด เมื่อลุกนั่ง
        
        3.5 แนะนำการคลึงมดลูก
        
        3.3 ดูแลให้รับประทานอาหารและยาวิตามิน ธาตุเหล็กแผนการรักษาตาม
        
        3.6 แนะนำการปฏิบัติตัวหลังคลอดได้แก่การเปลี่ยนแปลงของน้้ำคาวปลา ระดับยอดมดลูก การดูแลความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์
        
        3.2 ดูแลให้ได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอ
        
        3.7 แนะนำอาการผิดปกติที่ควรมาพบแพทย์ได้แก่ อาการของการติดเชื้อมีเลือดออกทางช่องคลอด น้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็น เป็นต้น
        
        3.1ใส่ผ้าอนามัยเพื่อสังเกตปริมาณเลือดที่ออกทางช่องคลอด
        
        3.8 กระตุ้นการรับรู้เกี่ยวกับบุตร
    - - 1.มารดาเกิดการตกเลือดหลังคลอดเนื่องจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี
        
        3.ดูแลให้ได้รับRLS 1,000 ซีซี+ syntocinon 20 ยูนิตทางหลอดเลือดดำ rate 82 ml./hr ตามแผนการรักษา
        
        4.หากมีการเสียเลือดรีบรายงานแพทย์ดูแลให้ได้รับเลือด PRC (20 ยูนิตทางหลอดเลือดดำ ) ตามแผนการรักษา
        
        2.ดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่างโดยการสวนคาสายปัสสาวะไว้เพื่อไม่ให้ขัดขวางการหดรัดตัว ของมดลูก และบันทึกปริมาณปัสสาวะทุก 1 ชั่วโมง
        
        5.สังเกตลักษณะและจำนวนเลือดที่ออกทางช่องคลอด เพื่อประเมินความรุนแรงของการตกเลือด
        
        1.คลึงมดลูกจนหดรัดตัวกลมแข็ง และไล่ก้อนเลือดที่อาจค้างอยู่ใน
        
        6.ติดตามสัญญาณชีพทุก15นาที พร้อมประเมินการหดรัดตัวของมดลูก และการเสียเลือดเพื่อ ประเมินภาวะShock
      - มารดาวิตกกังวล กลัวอันตรายจากการตกเลือดหลังคลอด
        
        2.กระตุ้นให้มารดาระบายปัญหาและความวิตกกังวล เพื่อทราบความต้องการของมารดา
        
        3.คอยให้กำลังใจมารดาด้วยการอยู่เป็นเพื่อน และให้การพยาบาลด้วยความนุ่มนวลและเป็นกันเอง
        
        1.อธิบายให้มารดาเข้าใจเกี่ยวกับสภาวะของโรคและแผนการรักษา
        
        4.อนุญาตให้ญาติและสามีเข้าเยี่ยมได้ในระยะรอคลอดและหลังคลอด 2 ชั่วโมง
      - 3.มารดาต้องการส่งเสริมสัมพันธภาพระหว่างมารดาและทารก
        
        2.ดูแลช่วยมารดาให้ทารกดูดนม โดยวิธีSkin to skin contact ด้วยเสื้ออุ่นกายใจเสริมสายใยรัก
        
        3.ให้คำแนะนำมารดาในการสร้างความสัมพันธ์กับทารก
        
        1.การกระตุ้นให้ทารกได้ดูดนมมารดาทันทีในระยะ 2 ชั่วโมงหลังคลอด
        
        4.สนับสนุนการสร้างสัมพันธภาพระหว่างมารดา สามีและทารก