Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่5 การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลมารดาและทารกที่มีปัญหาสุขภาพ - Coggle…
บทที่5 การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลมารดาและทารกที่มีปัญหาสุขภาพ
ความผิดปกติของการไหลเวียนเลือด
Heart disease
ชนิดของโรคหัวใจ
กลุ่มที่มีแรงดันสูง
(pressure overload)
กลุ่มที่มีอาการตัวเขียว (Cyanosis)
โรคหัวใจรูมาติก (Rheumatic heart disease)
กลุ่มที่มีปริมาตรเลือดเกิน (Volume overload)
โรคหัวใจที่มีภาวะความดันโลหิตสูง (Hypertensive heart disease)
โรคหัวใจขาดเลือด (Ischemic heart disease)
ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติ (cardiomyopathy)
การจำแนกความรุนแรงของโรคหัวใจ
1.Class I Uncompromised: ไม่มีการจ ากัด physical activity สามารถทำกิจกรรมตามปกติโดยไม่มีอาการอ่อนเพลีย หอบเหนื่อย ใจสั่น อาการเจ็บอก (angina pain)
Class II Slightly compromised: มีการจ ากัดของ physical activity เล็กน้อย และจะสบายเวลาพักแต่ถ้าทำกิจกรรมตามปกติจะเริ่มมีอาการเหนื่อย ใจสั่น หรือ เจ็บอก (angina pain)
Class III Markedly compromised: มีการจ ากัดของ physical activity มาก และจะสบายเวลาพักแต่ถ้าทำกิจกรรมตามปกติเพียงเล็กน้อยจะเริ่มมีอาการเหนื่อย ใจสั่น หรือ เจ็บอก (angina pain)
4.Class VI Severely compromised: ไม่สามารถท า physical activity ใด ๆ แม้ขณะพักก็จะมีอาการหอบเหนื่อย ใจสั่น หรือ เจ็บอก ได้
ผลของโรคหัวใจต่อการตั้งครรภ์
แท้งบุตร เนื่องจากทารกขาดออกซิเจน
คลอดก่อนกำหนด
ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
ทารกตายในครรภ์
ทำให้คลอดง่ายและเร็วเนื่องจากทารกตัวเล็ก
ทารกเกิดโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดในกรณีมารดาเป็นโรคหัวใจแต่กำเนิด
การดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นโรคหัวใจ Class I และII
การฝากครรภ์ควรนัดตรวจทุก 2 สัปดาห์ต่อไปควรนัดตรวจทุก 1 สัปดาห์
2.การตรวจครรภ์ต้องประเมิน Functional Class ของหัวใจ อัตราการหายใจ ชีพจร และฟังเสียงปอดทุกครั้งเพื่อดูอาการแสดงอันดับแรกเมื่อจะเกิดหัวใจล้มเหลว
3.ให้ผู้ป่วยนอนพักมากๆ 10 ชั่วโมงในช่วงกลางคืน ครึ่งชั่วโมงหลังอาหารในแต่ละมื้อ
4.วรดูแลใกล้ชิดจากอายุรแพทย์โรคหัวใจ
การดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นโรคหัวใจ Class III และ IV
ปฏิบัติตัวเพื่อป้องกันไม่ให้หัวใจท างานหนักมากขึ้นในระยะตั้งครรภ
ให้การพยาบาลเพื่อลดการท างานของหัวใจ เพื่อป้องกันภาวะหัวใจวายในระยะคลอด
ปฏิบัติการพยาบาลเพื่อป้องกันภาวะหัวใจวายในระยะหลังคลอด
ดูแลมารดาเกี่ยวกับการให้นมบุตรโดยมารดาโรคหัวใจ class 1,2 สามารถให้นมบุตรได้แต่ห้ามในรายที่มีภาวะหัวใจวายในขณะตั้งครรภ์หรือระหว่างคลอด หรือมารดา class 3,4 เพราะการให้นมบุตรจะทำให้มารดาวิตกกังวล พักผ่อนไม่เพียงพอ
ให้ข้อมูลในเรื่องการคุมกำเนิด 5.1 มารดา class 3,4 ควรทำหมัน ควรท าเมื่อ 7วันหลังคลอดไปแล้วเพื่อไม่ให้แน่ใจว่าไม่มีการติดเชื้อไม่มีเลือดจาง 5.2 มารดาโรคหัวใจ class 1,2 ควรคุมกำเนิดอย่างน้อย 2 ปี โดยการใส่ถุงยางอนามัย
Pregnancy-induced hypertension
ความดันโลหิตสูง
(SBP) ≥ 140 mmHg
(DBP) ≥ 90 mmHg
urine protein ≥ 300mg
ประเภทของความดันโลหิตสูง
Preeclampsia-eclampsia
ภาวะความดันโลหิตสูงที่จำเพาะกับการตั้งครรภ์มักเกิดหลังอายุครรภ์ GA 20wksร่วมกับตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะ
Chronic hypertension
ภาวะความดันโลหิตสูงตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์พบก่อนGA 20wks
Chronic hypertension with superimposed preeclampsia Preeclampsia ที่เกิดในหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นChronic hypertension
Gestational hypertension ภาวะความดันโลหิตสูงที่จำเพาะกับการตั้งครรภ์พบหลังGA 20wks แต่ไม่พบ Proteinuriaและความดันโลหิตมักกลับสู่ระดับปกติภายใน 12 สัปดาห์หลังคลอด
Diagnosis and spectrum of diseases
Severe features
(SBP) ≥ 160 mmHg หรือ (DBP) ≥ 110 mmHg เมื่อวัด 2 ครั้งห่างกัน4 ชั่วโมง
Thrombocytopenia คือ เกล็ดเลือด < 100,000 cell/mm3
Impaired liver function
Renal insufficiency
Pulmonary edema
New-onset Proteinuria
Urine protein 24 hours ≥ 300 mg OR
Urine protein/creatinine ratio/index (UPCI) ≥ 0.3 mg/dL OR
Urine Dipstick or Urine analysis reading ≥ 2+
1.New-onset Hypertension
-(SBP) ≥ 140 mmHg or(DBP) ≥ 90 mmHgเมื่อวัด 2 ครั้งห่างกัน 4ชม
(SBP) ≥ 160 mmHg or (DBP) ≥ 110 mmHg เมื่อวัดห่างกัน 15 นาที
การแบ่งโรคต่างๆ ออกเป็น 3 กลุ่ม ตามแนวทางการรักษา
กลุ่ม Chronic Hypertension (CHT)
Hypertension ที่ตรวจพบก่อนการตั้งครรภ์ (Pregestational hypertension)
New-onset Hypertension ที่เกิดก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์
ตรวจพบความดันโลหิตสูงหลังคลอด 12 สัปดาห์
ไม่มี New-onset Proteinuria
ไม่มี Severe features
2.กลุ่ม Pregnancy-induced hypertension without severe features
2.1 Gestational hypertension (GHT)
New-onset Hypertension ที่เกิดหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ร่วมกับ ไม่มี New-onsetProteinuria
ไม่มี Severe features
ความดันโลหิต ต้องไม่สูงเกิน 160/110 mmHg
ตรวจพบ proteinuria หรือ end-organ dysfunction โดยเฉพาะ GHT ที่วินิจฉัยก่อนอายุครรภ์ 32 สัปดาห
2.2 Preeclampsia without severe features
New-onset Hypertension ที่เกิดหลังอายุคร รภ์ 20 สัปดาห์ ร่วมกับ New-onset Proteinuria
ไม่มี Severe features
2.3 Chronic hypertension with superimposed preeclampsia without severe features
Chronic hypertension ร่วมกับ New-onset Proteinuria
ไม่มี Severe features
กลุ่ม Pregnancy-induced hypertension with severe features
3.2 Preeclampsia with severe features
3.1 Gestational hypertension with severe-range blood pressure
3.3 Chronic hypertension with superimposed preeclampsia with severe features
3.4 HELLP syndrome
3.5 Eclampsia
การพยาบาล
การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับยา Magnesium sulfate
3.การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะชัก
การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะ Preeclampsia ในระยะคลอด
ความผิดปกติของเลือดและองค์ประกอบของเลือด
โลหิตจางระหว่างการตั้งครรภ์
(Anemia in pregnancy)
การจำแนกภาวะโลหิตจางที่พบในระหว่างการตั้งครรภ์
ภาวะเสมือนโลหิตจาง
Physiologic anemia of pregnancy
โลหิตจางเนื่องมาจากhemodilution ของ hypersplenism
โลหิตจางจากการสร้างลดลง (จำนวน reticulocyte ใน peripheral blood ลดลง)
โลหิตจางจากเพิ่มการทำลาย (จำนวน reticulocyte ใน peripheral blood เพิ่มขึ้น)
ผลของโลหิตจางต่อมารดาและทารก
เพิ่มโอกาสการแท้งและการคลอดก่อนกำหนดมากน้อยแล้วแต่ความรุนแรงของโรค
อุบัติการณ์ของ Pregnancy induce hypertension สูงขึ้น
มีโอกาสติดเชื้อในระยะตั้งครรภ์ ระยะคลอด และหลังคลอดสูงกว่าปกติ เนื่องจากภาวะของโรคทำให้ร่างกายไม่สมบูรณ์ มีความต้านทานต่ำ
เพิ่มอัตราเสี่ยงต่อภาวะหัวใจวายสูงขึ้น เริ่มจากหัวใจมีการทำงานเพิ่มขึ้นเพื่อให้เลือดไหลเวียนไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกาย
เสี่ยงต่อการตกเลือดหลังคลอด
ทารกตายในครรภ์
ทารกน้ำหนักน้อย เพิ่มอัตราตายปริกำเนิด
ถ้ามารดามีภาวะโลหิตจางจาก Thalassemia ทารกมีโอกาสเป็นโรคหรือพาหะของโรค
Iron deficiency anemia
Iron stores depletion เมื่อร่างกายได้รับธาตุเหล็กจากอาหารไม่เพียงพอกับความต้องการธาตุเหล็ก หรือการสูญเสียธาตุเหล็กที่เพิ่มขึ้น ร่างกายจะนำธาตุเหล็กจากแหล่งสะสมในรูป ferritin ที่ไขกระดูก ตับ ม้าม มาใช้
Iron deficiency erythropoiesis : เมื่อธาตุเหล็กสะสมหมดสิ้นลง ปริมาณเหล็กในเลือดเริ่มลดลงร่างกายตอบสนองโดยกระตุ้นการสร้างโปรตีนที่จับกับเหล็ก (transferrin) ทำให้วิสัยสามารถในการจับเหล็ก (total iron binding capacity: TIBC) เพิ่มขึ้นความอิ่มตัวของทรานสเฟอริน (transferrin saturation) ลดลง
Iron deficiency anemia เป็นระยะที่ธาตุเหล็กเหลือไม่เพียงพอต่อการสร้างเม็ดเลือดแดง จนเกิดภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก จะตรวจพบ Hb ตำลง เม็ดเลือดแดงตัวเล็กและติดสีจาง hypochromicmicrocytic RBCs จาก peripheral blood smear ค่าดัชนีของเม็ดเลือด เช่น MCV, MCH, MCHC ต่ำกว่าเกณฑ์
การรักษา
การให้รับประทานธาตุเหล็กขนาดรักษาคือวันละ 200 มิลลิกรัม
(ยา Ferrous Sulphate ขนาดเม็ดละ300 มิลลิกรัม มีธาตุเหล็กผสมอยู่ 60 มิลลิกรัม จึงให้วันละ 1 เม็ด 3 ครั้ง)
การให้ธาตุเหล็กผ่านทางหลอดเลือดดำ
การให้เลือด การให้ Packed red cell หรือ Whole blood
Thalassemia in pregnancy
การแบ่งระดับของความรุนแรงของโรคตามการรักษาดังนี้
Thalassemia major (Transfusion-dependent thalassemia: TDT) คือ กลุ่มที่มีอาการรุนแรงจำเป็นต้องได้เลือดเป็นประจำ
Thalassemia intermedia (Non-transfusion-dependent thalassemia: NTDT) คือ กลุ่มที่มีอาการรุนแรงน้อยถึงปานกลาง โดยในภาวะปกติจะมี Hb 7-10 g/dl เมื่อมี stress หรือภาวะติดเชื้อจะท าให้ซีดลง อาจได้รับเลือดเป็นบางครั้ง
ชนิดของ Thalassemia
α - thalassemia เกิดจากการลดลงของ α - chain โดยความผิดปกติอยู่ที่ยีนบนโครโมโซมคู่ที่ 16
1.1 โฮโมซัยกัสแอลฟ่าธาลัสซีเมีย 1 (homozygous α -thalassemia1) (α -thal 1/ α -thal 1) หรือีโมโกลบินบาร์ทไฮดรอปส์ฟีทาลิส (hemoglobin Bart,s hydrops fetalis) เป็นโรคโลหิตจางธาลัสซีเมียชนิดที่มีความรุนแรงมากที่สุด มักเสียชีวิตตั้งแต่อยู่ในครรภ์หรือภายหลังคลอด
1.2 ฮีโมโกลบินเอช/ คอนสแตนต์สปริง (hemoglobin H/ Constant Spring) (α -thal1/ Hb Constant Spring) เป็นโรคโลหิตจางธาลัสซีเมียที่รุนแรงปานกลาง มีการเจริญเติบโตช้าไม่สมวัย มีอาการซีด ตาเหลือง ตับ และม้ามโต และอาจพบนิ่วในถุงน้ำดี อาจต้องรักษาโดยการให้เลือด
1.3 ฮีโมโกลบินเอช (hemoglobin H; Hb H (α -thal 1/ α -thal 2) มีความรุนแรงเล็กน้อยถึงปานกลาง อาจมีอาการซีดเล็กน้อยถึงปานกลาง ปกติไม่จำเป็นต้องให้เลือดยกเว้นมีการติดเชื้อมีไข้สูงทำให้มีอาการซีดเร็วมากเนื่องจากมีการแตกของเม็ดเลือดแดงมากขึ้น
1.4 โฮโมซัยกัสฮีโมโกลบินคอนสแตนต์สปริง (homozygous hemoglobin Constant Spring) (HbConstant Spring/ Hb Constant Spring) เป็นชนิดที่มีอาการน้อยมาก อาจพบซีดเล็กน้อย คลำพบม้ามโตเล็กน้อย สามารถตรวจพบในเลือดได้โดยการตรวจชนิดของฮีโมโกลบิน (Hb typing)
เบต้า- ธาลัสซีเมีย (β – thalassemia ) เกิดจากการลดลงของ β –chain โดยความผิดปกติอยู่ที่ยีนที่อยู่บนโครโมโซมคู่ที่ 11
2.1 โฮโมซัยกัสเบต้าธาลัสซีเมีย (homozygous βo-thalassemia ) (βo-thal/ βo-thal) เป็นโรคที่มีอาการรุนแรงมาก
2.2 เบต้าธาลัสซีเมีย/ ฮีโมโกลบินอี (βo-thalassemia/hemoglobin E) (βo-thal/ Hb E) เป็นโรคที่มีอาการรุนแรงปานกลางถึงมาก
2.3 โฮโมซัยกัสฮีโมโกลบินอี (homozygous hemoglobin E; HbE/ Hb)เป็นโรคที่มีความผิดปกติของ
สายเบต้าโกลบิน (β-globin) ผู้ป่วยจะมีอาการซีดเพียงเล็กน้อย
การถ่ายทอดทางพันธุกรรม
โรคโลหิตจางธาลัสซีเมียมีการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบยีนด้อย (autosomal recessive) โดยทั้งบิดาและมารดาจะต้องมียีนธาลัสซีเมียร่วมกับยีนปกติ เรียกว่า พาหะถ้าบุตรได้รับยีนผิดปกติจากพ่อและแม่เพียงคน
เดียว จะเป็นเพียงพาหะของโรค ซึ่งไม่แสดงอาการแต่สามารถถ่ายถอดความผิดปกติไปสู่ลูกหลานได้ แต่ถ้าบุตรได้รับยีนที่ผิดปกติจากทั้งพ่อและแม่จึงจะทำให้เป็นโรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย ดังนั้น ในการตั้งครรภ์แต่ละครั้ง ถ้าทั้งพ่อและแม่เป็นพาหะของโรคทั้งคู่ บุตรจะมีโอกาสเป็นโรค 1 ใน 4 ไม่เป็นโรค 1 ใน 4 และมีโอกาสเป็นพาหะของโรค
การพยาบาล
ก่อนตั้งครรภ์
ให้คำปรึกษาด้านพันธุกรรม แก่รายที่มีความเสี่ยงต่อการมีบุตรเป็น thalassemia โดยอาศัยขั้นตอนดังนี้การวินิจฉัยโรค, การประเมินอัตราเสี่ยง, การให้ข้อมูลเกี่ยวกับอัตราเสี่ยง, การให้ข้อมูลเกี่ยวกับโรค, การให้ข้อมูลเกี่ยวกับทางเลือกเพื่อหลีกเลี่ยงการมีบุตรเป็นโรค
ระยะตั้งครรภ์
ดูแลในคลินิกครรภ์เสี่ยงสูง
แนะน าให้มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับภาวะโลหิตจาง
แนะนำการพักผ่อนอย่างเพียงพอและการทำกิจกรรมต่างๆได้ตามปกติ
แนะนำมารดารับประทานอาหารที่มีประโยชนเช่น ขาดธาตุเหล็ก ควรรับประทานอาหารประเภทตับ ผักใบเขียว และอาหารที่มีวิตามินซีสูง และ ขาด Folic acid ควรรับประทานอาหารจำพวกผัก ผลไม้สด รับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูง งดสูบบุหรี่และสารเสพติด
แนะนำการประเมินเด็กดิ้นของทารกในครรภ์
แนะนำการป้องกันการติดเชื้อ
รักษาระดับฮีโมโกลบินให้อยู่ระหว่า 7-10 กรัม/ดลในรายที่ซีดมากอาจจะต้องให้เลือด
ระยะที่โลหิตจางมากควรตรวจสุขภาพทารกในครรภ์และเฝ้าระวังภาวะ IUGR
ในรายที่มีภาวะ Hydrop fetalis ให้ยุติการตั้งครรภ์โดยเร็ว
ให้ธาตุเหล็กเสริมตามปกติ และให้Folic acid เพิ่มรับประทานกรดโฟลิกเสริม 5 มก.ต่อวัน
ให้เลือดเพื่อรักษาระดับ Hb ให้อยู่ที่ระดับ ไม่ต่ำกว่า 7-10 g/dl
ระยะคลอด
ให้นอนพักบนเตียงในท่านอนศีรษะสูง
ดูแลการได้รับสารน้ำและอาหารตามแผนการรักษา
ตรวจประเมินสัญญาณชีพทุก
ประเมินความก้าวหน้าของการคลอด
ประเมินสภาพทารกในครรภ์
ดูแลการบรรเทาความเจ็บปวด
ดูแลการให้สารน้ำ เลือด และยาตามแผนการรักษา
เตรียมช่วยเหลือการคลอด
ระยะหลังคลอด
เฝ้าระวังการตกเลือดหลังคลอด จากการประเมินอาการและอาการแสดงของการตกเลือด
ดูแลให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกเพื่อป้องกันการตกเลือด
ดูแลการพักผ่อนอย่างเพียงพอ
แนะนำการรับประทานอาหารที่มี Folic acid และที่มีโปรตีนสูง
ดูแลป้องกันการติดเชื้อหลังคลอด
การดูแล breast feeding หลังคลอด