Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 4 การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลมารดา และทารกที่มีภาวะเสี่ยง…
บทที่ 4 การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลมารดา และทารกที่มีภาวะเสี่ยง และปัญหาสุขภาพ เนื่องจากการตั้งครรภ์ในระยะตั้งครรภ์ ระยะคลอดและระยะหลังคลอด 4.1 ความผิดปกติของการตั้งครรภ์
ตั้งครรภ์เกินกำหนด (Postterm pregnancy)
การตั้งครรภ์ที่มีอายุครรภ์ 42 สัปดาห์เต็ม (294 วัน) หรือมากกว่า โดยเริ่มนับจากวันแรกของ ประจำเดือนครั้งสุดท้าย
สาเหตุ
การขาดฮอร์โมน Placental sulfatase deficiency ทำให้สร้างฮอร์โมนเอสโตรเจนน้อยลง จึงไม่มีอาการเจ็บครรภ์รวมถึงปากมดลูกไม่พร้อมที่จะนำไปสู่กระบวนการคลอด
การดูแล
ตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ก่อนคลอด
การชักนำการคลอด
ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์ (Premature rupture of membrane :PROM)
ถุงน้ำภาวะที่ถุงน้ำคร่ำรั่วหรือแตกเองก่อนที่จะเข้าสู่ระยะการเจ็บครรภ์ คลอดที่แท้จริง การรั่วหรือการแตกของถุงน้ำคร่ำอาจแบ่งออกเป็นแตกเมื่อ อายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์ (preterm PROM หรือPPROM) หรือ แตกเมื่ออายุมากกว่า 37 สัปดาห์
อาการ
น้ำเดิน (MR) คือ มีน้ำใสๆไหลออกทางช่องคลอด PV พบส่วนนำทารกโดยไม่พบถุงน้ำ
น้ำคร่ำรั่ว (ML)คือ มีน้ำใสๆไหลออกทางช่องคลอด PV พบถุงน้ำยังมีอยู่
การวินิจฉัย
Nitrazine paper testช่องคลอดมี pH อยู่ระหว่าง 4.5-6 และ pH ของน้ำคร่ำมี ค่าประมาณ 7.0 –7.5 กระดาษเปลี่ยนสีจากเหลืองเป็นสีน้ำเงิน
การทดสอบรูปใบเฟิร์น(Fern test) เห็นผลึกรูปใบเฟิร์น
การทดสอบไนบลู(Nile’ blue test) เป็นการตรวจดูเซลล์ไขมันของทารกในครรภ์ เซลล์จะติดสีแสด
การตรวจ U/S เพื่อดูปริมาณน้ำคร่ำ
การรักษา
ถ้าอายุครรภ์< 36 สัปดาห์ ให้ชักนำการคลอด พร้อมให้ยาปฏิชีวนะในระยะคลอด
ถ้าอายุครรภ์ประมาณ 34-36สัปดาห์ ให้รักษาแบบประคับประคองและชักนำการคลอด เพื่อป้องกันการติดเชื้อในโพรงมดลูก พร้อมให้ยาปฏิชีวนะ ในระยะคลอด
ถ้าอายุครรภ์ 24-34 สัปดาห์ ให้คอร์ติโคสเตียรอยด์(corticosteroids) dexamethasone ให้ยาปฏิชีวนะ ให้ยายับยั้งการเจ็บครรภ์คลอด และเฝ้าระวังการติดเชื้อ
ถ้าอายุครรภ์น้อยกว่า 24 สัปดาห์ อาจชักนำให้เกิดการคลอดหรือเฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิด
ภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
การจำแนก
Symmetrical IUGR ทารกในกลุ่มนี้ จะมีอัตราการเจริญเติบโตที่ช้าในทกุอวัยวะตั้งแต่ระยะ เริ่มแรกของการตั้งครรภ์
Asymmetrical IUGR ทารกในกลุ่มนี จะมีขนาดเล็กในทุกระบบอวัยวะ ยกเว้นขนาดศีรษะที่ปกติหรือมีผลกระทบน้อย กว่าส่วนอื่นๆ มักเกิดในช่วงระยะท้ายของการตั้งครรภ์
Combined type ทารกที่มีการเจริญเติบโตช้าแบบผสมผสาน ซึ่งการเกิดภาวะแบบนี้จะมีผลต่อทารกใน ครรภ์มากกว่าทั้งขณะตั้งครรภ์และระยะหลังคลอด
การวินิจฉัย
การตรวจร่างกาย (Physical examination) การวัด fundal height ระหว่าง GA 24-38 weeks
การตรวจโดยใช้คลื่นเสียงความถี่สูง (Ultrasound) โดยทำทุก 3-4 สัปดาห์ ตรวจดู AC,HC วัด AC ได้ค่าน้อยกว่า -/2SD ของค่า AC ที่อายุครรภ์นั้นๆ
• การตรวจหา Fetal structural anomalies การวัดปริมาณน้ำคร่ำ (Amniotic fluid volume) :ภาวะ IUGR มักพบเรื่อง oligohydramnios
การวินิจฉัยหลังคลอด โดยการเทียบน้ำหนักคลอดกับค่ามาตรฐานในแต่ละอายุครรภ์ โดยใช้ค่าน้ำหนักที่ต่้ากว่า 10 เปอร์เซ็นไทล์
การดูแล
การตรวจติดตาม ultrasonography เพื่อประเมินอัตราการเจริญเติบโตของทารก
ควรมีการตรวจวัด fundal height (FH) ทุกครั้งที่มาทำการฝากครรภ์ตั้งแต่อายุครรภ์ 24 สัปดาห์ขึ้นไป
การดูปริมาณน้ำคร่ำ
การตั้งครรภ์ที่มีภาวะเสี่ยง
มารดาที่ใช้สารเสพติดในระหว่างการตั้งครรภ์
สูบบุหรี่
แท้ง
คลอดก่อนกำหนด
ทารกในครรภ์ไม่เจริญเติบโต IUGR พบว่าน้ำหนักทารกที่ลดสัมพันธ์กับปริมาณ บุหรี่ที่สูบ
สุราหรือแอลกอฮอล์
Fetal alcohol syndrome (FAS) ทารกจะมีอาการสั่น ดูดนมไม่ดี กล้ามเนื้อเกร็งหรืออ่อนปวกเปียก พัฒนาการช้า
หญิงตั้งครรภ์ที่มีปัญหาความรุนแรงในครอบครัว
ส่งผลกระทบทางด้านจิตใจและอารมณ์ เศร้า เครียด วิตกกังวล
การตั้งครรภ์ที่ไม่พึงประสงค์
การตั้งครรภ์ที่เกิดขึ้นเมื่อสตรียังไม่ต้องการให้มีการตั้งครรภ์เกิดขึ้น และสตรีนั้นมีทัศนคติที่ไม่ดีต่อการตั้งครรภ์ของตนทันทีที่ทราบว่าตั้งครรภ์
หญิงตั้งครรภ์อายุมาก (elderly pregnancy)
ได้รับการตรวจคัดกรองความผิดปกติของโครโมโซมของทารกในครรภ์ โดยได้รับการเจาะถุงน้ำคร่ำหรือการเจาะ ชิ้นเนื้อรก ได้รับการตรวจU/S อย่างละเอียด
การแท้งบุตรการตั้งครรภ์แฝด การเกิดโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์ การคลอดก่อนกำหนด ปัญหาการคลอดยาก ทารกมีความเสี่ยงต่อความผิดปกติด้านโครโมโซม
หญิงที่มีการตั้งครรภ์ที่มีอายุครบ 35 ปี ก่อนถึงวันกำหนดคลอด
การตั้งครรภ์ในวัยรุ่น
มีการเปลี่ยนแปลงด้านฮอร์โมน ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงด้านอารมณ์และจิตใจ หญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นมักจะมีอารมณ์แปรปรวนง่าย ส่งผลกระทบต่อการเรียน มักมีแนวโน้มที่จะแก้ปัญหาโดยการทำแท้ง
อาการแพ้ท้องอย่างรุนแรง (Hyperemesis gravidarum)
การดูแล
หลีกเลี่ยงสิ่งที่จะกระตุ้นให้เกิดอาการคลื่นไส้อาเจียน
ให้ยาแก้คลื่นไส้อาเจียน
ถ้าไม่สามารถรับประทานอาหารได้ ให้ NPO อย่างน้อย 24-48 ชม. และให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
แนะนำการพักผ่อนอย่างเพียงพอวันละ 6-8 ชั่วโมง
แนะนำให้รับประทานอาหารแข็งที่ย่อยง่าย
ให้ดื่มของอุ่นๆ ทันทีที่ตื่นนอน
อาการ
• อาการรุนแรงมาก
อาเจียนมากกว่า 10 ครั้ง/วัน ไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันได้ นอนอยู่บนเตียง ตลอดเวลา
•อาการรุนแรงปานกลาง
อาเจียนติดต่อกันมากกว่า 5-10 ครั้ง/วัน
อาเจียนติดต่อกันไม่หยุดภายใน 2-4 สัปดาห์
•อาการไม่รุนแรง
อาเจียนน้อยกว่า 5 ครั้ง/วัน สามารถทำงานได้ตามปกติ
สาเหตุ
ความไม่สมดุลของระดับฮอร์โมน เช่น ครรภ์แฝด ครรภ์ไข่ปลาอุก
สภาพจิตใจของสตรีตั้งครรภ์ไม่ปกติ
ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
ผลของ H. Progesterone ทำให้กระเพาะอาหารเคลื่อนไหวช้าลง
ระดับของฮอร์โมนที่สร้างจากรกHCG & Estrogen เพิ่มขึ้น
มักเกิดขึ้นเมื่ออายคุรรภ์ 4-6 สัปดาห์ และจะหายไปเมื่ออายุครรภ์ 20 สัปดาห์
การตั้งครรภ์แฝด (Multiple pregnancy)
การวินิจฉัย
การตรวจพิเศษ US
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
โดยดูระดับฮอร์โมน estriol เบต้า HCG HPL สูงกว่าปกติ
การดูแล
ระยะหลังคลอด
เฝ้าระวังการตกเลือดหลังคลอด
ระยะคลอด
ภายหลังทารกคนแรกคลอดแล้ว ควรตรวจหน้าท้องมารดาเพื่อหาส่วนนำของทารกคนที่ 2ถ้า เป็นท่าปกติ ควรเจาะถุงน้ำคร่ำเพื่อเร่งคลอด แต่ท่าผิดปกติรีบทำผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง ไม่ควรให้ทารกคนที่ 2 คลอดหลังจากทารกคนแรกคลอดนานเกิน 20 นาที
เมื่อแฝดคนแรกคลอดแล้วให้ clamp สายสะดือทันที เพื่อป้องกันการเสียเลือดของแฝดคนหลัง และให้ผู้ช่วยคลำหน้าท้องเพื่อประคองท่าของแฝดคนหลัง และรอจนกว่าศีรษะแฝดคนหลังเข้าสู่ช่องเชิงกราน (Engagement) จึงเจาะถุงน้ำและท่าคลอดตามปกติ แต่หากมีภาวะแทรกซ้อนให้รีบช่วยคลอดทารกโดยด่วน
ระยะตั้งครรภ์
งดการมีเพศสัมพันธ์และการกระตุ้นเต้านม
งดการทำงานหนัก การเดินทางในเส้นทางที่กระทบกระเทือน
แนะนำการรับประทานยาเสริมธาตุเหล็กตามแผนการรักษา
แนะนำให้มาฝากครรภ์ตั้งแต่เริ่มแรกของการตั้งครรภ์ และมาตรวจตามนัดทุกครั้ง เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน
สาเหตุ
กรรมพันธุ์
เชื้อชาติ
อายุและจำนวนครั้งของการคลอดบุตร
ปัจจัยอื่นๆ ได้แก่ ความสูงของร่างกาย
ทารกตายในครรภ์ (Dead fetus in utero)
การรักษา
พยายามให้คลอดเองทางช่องคลอด ซึ่งเป็นวิธีการคลอดที่มี อันตรายต่อมารดาน้อยที่สุด ในบางกรณีอาจจะได้ผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง หากมารดาอยู่ในภาวะ decompensated DIC ควรให้องค์ประกอบของเลือดทดแทนปัจจัยการแข็งตัวของเลือดที่เสียไป
social support ทั้งด้านร่างกาย และจิตใจ
ติดตาม CBC, platelet count, PT,PTT และ fibrinogen อาจเกิดภาวะ DIC ได้
การวินิจฉัย
การตรวจร่างกาย
HF < GA ,ฟังFHS ไม่ได้ ,คลำพบกะโหลกศีรษะนิ่มกว่าปกติ น้ำหนักตัวไม่ขึ้น ตรวจพบมีสิ่งขับหลั่งสี น้ำตาลไหลออกจากช่องคลอด
การซักประวัติ
ซักประวัติได้ว่ารู้สึกทารกไม่ดิ้น ท้องเล็กลง น้ำหนักตัวไม่ขึ้น ดัดตึงเต้านมน้อยลง และมีสิ่งขับหลั่งสีน้ำตาล ไหลออกมาทางช่องคลอดหรือได้รับอุบัติเหตุที่หน้าท้อง
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
พบเงาแก๊สในหลอดเลือดใหญ่
กระดูกสันหลังโค้งงอมากกว่าปกติหรือหักงอเป็นมุม
Deuel sign คือ มีการตั้งของของเหลวระหว่างชั้นไขมันของหนังศีรษะและ กะโหลกศีรษะ เป็นช่องว่างรอบ ๆ กระดูกกะโหลกศีรษะ เกิดขึ้นก่อนกระดูกกะโหลกจะซ้อนกัน
Spalding’s signแสดงว่ามีการเกยกันของกระดูกกะโหลกศีรษะเนื่องจากเนื้อสมองบางส่วนเหลวเละไป (liquefaction) สมองมีขนาดเล็กลง พบหลังทารกตาย 1 สัปดาห์
•Early fetal death ตายก่อน 20สัปดาห์
• Intermediate fetal death ตายระหว่าง 20-28สัปดาห์
•Late fetal death ตายตั้งแต่ 28สัปดาห์ขึ้นไป
การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
การวินิจฉัย
การตรวจวินิจฉัย การตรวจทางห้องปฏิบัติการ U/S เพื่อวัดความยาวของปากมดลูก หากยาวน้อยกว่าหรือเท่ากับ 2.5 cm. เสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด
การตรวจร่างกายและการตรวจครรภ์ จับ Interval, Duration > 30’’
การซักประวัติ ประเมินอายุครรภ์ อาการเตือนของการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด ข้อมูลที่ เป็นปัจจัยเสี่ยงให้เกิดการคลอดก่อนกำหนด ภาวะจิตสังคม
การรักษา
ดูแลให้ bed rest นอนตะแคงซ้าย
งดการ PV
ให้ dexamethasone เพื่อกระตุ้นสาร surfactant ในปอดเด็ก
ให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก Terbutaline ประเมิน BPไม่ควรน้อยกว่า 90/60 mmHg, PR >120 bpm. RR>30 bpm. FHS > 180 bpm
ตรวจการหดรัดตัวของมดลูก ตรวจเลือด ปัสสาวะ U/S ติด EFM
มีการหดรัดตัวของมดลูกอย่างสม่ำเสมอ 1ครั้ง ทุก 10 นาที และ 4 ครั้ง ใน20 นาที
การเจ็บครรภ์หรือการคลอดขณะอายุครรภ์น้อยกว่าหรือเท่ากับ 37 สัปดาห์
ภาวะน้ำคร่ำมากผิดปกติหรือครรภ์แฝดน้ำ (Polyhydramnios)
การดูแล
ถ้าพบความผิดปกติของทารก อาจสิ้นสุดการตั้งครรภ์
ให้รับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูง เนื่องจากสูญเสียโปรตีนในการสร้างน้ำคร่ำไปเป็นจำนวนมาก ไม่ควรงดอาหารเค็มและจำกัดน้ำดื่ม
ให้นอนพัก หากแน่นอึดอัดท้องให้นอนศีรษะสูง
อาการ
•คลำส่วนของทารกทางหน้าท้องได้ไม่ชัดเจน
•คล้ามดลูกทางหน้าท้องได้ขนาดโตกว่าระยะเวลาของการขาดประจำเดือน
•ตรวจได้ลักษณะเหมือนเป็นคลื่นน้ำทางหน้าท้อง (Fluid thrill)
•ฟังเสียงหัวใจทารกไม่ชัดเจน
•มีอาการแน่นอึดอัด หายใจลำบาก
ภาวะตั้งครรภ์ที่มีจำนวนน้ำคร่ำมากผิดปกติ โดยมีจำนวนน้ำคร่ำมากกว่า 2,000 มล. หรือการตรวจค่า AFI≥ 95 เปอร์เซ็นต์ไทล์ของอายุครรภ์นั้น หรือ AFI≥ 25 ซม.
ภาวะน้ำคร่ำน้อย (Oligohydramnios)
การรักษา
การใส่น้ำเกลือไอโซโทนิค เข้าไปในถุงน้ำคร่ำในปริมาณที่พอเหมาะ ไม่เกินครั้งละ 200 มล. หรือในปริมาณที่ทำให้ความดันภายในถุงน้ำคร่ำกลับสู่ปกติ
ภาวะแทรกซ้อน
การกดทับของมดลูกต่อทารกในครรภ์ อาจเกิดการกดทับที่สายสะดือ เนื่องจากมีน้ำคร่ำไม่ เพียงพอในการองรับน้ำหนัก ทำให้ทารกมีภาวะขาดออกซิเจน
มดลูกบีบหดรัดตัวทารกได้มาก และมักมีพังผืดยึดติดรัดส่วนของร่างกายทารกกับผนัง amnion ท้าให้ทารกเกิดความพิการได้ง่าย เช่น เท้าปุก แขนหรือขาโก่ง ผิวหนังของทารกมักจะมีลักษณะแห้ง เหี่ยว ย่น มีภาวะ Pulmonary hypoplasia
ภาวะตั้งครรภ์ที่มีจำนวนน้ำคร่ำน้อยกว่าปกติ ในบางรายปริมาณน้ำคร่ำมีน้อยจากค่าปกติมาก มักมีน้ำคร่ำน้อยกว่า 500 มล. หรือ AFI ≤ 5 เซนติเมตร หรือมีค่าน้อยกว่าหรือเท่ากับ 5 เปอร์เซ็นต์ไทล์ของอายุครรภ์
