Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ตกเลือดหลังคลอด - Coggle Diagram

- - - - มดลูกหดรัดตัวไม่ดี (uterine atony)
        
        ภาวะเลือดออกก่อนคลอดจากรกเกาะต่ำ หรือรกลอกตัวก่อนกำหนด
        
        การติดเชื้อของมดลูก ทำให้อักเสบ บวม ทำให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดี
        
        คลอดยาก หรือ ใช้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอด
        
        การใช้ยาบางชนิด เช่น ฮาโลเทน, ให้ Oxytocin ใช้เร่งคลอดปริมาณมากทำให้มดลูกล้า
        
        คลอดบุตรหลายครั้ง โดยเฉพาะมากกว่า 5 ครั้ง
        
        กล้ามเนื้อมดลูกมีการยืดขยายมากผิดปกติ
        
        เจ็บครรภ์คลอดนาน หรือคลอดเร็วเกินไป
    - - คลอดเร็วผิดปกติ
      - ตัดฝีเย็บไม่ถูกวิธี
      - ทำคลอดและช่วยคลอดไม่ถูกต้อง ใช้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอดขณะปากมดลูกเปิดไม่หมด
      - เสียเลือดจากการฉีกขาดของหลอดเลือดฝอยหรือเส้นเลือดดำพอง
      - CPD เกิดมดลูกแตกได้
      - ตั้งครรภ์และคลอดหลายครั้ง เคยผ่าตัดเนื้องอกมดลูก เคย C/S แผลฉีกขาดที่เกิดที่มดลูก
    - - มีรกค้าง
        
        รกลอกตัวแล้ว แต่รกยังค้างในโพรงมดลูก ทำให้เลือดออกมาก จากทำคลอดรกไม่ถูกวิธี, ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวมากเกิน
        
        รกลอกตัวบางส่วน เกิดจากรกเกาะลึกหรือรกเกาะแน่น มีเลือดออกตลอดเวลาบริเวณรกลอกตัวแล้วหรือรกมี infract บริเวณ
      - มีเศษรกค้าง
        
        ทำคลอดรกผิดวิธี
        
        ความผิดปกติของรก
        
        มีรกน้อย
    - - เป็นสาเหตุการตกเลือดหลังคลอดทันที
        
        ภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติ
        
        โรคเลือดต่างๆ
        
        โลหิตจาง
        
        โรคเลือดเกิดจากการขาดเกล็ดเลือด
  - - - มีเลือดออก อาจไหลเห็นทางช่องคลอดหรือขังอยู่ข้างใน
      - มดลูกปลิ้น เลือดพุ่งออกมา อาจมีลิ่มเลือดแดงคล้ำปนออกมาด้วย
        
        มดลูกหดรัดตัวไม่ดี มดลูกนุ่ม ระดับมดลูกอยู่สูงและโต กรณี มดลูกหดรัดตัวดียังมีเลือดอกมากเกิดจากการฉีกขาดของช่องทางคลอด
        
        เศษรกค้าง ส่วนใหญ่เกิด Primary PPH ถ้าเศษรกเล็กมากๆ ทำให้เกิด secondary PPH
        
        มดลูกหดรัดตัวไม่ดี เลือดสีคล้ำ ลิ่มเลือดปน หยุดไหลเมื่อมดลูกหดรัดตัวดี
        
        การฉีกขาดหลอดเลือดฝอย พุ่งแรงตามจังหวะของ PR ไหลไม่หยุดแม้มดลูกแข็งตัวแล้ว
        
        การฉีกขาดของช่องทางคลอด เลือดไหลออกมาแดงสด
      - เลือดคั่งที่เอ็นยึดมดลูก ไม่เห็นเลือดไหลออกมา
      - อาการแสดง มีอาการเหมือนภาวะ shock
    - - ตรวจรกที่คลอดแล้ว
      - ใช้มือตรวจภายในโพรงมดลูก
    - - PT
      - PTT
      - clotting time
      - platelet count
  - - - ซักประวัติอย่างละเอียด หาปัจจัยเสี่ยง
      - ตรวจร่างกาย keep HCT >=33% (Hb >=11 g/dl)
    - - ดูแลไม่ให้เกิดการคลอดยาวนาน
      - หลีกเลี่ยงการทำสูติศาสตร์หัตถการอย่างยาก
      - ระวังการให้ยาแก้ปวดมากเกินไป
      - ทำคลอดระยะที่ 2, 3 อย่างถูกต้องเหมาะสม
      - ตรวจรกและช่องคลอดอย่างละเอียด
    - - ดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่าง กระตุ้นให้ถ่ายภายใน 2 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
      - รายที่ให้ Oxytocin ให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอด อาจให้ต่อหลังการคลอดอย่างน้อย 2 hr.
      - กระตุ้นให้บุตรดูดนมมารดาหลังคลอดทันที
  - - - วัด BP, PRและการหายใจ
      - ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ ร่วมกับ oxytocin 10-20 unit โดยเร็ว
      - เจาะเลือดมารดาตวจหาระดับความเข้มข้นของเลือด และเตรียมเลือดไว้อย่างน้อย 2 unit
      - ใส่สายสวนปัสสาวะคาไว้ ลดสิ่งขัขวางการหดรัดตัวของมดลูก
      - ให้ยา oxytocin 10-20 unit IM/IV เมื่ไหล่หน้าหรือศีรษะทารกคลอด
      - ทำคลอดรกวิธี Cord traction ถ้ารกไม่คลอดให้ล้วงรก
      - ตรวจรกที่คลอดแล้วอย่างละเอียด
      - คลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา
      - ฉีด Methergin 0.2 mg. IV ถ้าจำเป็นเพื่อกระตุ้นการกดรัดตัวของมดลูก (ยกเว้นรายที่มีภาวะความดันดลหิตสูง)
      - กรณีภายหลังรกคลอดแล้ว ถ้าเลือดยังออกอยู่ให้ปฏิบัติข้อ 2 ต่อไป
    - - 2.1 กรณีมดลูกหดรัดตัวไม่ดี
        
        สวนปัสสาวะออกให้หมด คาสายไว้
        
        ให้สารน้ำ IV ร่วมกับ oxytocin 10-20 unit และขอเลือดเตรียมไว้ 2-4 unit
        
        คลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา
        
        ฉีด Methergin 0.2 mg. IV
        
        วางกระเป๋าน้ำแข็งบริเวณหน้าท้อง และคลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา
      - 2.2 มีการฉีกขาดของช่องทางคลอด
        
        ถ้ามดลูกหดรัดตัวดีแล้ว แต่เลือดยังไม่หยุดไหลออกมาเรื่อยๆ และสีค่อนข้างแดงสด ตรวจหารอยฉีกขาด ให้เย็บรอยฉีกขาดจนเลือดหยุด
      - 2.3 กรณีทำตามข้อ 2.1 และ2.2 แล้วเลือดยังออกเรื่อย ๆ
        
        ตรวจภายในโพรงมดลูก ภายใต้ดมยาสลบ ดูว่ามีก้อนเลือดหรือเศษรกค้างอยู่ไหม ถ้ามีพยายามออกให้หมด ถ้าพบว่ามดลูกมีรอยแีกขาดหรือทะลุให้รีบผ่าตัดเปิดช่องท้องทันที
      - 2.4 กรณีทำตามข้อ 2.1, 2.2 และ2.3 เลือดยังออกเรื่อย ๆ
        
        ตรวจเลือดหา Venus clotting time, clot retraction time และ clot lysis โดยเฉพาะในกรณีที่เลือดออกเป็นน้ำเลือดไม่แข็งตัวเป็นก้อน ถ้าพบว่า Venus clotting time เกิน 15 นาที หรือมี clot lysis เกิดภายในใน 1-2 hr. แสดงว่าไฟบริดนเจนในเลือดต่ำ จะให้พลาสมาสดหรือพลาสมาแช่แข็ง หรือ Cryprecipitate
        
        ทำ bimanual compression บนตัวมดลูกขณะให้ยาสลบ โดยสอดกำมือขวาเข้าไปในช่องคลอด กดบริเวณ Anterior fornix มือซ้ายคลึงมดลูกที่หน้าท้องให้แข็งตัว โกยมดลูกมากดบริเวณกระดูกหัวหน่าวด้านหน้า เป็นการยืด uterine vessels ให้ตีบลงเพื่อลดปริมาณเลือที่ไหลมาที่มดลูก กดและบีบผนังมดลูกให้เข้าหากัน ร่มกับการคลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา ใช้เวลาทำประมาณ 30 นาทีขึ้นไป
        
        ทำตามขั้นตอนแล้วเลือดไม่หยุด ฉีด Prostaglandin นิยมใช้ 2 ชนิด
        
        prostaglandin E2 analogue ได้แก่ nalador 0.5 mg. Imหรือฉีดที่ปากมดลูก ฉีดซ้ำทุก 10-15 นาที ให้ได้ไม่เกิน 6 ครั้ง
        
        prostaglandin E2 alpha 0.25 mg. IM หรือฉีดที่ปากมดลูก ฉีดซ้ำทุก 15-90 นาที ให้ได้ไม่เกิน 8 ครั้ง
      - 2.6 ดูแล Pt. ภายหลังการเกิดการตกเลือดอย่างใกล้ชิด ในระยะ 24-48 hr. แรกหลังคลอด
        
        V/S และระดับความรู้สึกตัว
        
        ตวจหาระดับความเข้มข้นของเลือด และอาจต้องให้เลือดเพิ่มถ้าจำเป็น
        
        คำรวณ I/O ป้องกันการให้สารน้ำมากหรือน้อยเกินไป
        
        ให้ ยา ATB ประเภทคุมเชื้อได้กว้าง
        
        ให้ยาบำรุงเลือด และอาหารที่มีประโยชน์
- - - - ประวัติส่วนตัว เช่น ภาวะโลหิตจาง การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
      - ประวัติทางสูติศาสตร์ เช่น การคลอดเร็ว คลอดยาวนาน ได้ยาที่มีผลต่อการหดรัดตัวของมดลูก การทำสูติศาสตร์หัตถการ เคยตกเลือดหลังคลอด มดลูกแตกหรือการผ่าตัดมดลูก
      - ประวัติความผิดปกติในระยะตั้งครรภ์ เช่น ครรภ์เป็นพิษ Aminionitis ทารกตายในครรภ์ รกเกาะต่ำ ครรภ์แฝดน้ำ ครรภ์แฝด
    - - การหดรัดตัวของมดลูก คลำได้นุ่ม ยอดมดลูกสูง
      - การฉีกขาดของช่องทางคลอด
      - การบวมเลือดของอวัยวะสืบพันธ์
      - การมีรกหรือเศษเยื่อหุ้มรกค้างในโพรงมดลูก
      - มีเลือดสดออกทางช่องคลอด
      - ซีด ตัวเย็น PRเบาเร็ว อ่อนเพลีย BPต่ำ กระสับกระส่าย
      - ควาามรุนแรงของการเสียเลือด การมีเลือดออกทางช่องคลอด ปริมาณเลือด ลักษณะ
      - ความสามารถในการเข้าอู่ของมดลูก ประเมินจากระดับยอดมดลูก
      - อาการติดเชื้อ เช่น มีไข้ น้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็น ปวดท้องน้อย
      - การตรวจทางช่องคลอด พบเศษเยื่อหุ้มรกที่ปากมดลูก
    - - CBC, การตรวจหาหมู่เลือดและการตรวจเลือดเพื่อประเมินการแข็งตัวของเลือด