Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
กลไกการคลอดรก การทำคลอดและการตรวจร่างกายทารกแรกเกิด (อ.ปาริฉัตร อารยะจารุ)…
กลไกการคลอดรก การทำคลอดและการตรวจร่างกายทารกแรกเกิด (อ.ปาริฉัตร อารยะจารุ)
แนวทางการตรวจร่างกายทารกแรกเกิด
ดำเนินการตรวจอย่างมีลำดับขั้นตอน ปกติเริ่มจากศีรษะไปหาเท้า
ทำการตรวจอย่างรวดเร็ว จัดเตรียม ตรวจสอบ อุปกรณ์ที่จำเป็นใช้ในการตรวจให้ครบถ้วน
เปลื้องผ้าเฉพาะบริเวณที่จะทำการตรวจ
ให้ความอบอุ่นกายใจแก่ทารกทั้งระหว่างและหลังการตรวจ
จัดเตรียมบริเวณให้มีT.พอเหมาะและไม่มีเสียงรบกวน
APGAR SCORE (สพ.ญ. มรกต นันทไพฑูรย์ )
ความหมาย
คะแนนเพื่อใช้ในการประเมินสุขภาพของเด็กแรก ถูกคิดขึ้นเมื่อ 1952 โดย พญ. เวอร์นิเจีย แอพการ์ เพื่อใช้เป็นเครื่องมือที่ใช้
เปรียบเทียบซ้ าได้ในการประเมินสุขภาพของทารกแรกเกิดโดยท าได้อย่างรวดเร็วและทันที APGAR SCORE ได้จากการประเมินลักษณะของทารกแรกเกิดจำนวน 5 ด้าน แต่ละด้านมี
ปฏิกิริยาตอบสนองต่อการกระตุ้นหรือสิ่งเร้า (Grimace) เป็นการประเมินปฏิกิริยาตอบสนองต่อการกระตุ้น
ความตึงตัวของกล้ามเนื้อ หรือการเคลื่อนไหวของแขนขา (Activity) เป็นการประเมินกล้ามเนื้อกำลังแขน และขา ความตึงตัวของกล้ามเนื้อ หรือการเคลื่อนไหวของแขนขา
อัตราการเต้นของหัวใจ (Pulse) เป็นการประเมินชีพจรหรืออัตราการเต้นของหัวใจ
การหายใจ (Respiratory rate)
สีผิว (Apperance)
การให้คะแนน
Grimace
0 . ไม่มี
1 สีหน้าแสยะหรือร้องเบาๆ
2 . ไอจามหรือร้องเสียงดังใ
Activity
0 อ่อนปวกเปียก
แขน ขา งอเล็กน้อย
2 แข็งแรงเคลื่อนไหวได้ดี
Pulse
0 ไม่มี
1 น้อยกว่า 100 ครั้ง/นาที
2 มากกว่า 100 ครั้ง/นาที
Respiratory rate
0 ไม่หายใจ
1 หายใจช้า ไม่สม่ำเสมอ
2 ร้องเสียงดังดี
Apperance
1 เขียวปลายมือปลายเท้า
2 ผิวสีชมพู
0 เขียวคล้ำทั่วร่างกาย
แนวทางการช่วยเหลือทารกตามคะแนน APGAR
5-7 (Mid asphyxia)
มีการขาดออกซิเจนอย่างอ่อนเกิดขึ้นเป็นช่วง ระยะเวลาสั้น ๆ ก่อนคลอด หรือถูกกดจากยาที่มารดาไต้รับก่อนคลอดเพียงเล็กน้อย ทารกจะมี อาการเขียวทั้งตัวหรือบางส่วน การช่วยเหลืออาจกระตุ้นการหายใจด้วยการใช้นิ้วมือตีหรือดีดฝ่าเท้าทารก หรือใช้ผ้าถูหน้าอกบริเวณ Sternum หรือหลัง ให้ออกซิเจนผ่าน Mask
3-4 (Moderate asphyxia
ขาดออกซิเจนและมีความเป็น กรดมากกว่าหรือลูกกดจากยามากกว่า ทารกมีอาการเขียวทั้งตัว การหายใจอ่อนมาก ความตึง ตัวของกล้ามเนื้ออ่อนมาก และอัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 100 ครั้งต่อนาที ซึ่งเป็น สัญญาณว่าทารกต้องไต้รับการช่วยการหายใจ ทารกจะตอบสนองการหายใจด้วยการใช้ Bag และ Mask โดยการให้ออกซิเจน 100 %
8-10 (No asphyxia)
ปกติไม่ต้องให้การช่วยเหลือพิเศษใดๆ สังเกตอาการอย่างใกล้ชิด ช่วยให้ทางเดินหายใจโล่งและให้ความอบอุ่นแก่ทารก
0-2 (Severe asphyxia)
ขาดออกซิเจนอย่างมาก มีความเป็นกรด สูงทารกมีลักษณะเขียวคลํ้ามาก ไม่หายใจหรือหายใจเฮือก ทารกต้องไต้รับการช่วยเหลือการ หายใจท้นทีที่คลอดเสร็จโดยการใส่ Endotracheal tube และช่วยการหายใจด้วย Bag โดยให้ ออกซิเจน 100 % พร้อมกับการนวดห้วใจ
การคลอดรก พญ. เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ
กลไกลอกตัวรก
อาศัยการหดรัดตัวของมดลูกส่วนบนซึ่งจะมีการหยุดพักภายหลังรกคลอดออกไปแล้วชั่วครู่ แล้วจึงมีการหดรัดตัว(Contraction) และคลายตัว (Retraction) ต่อไปใหม่เป็นระยะๆ ภายหลังทารกคลอดไม่กี่นาที มดลูกจะหดรัดตัวมีขนาดเล็กลงทำให้เนื้อที่ของรกและพื้นที่ของผนังมดลูกบริเวณที่รกเกาะไม่ได้สัดส่วนกันเกิดการดึงรั้งระหว่างพื้นที่ทั้งสองทำให้เนื้อเยื่อบริเวณที่เนื้อเยื่อรกเกาะและกล้ามเนื้อมดลูกชั้น Spongiosa ของ Decidua basal is ฉีดขาดออกจากกัน เกิดเลือดออกคั่งอยู่ด้านหลังของรก (Retroplacental hematoma) การหดรัดตัวและคลายตัวของมดลูกหลายๆ ครั้ง จะทำให้เนื้อเยื้อบริเวณนี้ถูกดึงรั้งให้ฉีดขาด เพิ่มมากขึ้น ปริมาณเลือดหลังรกจึงเพิ่มมากขึ้นก็จะเซาะแทรกไประหว่างชั้น Decidua ได้อีกมีผลส่งเสริมให้เนื้อรกลอกตัวได้เร็วยิ่งขึ้น เมื่อชั้น Spongiosa ของ Decidua ตํ่าลงมา ในโพรงมดลูกส่วนล่าง จึงดันมดลูกส่วนบนลอยตัวขึ้นไปจากตำแหน่งเดิม ซึ่งส่วนใหญ่ไปอยู่ เหนือระดับสะดือค่อนไปทางขวาและมีลักษณะกลมขึ้นแข็งมากแต่มีขนาดเล็กลง ขนาดที่รกถูก ผลักดันลงมานั้นจะดึงรั้งเนื้อเยื่อหุ้มทารกบริเวณที่ติดกับขอบรกลงมาด้วย ส่วนเยื่อหุ้มทารก บริเวณส่วนล่างของมดลูกก็จะถูกดึงรั้งให้ลอกตัวลงมาในขณะรกคลอดผ่านออกมาทางช่อง คลอด
ชนิดของการลอกตัวของรก
Schultze mechanism
รกจะเริ่มลอกบริเวณตรง กลางก่อน ทำให้มี Retroplacental hematoma ค้างอยู่หลังรกช่วยเสริมให้รกลอกตัว อย่าง รวดเร็ว ขณะรกลอกจะมองเห็นรกด้านทารกคลอดออกมาก่อน การลอกดัวแบบนี้มักไม่มี เลือดออกให้เห็นก่อนรกคลอด เพราะเลือดจะขังอยู่หลังรก
Duncan mechanism
รกเริ่มลอกตัว อย่างรวดเร็ว ขณะรกคลอดจะมองเห็นรกลอกตัวจะเห็นเลือดไหลออกมาทางช่องคลอด (Vulvar sign) การลอกตัวแบบนี้เมื่อรกคลอด จะเห็นรกด้านแม่คลอดออกมาก่อน
กลไกทีทำให้เลือดหยุด
เมื่อรกลอกตัวจากผนังมดลูกบริเวณที่รกเกาะซึ่ง เรียกว่า Placenta site จะมีเลือดออก กลไกที่ทำให้เลือดหยุดจากการที่กล้ามเนื้อชั้นกลางของมดลูกมีการเรียงตัวประสานกันเป็นร่างแหและเส้นเลือดในโพรงมดลูกวางทอดสอด เข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูกที่ร่างแหนี้ เมื่อรกลอกตัว มดลูกจะมีการหดรัดตัวและคลายตัวของใย กล้ามเนื้อมดลูก ทำให้เซลล์กล้ามเนื้อมดลูกหดสั้นลงเรื่อยๆ ทุกครั้งที่มดลูกหดรัดตัวจะเกิดแรง กดลงไปบนหลอดเลือดทำให้หลอดเลือดหักงอ ถูกกด และบิดตัว อุดตันการไหลของเลือดทำให้ เลือดหยุด ซึ่งเรียกกลไกนี้ว่า Living ligature action
การคลอดรก
ถ้าผู้ป่วยคลอดเบ่ง (Bearig down effort) แรงเบ่งของ ผู้คลอดจะทำให้ความดันภายในช่องท้องเพิ่มขึ้นดันยอดมดลูกลงมา ซึ่งจะช่วยดันให้รกเคลื่อน ตํ่าจนคลอดได้เองในที่สุด
Brandt-Andrews maneuver ทำโดยอาศัยมือกดไล่รกออกมา
ควํ่ามือช้างที่ถนัดแตะไว้ที่รอยต่อเหนือกระลูกหัวเหน่า แล้วใช้มือข้างที่ไม่ถนัดจับสายสะดือหรือจับ Arterial clamp ดึงให้สายสะดือพอตึงแล้วใช้มือข้างที่ถนัดโกยมดลูกส่วนบนขึ้นไปเล็กน้อยถ้ารกลอกตัวสมบูรณ์แล้วสายสะดือจะไม่ถูกดึงรั้งขึ้นไป
ทำคลอดรกโดยใช้มือที่ถนัดเปลี่ยนมากดบริเวณท้องน้อยเหนือรอยต่อกระดูกหัวเหน่าลงล่าง เพื่อผลักรกที่อยู่ในมดลูกส่วนล่างเคลื่อนตํ่าลงมาจนกระทั่งรกโผล่ให้เห็นที่ปากช่องคลอด จึงเปลี่ยนเป็นดันมดลูกส่วนบนขึ้นไปเพื่อรั้งให้เยื่อหุ้มทารกลอกตัวแล้วใช้เครื่องมือจับสายสะดือไว้ช่วยดึงรกออกมาเบาๆ ถ้าหากมีเยื่อหุ้มทารกบางส่วนยังคลอดไม่หมดอาจใช้มือทั้งสองจับรกหมุนจนเยื่อหุ้มทารกคลอดครบวิธี Brandt-Andrews maneuver ผู้คลอดจะไม่มีความรู้สึกเจ็บปวดจากการ กดดันยอดมดลูก เหมือนวิธี Modified Crede’ maneuver
Controlled cord traction การดึงสายสะดือเพื่อให้รกคลอดออกมา
อันตราย คือ ทำให้มดลูกปลิ้นได้ง่ายการทำคือใช้มือข้างไม่ถนัดคลึงมดลูกส่วนบนให้แข็งและดันมดลูกส่วนบนไม่ให้เลื่อนลงมาใช้มือช้างที่ถนัดจับสายสะดือให้รกออกมาในแนวระนาบจนรกและเยื่อหุ้มทารกคลอดออกมาหมด
ในรายที่ไม่มีขัอห้าม เช่น ความดันโลหิตสูง โรค หัว มีปัญหาหลอดเลือดและหัวใจ
Modified Crede’ maneuver อาศัยการหดรัดตัวแข็งของมดลูกส่วนบนดันเอารกซึ่งอยู่ส่วนล่างของมดลูกออกมา
ผู้ทำคลอดเปลี่ยนด้านที่ยืนเพื่อใช้มีอที่ถนัดคลึงมดลูกให้หดรัดตัวเป็นก้อนแข็งเต็มที่
ผลักมดลูกมาอยู่ตรงกลางแล้วใช้อุ้งมือดันยอดมดลูก โดยใช้นิ้วมือสี่นิ้วอยู่ด้านหลังยอดมดลูก นี้วหัวแม่มืออยู่ด้านหน้ายอดมดลูกอยู่ในอุ้งมือใช้อุ้งมือดันยอดมดลูกส่วนบนที่หดรัดตัวแข็งลงมาหา Promontary of sacrum โดยทำมุมกับแนวดิ่ง 30 องศา
เมื่อรกผ่านออกมาให้ใช้อีกมือที่เหลือรองรับรกไว้ แล้วเปลี่ยนมือที่ดันมดลูก มาโกยมดลูกขึ้น โดยใช้ปลายนิ้วมือทั้ง 4 สอดเข้าไปที่ผนังท้องบริเวณ เหนือรอยต่อกระดูกหัวเหน่า เพื่อเป็นการช่วยรั้งให้เยื่อหุ้มทารกที่เกาะอยู่ บริเวณมดลูกส่วนล่างลอกตัวขณะเดียวกันใช้มือที่รองรับรกค่อยๆ หมุนรก ไปทางเดียวกัน
การป้องกันอันตรายต่อสุขภาพหญิงในระยะที่3 ของการคลอด
ภาวะรกค้าง ภายหลังทารกคลอดแล้วรกใช้เวลาในการลอกตัว 5-10 นาที แต่ถ้ารกใช้เวลาในการลอกตัวนานกว่า 30 นาที แสดงว่ามีภาวะรกค้างเกิดขึ้น ทำให้ระยะที่ 3 ของการคลอดยาวนานกว่าปกติ
สาเหตุที่ทำให้ระยะที่ 3 ของการคลอดรกยาวนานกว่าปกติ
ขาดกลไกการขับดัน
การหดรัดตัวของมดลูกที่ผิดปกติ เช่น ปากมดลูกหดเกร็ง (Cervical clamp) หรือมดลูกบีบรัดตัวรกเอาไว้ (Constriction ring)
แรงดันของผู้ทำคลอดที่ไม่เพียงพอที่จะช่วยผลักดันเอารกที่คลอดแล้วออกมา
ขาดกลไกการลอกตัวของรก
มดลูกไม่หดรัดตัว สาเหตุที่ทำให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดี ได้แก่ กระ เพราะปัสสาวะเต็ม มารดาอ่อนเพลีย ได้รับยาแก้ปวดมากเกินไป รกเกาะตํ่าหรือเกาะที่ส่วนล่างของมดลูก
รกผิดปกติ ซึ่งมักพบในกรณีที่รกฝังตัวลึกกว่าปกติ รกผิดปกติ ชนิดแผ่กว้างและบางกว่าปกติ (Placenta membranacea
การดูแลการคลอดระยะที่ 3 แบบ Active management (WHO)
รอ 1-3 นาทีแล้วใช้ clamp หนีบสายสะดือ แล้วตัด
สายสะดือ (กรณีทารกต้องการการช่วยเหลือเร่งด่วนไม่ต้องรอให้หนีบและตัดสายสะดือได้เลย)
รอใหมดลูกหดรูดตัวอย่างแรงแล้วใช้มือข้างหนึ่ง
ดึงสายสะดือเบาๆ ขณะที่มืออีกข้างหนึ่งกดเหนือกระดูกหัวเหน่าเพื่อเป็น counter traction ผลักส่วนล่างของมดลูกทที่อยู่บริเวณเหนือกระดูกหัวเหน่าขึ้นไปทางศีรษะมารดาพร้อมดึงสายสะดือลงและออกจากช่องคลอดเบาๆ
ให้ oxytocin โดยหลังทารกคลอดไหล่หน่า ถ้ามั่นใจ
ว่ามทารกคนเดียว ให้ฉีด oxytocin 10 ยูนิต เข้ากล้ามมารดา
นวดคลึงมดลูกให้หดรัดตัวดีทุก 15 นาทีจนครบ
2 ชั่วโมงหลังคลอดรก