Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่4.1.2 ความผิดปกติของการตั้งครรภ์ สำ - Coggle Diagram

- - - - การอักเสบติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ(chorioamnionitis) ที่เกิดก่อนแล้ว อาจเกิดจากเชื้อแบคทีเรียหรือไวรัส
      - มีการอักเสบติดเชื้อที่ปากมดลูกหรือช่องคลอด เช่น สเตปโตคอดคัส กลุ่มบี(group B streptococous) ซึ่งเป็นเชื้อสำคัญที่ทำให้เกิดการติดเชื้อตั้งแต่ในระยะตั้งครรภ์(perinatal infection) ในมารดาและทารก
      - ครรภ์แฝด(twins) และครรภ์แฝดน้ำ(hydramnios) ทำให้มดลูกมีความตึงตัวสูงจึงอาจทำให้ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด
      - การทำหัตถการเพื่อการวินิจฉัยโรคทารกก่อนคลอด เช่น การเจาะถุงน้ำคร่ำ
      - ทารกในครรภ์อยู่ในท่าผิดปกติ เช่น ท่าก้น ท่าขวาง ส่วนนำ หรือ ศีรษะทารกไม่ได้สัดส่วนกับเชิงกรานมารดา ทำให้ส่วนนำผิดที่ส่วนล่างของเชิงกรานไม่สนิท เมื่อมีแรงดันเกิดขึ้นในโพรงมดลูก แรงดันนั้นจะผ่านมาที่ถุงน้ำคร่ำส่วนล่างทำให้ถุงน้ำคร่ำแตกได้
      - รกลอดตัวก่อนกำหนด(abruptio placenta) หรือรกเกาะต่ำ(placenta previa
  - - - การซักประวัติ มีประวัติน้ำไหลออกจากช่องคลอดก่อนเข้าสู่ระยะคลอด ซึ่งต้องวินิจฉัยแยกจากน้ำที่เกิดจากการอักเสบในช่องคลอดหรือน้ำปัสสาวะ
      - การตรวจร่างกาย (Speculum เห็นน้ำคร่ำไหลจากปากมดลูกซึ่งเป็นการวินิจฉัยที่แน่นอนที่สุดโดยใช้สเปคคูลัม (speculum examination) พบมีน้ำขังอยู่ที่บริเวณแอ่งหลังของช่องคลอด(posterior fornix) หรือ เมื่อกดบริเวณยอดมดลูกลงมาพร้อมกับให้ผู้คลอดเบ่ง หรือไอ(cough test)จะเห็นน้ำไหลออกจากปากมดลูก (หลีกเลี่ยงการใส่นิ้วมือตรวจในช่องคลอดและปากมดลูก )
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
  - - - 2.1 อายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์ ให้การรักษาแบบประคับประคอง(conservative) โดยให้สตรีตั้งครรภ์นอนพักในโรงพยาบาล เฝ้าระวังการติดเชื้อโดยการตรวจเลือดหาส่วนประกอบของเลือด( complete blood count:CBC) เพื่อดูจำนวนเกล็ดเลือดร่วมทั้งจำนวนเม็ดเลือดขาว ดูการทำหน้าที่ของปอดของทารกในครรภ์ วัดความดันโลหิต ชีพจร อุณหภูมิและฟังเสียงหัวใจทารกทุก 4 ชั่วโมง งดการตรวจทางช่องคลอดเพื่อลดโอกาสเสี่ยงของการติดเชื้อ จนเมื่ออายุครรภ์ครบ 37 สัปดาห์ และไม่มีการติดเชื้อจึงจะกระตุ้นให้เกิดการคลอด
      - 2.2 อายุครรภ์ 37 สัปดาห์ขึ้นไป ปล่อยคลอด และควรให้คลอดภายใน 24 ชั่วโมง ซึ่งอาจต้องให้ยากระตุ้นให้เกิดการเจ็บครรภ์ร่วมด้วย ในกรณีที่ไม่มีข้อห้ามของการให้ออกซิโทซิน แต่ถ้ากระตุ้นไม่ได้ผลควรทำผ่าตัดนำเด็กออกทางหน้าท้อง
  - - - ประวัติ น้ำไหลออกทางช่องคลอด
      - สัญญาณชีพ เปลี่ยนแปลง กรณีมีการติดเชื้อในโพรงมดลูกร่วม ได้แก่ ชีพจรเร็ว มีไข้มากกว่า 37.8 องศาเซลเซียส
      - น้ำคร่ำสีขุ่น มีกลิ่นเหม็น
      - CBC พบ เม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้นผิดปกติ
      - กดเจ็บที่มดลูก
      - อุลตราซาวนด์ พบน้ำคร่ำน้อยกว่าปกติ หรือลดลง
      - FHS น้อยกว่า 120 ครั้ง/นาที กรณีสายสะดือถูกกดจากภาวะน้ำคร่ำน้อย (Oligo hydramnios)
      - กรณีน้ำคร่ำรั่วบ่อยๆ จนเกิดภาวะ Oligohydramnios อาจเกิดการเจริญเติบโตช้าในครรภ์ร่วมด้วย
      - อาจเกิดระยะที่ 2 ของการคลอดยาวนาน
  - - - 2.1 เป็นการประเมินอายุครรภ์เพื่อให้ได้อายุครรภ์ที่แน่นอน โดยอาจใช้วิธีใดวิธีหนึ่งหรือหลายวิธีร่วมกัน เช่น ใช้วิธีการคำนวณกำหนดคลอดโดยใช้กฎของเนเกลเล (Nagele’s rule)
      - 2.2 คลำได้ส่วนของทารกชัดเจนและหรือตรวจพบทารกในครรภ์อยู่ในท่าผิดปกติ
      - 2.3 ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก
      - 2.4 ตรวจบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ พบว่าเปียกชื้น มีน้ำไหลออกมา
      - 2.5 ตรวจวัดสัญญาณชีพ เช่น ถ้าร่างกายมีอุณหภูมิสูงเกิน 37.8 องศาเซลเซียส ชีพจรมากกว่า 100 ครั้ง/นาที แสดงว่ามีการติดเชื้อ
    - - 3.1ผลการตรวจโดยใช้คลื่นเสียงความถี่สูง(ultrasound) และหรือ ผลการทดสอบความสมบูรณ์ของการทำหน้าที่ของปอดทารกในครรภ์ โดยการเจาะหน้าท้องเพื่อนำน้ำคร่ำส่งตรวจ(Shake test) พบว่ายังไม่ครบกำหนดคลอดและปอดทารกยังเจริญเติบโตไม่เต็มที่
        
        3.2 ผลของการนำน้ำในช่องคลอดหรือที่ปากมดลูกไปทดสอบด้วยกระดาษไนตราซีน(nitrazine test ) พบว่ากระดาษเปลี่ยนเป็นสีฟ้าหม่น หรือสีกรมท่า
        
        3.3 ผลการตรวจดูผลึกของน้ำคร่ำที่นำมาป้ายลงบนแผ่สไลด์ แล้วทิ้งให้แห้งส่องดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ พบว่าตกผลึกเป็นรูปใบเฟิร์น
- - - - 1) สาเหตุที่เกี่ยวกับทารก (ร้อยละ 20) โดยแบ่งออกเป็นความพิการของทารก ซึ่งส่วนใหญ่สัมพันธ์กับการกลืนของทารกตั้งแต่ความผิดปกติของระบบประสาทลงมาถึงการอุดกั้นของทางเดินอาหารที่พบได้บ่อยที่สุดได้แก่ มีปัญหาในการกลืนน้ำคร่ำ ทารกไม่มีกะโหลก (anencephaly) เนื้องอกที่หน้า (epinagthus), ปากแหว่งเพดานโหว่ (cleft lip / palate) และการตีบตันของทางเดินอาหาร เช่น หลอดอาหาร หรือดูโอดีนั่มตีบตัน นอกจากนี้ยังอาจเกิดจากความผิดปกติของระบบกล้ามเนื้อและระบบประสาท เช่น spina bifida myotonic dystrophy นอกจากนี้ยังมีภาวะไส้เลื่อนกระบังลม (diaphragmatic hernia) เป็นต้นความผิดปกติอื่น ๆ เช่น trisomy 18, ทารกบวมน้ำ (hydrops fetalis)
      - 2) สาเหตุที่เกี่ยวกับมารดา (ร้อยละ 20) ได้แก่ มารดาเป็นเบาหวาน โดยเฉพาะในรายที่ควบคุมไม่ดีซึ่งพบได้ถึงร้อยละ 25 ทารกในครรภ์จะมีภาวะ hyperglycemia ส่งผลต่อระบบ osmotic ทำให้สร้างปัสสาวะมากขึ้น ( polyuria ) และถ้าทารกมีภาวะ macrosomia จะมีการเพิ่มขึ้นของ cardiac output และ ปริมาตรของเลือดในร่างกาย ส่งผลให้ glomerular filtration rate เพิ่มขึ้น
      - 3) สาเหตุที่เกี่ยวกับรก เช่น เนื้องอกของรก chorioangioma
      - 4) ไม่ทราบสาเหตุ เป็นกลุ่มที่พบได้บ่อยที่สุด
    - - การวินิจฉัยจากประวัติการโตเร็วของมดลูก อาการผิดปกติที่เกิดจากการกดเบียด หรือ ผลจากการตึงตัวของมดลูกจาก over distension ต่ออวัยวะใกล้เคียงเช่น ผลต่อระบบการหายใจทำให้หายใจลำบาก
      - การวินิจฉัยจากการตรวจร่างกาย
      - การวินิจฉัยด้วยอัลตราซาวด์
    - - ภาวะครรภ์แฝดน้ำจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์ ที่สัมพันธ์กับการขยายขนาดของมดลูก(uterine over distention) เช่น มารดาหายใจลำบาก คลอดก่อนกำหนด ถุงน้ำคร่ำแตกก่อน
    - - การดูดน้ำคร่ำออก (amnioreduction)
      - การรักษาด้วยยา
  - - - ทารกในครรภ์มีความผิดปกติของไตและระบบทางเดินปัสสาวะ เช่น ไตตีบ มีถุงน้ำในท่อไต มีการอุดตันของทางออกกระเพาะปัสสาวะ
        
        ความผิดปกติของโครโมโซม
      - รกเสื่อมสภาพ
        
        ทากเจริญเติบโตช้าในครรภ์
        
        การรั่วของน้ำคร่ำก่อนกำหนดเป็นเวลานาน
        
        การใช้ยาขณะตั้งครรภ์ ได้แก่ ยากลุ่ม prostaglandin synthase inhibitor
    - - ภาวะน้ำคร่ำน้อยมักจะไม่ก่อให้เกิดอาการผิดปกติแก่มารดา บางครั้งจึงวินิจฉัยได้ยากก่อนคลอด นอกจากบางรายที่ให้ประวัติว่ามีน้ำเดินทางช่องคลอด มดลูกไม่ค่อยโตขึ้น ความสูงของมดลูกน้อยกว่าอายุครรภ์ การตรวจทางหน้าท้องจะคลำได้ส่วนของทารกได้ง่าย
      - การวินิจฉัยด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
        สามารถประเมินในเชิงคุณภาพ ซึ่งบอกได้เพียงว่าปกติหรือลดลง และเชิงปริมาณซึ่งวิธีที่ใช้บ่อยคือ วัดแอ่งลึกที่สุดของน้ำคร่ำ(Single deepest pocket, SDP) ได้ 2 ซม. หรือน้อยกว่า หรือ วัดดัชนีน้ำคร่ำ (Amniotic fluid index, AFI)ได้ 5-8 ซม. หรือน้อยกว่า
    - - การรักษาขึ้นกับสาเหตุ รายที่สัมพันธ์กับความพิการรุนแรงมักจะแนะนำให้เลือกยุติการตั้งครรภ์ รายที่มีภาวะทารกโตช้าในครรภ์ที่เกิดจาก UPI มักจะเน้นการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์และให้คลอดในช่วงเวลาที่เหมาะสม โดยทั่วไปไม่มีการรักษาในระยะยาว แต่สามารถเพิ่มปริมาณน้ำคร่ำได้ในช่วงระยะเวลาสั้น ๆ มีรายงานการให้ พบว่าสามารถเพิ่มปริมาณน้ำคร่ำได้
  - - - กลไกสำคัญของโรคเชื่อว่าเป็นปฏิกิริยา anaphylaxis ต่อองค์ประกอบของน้ำคร่ำที่เข้าไปและช็อค ตามมา มากกว่าที่จะเป็นการอุดตันโดยสารจากน้ำคร่ำ (เซลล์ผิวหนัง trophoblast เป็นต้น) แต่เกิดจากปฏิกิริยาของร่างกายต่อสาร mediator โดยเฉพาะ leukotriene เกิด vasospasm แบบปฏิกิริยาภูมิแพ้พยาธิสรีรวิทยาของภาวะน้ำคร่ำอุดตันพอจะแบ่งได้เป็น 2 ระยะ กล่าวคือ ระยะแรก เมื่อน้ำคร่ำเข้าสู่กระแสเลือดในบริเวณปอดจะก่อให้เกิดการหดเกร็งของหลอดเลือดและเกิดภาวะความดันโลหิตสูงในปอด (pulmonary hypertension) ร่วมกับภาวะขาดออกซิเจนรุนแรง ระยะต่อมาจะเกิดภาวะล้มเหลวของระบบหัวใจและหลอดเลือด โดยมี left ventricular failure เป็นกลไกสำคัญ ทำให้เกิดปอดบวมน้ำ และมี pulmonary capillary wedge pressure เพิ่มสูงขึ้นตามมา
    - - การเกิดภาวะ AFE จะต้องมีสามองค์ประกอบด้วยกันคือ ถุงน้ำคร่ำต้องแตกแล้วและมีทางติดต่อกันของน้ำคร่ำกับเส้นเลือดมารดา โดยมีการหดรัดตัวของมดลูกช่วยขับน้ำคร่ำเข้าสู่กระแสเลือด มารดาเริ่มมีการเจ็บครรภ์ จะมีหายใจหอบเหนื่อย ความดันโลหิตลดต่ำ ขาดออกซิเจนอย่างรุนแรง อาจรุนแรงทำให้หัวใจหยุดเต้นได้ มีผลให้ทารกขาดออกซิเจน นอกจากนี้ภาวะดังกล่าวยังพบได้บ่อยในสตรีครรภ์หลัง ๆ ที่มีอายุมาก และทารกมีขนาดใหญ่ การให้ยา oxytocin หรือภาวะมดลูกหดรัดตัวอย่างรุนแรง ไม่ได้เป็นสาเหตุชักนำให้เกิดภาวะ AFE แต่กลับช่วยลดเวลาที่น้ำคร่ำรั่วเข้าสู่กระแสเลือดของมารดาลง ทั้งนี้เนื่องจากการหดรัดตัวของมดลูกทุกครั้งจะทำให้เส้นเลือดที่มดลูกหดรัดตัวตามไปด้วย มีโอกาสเกิดได้ในช่วงเจ็บครรภ์ จนถึง 48 ชั่วโมงหลังคลอด แต่ร้อยละ 70 เกิดในช่วงก่อนคลอด อาจเกิดตามหลังการทำหัตถการต่าง ๆ เช่น ทำแท้ง เจาะน้ำคร่ำ เติมน้ำคร่ำ การกระแทกหรือบาดเจ็บที่ท้อง ถอดไหมที่เย็บปากมดลูก หรือการล้วงรก
- - - - สาเหตุจากมารดา
      - สาเหตุจากตัวทารก
      - สาเหตุจากรก