Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
PPH (Postpartum Hemorrhage) ภาวะตกเลือดหลังคลอด - Coggle Diagram
PPH (Postpartum Hemorrhage)
ภาวะตกเลือดหลังคลอด
ภาวะตกเลือดหลังคลอด หมายถึง การเสีย
เลือดมากกว่าหรือเท่ากับ 500 มิลลิลิตร จากกระบวนการ
คลอดปกติและมากกว่าหรือเท่ากับ 1,000 มิลลิลิตร
จากการผ่าตัดคลอด รวมถึงการวินิจฉัยจากความเข้มข้น
ของเม็ดเลือดแดงที่ลดลงมากกว่าร้อยละ 10 จากก่อน
คลอดและจากอาการแสดงถึงการช็อกจากการเสียเลือด
(WHO, 2012; Queensland Maternity and Neonatal
Clinical Guideline, 2012) เมื่อเกิดภาวะตกเลือดท าให้
เกิดการสูญเสียเลือดปริมาณมากส่งผลให้เซลล์ต่างๆ ใน
ร่างกายขาดออกซิเจนและเสียสมดุล โดยเฉพาะสมอง
ส่วนไฮโปทาลามัสและต่อมใต้สมองที่ส่งผลต่อฮอร์โมน
ส าคัญในระยะหลังคลอด ถ้าได้รับการรักษาที่ล่าช้าจะ
ท าให้เกิดภาวะแทรกซ้อนตามมา ได้แก่ Sheehan’s
syndrome โลหิตจางรุนแรง ช็อก ทุพพลภาพ และ
เสียชีวิตได้
สาเหตุ
การตกเลือดระยะแรก
คือ ตกเลือดภายใน 1 วันหลังคลอด ซึ่งสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดเกิดจากการที่กล้ามเนื้อของมดลูกหดรัดตัวไม่ดี เช่น กรณีที่ทารกในครรภ์ตัวโตมากเกินไป หรือการตั้งครรภ์แฝด นอกจากนี้อาจจะเป็นเพราะสาเหตุอื่น ๆ เช่น การฉีกขาดของช่องคลอดหรือปากมดลูก, มีเนื้องอกมดลูกที่ขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก, มีเศษรกหรือเยื่อหุ้มทารกตกค้างอยู่ในโพรงมดลูก หรืออาจเกิดจากการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ เป็นต้น
การตกเลือดระยะหลัง
คือ ตกเลือดหลังคลอดบุตรไปแล้วเป็นเวลา 1 วัน ไปจนถึง 3 เดือน โดยสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดคือการติดเชื้อ เช่น กรณีที่มีถุงน้ำคร่ำแตกมาเป็นระยะเวลานานก่อนที่จะคลอด หรืออาจเป็นเพราะการตรวจภายในระหว่างรอคลอดที่มากเกินไป, การมีเศษรกหรือเยื่อหุ้มทารกติดค้างอยู่ในโพรงมดลูก เป็นต้น
อาการ
วิธีสังเกตอาการของภาวะตกเลือดหลังคลอด หากตกเลือดในระยะแรกให้คุณแม่สังเกตตัวเองว่ามีเลือดออกทางช่องคลอดมากผิดปกติหรือไม่ หรือมีเลือดออกเป็นลิ่ม ๆ มีอาการหน้ามืดคล้ายจะเป็นลม ซึ่งถ้ามีอาการเหล่านี้ให้รีบแจ้งแพทย์ทันที ส่วนในกรณีที่มีการตกเลือดระยะหลัง อาจจะมีเลือดออกมาเล็กน้อยแล้วค่อยเพิ่มปริมาณขึ้น นอกจากนี้อาจมีอาการอื่นร่วมด้วย เช่น เป็นไข้ ปวดท้องน้อย และปวดมดลูก เป็นต้น ซึ่งหากมีอาการเหล่านี้ให้รีบกลับไปพบแพทย์เพื่อทำการรักษาโดยด่วน
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยงของการตกเลือดหลังคลอด
4T
Tone หมายถึงความตึงตัวของกล้ามเนื้อ ในที่นี้หมายถึงภาวะซึ่งมดลูกไม่หดรัดตัว (uterine atony) ซึ่งการหดรัดตัวของมดลูกเป็นขั้นตอนปกติที่เกิดขึ้นหลังคลอดเพื่อห้ามเลือดที่จะออกจากมดลูก เมื่อมดลูกไม่หดรัดตัวทำให้ไม่สามารถห้ามเลือดได้
เลือดจึงออกมาเรื่อยๆ สาเหตุอาจเกิดจากการที่มดลูกหดตัวก่อนคลอดนาน เช่น เบ่งคลอดนาน หรือคลอดยาก หรืออาจเกิดจากการมีรกค้างก็ได้
Trauma คือบาดแผลฉีกขาดของทางคลอด อาจทำให้มีเลือดออกได้มาก
โดยเฉพาะหากมีการฉีกขาดของหลอดเลือดขนาดใหญ่
Tissue หมายถึงเนื้อเยื่อ ในที่นี้หมายถึงการมีการค้างของเนื้อรกหรือบางส่วนของตัวอ่อน ทำให้มีเลือดออกได้มาก
ทั้งจากการที่มีรกข้างทำให้มีเลือดออกจากรกส่วนที่ค้าง และจากการที่การมีเนื้อเยื่อค้างอยู่จะทำให้มดลูกหดรัดตัวได้ไม่ดีด้วย
Thrombin หมายถึงการแข็งตัวของเลือด มีโรคหลายอย่างที่ทำให้กระบวนการการแข็งตัวของเลือดผิดปกติไป ทำให้มีเลือดออกง่ายและหยุดยาก
เมื่อผู้ที่มีความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดคลอดทำให้มีเลือดออกมากกว่าปกติและไม่หยุดง่ายๆ
แนวทางการป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด
ระยะตั้งครรภ์ และ ระยะคลอด
ค้นหาปัจจัยเสี่ยง หลีกเลี่ยงหรือรักษาปัจจัยเสี่ยง และให้การเฝ้าระวังเป็นพิเศษ
แก้ไขปัญหาภาวะซีดก่อนคลอด (ถ้ามี)
เจาะเลือด ส่ง CBC, cross match
เปิดเส้นเลือดสำหรับน้ำเกลือพร้อมไว้ (ขนาดเข็มเบอร์ 18 เป็นอย่างน้อย)
เตรียมทีม (สูติแพทย์ วิสัญญีแพทย์ ธนาคารเลือด) หรือ ส่งตัวเพื่อคลอดในสถานที่ที่มีความพร้อม
ระยะที่สามของการคลอด (แนะนำให้ทำทุกรายไม่ว่าจะมีปัจจัยเสี่ยงหรือไม่)
ให้ oxytocin หลังคลอดไหล่หน้า หรือหลังคลอดรก มี 2 วิธีดังนี้
Intravenous (IV) : ผสม oxytocin 10 – 20 ยูนิต ในน้ำเกลือ (LRS หรือ 0.9% Normal saline solution 1000 มล. หยดต่อเนื่อง 100 – 150 มล./ชม.
Intramuscular (IM) : ฉีด oxytocin 10 ยูนิต
ทำคลอดรกด้วยวิธี controlled cord traction ซึ่งทำโดยหนีบสายสะดือใกล้ฝีเย็บโดยใช้ sponge forceps จับสายสะดือให้ตึงเล็กน้อย รอจนมดลูกหดรัดตัวดีแล้วดึงสายสะดือลงอย่างนุ่มนวล ขณะที่มืออีกข้างวางเหนือกระดูกหัวหน่าว (ไม่ใช่ยอดมดลูก) คอยดันมดลูกไม่ให้เคลื่อนตามลงมา (counteraction) เพื่อป้องกันมดลูกปลิ้น พยายามให้มารดาช่วยเบ่งขณะดึงด้วย ถ้ารกไม่เคลื่อนตามขณะดึง 30-40 วินาที ให้หยุดและทำใหม่ในการหดรัดตัวครั้งต่อไป
ตรวจรกว่าครบหรือไม่
เช็คช่องทางคลอด (ถ้าใช้หัตถการช่วยคลอดให้เช็คปากมดลูกด้วย)
นวดมดลูกหลังคลอดรกให้แข็งตัว
ตรวจคลำมดลูกเช็คการแข็งตัวทุก 15 นาที ใน 2 ชั่วโมงแรก และนวดซ้ำตามความจำเป็น
ให้ oxytocin ต่อใน 2 ชั่วโมงแรกหลังคลอด (ในกรณีที่ให้ oxytocin แบบหยดต่อเนื่อง)
ปัจจัยเสี่ยง
มดลูกขนาดใหญ่ เช่น ครรภ์แฝด ทารกตัวโต ครรภ์แฝดน้ำ
เคยผ่าตัดคลอดมาก่อน
เคยตกเลือดหลังคลอดมาก่อน
มีภาวะรกเกาะต่ำ หรือ รกลอกตัวก่อนกำหนด
มีภาวะ severe preeclampsia หรือ HELLP syndrome
ได้รับการชักนำการคลอด
ได้รับ oxytocin นาน
ระยะคลอดยาวนาน หรือ คลอดเร็วเกินไป
มีภาวะติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ
คลอดโดยการใช้หัตถการช่วยคลอด