Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลมารดาที่มีภาวะตกเลือดหลังคลอดimage, นางสาวจิตรวรรณ คลิ้งคล้าย…

- - - - CBC, การตรวจหาหมู่เลือด และการตรวจเลือดเพื่อประเมินการแข็งตัวของเลือด เช่น Platelets, PT, PTT , Fibrinogen depression เป็นต้น
    - - 2.1 การหดรัดตัวของมดลูก มักคลำได้นุ่ม ตรวจระดับยอดมดลูก อาจถึงระดับสะดือ หรือเหนือระดับสะดือ
      - 2.2 การฉีกขาดของช่องทางคลอด
      - 2.3 การบวมเลือดของอวัยวะสืบพันธ์
      - 2.4 การมีรกหรือเศษเยื่อหุ้มรกค้างในโพรงมดลูก
      - 2.5 มีเลือดสดออกทางช่องคลอด
      - 2.6 ซีด ตัวเย็น ชีพจรเบาเร็ว อ่อนเพลีย ความดันโลหิตต่ำ กระสับกระส่าย
      - 2.7 ความรุนแรงของการเสียเลือด การมีเลือดออกทางช่องคลอด ปริมาณเลือด ลักษณะ สี กลิ่น
      - 2.8 ความสามารถในการเข้าอู่ของมดลูก ประเมินจากระดับยอดมดลูก
      - 2.9 อาการติดเชื้อ เช่น มีไข้ น้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็น ปวดท้องน้อย
      - 2.10 การตรวจทางช่องคลอด พบเศษเยื่อหุ้มรกที่ปากมดลูก
    - - 1.1 ประวัติส่วนตัว เช่น ภาวะโลหิตจาง การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
      - 1.2 ประวัติทางสูติศาสตร์ เช่น การคลอดเร็ว หรือระยะที่ 1 ระยะที่ 2 ของการคลอดยาวนานได้รับยาที่มีผลต่อการหดรัดตัวของมดลูก เช่น ยาสลบ Oxytocin และ MgSO4 การทำสูติศาสตร์หัตถการ มีประวัติเคยตกเลือดหลังคลอด มดลูกแตกหรือการผ่าตัดมดลูก การทำคลอดรกขณะที่รกยังไม่ลอกตัว
      - 1.3 ประวัติความผิดปกติในระยะตั้งครรภ์ เช่น ภาวะครรภ์เป็นพิษ Aminionitis และทารกตายในครรภ์ ภาวะรกเกาะต่ำภาวะครรภ์แฝดน้ำ หรือการตั้งครรภ์แฝด
  - - - 2.7 ตรวจการมีเลือดออก และการหดรัดตัวของมดลูก ถ้ามีการฉีกขาดของช่องคลอด ให้เย็บ
        ซ่อมแซม
      - 2.8 ช่วยเหลือแพทย์ในการตรวจหาเศษเยื่อหุ้มรกค้าง
      - 2.6 ให้ออกซิเจน
      - 2.9 บันทึกปริมาณสารน้ำที่ได้รับ จำนวนเลือดที่เสียไป จำนวนปัสสาวะที่ออก
      - 2.5 ดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่าง ปูองกันการขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
      - 2.10 ตรวจสอบผลการตรวจเลือด ติดตามค่า CBC
      - 2.3 คลึงมดลูกให้แข็งตัวเป็นระยะ
      - 2.11 อธิบายพยาธิสภาพที่เกิดขึ้น ตลอดจนการรักษาพยาบาลให้ผู้คลอดทราบ
      - 2.12 ติดตามปริมาณน้ำคาวปลา สี กลิ่น จากจำนวนผ้าอนามัย
      - 2.2 จัดท่าให้นอนราบเพื่อให้เลือดไปเลี้ยงหัวใจและสมองดีขึ้น
      - 2.1ตรวจและบันทึกสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที จนกว่าจะคงที่
      - 2.4 ดูแลการให้สารน้ าทางหลอดเลือดด าและยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
      - 2.13 ถ้ามีเลือดออกไม่หยุด กรณีรักษาดังกล่าวข้างต้นแล้ว แพทย์อาจพิจารณา ตัดมดลูก
    - - 3.4 ระวังอุบัติเหตุที่อาจเกิดขึ้นจากอาการหน้ามืด เมื่อลุกนั่ง
      - 3.5 แนะนำการคลึงมดลูก
      - 3.3 ดูแลให้รับประทานอาหารและยาวิตามิน ธาตุเหล็ก ตามแผนการรักษา
      - 3.6 แนะนำการปฏิบัติตัวหลังคลอด ได้แก่การเปลี่ยนแปลงของน้ำคาวปลา ระดับยอดมดลูก การ
        ดูแลความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์
      - 3.2 ดูแลให้ได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอ
      - 3.7 แนะนำอาการผิดปกติที่ควรมาพบแพทย์ ได้แก่ อาการของการติดเชื้อ มีเลือดออกทางช่อง
        คลอด น้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็น เป็นต้น
      - 3.8 กระตุ้นการรับรู้เกี่ยวกับบุตร
      - 3.1 ใส่ผ้าอนามัยเพื่อสังเกตปริมาณเลือดที่ออกทางช่องคลอด
    - - 1.3ในรายที่คาดว่าจะมีการตกเลือดให้เตรียมสารน้ำ ยา และอุปกรณ์กู้ชีวิตให้พร้อมใช้งานได้
        ทันที
      - 1.4 ตรวจหากลุ่มเลือดขณะตั้งครรภ์
      - 1.2ป้องกันการฉีกขาดบริเวณรอบปากช่องคลอด
        ไม่เร่งทำคลอดรกก่อนรกลอกตัว
      - 1.5 ดูแลในระยะ 2 ชั่วโมงหลังคลอดอย่างใกล้ชิด ได้แก่ การหดรัดตัวของมดลูก การสังเกต
        จำนวนและลักษณะของเลือดที่ออกจากช่องคลอด และสัญญาณชีพ
      - 1.1ประเมินปัจจัยเสี่ยง ที่ทำให้เกิดการตกเลือดหลังคลอดได้แก่ ภาวะทุพโภชนาการ ภาวะโลหิตจาง ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอด
- - - - 2.1 การทำคลอดและการช่วยคลอดที่ไม่ถูกต้อง การใช้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอด ในขณะที่ปากมดลูกเปิดยังไม่หมด
      - 2.2 การคลอดเร็วผิดปกติ ทำให้ช่องทางคลอดปรับตัวหรือขยายตัวไม่ทัน เกิดการฉีกขาด
      - 2.3 การตัดฝีเย็บที่ไม่ถูกวิธี
      - 2.4 ในรายที่มีปัญหาเชิงกรานไม่ได้สัดส่วนกับขนาดของทารก ทำให้เกิดมดลูกแตกได้
      - 2.5 มดลูกบางกว่าปกติ จากการผ่านการตั้งครรภ์และการคลอดหลายครั้ง เคยผ่าตัดเนื้องอก
    - - 3.1 การมีรกค้าง
      - 3.2 การมีเศษรกค้าง ปัจจัยเสริมให้มีเศษรกค้าง ได้แก่
        
        3.2.2 ความผิดปกติของรก เช่น รกมีขนาดใหญ่ หรือ รกเกาะลึกร่วมกับการทำคลอดรกผิดวิธี
        
        3.2.3 การมีรกน้อย เช่น Placenta succenturiata รกเหล่านี้ส่วนใหญ่จะลอกตัวหมด แต่ถ้าทำคลอดรกผิดวิธี จะเกิดการตกค้างของรกน้อยได้
        
        3.2.1 การทำคลอดรกผิดวิธี เช่น การดึงสายสะดือ การล้วงรก เป็นต้น
    - - 1.1 การเจ็บครรภ์คลอดที่เนินนาน หรือ การคลอดเร็วเกินไป
      - 1.2 กล้ามเนื้อมดลูกมีการยืดขยายมากผิดปกติ ได้แก่ ครรภ์แฝด ครรภ์แฝดน้ำ ทารกตัวโต
      - 1.3 คลอดบุตรหลายครั้ง โดยเฉพาะมากกว่า 5 ครั้ง
      - 1.4 การใช้ยาบางชนิด เช่น การใช้ยาสลบในกระบวนการคลอดโดยฮาโลเทน ซึ่งทำให้มดลูกคลายตัวได้ การชักนำการคลอดหรือการเร่งคลอดโดยการให้ Oxytocin และถ้าภายหลังทารกคลอดแล้วรีบหยุด Oxytocin จะมีผลทำให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดีเนื่องจากมดลูกอ่อนกำลังลง
      - 1.5 การคลอดยาก หรือ การใช้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอด
      - 1.6 ภาวะเลือดออกก่อนคลอดจากภาวะรกเกาะต่ำ หรือ รกลอกตัวก่อนกำหนด
      - 1.7 การติดเชื้อของมดลูก ทำให้มีการอักเสบ บวม มี สารคัดหลั่ง ส่งผลให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดี
      - 1.8 มารดามีภาวะทุพโภชนาการ โลหิตจาง ความดันโลหิตสูง รวมทั้งมีประวัติการตกเลือดหรือประวัติเกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
      - 1.9 การหดรัดตัวที่ไม่สม่ าเสมอของกล้ามเนื้อมดลูกบางชนิด ได้แก่ Hour – glass contraction คือ กล้ามเนื้อมดลูกส่วนบนมีการหดรัดตัวแต่กล้ามเนื้อส่วนล่างอ่อนปวกเปียก เมื่อรกที่เกาะอยู่กล้ามเนื้อมดลูกส่วนบนลอกตัว จะทำให้มีเลือดออกได้มาก
      - 1.10 Constriction ring คือ การที่กล้ามเนื้อมดลูกส่วนบนและส่วนล่าง จะขวางกั้นรกไว้ แม้รกจะลอกตัวแล้ว โดยที่มดลูกส่วนบนมีการคลายตัว จึงมีเลือดออกได้มากและขังอยู่ในมดลูกส่วนบนได้
      - 1.11สาเหตุอื่นที่ขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก ได้แก่ มีก้อนเลือดหรือมีเศษรกค้าง มีเนื้องอกในโพรงมดลูก หรือ เคยได้รับการผ่าตัดมดลูก
    - - เป็นสาเหตุการตกเลือดหลังคลอดทันที ได้แก่ ภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติ โรคเลือดต่างๆ เช่น โลหิตจาง โรคเลือดที่เกิดจากการขาดเกล็ดเลือด
  - - - 1.1 การมีเลือดออก ซึ่งอาจไหลออกมาให้เห็นทางช่องคลอด หรืออาจไม่มีเลือดออกมาให้เห็นแต่ขังอยู่ข้างใน มีลักษณะแตกต่างกัน
      - 1.2 เกิดเลือดคั่งที่เอ็นยึดมดลูก จะไม่ปรากฏเลือดไหลออกมาให้เห็นภายนอก
      - 1.3 มดลูกปลิ้นก็จะพบว่ามีเลือดพุ่งออกมาให้เห็นเป็นจำนวนมาก และอาจมีลิ่มเลือดสีแดงคล้ำปนออกมาด้วย
        
        1.3.1 การฉีกขาดของหนทางคลอด เลือดที่ไหลออกมาจะเป็นสีแดงสด
        
        1.3.3 กรณีที่เกิดจากการที่มดลูกหดรัดตัวไม่ดี ส่วนใหญ่เลือดจะมีสีคล้ำ ลิ่มเลือดปนและเลือดจะหยุดไหลเมื่อมดลูกหดรัดตัวดี
        
        1.3.4 หากมีเศษรกค้าง ส่วนใหญ่จะเกิดการตกเลือดหลังคลอดทันที ถ้าเศษรกเล็กมากๆจะตรวจไม่พบ อาจทำให้เกิดการตกเลือดช่วง 6 – 10 วันหลังคลอดได้
        
        1.3.2 การฉีกขาดของหลอดเลือดฝอยจะพุ่งแรงตามจังหวะของชีพร และจะไหลไม่หยุดแม้จะทำให้มดลูกแข็งตัวแล้ว
        
        1.3.5 มดลูกหดรัดตัวไม่ดี จะคลำได้มดลูกนุ่ม ไม่ตึงตัว เนื่องจากมีเลือดคั่งอยู่ภายในโพรงมดลูก ระดับของมดลูกจะสูงและโต อาจถึงระดับสะดือหรือเหนือสะดือได้ ในกรณีที่มดลูกหดรัดตัวดีแต่ยังมีเลือดออกจากช่องคลอดมาก อาจเป็นอาการและอาการแสดงที่เกิดจากการฉีกขาดของช่องทางคลอด
      - 1.4 อาการแสดงของภาวะตกเลือด หน้าซีด ชีพจรเต้นเร็ว ระยะแรกจะหายใจเร็วต่อมาจะหายใจช้า ใจสั่น เหงื่อออกมาก อ่อนเพลีย ความดันโลหิตต่ำ หมดสติและถึงแก่ชีวิตได้
  - - - ดูแลไม่ให้เกิดการคลอดยาวนาน
      - ระวังการให้ยาแก้ปวดในขนาดที่มากเกินไป เพราะอาจเกิดผลต่อการหดรัดตัวของมดลูก
      - ทำคลอดในระยะที่ 2 และระยะที่ 3 อย่างถูกต้องเหมาะสม
      - หลีกเลี่ยงการทำสูติศาสตร์หัตถการอย่างยาก
      - ตรวจรกและช่องทางคลอดอย่างละเอียด
    - - ดูแลให้กระเพาะปัสสาวะว่าง โดยกระตุ้นให้ถ่ายปัสสาวะภายใน 2 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
      - ในรายที่ได้รับยากระตุ้นให้เกิดการเจ็บครรภ์ อาจให้ Oxytocin ต่อภายหลัง การคลอดอย่างน้อย 2 ชั่วโมง
      - กระตุ้นให้บุตรดูดนมมารดาทันทีหลังคลอด เพื่อกระตุ้นให้ฮอร์โมน Oxytocin หลั่งมากขึ้นเพื่อให้มดลูกหดรัดตัวดี
    - - การซักประวัติอย่างละเอียดเพื่อหาปัจจัยเสี่ยงที่จะเกิดการตกเลือดหลังคลอด
      - การตรวจร่างกาย ค้นหาภาวะโลหิตจาง รวมทั้งแก้ไขและให้ธาตุเหล็กเสริมกับผู้ป่วยที่มาฝากครรภ์ทุกราย
  - - - ตรวจวัดความดันโลหิต ชีพจร การหายใจ
      - ให้สารน้ าทางหลอดเลือดดำ คือ 5% D/W หรือ 5% D/NSS หรือ Ringer lactase solution (RLS) 1,000 ml. ร่วมกับ Oxytocin 10 – 20 unit โดยเร็ว
      - เจาะเลือดมารดาเพื่อตรวจหาระดับความเข้มข้นของเลือด พร้อมทั้งขอเลือด เตรียมไว้อย่างน้อย 2 Unit
      - ใส่สายสวนปัสสาวะคาไว้ เพื่อวัดปริมาณของปัสสาวะที่ออกมา และลดสิ่งขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
      - ให้ยา Oxytocin 10 – 20 unit เข้าทางกล้ามเนื้อหรือหลอดเลือดดำ เมื่อไหล่หน้าหรือศีรษะทารกคลอดแล้ว
      - ทำคลอดรกโดยวิธี Cord traction ถ้ารกไม่คลอดให้ล้วงรกภายใต้ยาระงับความรู้สึกหรือยาระงับความเจ็บปวด หรือ ฉีด Pethidine 50 mg เข้าทางหลอดเลือดดำ
      - ตรวจรกที่คลอดแล้วอย่างละเอียด
      - คลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา
      - ฉีด Methergin 0.2 mg เข้าทางหลอดเลือดดำอีก ถ้าจำเป็น เพื่อกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก(ยกเว้นรายที่มีภาวะความดันโลหิตสูง)
      - กรณีภายหลังรกคลอดแล้ว ถ้าเลือดยังออกอยู่ให้ปฏิบัติข้อ 2 ต่อไป
- - - - 2.4.3.1 Prostaglandin E2 analogue ได้แก่ Sulprostone (nalador) ในขนาด0.5 mg ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือฉีดที่ปากมดลูก อาจฉีดซ้ำทุก 10 – 15 นาทีและให้ได้ไม่เกิน 6 ครั้ง
      - 2.4.3.2 Prostaglandin E2 alpha ในขนาด 0.25 mg ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือฉีดที่ปากมดลูก อาจฉีดซ้ าทุก 15 – 90 นาทีและให้ได้ไม่เกิน 8 ครั้ง