Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาระบบประสาทกล้ามเนื้อ และกระดูก - Coggle Diagram
การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาระบบประสาทกล้ามเนื้อ และกระดูก
การประเมินอาการทางระบบประสาทในเด็ก
การประเมินด้านร่างกาย
1.ประวัติ
การคลอดของเด็ก การเจ็บป่วยหลังคลอด อารมณ์ของครอบครัว การเลี้ยงดู
2.การตรวจร่างกาย
ลักษณะทั่วไป สัญญาณชีพ ศีรษะ ตา หู ปากและฟัน
ระบบประสาทและกล้ามเนื้อ
Muscle tone
ประเมินระบบมอเตอร์โดยการตรวจดูความตึงตัวของกล้ามเนื้อ ประเมินต้านต่อการ เคลื่อนไหวที่ผู้ป่วยต้องออกแรง ประเมินว่ามีแรงต้านจากกล้ามเนื้อแขนขาของผู้ป่วยอยู่ในระดับใด มีแรงต้านมากจนกล้ามเนื้อ ตึง (spasticity) แรงต้านลดลงกว่าปกติจนกล้ามเนื้ออ่อนปวกเปียก (flaccidity หรือ paralysis) ถ้ากล้ามเนื้อมีความตึงตัวพอดี ถือว่าปกติ (normal)
Babinski’s sign
ใช้อุปกรณ์ปลายทู่ เช่นกุญแจ ด้ามปากกา ขีดริมฝ่าเท้าตั้งต้นที่ส้นเท้ากึงนิ้วเท้า ถ้า ผลบวกจะพบนิ้วเท้ากางออก ถ้านิ้วหัวแม่เท้ากระดกขึ้นในเด็กอายุ 1-2 ปี ถือว่าปกติ ถ้าอายุเกิน 2 ปีได้ผลบวกแสดงว่ามี upper motor neurone lesion
Brudzinski’s sign
ให้เด็กนอนหงายใช้มือช้อนหลัง ศีรษะคางชิดอก ทำการทดสอบในเด็กที่มีการติดเชื้อ เยื่อหุ้มสมองอักเสบ เด็กจะทาไม่ได้ ถ้ามีการติดเชื้อเกิดขึ้นแล้ว โดยคอแข็ง (stiff neck) และเด็กจะแสดงอาการเจ็บปวดโดยจะ งอเข่าและสะโพกทันที ผลการตรวจจึงเป็น positive
Kernig’s sign
ให้เด็กนอนหงายและงอเข่าทั้งสองข้าง ยกต้นขาให้ตั้งฉากกับลำตัวทีละข้างแล้วลอง เหยียดขาข้างนั้นออก เด็กปกติจะสามารถยกขาตั้งฉากแล้วเหยียดเข่าตรงได้ แต่เด็กที่ติดเชื้อของเยื่อหุ้มสมองอักเสบจะทำไม่ได้ เพราะมีอาการปวด ผลการตรวจจึงเป็น positive
Tendon reflex
ใช้ไม้เคาะเข่าเอ็นเคาะตรงเอ็นที่ยึด กล้ามเนื้อให้ติดกับข้อกระดูกแล้วสังเกตดู reflex ที่เกิดจากการยึดกล้ามเนื้อต่างๆ ใช้ค้อนเคาะเอ็นเคาะตรงเหนือข้อพับแขน เหนือข้อศอก ส่วนกล้ามเนื้อขา และกล้ามเนื้อน่อง ซึ่งต้องใช้ไม้เอ็นเคาะ เคาะตรง ใต้กระดูกสะบ้า (patellar tendon) และตรงเอ็นร้อยหวาย ค่าปกติคือ 2+ ถ้า reflex เร็วคือได้ 4+ แสดงว่ามีความผิดปกติของ ระบบประสาท
การประเมินระดับการรู้สติ
Glasgow coma scale โดยการเรียกชื่อผู้ป่วย ถามวัน เวลา สถานที่ ประเมินโดยการสัมผัสและทำให้เจ็บ ใช้ในกรณีที่ประเมินโดยใช้คำพูดแล้วผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อคำพูด คำถามใดๆเลย การสัมผัสทำโดยการจับตรงหัวไหล่แล้วเขย่าตัวเบาๆ พร้อมเรียกชื่อผู้ป่วย ส่วนการกระตุ้นความเจ็บปวดด้วย การใช้ปลายปากกากดแรงๆตรงโคนเล็บ การบีบตรงกล้ามเนื้อ bicep หรือตรงเอ็นร้อยหวาย
อาการสำคัญทางระบบประสาท
ระดับความรู้สึกตัว (Level of Conscious)
1.1 ระดับรู้สึกตัวดี (Alert)
สามารถตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้นได้ถูกต้องและรวดเร็วเหมาะสมกับวัยของผู้ป่วย เช่น ทำตามคำสั่งได้ถูกต้อง ทันที รู้จักตนเองและสิ่งแวดล้อมได้ดี ไม่ว่าจะเป็นบุคคล เวลา หรือสถานที่
1.2 ง่วง (Drowsy)
มีอาการง่วงงุน พูดช้า และสับสน เมื่อกระตุ้นด้วยสิ่งเร้าหรือปลุกผู้ป่วยจะ สามารถโต้ตอบได้ตามปกติ แต่ถ้ากระตุ้นด้วยสิ่งเร้าแล้ว ผู้ป่วยไม่สามารถโต้ตอบได้ เรียกว่า obtundation
1.3 ซึม (Stuporous)
มีอาการซึมลง จะหลับเป็นส่วนใหญ่ ปลุกไม่ค่อยตื่น บางครั้งต้องเขย่า แต่ยังสามารถ ตอบสนองต่อความเจ็บปวดได้อย่างมีความหมาย
1.4 ใกล้หมดสติ (Semi coma)
ผู้ป่วยจะหลับอยู่ตลอดเวลา ไม่ตอบสนองต่อการเขย่าหรือคาสั่งมีการตอบสนองต่อ ความเจ็บปวดอย่างไม่มีจุดหมาย
1.5 หมดสติ (Coma)
ไม่รู้สึกตัว ไม่สามารถตอบสนองทั้งด้านการเคลื่อนไหวหรือ ทางวาจา ต่อสิ่งกระตุ้น ต่างๆ
Glasgow Coma Scale
บอกถึงปฏิกิริยาการตอบสนองที่ดีที่สุดต่อสิ่งกระตุ้นต่าง ๆ ใน 3 พฤติกรรมด้วยกัน คือ การลืมตา การสื่อภาษาพูด และการเคลื่อนไหว โดยมีคะแนนรวม 15 คะแนน
ทารกและเด็กเล็ก (อายุต่ากว่า 5 ปี) ใช้ Pediatric Coma Scale
อาการทางตา (Ocular Signs)
2.1 รูม่านตา (Pupil)
รูม่านตาแต่ละข้างหดลงอย่างรวดเร็วทันทีหรือไม่เมื่อส่องแสงเข้าตา
2.2 การกลอกตา
ควบคุมโดยประสาทสมองคู่ที่ 3, 4 และ 6 การที่ผู้ป่วยมองไปทางด้านใดด้านหนึ่ง หรือกลอกลูกตาไม่ได้ดังปกติ จึงเกิดจากอัมพาตของกล้ามเนื้อตามมัดใดมัดหนึ่งซึ่งใช้ในการกลอกตา
ปฏิกิริยาการเคลื่อนไหว (Motor Response)
การออกคำสั่งให้ปฏิบัติตาม เช่น ให้ผู้ป่วยบีบมือ ผู้ตรวจ ตรวจประเมินกำลังกล้ามเนื้อแขนขาแต่ละข้างของผู้ป่วยเปรียบเทียบกัน เช่น ให้ผู้ป่วยออกแรงขา (แขน) ต้านแรงดันของผู้ตรวจการเคลื่อนไหว และความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ
การเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ (Vital Signs)
4.1 การเปลี่ยนอุณหภูมิ
Hypothalamus ได้รับอันตรายทาให้การทางานของ Heat-Regulating Center ขาดประสิทธิภาพ อุณหภูมิของร่างกายอาจสูงขึ้นหรือต่าลงได้
4.2 การเปลี่ยนแปลงของชีพจร
การจับชีพจรจะต้องสังเกตทั้งอัตราจังหวะและความแรงของชีพจร ชีพจรเป็นกลไกการ ปรับตัวเพื่อให้หัวใจสูบฉีดโลหิตไปเลี้ยงสมองให้เพียงพอ
4.3 การเปลี่ยนแปลงของการหายใจ
สังเกตอัตราการหายใจ ความลึก ชนิด และจังหวะของการหายใจ ลักษณะ ของการหายใจขึ้นอยู่กับระดับ Brain Stem ที่ถูกกด
ลักษณะการหายใจที่แสดงถึงการมีพยาธิสภาพของสมอง
การหายใจแรงเร็วสลับการหยุดหายใจ (Cheyne – Stroke Respiration)
การหายใจเข้าเต็มที่แล้วหยุดนิ่งนานกว่าหายใจออกและหยุดนิ่งอีกครั้งก่อนหายใจเข้า (Apneustic Breathing)
การหายใจไม่สม่าเสมอ ตั้งอัตราเร็วและความลึก (Ataxia Breathing) B.P. Pulse Temperature อาจบ่งถึง การมีความดัน ในกะโหลกศีรษะสูง
4.4 การเปลี่ยนแปลงความดันโลหิต
หากสมองขาดเลือดไปเลี้ยง ร่างกายจะปรับตัวให้ความดันโลหิตสูงขึ้น เพื่อ รักษาการไหลเวียนให้ปกติ
การประเมินด้านจิตสังคมและจิตวิญญาณ
การรับรู้ ความคิดและเชาวน์ปัญญา ประเมินตามระดับความรุนแรงและสาเหตุของปัญหา พฤติกรรมและการแสดงออก จะ ช่วยบอกถึงความต้องการและปัญหาของเด็กที่มีความผิดปกติของสมองทาให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางพฤติกรรมและอารมณ์
ความเครียดและการเผชิญความเครียด ครอบครัวอาจมีความรู้สึกผิดปกติและกล่าวโทษตนเอง พยายามค้นหาสาเหตุที่ทาให้ เด็กพิการทาให้มีผลต่อการเลี้ยงดู
ระบบการช่วยเหลือและสนับสนุน ประเมิน ประเมินวิธีการปฏิบัติ
การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาทางระบบประสาทและกล้ามเนื้อและกระดูก
ภาวะชักและโรคลมชัก (Seizure and Epilepsy )
Status epilepticus
การชักต่อเนื่องนานมากกว่า 30 นาที หรือการชักหลายครั้งในช่วงเวลานานกว่า 30 นาที โดยผู้ป่วยไม่รู้สึกตัวเป็นปกติขณะหยุดชัก
Epilepsy (โรคลมชัก)
ภาวะที่เกิดอาการ Seizure ตั้งแต่ 2 episodes ขึ้นไป โดยไม่ได้เกิดจากสาเหตุภายนอก ต้องห่างกันไม่น้อยกว่า 24 ชั่วโมง
Seizure (อาการชัก)
ภาวะที่มีการเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็วของคลื่นไฟฟ้าสมอง โดยมีการปล่อยคลื่นไฟฟ้าที่ ผิดปกติ (epileptiform discharge) จากเซลล์ประสาทในสมอง อาการชักเป็นอาการแสดงออกหรือมีความรู้สึกที่ผิดไปจากปกติ ที่เกิดขึ้นทันที โดยอาการแสดงจะขึ้นกับตาแหน่งของสมองที่ทางานผิดปกติ
การชัก (Seizure)
เป็นอาการที่เกิดขึ้นอย่างฉับพลัน การชักในเด็กมีลักษณะอาการแสดงที่แตกต่างและมีหลายรูปแบบ มากกว่าในผู้ใหญ่ อาการชักบางชนิด
Convulsion (อาการเกร็งและ/หรือกระตุก)
อาการแสดงทาง motor ผิดปกติ แสดงอาการด้วยการเกร็ง กระตุก เกิดจาก Seizure หรือสาเหตุอื่น
ชักจากไข้สูง (Febrile Seizure)
อาการชักที่สัมพันธ์กับการมีไข้ โดยไม่ได้เกิดจากการติดเชือของระบบประสาทหรือความไมส่มดุลย์ของเกลือแร่ในเด็กที่อายุมากกว่า1เดือน โดยที่เด็กไม่เคยมีอาการชักโดยไม่มีอาการไข้มาก่อน
ปัจจัยเสี่ยงของการชักซ้ำ
อายุ โดยเฉพาะเด็กที่มีอาการชักครังแรกในช่วงอายุก่อน 1 ปี
มีความผิดปกติของระบบประสาทก่อนมีอาการชัก
ประวัติการชักของสมาชิกในครอบครัว
ไข้ที่เกิดร่วมกับการติดเชือ
สาเหตุ
การติดเชือในระบบต่าง ๆ ที่ไม่ใช่ระบบประสาท เช่น ติดเชือระบบ ทางเดินอาหาร , ทางเดินปัสสาวะ , ทางเดินหายใจ
อาการ
เด็กจะมีอาการชักเมื่ออุณหภูมิสูงกว่า 39 องศาเซลเซียส อาการชัก เกิดขึนภายใน 24 ชม.แรกที่เริ่มมีไข้ มักเกิดในเด็กอายุ 3 เดือน ถึง 5 ปี พบมากช่วงอายุ 17 – 24 เดือน
ชนิดของการชักจากไข้สูง
Simple febrile seizure (primary febrile seizure)
มีไข้ร่วมกับชักในเด็กอายุ 6 เดือน ถึง 5 ปี
การชักเป็นแบบทังตัว (generalized seizure)
ระยะเวลาการชักเกิดช่วงสัน ๆ ไม่เกิน 15 นาที
ไม่มีการชักซาในการเจ็บป่วยครังเดียวกัน
ก่อน – หลัง ชักไม่มีอาการทางระบบประสาท
Complex febrile seizure
การชักเป็นแบบเฉพาะที่หรือทังตัว (Local or Generalized seizure)
ระยะเวลาการชักเกิดนานมากกว่า 15นาที
เกิดการชักซ้ำในการเจ็บป่วยครังเดียวกัน
หลังชักจะมีความผิดปกติของระบบประสาท
เด็กที่ชักชนิด complex มีอัตราเสี่ยงสูงที่จะเกิดโรคลมชัก แพทย์ จะให้ยาป้องกันการชัก เช่น Phenobarbital หรือ Valproic acid
การประเมินสภาพ
การซักประวัติ
ไข้ , การติดเชือ , ประวัติครอบครัว , การได้รับวัคซีน , โรคประจาตัว, ประวัติการชัก , ระยะเวลาของการชัก เป็นต้น
ประเมินสภาพร่างกาย
การตรวจร่างกาย
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การตรวจพิเศษอื่น ๆ
โรคลมชัก(Epilepsy)
ภาวะทางระบบประสาทที่ทาให้เกิดอาการชักซา ๆ อย่าง น้อย 2 ครังขึนไป และอาการชักครังที่ 2 ต้องห่างกันมากกว่า 24 ชั่วโมง โดยไม่ได้เกิดจากสาเหตุมีปัจจัยกระตุ้น ผลจากเซลส์ประสาท สมองปล่อยคลื่นไหห้าผิดปกติ เกิดเป็นครังคราวทันทีทันใดและ รุนแรง มีอาการผิดปกติของกล้ามเนือลาย การรับความรู้สึก อวัยวะ ภายในโดยแสดงออกทางระบบประสาทอัตโนมัติ พฤติกรรมผิดปกติ และความรู้สึกตัวลดลง
อุบัติการณ์
พบได้บ่อยในเด็กโรคระบบประสาท พบได้ร้อยละ 4-10 ของเด็กทั่วไป
อายุที่มีอุบัติการณ์บ่อยคือ 2-5 ปี และเมื่ออายุเพิ่มขึ้นอุบัติการณ์จะลดลง
อัตราการเกิดพบในเพศชายมากกว่าเพศหญิง
สาเหตุ
1.ทราบสาเหตุ
ติดเชือระบบประสาทส่วนกลาง,ภยันตรายระหว่างการคลอดหรือ หลังคลอด,ภยันตรายที่ศีรษะ,ความผิดปกติของสมดุลเกลือแร่ในร่างกาย,นาตาลใน เลือดต่า,ความผิดปกติพัฒนาการทางสมอง,โรคหลอดเลือดสมอง,สารพิษและยา, โรคระบบประสาทร่วมกับความผิดปกติของผิวหนัง, โรคทางพันธุกรรม
2.ไม่ทราบสาเหตุ
จากความผิดปกติของ Neurotransmission ซึ่งเกิดจากความผิดปกติของยีน
3.กลุ่มที่หาสาเหตุไม่ได้
มีพยาธิสภาพภายในสมอง จัดอยู่ใน กลุ่ม Symtomatic epilepsy
อาการและอาการแสดง
Ictal event หรือ Peri-ictal period คือ ระยะที่เกิดอาการชัก มีระยะเวลาตังแต่วินาที จนถึงนาที มักจะไม่นานเกินครึ่งชั่วโมง
ส่วนใหญ่มีลักษณะเหมือนกันทุกครัง
เกิดขึนทันทีทันใด
เกิดในระยะเวลาสัน ๆ ไม่เกิน 5 นาทีและหยุดเอง มีส่วน น้อยที่ชักและดาเนินต่อเนื่องเป็น Status epilepticus
เกิดขึนเองแต่บางครังมีปัจจัยกระตุ้น
Postictal peroid คือ ระยะเวลาเมื่อการชักสินสุดลง มีอาการ
ทางคลินิค มีการเปลี่ยนแปลงคลื่นไฟฟ้าสมอง ระยะนีอาจเกิดนาน หลายวินาทีถึงหลายวันก็ได้ ส่วนใหญ่ไม่เกิน 24 ชั่วโมง มีอาการได้แก่ สับสน อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ
Postical paralysis หรือ Todd’s paralysis กล้ามเนือ อ่อนแรงเฉพาะที่
Automatism การเคลื่อนไหวร่างกายไปโดยอัตโนมัติขณะชัก มักเป็นการเคลื่อนไหวหรือพฤติกรรมที่มีความสัมพันธ์ของกล้ามเนือไม่มี จุดประสงค์แต่เลียนแบบท่าทางปกติ เช่น เคียวปากกระพริบตาถี่ๆ ตีมือคว่าหงายสลับกัน
Interictal peroid คือ ช่วงเวลาระหว่างการชัก เริ่มตังแต่ระยะเวลา หลังการชักหนึ่งสินสุดลงไปจนถึงเริ่มเกิดชักครังใหม่ โดยทั่วไปจะไม่มีอาการ
แสดงใดๆ แต่อาจพบคลื่นไฟฟ้าสมองที่ผิดปกติ
ชนิดของโรคลมชักและกลุ่มอาการชัก
อาการชักเฉพาะที่ (Partial / Focal seizure)
1.1 ชักเฉพาะที่แบบมีสติ (Simple partial seizures /Simple focal seizure) ขณะชักผู้ป่วยรู้ตัวตลอดเวลา บอกได้ว่าการ ท่ีเกิดมีลักษณะอย่างไร ด าเนินไปอย่างไร
1.2 อาการชักเฉพาะที่แบบขาดสติ (Complex partial seizures /Complex focal seizure) ขณะชักจะสูญเสียการรับรู้สติ เมื่อสินสุดการชักจะจาเหตุการณ์ในช่วงชักไม่ได้
1.3อาการชักเฉพาะที่ตามดว้ยอาการชักทั้งตัว(Focal with secondarily generalized seizures) อาการชักแกร็งก ระตุกทังตัว เป็นอาการชักเฉพาะที่ซึ่งมีอาการเริ่มจากส่วนหนึ่งของ ร่างกายแล้วค่อย ๆ กระจายไปยังส่วนที่อยู่ใกล้ต่อไปเรื่อย ๆ
อาการชักทั้งตัว (Generalized seizures) เกิดการเสีย หน้าที่ของสมองทัง 2 ซีก จาแนกได้เป็น
กลุ่มอาการชักเหม่อแบบตรง (Typical absence seizures) ชักลักษณะ เหม่อลอยไม่รู้สึกตัว ระยะเวลาที่เกิดอาการประมาณ 5 – 10 วินาที อาการ
เกิดขึนทันทีและหายทันที
อาการชักเหม่อที่ไม่รู้ตัวหรือไรส้ติเท่านัน
อาการชักเหม่อที่มีอาการกระตุกหรือสะดุ้งเป็นช่วงเวลาสันๆ อาจมีหนังตา กระตุกร่วมด้วย
อาการชักเหม่อที่มีอาการตัวอ่อนร่วม
อาการชักเหม่อที่มีอาการเกร็งกล้ามเนือ ร่วม อาการเกร็งเฉพาะที่กล้ามเนือ
ใบหน้าหรือคอ
อาการเกร็งกระตุก (Tonic clonic seizures) ชักเกร็งกระตุก
ทังตัว ผู้ป่วยจะหมดสติ ร่วมกับมีอาการเกร็งกล้ามเนือทังตัวนานไม่เกิน 30 วินาที ตามด้วยกล้ามเนือกระตุกเป็นจังหวะ นานประมาณ 1 – 2 นาที โดยทั่วไปอาการจะมีระยะเวลารวมไม่เกนิ 5 นาที
อาการชักกระตุก (Clonic seizures) เป็นการชักมีลักษณะกระตุก เป็นจังหวะของอาการชัก
อาการชักเกร็ง (Tonic seizures) เป็นการชักมีลักษณะเกร็งแข็ง
จากกล้ามเนือมีความตึงตัวมากขึน เกิดนานประมาณ 2 – 10 วินาที เมื่อ มีอาการจะมีลัษณะแขนขาเหยียดตรง อาจเกิดทันทีหรือค่อยเป็นไป อาจ มีการสั่นจากกล้ามเนือหดตัว ผู้ป่วยไม่รู้สติ เสี่ยงต่ออันตรายขณะชัก
อาการชักตัวอ่อน (Atonic seizures) เป็นอาการชักที่มีการ
เสียความตึงตัวของกล้ามเนืออย่างทันทีเมื่อเกิดอาการชัก เวลา ประมาณ 1-2 วินาที มักพบในผู้ป่วยอายุน้อยกวา่ 5 ปี และในรายที่ มีพัฒนาการช้า
อาการชักสะดุ้ง (Myoclonic seizures) การชักที่มีลักษณะ สะดุ้ง มีการหดตัวของกล้ามเนืออย่างรุนแรงและรวดเร็วมาก อาการ
คล้ายสะดุ้งตกใจ อาการชักแต่ละครังสันมากใช้เวลาไม่กี่วนิ าที
เยื่อหุ้มสองอักเสบ(Meningitis)
เป็นการอักเสบเฉียบพลันของเยื่อหุ้มสมอง ชันในสุดและอแรคนอยด์ที่อยู่รอบๆ สมองและไขสันหลังและเยื่อหุ้ม สมองถูกทาลาย ส่วนมากพบในเด็กอายุต่ากว่า 5 ปี ที่พบบ่อย เกิด จากเชือแบคทีเรีย 3 ตัว
Haemophilus influenzae
Neisseria meningitidis
Streptococcus peumoniae
อุบัติการณ์
มักจะเกิดในช่วงหน้าหนาว เกิดจากเชื้อ นิวโมคอคคัส
H. Influenzae และเมนิงโกคอคคัส เชือ H.influenzae มักก่อให้เกิดโรค ในเด็กอายุ ระหว่าง 2 เดือน ถึง 7 ปี เชื้อมักจะเข้าทางหูชั้นกลางอักเสบ (Otitis media) โพรงอากาศจมูกอักเสบ (Sinusitis) เชื้อ Neisseria meningococcus พบได้ ทั้งในเด็กและวัยรุ่น ในเด็กพบเชื้อนีระบาดในศูนย์เลี้ยงเด็กกลางวัน เชื้อจะ ติดต่อทางเดินหายใจ น้ำมูก น้ำลาย
อาการและอาการแสดง
เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย
มีอาการไข้สูง หนาวสั่น ปวดศีรษะรุนแรง ปวดข้อ ชักและซึมลงจนหมดสติ มีอาการ คอแข็ง (Nuchal rigidity
มีแรงต้านเมื่อก้มคอผู้ป่วย) ตรวจพบ Kernig sign และ Brudzinski sign ให้ผลบวก รีเฟล็กซ์ลึกไวเกิน มีอาการที่แสดงว่าเส้นประสาทสมอง ถูกรบกวนหรือทาลาย (คู่ที่ 3, 4, 5, 6, 7, 8) ตรวจ Babinski ได้ผลบวก
จะตรวจพบผื่นแดงที่ผิวหนัง จุดเลือดออก กระจายทั่วๆ ไป รวมทังมีเลือดออกทตี่ ่อมหมวกไตด้วย พบNeutrophilถึง ร้อยละ 85- 95 ใน CSFประมาณ 1,000-100,000 เซลล/์ คิวบิคมิลลิเมตร เมื่อนานาหล่อสมองเลือด และเนือเยื่อตรงบาดแผลทางเข้าของเชือไปทาการเพาะเชือจะพบเชือชนิดที่อยู่ในเซลล์ และนอกเซลล์
การตรวจน้ำไขสันหลัง
ค่าปกติของน้ำไขสันหลัง ปกติจะไม่มีสี
ความดันระหว่าง 75 – 180 มม.น้ำ (5 – 15 มม.ปรอท)
ไม่มีเม็ดเลือดแดงและเม็ดเลือดขาว
โปรตีน 15 – 45 mg / 100 ml (1% ของ serum protein)
กลูโคส 50 – 75 mg / 100 ml
คลอไรด์ 700 – 750 mg / 100 ml
Culture & Latex agglutination
โรคไข้กาฬหลังแอ่น(Meningococcal meningitis)
เชื้อสาเหตุ
เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย Neisseria meningitides เป็นเชื้อแบคทีเรียแกรมลบ รูปร่างกลมคล้ายเมล็ดถั่ว เรียงตัวกันอยู่เป็นคู่ๆ โดยหันด้านเรียบเข้าหากัน ไม่ สร้างสปอร์ แบ่งออกเป็น 13 ซีโรกรุ๊ป
การเก็บและส่งตัวอย่างตรวจ
การตรวจวิเคราะห์ยืนยันเชื้อก่อโรคไข้กาฬหลังแอ่น ด้วยวิธีการทดสอบ ดังนี้
วิธีทางชีวเคมี และวิธี PCR (กรณีเก็บตัวอย่างเชื้อบริสุทธ์)
วิธีตรวจหาค่า Minimum inhibition concentration (MIC)
วิธี seminested-PCR
ระยะติดต่อ
ผู้ที่สามารถแพร่เชื้อได้ คือ ผู้ที่ไม่มีอาการ(พาหะ) และผู้ป่วยสามารถแพร่โรคได้ จนกว่าจะตรวจไม่พบเชื้อในน้ามูก น้าลายแล้ว ปกติเชื้อจะหมดไปจากช่องโพรง จมูกทางด้านหลัง ( nasopharynx ) ของผู้ป่วยภายใน 24 ชั่วโมง หลังจากที่ ผู้ป่วยได้รับยาต้านจุลชีพที่เหมาะสม penicillin จะใช้ยับยั้งเชื้อได้ชั่วคราว แต่จะ ไม่กาจัดเชื้อให้หมดไปจากโพรงช่องปาก จมูกและคอรวมทั้งโพรงจมูกด้านหลัง (oronasopharynx)
วิธีการติดต่อ
จากคนไปสู่คน โดยเชื้อจะออกมาทางละอองน้ามูก น้าลาย (droplet) จากปากหรือจมูกของผู้ที่เป็นพาหะ (ผู้ติดเชื้อแต่ไม่มีอาการ) หรือผู้ป่วย โดยมีระยะฟัก ตัวประมาณ 2-10 วัน (เฉลี่ย 3-4 วัน)
แบบเยื่อหุ้มสมองอักเสบ (meningitidis) เชื้อที่เข้าเยื่อหุ้มสมองทาให้เกิดอาการ เยื่อหุ้มสมองอักเสบ
แบบเชื้อแพร่เข้ากระแสเลือดหรือเลือดเป็นพิษ (meningococcemia) เชื้อเข้า ในกระแสเลือด โดยเลือดจะมาหล่อเลี้ยงที่ปลายหลอดเลือดเป็นจานวนมาก ผู้ป่วยจะมี ผื่น เลือดออกตามผิวหนัง ในรายที่รุนแรงจะมีเลือดออกในลาไส้และต่อมหมวกไต
แบบไม่มีอาการหรืออาการน้อย เชื้อเจริญในเนโซฟาริ้งซ์ ทาให้เกิดการอักเสบ เฉพาะที่เล็กน้อย มักไม่มีอาการ ส่วนใหญ่พบกลุ่มนี้มาก และมักเป็นต้นตอของการ แพร่เชื้อต่อไปได้อีก
อาการและอาการแสดง
ไข้ ปวดศีรษะรุนแรง อาเจียน คอแข็ง อาจมีผื่นแดง จ้าเลือด (pink macules) ขึ้นตามผิวหนังร่วมด้วย และอาจเกิดภาวะช็อกอย่างรวดเร็ว ส่วนใหญ่มาด้วยอาการสาคญั 2 อย่าง คือ
Meningococcemia
Acute Meningococcemia อาการเกิดอย่างฉับพลัน มีอาการปวดศีรษะ เจ็บคอและไอ เป็นอาการนามาก่อน ตามด้วยไข้สูง หนาวสั่น ปวดตามข้อและตาม กล้ามเนื้อ โดยเฉพาะที่ขาและหลัง
Chronic Meningococcemia พบได้น้อย ส่วนใหญ่มักมีไข้ ผื่นตามผิวหนัง อาจเป็น ผื่นแดงจ้า ปวดและเจ็บข้ออยู่เป็นเดือน ไข้จะเป็นๆ หายๆ
Fulminant Meningococcemia เป็นอย่างรุนแรง ระบบไหลเวียนโลหิตไม่ทำงาน อาจ ช็อคถึงเสียชีวิตได้ ในเวลาไม่นานหลังจากเริ่มมีอาการ ส่วนมากเริ่มมี อาการไข้สูงทันทีอ่อนเพลียมาก แล้วเสียชีวิตอย่างรวดเร็ว เนื่องจากมีหลอดเลือด ตีบทั่วร่างกาย มักจะไม่มีอาการเยื่อหุ้มสมองอักเสบ เพราะเป็นระยะสั้นๆ แล้ว เสียชีวิตอย่างรวดเร็ว
Meningitis
มีอาการไข้ ปวดศีรษะ คอแข็ง ซึมและสับสน อาการจะแย่ ลงอย่างรวด อาจพบอาการที่แสดงถึงการระคายเคืองของเยื่อหุ้มสมอง ผู้ป่วยส่วนหนึ่งจะมีจ้าเลอืดออกตามผิวหนัง
การรักษา
Glucocorticoid therapy ก่อนการให้ยาปฏิชีวนะ 15 นาที
ยาปฏิชีวนะ เช่น Ceftriaxone /PGS/Chloramphenicol
การรักษาแบบประคบัประคองและตามอาการอื่นๆ
การป้องกันผู้สัมผัสโรค
บุคคลที่อยู่ร่วมกับผู้ป่วยในบ้านเดียวกัน และผู้ที่สัมผัสใกล้ชิด (Close contact) กับผู้ป่วย ต้องได้รับยาป้องกันได้แก่ Rifampicin หรือ ceftriaxone หรือ ciprofloxacin
การควบคุมป้องกันโรค
ให้ความรู้และประชาสัมพันธ์การป้องกันโรคแก่ประชาชนโดยหลีกเลี่ยงการสัมผัสกับละอองน้ามูก น้าลาย จากปากหรือจมูกของผู้ป่วย ไม่ควรเข้าไปอยู่ในที่ แออัด ผู้คนหนาแน่น อากาศถ่ายเทไม่สะดวกเป็นเวลานาน
ใช้วัคซีนป้องกันโรค ใน Serogroups A, C, Y และ W135 ทั้งผู้ใหญ่และเด็กโตขณะนี้ยังไม่มีวัคซีนที่สามารถป้องกันการติดเชื้อ ซีโรกรุ๊ป B
สำหรับนักท่องเที่ยวผู้ที่จะเดินทางไปในที่ที่มีการระบาดของโรคนี้ และจะอยู่ใน พื้นที่นั้นเป็นเวลานาน การฉีดวัคซีนจะช่วยลดความเสี่ยงต่อการติดโรคได้
การป้องกันสาหรับผู้สัมผัสโรค รีบให้ยาฆ่าเชื้อแก่ผู้สัมผัสที่ใกล้ชิดกับผู้ป่วยทันที โดยเลือกใช้ยาที่ไวต่อเชื้อ เช่น rifampicin
การรักษา ยา penicillin และ chloramphenical มีประสิทธิผลดีต่อการรักษา โรค
มาตรการเมื่อเกิดการระบาด
ต้องดำเนินการเฝ้าระวังอย่างเข้มงวด วินิจฉัยโรคและให้การรักษาแก่ผู้ป่วยทันที
ลดความแออัดหนาแน่นของผู้ที่ต้องอยู่ร่วมกันจัดที่อยู่และห้องนอนให้มีการระบาย อากาศได้ดี
ใช้ยา rifampicin แก่ผู้สัมผัสใกล้ชิดเพื่อลดจานวนผู้เป็นพาหะ และกาจัดการแพร่โรค
การใช้วัคซีนป้องกันโรคในประชาชนทุกกลุ่มอายุ ควรมีการพิจารณาอย่างรอบคอบ
ให้คาแนะนาการป้องกันสาหรับประชาชน ให้หลีกเลี่ยงการสัมผัสกับละอองน้ำมูก น้ำลายจากปากหรือจมูกของผู้ป่วย ไม่ควรเข้าไปอยู่ในที่แออัด ผู้คน หนาแน่น อากาศถ่ายเทไม่สะดวกเป็นเวลานาน
มาตรการควบคุมป้องกันโรคระหว่างประเทศ
ผู้ที่เดินทางไปประกอบพิธีฮัจย์ละอุมเราะห์ที่ซาอุดิอาระเบียต้องได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันโรคไข้กาฬหลังแอ่น
ข้อแนะนำสำหรับผู้เดินทางไปต่างประเทศ
ประเทศซาอุดิอาระเบียออกกฎให้ผู้ที่จะเดินทางไปประกอบพิธีฮัจย์ละอมุเราะห์ ต้องได้รับการฉีดวัคซีนและแสดงเอกสารใบรับรองการได้รับการฉีดวัคซีนมาแล้ว ไม่น้อยกว่า10วันและไม่เกิน2ปีก่อนออกเดินทาง
ภาวะไม่รู้สึกตัวร่วมกับความดันในสมองสูง
โรคอุทกเศียร : น้ำไขสันหลังคั่งในโพรงสมอง : ภาวะน้ำคั่งในกะโหลกศีรษะ (Hydrocephalus)
อาการสำคัญ
ศีรษะโตแต่กำเนิด,กระหม่อมหน้าโป่ง,ศีรษะโตเพิ่มขึ้น
เมื่อเทียบกับทรวงอก (OF circumference > C circumference 2.5cms), ปวดศีรษะ ซึม ไม่ดูดนม อาเจียนพุ่ง
Congenital Hydrocephalus ความผิดปกติในการสร้างน้าไขสันหลัง
Obstructive Hydrocephalus ความผิดปกติในการอุดกั้นทางเดินน้ำไขสันหลัง
Communicate Hydrocephalus ความผิดปกติในการดูดซึมน้าไขสัน หลัง post meningitis
อาการแสดงทางคลีนิก
1.หัวบาตร(Cranium enlargement)
2.หัวโตกว่าปกติเมื่อเทียบกับGrowth curve ปกติ (Disproportion Head circumference:chest circumference,height development )
3.รอยต่อกะโหลกศีรษะแยกออกจากกัน (Suture separation)
4.รอยเปิดกะโหลกโป่งตึง (Fontanelle bulging)
5.หนังศีรษะบางและเห็นเส้นเลือดดา(Enlargement & engorgement of scalp vein)
6.เสียงเคาะกะโหลกเหมือนหม้อแตก
( Macewen sign Cracked pot sound)
7.อาการแสดงของความดันในกะโหลกศีรษะสงู ( Sign of increase
intracranial pressure) ปวดศีรษะ , ตามัว , อาเจียน
8.ตากลอกลงล่าง กลอกขึ้นบนไม่ได้ (Setting Sun sign (Impaired upwardgaze)เนื่องจากมีการกดบริเวณMidbrainทSี่uperiorcolliculs
9.ตาเขเข้าในมองไปด้านข้างไม่ได้เนื่องจากCN 6TH Palsy มองเห็นภาพซ้อน(Diplopia)
10.รีเฟลกซ์ไวเกิน(Hyperactive reflex)
11.การหายใจผิดปกติ(Irregular respiration)
12.การพัฒนาการช้ากว่าปกติ(Poor development ,failure to achieve milestones)
13.สติปัญญาต่ากว่าปกติ,ปัญญาอ่อน(Mental retardation )
14.เด็กเลี้ยงยากไม่รับประทานอาหาร(Failure to thrive)
การรักษา
1.การรักษาด้วยยา
ยาขับปัสสาวะ Acetazolamide ช่วยลดการ สร้างนาหล่อสมองและไขสันหลัง ประมาณ 25-50%
2.การรักษาด้วยการผ่าตัด
1.) การผ่าตัดใส่สายระบายนาในโพรงสมองออกนอกร่างกาย(ExternalVentricularDrainage,EVD,Ventriculostomy)
2.) การผ่าตัดใส่สายระบายนาในโพรงสมองสู่ช่องในร่างกาย ผ่าตัด ใส่สายระบายจาก
สายระบายฝนโพรงสมองประกอบ 3ส่วน
1.สายระบายจากโพรงสมอง(Ventricular shunt)
วาล์ว(Valve)และส่วนท่ีเก็บนาหล่อสมอง(Reservoir)
สายระบายลงช่องท้อง(Peritoneal shunt)
โรคแทรกซ้อนจากการผ่าตัด(complication)
1.การทางานผิดปกติของสายระบายน้าในโพรงสมอง(Shunt malfunction)
มีการอุดตันหรือระบายมากเกิน
2.การติดเชื้อของสายระบายน้าในโพรงสมอง(Shunt infection)Epidermidis
3.การอุดตันสายระบายน้าในโพรงสมอง(Shunt obstruction)
4.ภาวะระบายน้าในโพรงสมองมากเกิน(Overdrainage)
5.ภาวะโพรงสมองตีบแคบ(Slit ventricle)
6.ภาวะเลือดออกในศีรษะ เกิดเลือดออกในโพรงสมอง(Intraventricular hemorrhage)
7.ไตอักเสบ(Shunt nephritis)
ภาวะไม่รู้สึกตัวร่วมกับกล้ามเนื้ออ่อนแรง
อาการสำคัญ
ก้อนที่หลัง หรือที่หน้าผาก ขาอ่อน แรงทั้งสองข้าง ปัสสาวะ อุจจาระ ตลอดเวลานึกถึง Congenital Spina bifida occulta Meningocele Meningomyelocele
ไข้ร่วมกับกล้ามเนื้ออ่อนแรง มีประวัติ ไม่ได้รับวัคซีน ไม่มีประวัติการคลอดในรพ. เป็นชนต่างด้าว นึกถึง Poliomyelitis
Spina bifida
เป็นความบกพร่องของกระดูกไขสันหลัง มีถุงยื่นผ่านจากกระดูกไขสันหลัง ออกมาตามตาแหน่งที่บกพร่องนั้น พบบ่อยที่สุดที่บริเวณ lumbosacrum
มีhydrocephalusร่วมด้วยร้อยละ80-90อาจเป็นองค์ประกอบหนงึ่ของ Arnold-Chiari type II กว่าร้อยละ 90 เป็น myelomeningocele คือ ส่วนที่ยื่นออกมามีทั้ง CSF และเนื้อไขสันหลัง
แบ่งเป็น 2 ชนิด
Spina bifida occulta
ผิดปกติกระดูกสันหลังส่วน Vetebral arches ไม่รวมตัวกัน เกิดเป็นช่องโหว่ระหว่างแนวกระดูกสันหลัง เกิดบริเวณ L5
หรือ S1 ไขสันหลังและเยื่อหุ้มสมองยังอยู่ในกระดูกสันหลัง
Spina bifida cystica
ผิดปกติของการปิดของส่วนโค้งกระดูกสันหลัง ทาให้มีการยื่นของไขสันหลัง หรือเยื่อหุ้มสมองผ่านกระดูกออกมาให้เห็นเป็น ถุงหรือก้อน มี 2 ชนิด
2.1 Meningocele : ก้อนหรือถุงนาประกอบไปด้วยเยื่อหุ้มสมอง นาไขสันหลัง ไม่มีเนือเยื่อประสาทไขสันหลัง ไขสันหลังอยู่ตาแหน่งปกติ ไม่ เกิดอัมพาต
2.2 Myelomeningocele หรือ Meningomyelocele : กระดูกสันหลังผิดปกติ มีก้อนยื่นออกมา ก้อนหรือถุง มีเยื่อหุ้มสมอง นาไข สันหลังและไขสันหลัง พบบ่อย อันตรายและเกิดความพิการ ความรุนแรง ขึนกับตาแหน่ง พบระบบการขับถ่ายผิดปกติ เท้าปุก การหดรังของข้อ สมอง บวมน้ำ
การวินิจฉัย
การซักประวัติ : มารดาไม่ได้รับกรดโฟลิคขณะตั้งครรภ์ , ได้ยากันชัก ประเภท Valporic acid
การตรวจร่างกาย : แขนขาอ่อนแรง พบก้อนหรือถุงตามแนวกระดูก สันหลัง
การตรวจพิเศษ : การตรวจระดับ alpha fetoprotein ขณะตั้งครรภ์ ผิดปกติ อาจมี myelomeningocele ต้องตรวจน้าคร่าซ้า , CT , พบความ ผิดปกติ , ใช้ไฟฉายส่องบริเวณก้อนหรือถุง (transillumination test) แยกเพราะ meningocele จะโปร่งใสไม่มีไขสันหลังอยู่
การรักษา
spida bifida occulta ไม่จาเป็นต้องรักษาแต่ชนิด Cystica ต้อง ผ่าตัดภายใน 24 – 48 ชั่วโมงภายหลังเกิด เพื่อลดการติดเชื้อ หลังผ่าตัดความผิดปกติขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรค พัฒนาการอาจ เป็นไปตามวัย หรือเป็นอัมพาตครึ่งลา่ ง มักทา V P Shunt ภายหลัง ทารกมักต้องผ่าตัดหลายครั้ง
การป้องกัน : ให้กรดโฟลิคแก่หญิงตั้งครรภ์จะช่วยลดการเกิดโรคได้
ภาวะไม่รู้สึกตัวร่วมกับสติปัญญาบกพร่อง
อาการสาคัญ
ไม่รู้สึกตัว เกร็งเมื่อกระตุ้น หายใจไม่มีประสิทธิภาพ การดูดกลืนบกพร่อง เลี้ยงไม่โต ข้อติดแข็ง พัฒนาการล่าช้า
มีประวัติ สมองขาดออกซิเจน นึกถึง Cerebral palsy
สมองพิการ(cerebral palsy)
ชนิดของสมองพิการ
กล้ามเนื้อหดเกร็ง (Splastic)
1.1 Splastic quadriplegia มีความผิดปกติกล้ามเนื้อแขนขาทั้ง 2 ข้าง คอและลาตัวอ่อนผิดปกติ ศีรษะเล็ก น้าลายไหล
1.2 Splastic diplegia มีความผิดปกติกล้ามเนื้อแขนขาทั้ง 2ข้าง ขาเป็นมากกว่าแขน
1.3 Splastic hemiplegia ผิดปกติที่แขนขาซีกใดซีกหนึ่ง
Extrapyramidol cerebral palsy (athetoidsis)
การเคลื่อนไหวผิดปกติตลอดเวลาขณะตื่น บังคับส่วนต่างๆของ ร่างกายให้ไปในทิศทางที่ต้องการไม่ได้ กล้ามเนืออ่อนปวกเปียก
Ataxia cerebral palsy
มีเดินเซ ล้มง่าย กล้ามเนือตึงตัว น้อย ทรงตัวได้ไมดี สติปัญญาปกติ
Mixed type หลายอย่างร่วมกัน
อาการและอาการแสดง
มีการเจริญเติบโตและพัฒนาการช้า โดยเฉพาะด้านการเคลื่อนไหว การทรงตัวผิดปกติ
ปัญญาอ่อน
อาการอื่นๆ ร่วม เช่น ชัก หูหนวก ตาบอด การรับรู้ผิดปกติปัญหาด้านการพูด
การประเมินสภาพ
ซักประวัติ : มารดามีการติดเชื้อขณะคลอด เช่น เป็นหัดเยอรมัน คลอดท่าก้นเด็กมีพัฒนาการช้ากว่าวัย ตัวเกร็งแข็ง
ประเมินร่างกาย : เส้นรอบศีรษะไม่เพิ่มขึ้น ท่าทางการเคลื่อนไหวผิดปกติพัฒนาการไม่เป็นไปตามวัย
การพยาบาลเด็กที่มีปัญหาเกี่ยวกับกล้ามเนื้อและกระดูก
การผ่าตัดทำ open reduction internal fixation (ORIF)
เพื่อจัดกระดูกให้เข้าที่และอยู่นิ่งโดยใช้โลหะยึดไว้อาจใช้ plate, screw, nail หรือ wire แพทย์จะพิจารณาทำในรายที่กระดูกหักมากเกิดอันตรายต่ออวัยวะโดยรอบ
อาการและอาการแสดง
บวมเนื่องจากมีเลือดออกบริเวณที่กระดูกหักหรือกระดูกเกยกัน
ปวดและกดเจ็บบริเวณที่กระดูกมีพยาธิสภาพ
อวัยวะส่วนที่ได้รับบาดเจ็บมีลักษณะผิดรูป
รอยจ้ำเขียวเนื่องจากมีเลือดซึมจากชั้นในขึ้นมายังผิวหนัง
สาเหตุ
เกิดจากการได้รับอุบัติเหตุนำมาก่อนมีแรงกระแทกบริเวณกระดูกโดยตรง เช่น ถูกตี รถชน ตกจากที่สูง หรือจากการกระตุ้นทางอ้อม เช่น หกล้มเอามือยันพื้นกระดูกฝ่ามือไม่แตกกลับไปแตกบริเวณเหนือข้อมืออาจเกิดจากกล้ามเนื้อที่เกาะกระดูกถูกฉุดกระฉากแรงเกินไปและอาจเกิดจากมีพยาธิสภาพของโรคที่ทำให้กระดูกบางหักแตกหักง่ายเช่น มะเร็งของกระดูก กระดูกอักเสบ
กระดูกหัก
หมายถึง ภาวะที่โครงสร้างหรือส่วนประกอบของกระดูกแยกออกจากกัน อาจเป็นการแตกแยกโดยสิ้นเชิงหรือมีเพียงบางส่วนติดกันหรือเป็นเพียงแตกร้าว
ข้อเคลื่อน
หมายถึง ภาวะที่มีการเคลื่อนของผิวข้อออกจากที่ควรอยู่หรือหลุดออกจากเบ้าซึ่งการบาดเจ็บของข้อและกระดูกยังส่งผลให้เนื้อเยื่อที่อยู่โดยรอบกระดูก หลอดเลือด น้ำเหลือง เส้นประสาทและเส้นเอ็นได้รับอันตรายด้วย
กระดูกหักที่พบบ่อย
กระดูกหักที่พบบ่อย
กระดูกไหปลาร้าหัก(fracture of clavicle)เกิดขึ้นกับเด็กมากที่สุดโดยเฉพาะในเด็กที่อายุต่ำกว่า 10 ปี ส่วนในทารกอาจเกิดจากการคลอดติดไหล่
กระดูกต้นแขนหัก
กระดูกต้นแขนหัก(fracture of humerus)ในทารกแรกเกิดมักเกิดในรายที่คลอดติดไหล่แล้วผู้ทำคลอดสอดนิ้วเข้าไปเกี่ยวออกมาส่วนในเด็กโตอาจเกิดการล้มแล้วต้นแขนหรือข้อศอกกระแทกพื้นโดยตรงจะพบหัวไหล่บวม ช้ำ
การเคลื่อนของหัวกระดูกเรเดียส
การเคลื่อนของหัวกระดูกเรเดียส(Transient subluxation of radial head,pulled elbow)เป็นการเคลื่อนที่ของหัวกระดูกเรเดียส ออกมาจากข้อradio- humeralไม่หมดพบได้บ่อยในเด็กอายุต่ำกว่า 6 ปี
กระดูกข้อศอกหัก
กระดูกข้อศอกหัก(Supracondylar fracture)พบบ่อยในเด็กเพราะเด็กพลัดตกหกล้มได้ง่ายและบ่อย
กระดูกปลายแขนหัก
กระดูกปลายแขนหักพบได้บ่อยในเด็กตั้งแต่เริ่มหัดเดินไปจนถึงวัยรุ่นเกิดจากการกระท้าทางอ้อม เช่น หกล้มเอามือเท้าพื้นตกจากที่สูง
กระดูกต้นขาหัก
กระดูกต้นขาหัก(fracture of femur)พบได้ทุกวัยโดยเฉพาะอายุ2-3ปีส่วนมากจะเกิดกับเด็กชายมากกว่าเพราะซุกซนกว่า
ภยันตรายต่อข่ายประสาท
ภยันตรายต่อข่ายประสาทbrachial plexus จากการคลอด (birth palsy)
การติดของกระดูกเด็ก
สิ่งที่สร้างขึ้นมาประสานรอยร้าวหรือรอยแตกของกระดูกมีองค์ประกอบสำคัญคือคอลลาเจนไฟเบอร์ (collagen fiber)แคลเซี่ยมเซลล์สร้างกระดูก(osteoclast)รวมเรียกสิ่งที่สร้างขึ้นว่า(callus)เปรียบเสมือนเป็นกาวธรรมชาติ(biological glue)
กระดูกและข้อเคลื่อนในเด็กส่วนใหญ่รักษารักษาโดยไม่ผ่าตัด ยกเว้น
กระดูกหักในเด็กตามการแบ่งของ Salter ชนิด Ш , ІV
ข้อเคลื่อนที่มีชั้นกระดูกติดอยู่ในข้อ
ข้อเคลื่อนที่ไม่สามารถจัดเข้าที่ได้โดยไม่ผ่าตัด
กระดูกมีแผลเปิด
กระดูกหักผ่านข้อ
กระดูกหักจากการหดตัวของเอ็นกล้ามเนื้อ
กระดูกคอฟีเมอร์หักและเคลื่อน
การประเมินสภาพ
การซักประวัติ
การตรวจร่างกาย
ลักษณะของกระดูกหัก
ลักษณะของข้อเคลื่อน
หลักการรักษากระดูกหักและข้อเคลื่อน
ระมัดระวังไม่ให้กระดูกหักหรือข้อเคลื่อนได้รับบาดเจ็บเพิ่มขึ้น
แก้ไขตามปัญหาและการพยากรณ์โรคที่จะเกิดกับกระดูกหักนั้นๆ
เป้าหมายการรักษา
ระยะแรกจะมุ่งลดความเจ็บปวดอาจช่วยได้โดยให้ยาลดปวดจัดให้กระดูกที่หักอยู่นิ่งๆโดยใช้เฝือกดาม ไม้ดาม หรือผ้าพันยืดและพยายามจัดกระดูกให้เข้าที่
จัดกระดูกให้เข้าที่และดามกระดูกให้มีแนวกระดูก (alignment) ที่ยอมรับได้จนกระดูกที่หักติดดี
ให้อวัยวะนั้นกลับทำงานได้เร็วที่สุด
การเข้าเฝือกปูน
เตรียมเด็กก่อนเข้าเฝือก
ประเมินอาการภายหลังเข้าเฝือกภายใน 24 ชั่วโมง ซึ่งประเมินได้จาก 5 PS หรือ 6P
ยกแขนที่เข้าเฝือกให้สูง
-การยกหรือเคลื่อนย้ายเด็กต้องระวังเฝือกหัก
ระมัดระวังไม่ให้เฝือกเปียกน้ำ
แนะนำเด็กและญาติในการดูแลเฝือก
โรคแทรกซ้อน
โรคคอเอียงแต่กำเนิด (Congenital muscular Torticollis)
เป็นลักษณะที่ศีรษะเอียงจากแนวกึ่งกลางไปด้านใดด้านหนึ่งจากกล้ามเนื้อด้านข้างคอSternocleidomastoidที่เกาะยึดระหว่างกระดูกหลังหูกับส่วนหน้าของกระดูกไหปลาร้าหดสั้นลงทำให้เอียงไปด้านที่หดสั้นใบหน้าจะบิดไปด้านตรงข้าม
Volkmann’ s ischemic contracture
โรคแทรกซ้อนชนิดหนึ่ง ที่ทำให้แขน มือ และนิ้วหงิกงอ ซึ่งพบมากในผู้ป่วยที่มีกระดูกหักบริเวณ supracondylar of humerus และในผู้ป่วยที่มี fracture both bone of forearm
โรคกระดูกอ่อน (Ricket)
พบได้มากในเด็กอายุ 6 เดือน – 3 ปี จากการขาดวิตามินดี โรคไตที่ท้าให้เกิดความผิดปกติของการจับเกาะเกลือแร่ที่กระดูกอ่อนทำให้เกิดความผิดปกติของเนื้อกระดูกทำให้กระดูกหักง่าย ผิดรูปมีผลต่อพัฒนาการเด็ก
ข้ออักเสบติดเชื้อ (septic arthritis)
สาเหตุ เชื้อเข้าสู่ข้อ เช่น จากการทิ่มแทงเข้าในข้อ หรือแพร่กระจายจากบริเวณใกล้เคียง จากกระแสเลือด เชื้อที่เป็นสาเหตุส่วนใหญ่ เช่น แบคทีเรีย
Osteomyelitis
อุบัติการณ์พบในเด็กอายุน้อยกว่า13ปีพบมีการติดเชื้อที่กระดูกท่อนยาวมากที่สุดเช่นfemur,tibia,humerus มักเป็นตำแหน่งเดียวผิดรูปมีผลต่อพัฒนาการเด็ก
Bone and Joint infection
Definite(ติดเชื้อกระดูกอย่างแน่นอน)ตรวจพบเชื้อโรคจากกระดูกหรือเนื้อเยื่อติดกับกระดูกนั้นหรือผลตรวจชิ้นเนื้อแสดงถึงการติดเชื้อผิดรูปมีผลต่อพัฒนาการเด็ก
Probable(น่าจะติดเชื้อที่กระดูก)การติดเชื้อในเลือดร่วมกับลักษณะทางคลินิคและภาพรังสี
Likely(คล้ายติดเชื้อที่กระดูก)พบลักษณะทางคลินิคและภาพรังสีเข้าได้กับการติดเชื้อที่กระดูกตอบสนองดีต่อยาปฏิชีวนะโดยที่ไม่พบเชื้อจากการเพาะเลี้ยง
Tuberculous Osteomyelitis and Tuberculous Arthitis
วัณโรคกระดูกและข้อในเด็กพบร้อยละ 4 ของการติดเชื้อวัณโรคปอด วัณ โรคปอดพบร้อยละ 25 ของวัณโรคในเด็กที่อายุต่ำกว่า 15 ปี และวณัโรค กระดูกสันหลัง (spinal tuberculosis) พบประมาณครึ่งหนงึ่ของวัณโรค กระดูกและข้อทั้งหมด
ต่ำแหน่งที่พบบ่อย ข้อสะโพก ข้อเข่า ข้อเท้า
โรคคอเอียงแต่กำเนิด (Congenital muscular Torticollis)
เป็นลักษณะที่ศีรษะเอียงจากแนวกงึ่กลางไปด้านใดด้านหนงึ่จาก กล้ามเนื้อด้านข้างคอSternocleidomastoidที่เกาะยึดระหว่างกระดูก หลังหูกับสว่นหน้าของกระดูกไหปลาร้าหดสั้นลงทำให้เอียงไปด้านที่ หดสั้นใบหน้าจะบิดไปด้านตรงข้า
ภาวะกระดูกสันหลังคด (Scoliosis)
การมีกระดูกสันหลังคดไปด้านข้างร่วมกับมีการ หมุนของปล้องกระดูกสันหลังเกดิความพิการทาง รูปร่างและผิดปกติของทรวงอกรว่มด้วยถ้าหลังคด มากทรวงอกก็จะผิดปกติมากขึ้นด้วยมีอาการซีด สมรรถภาพทางกายเสื่อมมีความผิดปกติขอระบบ ทางเดินหายใจและหัวใจถ้าไม่ไดร้ับการรักษาจะ เกิดความผิดปกติมากขึ้นและอาจทำให้เสยีชวีิตเร็ว
มะเร็งกระดูก (Osteosarcoma)
พบในเด็กมากกว่าในผู้ใหญ่ พบในเพศชายมากกว่า เพศหญิงพบร้อยละ 5 ของโรคมะเร็งในเด็ก อาการและอาการแสดง 1. ปวดบริเวณที่มีก้อนเนื้องอก
น้ำหนักลด
มีไข้
การเคลื่อนไหวของตำแหน่งที่เป็นผิดปกติรับ น้ำหนักไม่ได้มักมีประวัติการเกิดอุบัติเหตุ
อาจมีกระดูกหักบริเวณนั้น ๆ
Castroeohisis
การที่มีผนังหน้าท้องแยกจากกันเป็นความ ผิดปกติแต่กำเนิดเกิดเป็นช่องแคบยาวที่ ผนังท้องภายหลังจากผนังช่องท้องพัฒนา สมบูรณ์แล้วเกดิการแตกทะลุของ hermia of umbilical cord
Omphalocele
เป็นความผิดรปูแต่กำเนิดของผนังหน้าท้องโดยที่มีการสร้างผนัง หน้าท้องไม่สมบูรณ์ทำให้บางส่วนขาดหายไปมีแต่เพียงชั้นบางๆที่ ประกอบด้วยเยื่อบุช่องท้องPenitoealและเยื่อamnionประกอบกัน เป็นผนังปิดหน้าท้องคล้ายถุงปกคลุมอวยัวะภายในที่ยื่นออกมาอยู่ นอกช่องท้อง เช่น ลำไส้เล็ก ลำไส้ใหญ่ กระเพาะอาหารและตบั
Cerebral Palsy
ความพิการทางสมอง ซงึ่เด็กจะมีการเคลื่อนไหวร่างกายที่ ผิดปกติ การขยบัแขนขา ลำตัว ใบหน้า ลิ้น รวมถึงการทรง ตัวที่ผิดปกต ิเด็กที่เป็นโรคนี้มักมี ปัญหาในการควบคุมการท้า งานของกล้ามเนื้อปัญหาการพูดคุยและการกินและอาจจะมีปัญหา ในการควบคุมลมหายใจเพื่อเปล่งเสียง จัดเด็กพิการ CP เป็น ภาวะพิการทางสมองชนดิหนึ่ง เดก็พิการซีพี ส่วนใหญ่ สติปัญญาดี ไม่ปัญญาอ่อน ประมาณ 70-80% มีค่า IQ มากกว่า 70 บางรายมีการรับร ู้ความรู้สึกที่ผิดปกติดว้ย
จำแนกโดยลักษณะการเคลื่อนไหวได้ 4 ประเภท
Spastic CP จะมีอาการกล้ามเนื้อเกร็งแน่นไม่สามารถ หดตัวได้เหมือนกล้ามเนื้อปกติ มีลักษณะแข็งทื่อ
Ataxic CP กล้ามเนื้อจะยืดหดอย่างไม่เป็นระบบ ระเบียบทำให้ไม่สามารถควบคุมกล้ามเนื้อได้หากเด็กมี ความเก็บกดทางอารมณ์หรือเมื่อเวลาตื่นเต้น กล้ามเนื้อจะยิ่งผิดปกติมากขึ้น
Athetoid CP มีอาการกล้ามเนื้อไม่ประสานกันทำให้ เด็กควบคุมสมดุลไม่ได้ทำให้โซเซและหกล้มได้ง่าย ประมาณ 1 ใน 4 ของเด็กที่เป็นซีพี จะมีอาการเป็น Atheloid CP
Mixed CP เป็นการผสมผสานลักษณะทั้งสามคือ เด็กคนเดียว อาจมีลักษณะที่กล่าวมาแล้วโดยประมาณกันว่า 1 ใน 4 ของคนที่ เป็นซีพีจะมีลักษณะของการผสมผสานประเภทนี้
ฝ่าเท้าแบน Flat feet
ฝ่าเท้าของคนปกตเิมื่อยืนจะมีช่องใต้ฝ่าเท้าเรา เรียก arch ในเด็กเล็กจะไม่มี ซึ่งจะเริ่มมี ตอนเด็กอายุ 3-10 ปี ถ้าโค้งใต้ผา่เท้าไม่มี เราเรียกเท้าแบนหรือ flat feet
สาเหตุ
4.โรคเกี่ยวกับสมองหรือไขสันหลัง
1.เป็นพันธุกรรมในครอบครัว
2.เกิดจากการเดินที่ผดิปกติเช่นการเดิน แบบเปด็คือมีการบิดของเท้าเข้าข้างใน
3.เกิดจากเอ็นของข้อเท้ามีการฉีกขาด
Club Foot (เท้าปุก)
รูปร่างของเท้าที่มีลักษณะข้อเท้าจิกลง (equinus) ส้นเท้าบิดเข้าใน(varus)ส่วนกลาง เท้าและเท้าด้านหน้าบิดงุ้มเข้าใน (adduction and cavus)
สาเหตุ ยังไม่สามารถสรุปได้แน่ชัด อาจเกิดจาก gene และปัจจัย ส่งเสริม เช่น แม่สูบบุหรี่ขณะ ตั้งครรภ์มีอุบัติการณ์ถึง 2.4 เท่า, การติดเชื้อในครรภ์
การพยาบาล
การพยาบาลเพื่อป้องกันเนื้อเยื่อรอบกระดูกหักได้รับบาดเจ็บเพิ่มเนื่องจากมีการทิ่มแทงของกระดูก
1.ประเมินลักษณะที่ได้รับบาดเจ็บ
2.เคลื่อนย้ายด้วยความระมัดระวัง
3.จัดกระดูกให้อยู่นิ่ง
เข้าเฝือกปูน
-ประเมินอาการภายหลังเข้าเฝือกภายใน 24 ชั่วโมงประเมินได้จาก 5 PS หรือ 6 P
-ยกแขนที่เข้าเฝือกให้สูง
-การยกหรือเคลื่อนย้ายเด็กต้องระวังเฝือกหักระวังเปลือกไม่ให้เปียกน้ำ
-แนะนำเด็กและญาติในการดูแลเผือก
การดึงกระดูก (traction)
-ดูแลให้แคปชั่นดึงกระดูกอย่างมีประสิทธิภาพตลอด
-ดูแลแรงดึงสมดุลเพียงพอกับน้ำหนักผู้ป่วย-น้ำหนักที่ใช้ถ่วงแขวนลอยอิสระไม่แตะพื้นหรือเตียงขนาดดึงกระดูกควรจัดท่านอนเด็กให้อยู่ในท่าที่ถูกต้องตามชนิดของ traction
-สังเกตการไหลเวียนของเลือดส่วนปลาย
-ไม่เอาน้ำหนักออกหรือถอด tractio เองจนกว่าแพทย์สั่ง
-รายที่ทำ skeletal traction ต้องสังเกตอาการติดเชื้อบริเวณที่เหล็กดึงกระดูก
ชนิดtraction
Bryant's traction เด็กที่กระดูกต้นขาหักตั้งแต่แรกเกิดอายุไม่เกิน 2 ขวบหรือน้ำหนักไม่เกิน 13 กิโลกรัม
over head traction ใช้ในการรักษากระดูกหักที่ต้นขาเป็นการเข้า traction ลักษณะขอศอกงอ 90 องศากับล่าตัวในรายที่ผู้ป่วยแขนหักแล้วมีอาการบวมมากยังไม่สามารถ reduce และใส่เฝือกได้
Dunlop's traction ใช้กับเด็กในรายที่มี displaced supracondylar fracture ที่ไม่สามารถดึงให้เข้าที่ได้อยู่ในรายที่มีอาการบวมมากบางกรณีใช้เพียงเพื่อดึงให้ยุบรวมแล้วจึง reduce ใหม่
Skin traction ใช้ในรายที่มี Factor Shape of femur ในเด็กโตอายุมากกว่าขวบขึ้นไป traction แบบนี้อาจเกิดปัญหาการกด peronaelnerve ทำให้เกิด Food Drop ได้
Russell's traction ใช้ในเด็กโตที่มี fracture shaft of femur หรือ fracture บริเวณ Supracondyla region of femur การทำ traction ชนิดนี้อาจเกิดปัญหาผ้า sling ที่คลองใต้ขาไปกดเส้นเลือดและกดเส้นประสาทบริเวณใต้เขาได้
ผ่าตัดทำ open reduction internal (ORIF)
การพยาบาลเพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการถูกจำกัดการเคลื่อนไหว
1 ป้องกันและลดอาการขอติดแข็งและกล้ามเนื้อลีบกระตุ้นให้เด็กออกกำลังกายบริเวณกล้ามเนื้อและขอต่างๆ
2 ป้องกันการเกิดแผลกดทับด้วยการเปลี่ยนท่าทุก 2 ชั่วโมง
3 ป้องกันท้องผูกกระตุ้นให้เด็กรับประทานอาหารที่มีกากใยมากดื่มน้ำให้เพียงพอ
4 ช่วยให้ปอดขยายเต็มที่ด้วยการกระตุ้นให้เด็กหายใจเข้าออกลึก ๆ แรงหลาย ๆ ครั้งถ้าประเมินอาการอาการแสดงที่บ่งชี้ถึงการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ
พยาบาลเพื่อป้องกันการติดเชื้อที่กระดูกเนื่องจากมีทางเป็ตของผิวหนังถึงกระดูก
1 ทำความสะอาดบาดแผลก่อนการเข้าเฝือกด้วยการชะล้างสิ่งแปลกปลอมที่อยู่ในแผลออกให้หมด
2 ประเมินลักษณะอาการและอาการแสดงที่บ่งชี้ว่ามีการติดเชื้อเกิดขึ้น
3 ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะ
4 ดูแลให้ได้รับประทานอาหารที่จะช่วยเสริมสร้างเนื้อเยื่อ
การพยาบาลเพื่อลดความเครียดวิตกกังวลเมื่อเข้ารับรักษาโรงพยาบาล
1 ประเมินสภาพความต้องการทางจิตใจของเด็กและญาติว่าต้องการช่วยอะไรบ้าง
2 สร้างความมั่นใจและความรู้สึกที่ดีแก่เด็กและญาติที่มีต่อการรักษาพยาบาล
3 จัดกิจกรรมเปิดโอกาสให้เด็กและญาติมีการระบายออก
4 ให้ยาแก้ปวดโดยเฉพาะระยะแรก ๆ ต้องประเมินอาการเจ็บปวดด้วย
การพยาบาลเพื่อบรรเทาปวด-ประเมินระดับอาการปวดของผู้ป่วย
-จัดท่าผู้ป่วยในท่าที่ถูกต้อง
-ตรวจดูว่าเผือกคับหรือ Skin traction พันแน่นเกินไปหรือไม่
-ให้ยาแก้ปวดตามแผนการรักษา-2 กรณีเด็กได้รับการผ่าตัดอาจมีการวัดโดยสำลีพันเสื้อกบริเวณข้อศอกขอเขาควรขายสำลีพันเผือกให้ถึงผิวหนังเด็ก
ผู้ป่วยที่ได้รับการดึง Kirschner wire ผ่านผิวหนังออกมาข้างนอกเพื่อสะดวกในการถอดต้องหมั่นทำความสะอาดแผลจนกว่าจะถึงเวลาที่ถอด
การพยาบาลเพื่อให้คำแนะนำการปฏิบัติตัวเมื่อกลับไปอยู่บ้านอย่างถูกต้อง
1 ดูแลแผลผ่าตัดระวังไม่ให้แผลเปียกน้ำหรือสกปรก
2 ห้ามผู้ป่วยและญาติแกะแผลหรือเอาเฝือกออกเองสังเกตอาการที่ผิดปกติและจำเป็นต้องมาโรงพยาบาลทันที ได้แก่ เผือกมีกลิ่นเหม็นปลายมือปลายเท้าชาเขียวคล้ำมีไข้สูง
4 ควรรับประทานอาหารที่มีประโยชน์เพื่อให้แผลหายดี
5 การออกกำลังกายกล้ามเนื้อและขอโดยเฉพาะการกำแบมือบ่อยๆ