Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
มดลูกแตก (Uterine rupture / Rupture of the uterus) - Coggle Diagram
มดลูกแตก
(Uterine rupture / Rupture of the uterus)
ความหมาย
การที่มีการฉีกขาดของผนังมดลูกขณะตั้งครรภ์หลังจากทารกโตพอที่จะมีชีวิตอยู่ได้ หรือหลัง 28 wks. และเกิดการฉีกขาดได้ทุกระยะของการตั้งครรภ์ ไม่รวมการแตกหรือฉีกขาดในการตั้งครรภ์นอกมดลูก หรือการทะลุของมดลูกที่ไม่ได้ตั้งครรภ์
ลักษณะ
มดลูกแตกสมบูรณ์ (Complete rupture)
รอยแตกทะลุชั้นเยื่อบุช่องท้อง (Peritoneum) ทารกมักหลุุดเข้าไปอยู่ในช่องท้อง
มดลูกแตกไม่สมบูรณ์ (Incomplete rupture)
รอยแตกไม่ทะลุชั้น peritoneum มีการฉีกขาดชั้นกล้ามเนื้อมดลูกเท่านั้น
มดลูกปริ (Dehiscence)
อาจไม่พบอาการอะไร ในรายเคยผ่าตัดมดลูก แผลเก่าอาจปริแยกจากกันโดยเยื่อหุ่มรกยังไม่แตก อาการค่อยเป็นค่อยไป ในระยะคลอดมดลูกปริอาจเป็นมดลูกแตกได้
ชนิด
การแตกของแผลเป็นที่ตัวมดลูก
ส่วนใหญ่จากแผลเป็นจากการ C/S
ชนิด Classical
แตกช่วงไตรมาส 3
พบมากกว่าชนิด low transverse
ชนิด low transvere
แตกระหว่างการเจ็บครรภ์
รุนแรงกว่า ชนิด classical เพราะอาจมีการฉีกขาดของกระเพาะปัสสาวะ หรือมีการฉีกขาดของหลอดเลือดที่มาเลี้ยงมดลูก (uterine vessels)
การแตกเกิดที่รอยแผลเก่าตลอดแนว อาจเลยเข้าไปในเนื้อดี จนถุงน้ำคร่ำแตก และแขนขา สายสะดือหรือเด็กทั้งตัวหลุดออกนอกมดลูกเข้าไปอยู่ในช่องท้อง
การแตกของมดลูกที่เป็นปกติ
พบได้น้อยระหว่างการตั้งครรภ์ แต่อาจพบได้ระหว่างการคลอด จากการทำสูติศาสตร์หัตถการต่างๆ หรือการกดดันบริเวณยอดมดลูกเพื่อช่วยเหลือการคลอด
จากการได้รับการกระทบกระเทือน (Traumatic rupture of the intact uterus) เกิดจากอุบัติเหตุและมีการบาดเจ็บที่บริเวณช่องท้อง ส่วนมากพบรกลอกตัวก่อนกำหนดเท่านั้น
การแตกเองของมดลูก (Spontaneous rupture of the intact uterus)
เป็นภาวะค่อนข้างรุนแรง เพราะมีอันตรายต่อมารดาและทารกมาก
พบบ่อยในมารดาตั้งครรภ์หลัง อายุมาก ได้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก ผิดสัดส่วนระหว่างศีรษะทารกและช่องเชิงกราน ท่าและส่วนนำผิดปกติ ครรภ์แฝด ครรภ์แฝดน้ำ เด็กหัวบาตร
มดลูแตกส่วนใหญ่พบชนิดแตกหมด ทารกจะหลุดเข้าไปในช่องท้อง มารดาเสียเลือดมาก ทารกขาดออกซิเจน ทำให้เสียชีวิตทั้งมารดาและทารกได้
สาเหตุ
รอยแผลผ่าตัดเดิม จากแผล C/S หรือแผลผ่าตัดอื่นๆ เช่น ผ่าตัดเนื้องอกในมดลูกออก ประมาณครึ่งหนึ่งของมดลูกแตกเกิดในรายที่มีแผลที่ตัวมดลูก
ทำสูติศาสตร์หัตถการอย่างยาก เช่น ทำคลอดด้วยคีม หมุนเปลี่ยนท่าเด็กจากภายใน สูติศาสตร์หัตถการทำลายเด็ก
บาดเจ็บบริเวณช่องื้องรุนแรง (Severe abdominal trauma) จากการได้รับอุบัติเหตุ
เคยผ่านการตั้งครรภ์ และ grand multiparty
ใช้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
รกฝังตัวลึกชนิด placenta percreta or placenta increta
การคลอดติดขัด (Obstructed labor) จากผิดสัดส่วนของศีรษะทารกกับช่องเชิงกราน, ทารกอยู่ท่าผิดปกติ, hydrocephalus, มีก้อนเนื้อขวางอยู่
อาการและอาการแสดง
อาการและอาการแสดงเตือน
(threatened uterine rupture)
มดลูกหดรัดตัวตลอดเวลา (tetanic uterine contraction) ไม่สัมพันธ์กับความก้าวหน้าของการคลอด เวลาให้ Synto ดู resting period ต้องไม่น้อยกว่า 90 sec
ปวดท้องน้อยเหนือหัวหน่าวรุนแรง จากมีการดึงรั้ง
กระสับกระส่าย HR เบาเร็ว หายใจไม่สม่ำเสมอ
กดเจ็บเหนอหัวหน่าว โดยเฉพาะส่วนล่างของมดลูก
พบ Bandl ' s or pathological retraction ring จากการตรวจหน้าท้องเห็นมดลูกสองลอน เห็นชัดเมื่อคลอดยาก
ตรวจภายใน พบปากมดลูกลอยสูงขึ้น จากการถูกดึงรั้งขึ้นและอาจพบปากมดลูกบวม
FHR ไม่สม่ำเสมอ
อาจมีเลือดออกทางช่องคลอด
อาการและอาการแสดงของมดลูกแตก (uterine rupture)
ปวดท้องน้อยจะเบาลง หลังจากมารดาบางรายบอกว่ารู้สึกเหมือนมีการแยกออกของอวัยวะในช่องท้อง
อาจพบเลือดออกทางช่องคลอดมากผิดปกติ
อาจเกิดภาวะ shock สัมพัธ์กับการเสียเลือด จะมีอาการ กระสับกระส่าย HRเบาเร็ว BPต่ำ เหงื่อออก ตัวเย็น หายใจไม่สม่ำเสมอ และหมดความรู้สึก
คลำส่วนของทารกได้ชัดเจนขึ้น และอาจคลำได้ส่วนของมดลูกอยู่ข้างๆ ทารก
เสียงหัวใจทารกเปลี่ยนแปลง หรือหายไปขึึ้นอยู่กับพยาธิสภาพของมดลูกที่แตก
ตรวจภายใน พบ ส่วนนำถอยกลับ หรือส่วนนำลอบสูงขึ้น หรือตรวจไม่ได้ส่วนนำและอาจคลำพบรอยแตกของมดลูก
อาจคลำได้ก้อนหยุ่นๆ ข้างมดลูก ถ้ามีเลือดขังใน broad ligament
สวนปัสสาวะอาจได้เลือดปนปัสสาวะ ถ้ามีก่ีฉีกขาดของกระเพาะปัสสาวะ
ปวดท้องอย่างรุนแรง รู้สึกอึดอัด จากเลือด น้ำคร่ำ ตัวทารก ก่อความระคายเคืองต่อเยื่อบุช่องท้อง
การพยาบาล
ป้องกันภาวะมดลูกแตก
มารดาที่มีประวัติคลอดยาก ผ่าตัดมดลูก เคยได้รับการทำสูติศาสตร์หัตถการ แนะนำการฝากครรภ์สม่ำเมอ และควรมาคลอดที่รพ.
มีประวัติเคย C/S แนะนำให้คุมกำเนิด และเว้นระยะการตั้งครรภ์อย่างน้อย 2 ปี เมื่อตั้งครรภ์และมาฝากครรภ์ครั้งแรกควรส่งพบแพทย์ เพื่ประเมินสภาพและอายุครรภ์ ถ้า มากกว่า 36 wks. พบแพทย์ เพื่อ ultrasound
ระยะคลอดเฝ้าดูแลมารดาอย่างใกล้ชิด
ตรวจการหดรัดตัว ถ้าผิดปกติ คือ interval < 2 นาที, duration > 90 วินาที, resting period < 1 นาที, intensity +4 ทุก 15 นาที
สังเกตลักษณะมดลูก ถ้าพบว่ามีลัษณะ Bandl ' s ring ให้รายงานแพทย์
กรณีตั้งครรภ์ผิดปกติหรือมีภาวะแทรกซ้อน เช่น ทารกท่าขวาง การคลอดล่าช้า เคยผ่าตัดมดลูก เคยได้รับการทำสูติศาสตร์หัตถการควรรายงานแพทย์เพื่อพิจารณา C/S
บันทึกอัตรการเต้นของหัวใจทารก ทุก 15 นาที
เมื่อพบว่ามีอาการนำของมดลูกแตก
รายที่ให้ oxytocin เร่งคลอด ควรหยุดทันที
รีบรายงานแพทย์ทันที
ให้ออกซิเจน 5 LPM แก่ผู้คลอด
บันทึก FHR ทุก 5 นาที
เตรียมผู้คลอดให้พร้อมเพื่อ C/S
เตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพทารกแรกเกิด
เมื่อพบว่ามีภาวะมดลูกแตกแล้ว
ให้การพยาบาลแก้ไขภาวะ shock
จัดท่านอนหงายศีรษะต่ำ
รักษาความอบอุ่นของร่างกาย
NPO
ให้สารน้ำ Ringer's lactate solution ทางหลอดเลือดดำ
ให้ออกซิเจน 5 LPM
รายงานแพทย์ทันที
เจาะเลือดหากลุุ่มเลือดและขอเลือดเพื่อให้เลือดทดแทน
เตรียมผู้คลอดเพื่อ C/S
ตรวจและบันทึก V/S ทุก 5-15 นาทึ
บันทึก FHR ทุก 5 นาที
เตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพทารกแรกเกิด
ปลอบโยนให้กำลังใจผู้คลอด
ประคับประครองจิตใจผู้คลอดและญาติ
สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้คลอดและญาติเพื่อให้เกิดความไว้วางใจและความร่วมมือในการรักษาพยาบาล
อธิบายแนวทางการรักษาพยาบาลให้ผู้คลอดและญาติเข้าใจเพื่อลดความวิตกกังวล
กรณีทารกเสียชีวิตให้การยอมรับและให้โอกาสมารดาและครอบครัวแสดงอาการเศร้าโศก สูญเสีย และหากมารดาต้องการดูทารก ควรอนุญาต
การรักษา
แก้ไขภาวะ shock ให้ Ringer's lactate solution เตรียมเลือดให้พร้อมและให้ออกซิเจน
exploratory laparptomy ไม่ว่าทารกจะมีชีวิตหรือไม่
ในรายรอยแตกไม่มาก ไม่กระรุ่งกระริ่งและต้องการมีบุตรอีก จะเย็บซ่อมแซม
ถ้าเย็บซ่อมแซมได้และไม่ต้องการมีบุตร ทำหมัน
กรณีเย็บซ่อมแซมไม่ได้ ตัดมดลูกทิ้ง กรณีเลือดออกไม่หยุดอาจต้องทำ bilateral hypogastric arteries ligation
ให้เลือดและยาปฏิชีวะนะ
กรณีทารกเสียชีวิตต้องให้การดูแลสุขภาพจิตของผู้คลอดและครอบครัว
ผลกระทบ
มารดา
อัตราตายเพิ่มขึ้นส่วนใหญ่สัมพันธ์กับการเสียเลือดก่อนและหลังคลอด และเกิดการติดเชื้อ
ทารก
มีอัตราตายปริกำเนิด ร้อยละ 50-70 จากการขาดออกซิเจน
ความรุนแรงขึ้นอยู่กับระยะเวลาที่ใช้ในการดูแลตั้งแต่เกิดภาวะมดลูกแตกถึงการผ่าตัดรักษา