Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ทารกแรกเกิดที่มีภาวะ Neonatal Jaundice - Coggle Diagram
ทารกแรกเกิดที่มีภาวะ Neonatal Jaundice
สาเหตุ
มีการดูดซึมของบิลิรูบินจากลำไส้เพิ่มขึ้น จากภาวะต่าง ๆ
หูรูดของ กระเพาะอาหารตีบ
ภาวะลำไส้อุดตัน
มีการกำจัดบิลิรูบินได้ลดลงจากท่อน้ำดีอุดตัน รวมทั้งการขาดเอนไซม์บางชนิดแต่กำเนิด
ภาวะขาดธัยรอยด์ฮอร์โมนแต่กำเนิด
Gilbert syndrome (galatosemia)
มีการสร้างบิลิรูบินเพิ่มขึ้นกว่าปกติจากภาวะต่างๆ ที่มีการทำลายเม็ดเลือดแดง
การแตกของเม็ดเลือดแดงจากการที่หมู่เลือดของมารดาและทารกไม่เข้ากัน
มีความผิดปกติของเยื่อหุ้มเม็ดเลือดแดง ทำให้เม็ดเลือดแดงแตกง่ายกว่าปกติ
infantile pyknocytosis
congenital spherocytosis
มีความผิดปกติของเอนไซม์ในเม็ดเลือดแดง
pyruvate kinase deficiency
G6PD deficiency
มีเลือดออกภายในร่างกาย ทำให้มีบิลิรูบินเข้าสู่กระแสเลือดมากกว่าปกติ
eccymosis,
cephalhematoma
hemagioma
มีเลือดออกในลำไส้
• ภาวะเม็ดเลือดแดงเกิน (polycythemia) จากทารกในครรภ์มีการขาดออกซิเจน เรื้อรัง หรือจากการตัดสายสะดือช้า
• โรคธาลัสซีเมีย (thalassemia)
ได้รับยาบางชนิดที่แย่งจับอัลบูมินในเลือด
ซาลิซัยเลต
ซัลโฟนาไมด
มีการสร้างบิลิรูบินเพิ่มร่วมกับการกำจัดบิลิรูบินได้น้อยลง ได้แก่ ภาวะติดเชื้อในครรภ์และหลัง คลอด
มีการติดเชื้อ hepatitis
มีการติดเชื้อCMV หรือ rubella
มีการติดเชื้อ syphilis
ภาวะเกิดก่อนกำหนด
มีการติดเชื้อ TORCH
มีการดูดซึมกลับของบิลิรูบินจากลำไส้มากขึ้น ทำให้การสะสมของบิลิรูบินเพิ่มขึ้น
ชนิดของภาวะ bilirubinในเลือดสูงหรือภาวะตัวเหลือง
ภาวะbilirubinในเลือดสูงกับนํ้านมมารดา
จากส่วนประกอบในนํ้านมมารดา มีสารชนิดหนึ่งที่ขัดขวางการทําหน้าที่ของ ตับในการเปลี่ยน bilirubinรวมทั้งกรดไขมันอิสระ สารในน้ำนม เพิ่มการดูดซึมกลับของ bilirubin ทําให้ระดับ bilirubin ในเลือดสูง
จากการได้รับนมน้อย เกิดจากทารกดูดนมได้ไม่ดี หรือ นํ้านมมารดามีน้อย ทำให้การขับถ่ายน้อยลง การดูดกลับของ บิลิรูบินมากขึ้นเกิดภาวะบิลิรูบินเพิ่มสูงขึ้น
ภาวะbilirubinในเลือดสูงจากพยาธิสภาพ
มีการสร้างบิลิรูบินมากกว่าปกติจากภาวะต่างๆที่มีการทําลายของเม็ดเลือดแดง
ภาวะที่มีการแตกของเม็ดเลือดแดงในทารกแรกเกิดจากหมู่ เลือดที่ไม่เหมือนกนกับหม่เลือดของมารดา
มีโครงสร้างหรือความผิดปกติของเม็ดเลือดแดง ที่ทําให้เม็ดเลือดแดงแตกง่าย มีอายุ สั้นกวาปกติ
มีภาวะเลือดออกในร่างกาย
เลือดออกในสมอง
เลือดออกในลําไส้
เลือดออกบริเวณผิวหนัง
• ภาวะเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้น การมีเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้นก็เป็นสาเหตุชักนําทําให้มีการ สร้างบิลิรูบินเพิ่มขึ้น
• การได้รับยาบางชนิดที่มีผลให้เม็ดเลือดแดงของทารกแตกง่ายขึ้นเช่นได้รับ oxytocin ช่วยเร่งคลอด
• การติดเชื้อบางอย่างที่ทําให้เม็ดเลือดแดงแตกง่าย เช่น ภาวการณ์ติดเชื้อในกระแสเลือด
มีการขับบิลิรูบิออกได้น้อย หรือไม่ได้ทําให้การดูดซึมบิลิรูบินจากลําไส้กลับเพิ่มขึ้น
ภาวะbilirubin ในเลือดสูงทางสรีร
อัตราการสร้างbilirubin
ทารกแรกเกิดมีการสร้างบิลิรูบิน ที่สูงขึ้น 6-8/กก./24 ชม. ซึ่ง มากกว่าผู้ใหญ่และเด็กโตถึง 2 เท่า
มีปริมาณเม็ดเลือดแดงที่มากกว่าและมีอายุสั้นกว่า เด็กโตหรือผู้ใหญ่
การทําหน้าที่ของตับ
ตับมีความสามารถในการเปลี่ยน UCB เป็น CB ยังไม่สมบูรณ์
มีโปรตีนYและZ น้อย
มีระดับเอนไซม์ UDP – glucuronyl transferase ตํ่า
ductus arteriosus เปิดมีการไหลเวียนเลือดลัดวงจรเข้า inferior vena cava
เลือดไปเลี้ยงตับ บิลิรูบินจึงถูกเปลี่ยนเป็นชนิดที่ละลายนํ้าได้น้อยลง
• มีการดูดซึมบิลิรูบินกลับ จากกลไกของการเผาผลาญบิลิรูบิน จะมี บิลิรูบินบางส่วนถูก ดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดและย้อนกลับไปยังตับอีกครั้งทําให้การสะสมของบิลิรูบินเพิ่มขึ้น
อาการและอาการแสดง
-มักจะเห็นที่บริเวณใบหน้าและจมูกก่อน
-อาการตัวตาเหลือง
-ตับหรือม้ามโต
-จ้ำเลือดตามตัวพบจุดเลือดออกตามผิวหนัง
-ถ้ามีระดับ bilirubin สูงมากอาจทำให้สมองพิการและเสียชีวิตได้
-อาการซึมไม่ดูดนม
–อาการซีดหรือบวม
การรักษา
การเปลี่ยนถ่ายเลือด
2กรณีที่ทารกมีภาวะตัวเหลืองร่วมกับมีภาวะ hypothermia hypoglycemia acidosis anoxia, hypoalbuminemia
1ซีดมากตรวจ Coomb's test ให้ผลบวกHct<35%
3 ระดับ bilirubinสูงใน 24 ชั่วโมงแรก โดยทารกที่เกิดครบกำหนดสูงเกิน 14 มก./ดล และเกิน 10 มก./ดล ในทารกเกิดก่อนกำหนด
4 ระดับ bilirubinสูงอายุเกิน 24 ชั่วโมง ใช้เกณฑ์มากกว่า 20 มก./ดล ในทารกคลอดก่อนกำหนดและเกิน 18 มก./ดล. ในทารกเกิดก่อนกำหนด
การใช้แสงบำบัด
1เด็กน้ำหนักมากกว่า 2500 กรัมใช้เกณฑ์ bilirubin สูงกว่า 12-14 มก./ดล
2ถ้าเด็กป่วยหรือคลอดก่อนกำหนดน้ำหนักต่ำกว่า 2500 กรัมควรส่องไฟใน 3 วันแรกหรือเมื่อมี bilirubin มากกว่า 10มก./ดล.
3อัตราการเพิ่มของ bilirubin ถ้าเพิ่มมากกว่า 5 มก./ดล./วัน แต่ระดับไม่สูงเกินที่ตั้ง
การใช้ยา
ยา Phenobabital เพื่อเข้าไปเร่งให้ตับอ่อนสร้างเอนไซม์ Glucoronyl transferase และสร้างY proteinมากขึ้นและต้องใช้เวลานานถึง 4-5 วัน
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
เสี่ยงต่อสมองได้รับอันตรายจากภาวะ bilirubin ในเลือดสูง
1ดูแลให้รับการส่องไฟรักษา
-ถอดเสื้อผ้าออกและพลิกตัวให้อยู่ในท่านอนหงายและนอนคว่ำทุก 3-4 ชั่วโมงเพื่อให้ทารกได้รับแสงทั่วตัว
-ติดตาด้วย eyes pad เพื่อป้องกันการระคายเคืองของแสงต่อตา
-สังเกตลักษณะของอุจจาระอาจมีการถ่ายอุจจาระสีเขียว -เจาะเลือดหาระดับ bilirubin ทุก 4 ชั่วโมง
-บันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
-รักษาอุณหภูมิร่างกายให้อบอุ่นตลอดเวลา
2ดูแลให้ทารกได้นมมารดาตามปริมาณที่ควรจะได้รับ
3สังเกตอาการตัวตาเหลืองโดยใช้นิ้วมือกดผิวหนังบริเวณจมูกหน้าผากหน้าอกและหน้าแข้ง
4สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงที่บ่งชี้ถึงภาวะการทำลายของเนื้อสมอง ดูดนมไม่ดีอาการซึมลงร้องเสียงแหลมชักหรือกระตุก
บิดามารดามีความกังวลเกี่ยวกับการเจ็บป่วยของบุตร
1สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับบิดามารดาเพื่อให้เกิดความไว้วางใจ
2เปิดโอกาสให้บิดามารดาได้แสดงความรู้สึกและความวิตกกังวล
3ให้คำอธิบายเกี่ยวกับโรคปัญหาของทารกและวิธีการรักษาแก่บิดามารดา
4คอยให้กำลังใจแก่บิดามารดา
5ส่องไฟที่เตียงมารดาไม่แยกทารกจากบิดามารดาให้ทารกดื่มนมจากเต้านมมารดาทุก 2-3 ชั่วโมง
6เมื่อได้กลับบ้านแนะนำบิดามารดาให้สังเกตอาการตัวเหลืองที่อาจจะเกิดขึ้นและให้มารดามาตรวจตามนัด
เสี่ยงเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาโดยการส่องไฟ
• 1. ถอดเสื้อผ้าทารกออกเหลือเพียงผ้าอ้อมอย่างเดียว และจัดให้ทารกนอนใน crib ภายใต้แสงไฟ ส่องตลอดเวลาที่ได้รับการรักษาโดยการส่องไฟ แต่สามารถนำทารกออกจาก crib ได้ช่วงที่ทารกดูดนม มารดา และขณะที่ทารกมีการขับถ่าย
• 2. หากทารกมีการขับถ่ายควรเปลี่ยนผ้าอ้อมใหม่ทุกครั้ง รวมทั้งสังเกตลักษณะ และจำนวนครั้ง ของการขับถ่ายอุจจาระและปัสสาวะ
• 3. ไม่ควรทาแป้ง น้ำมัน หรือโลชั่น เพราะอาจมีส่วนผสมของสารที่ทำให้เกิดการสะท้อนของแสง
• 4. ปิดตาทารกด้วยผ้าปิดตาที่ปราศจากเชื้อ ปิดตาให้สนิท เพื่อป้องกันการระคายเคืองและการเกิด เยื่อบุตาอักเสบ และควรหมั่นสังเกตผ้าปิดตา เนื่องจากอาจเกิดการเลื่อนหลุด
• 5. จัดท่านอนให้กับทารกในท่านอนหงาย ตะแคง หรือคว่ำโดยเปลี่ยนท่านอนทุก 2-4 ชั่วโมง เพื่อให้ผิวหนังทุกส่วนได้สัมผัสแสงไฟ และจัดให้นอนตรงกลางของแผงไฟในระยะห่างจากตัวทารกประมาณ 35-50 เซนติเมตร
• 6. ดูแลให้ทารกให้ดูดนมมารดาทุก 2-3 ชั่วโมง หรือตามความต้องการของทารก เพื่อป้องกันภาวะ ขาดน้ า และเพิ่มประสิทธิภาพของการขจัดบิลิรูบินออกจากร่างกาย และอุ้มทารกเรอหลังให้นมเสร็จทุกครั้ง
• 7. ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง และดูแลให้ความอบอุ่นแก่ร่างกายทารก 138
• 8. ดูแลเจาะเลือดเพื่อประเมินระดับบิลิรูบินเป็นระยะทุก 12-24 ชั่วโมง หรือบ่อยกว่านั้นตาม ความจำเป็น และติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ
• 9. สังเกตภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับการรักษาโดยการส่องไฟ เช่น ผิวแห้ง ผื่นแดงตามผิวหนัง สีผิวคล้ าออกเขียวแกมน้ าตาล (Bronze baby syndrome) มักพบในรายที่มี direct hyperbilirubinemia และถ่ายอุจจาระเหลวเป็นสีเขียว เป็นต้น
• 10.สังเกตอาการผิดปกติของทารก เช่น ดูดนมไม่ดี ซึมลง ร้องเสียงแหลม เคลื่อนไหวร่างกายน้อย อาเจียนหลังดูดนม ตัวเขียว ชักเกร็ง
เสี่ยงต่อการเกิด Kernicterus
6สังเกตอาการที่แสดงถึงเซลล์สมองถูกทำลายได้แก่ดูดนมน้อย หายใจลำบาก แขนขาอ่อนแรง ตัวอ่อนปวกเปียกร้องเสียงแหลม ปฏิกิริยาตอบสนองลดลง ระดับอุณหภูมิเปลี่ยนแปลงไม่แน่นอน ถ้าพบรายงานแพทย์
1สังเกตผิวหนังถึงอาการตัวเหลืองและรายงานแพทย์เมื่อพบอาการตัวเหลืองเพิ่มขึ้น
2สังเกตและบันทึกปริมาณและสีของอุจจาระและปัสสาวะ
3บันทึก i/o ประเมินความเพียงพอของน้ำที่ได้รับ
4ตรวจหาระดับ bilirubin total และ direct bilirubin ตลอดจนอัตราการเพิ่มตามแผนการรักษาของแพทย์
5ร่วมมือในการตรวจหา CBC albumin electrolyte Hct และการเพาะเชื้อ
อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการเปลี่ยนถ่ายเลือด
1NPO 3- 4 ชั่วโมงก่อนทำและดูด gastric content ออก
3ตรวจชื่อนามสกุลกรุ๊ปเลือดให้ตรงกับผู้ป่วย
4บันทึกอุณหภูมิก่อนทำขนาดทำและหลังทำ on radiant warmer และอุ่นเลือดก่อนให้
5 บันทึกRR,Pulse,สีผิว BP ก่อนทำ ขณะทำ และหลังทำและsuction ให้เมื่อมีเสมหะ
7สังเกตอาการผิดปกติเช่นหนาวสั่น มีผื่นตามตัว คันอาการกระตุกรอบๆปาก อาการแสดงของภาวะ hypercalcemia
10ติดตาม Hb/Hct ก่อนและหลังทำ
6บันทึกระยะเวลาและจำนวนเลือดที่ดูดออกและนำเข้า
2.เจาะเลือดผู้ป่วยประมาณ5-10 ml ใส่ขวดที่ไม่มีสารกันเลือดแข็งตัวเพื่อช่วยในการหาหมู่เลือดและทดสอบเลือดของผู้บริจาคส่งเลือดพร้อมกับใบขอเลือดไปยังธนาคารเลือด
9สังเกต bleeding บริเวณที่ทำหลังการให้เลือดและควรสังเกตอาการผิดปกติต่ออีก 6-12 ชั่วโมง
8สังเกตอาการแสดงของelectrolyte imbalance เช่นชัก หยุดหายใจ bradycardia หรือdiarrhea และ ติดตามผล serum Ca และ K