Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ ( Intrauterine Growth Restriction : IUGR ) …
ภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
( Intrauterine Growth Restriction : IUGR )
คำนิยาม
ภาวะที่ทารกในครรภ์ มีความล้มเหลวของการเจริญเติบโตตามปกติคือมีขนาดและน้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์มาตรฐานของการเจริญเติบโตตามปกติที่อายุครรภ์ขณะนั้นโดยเกณฑ์ปกติคือน้ำหนักระหว่างเปอร์เซ็นต์ไทล์ที่ 10 ถึง 90
อุบัติการณ์
ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์พบได้ประมาณร้อยละ 2-10
ของทารกแรกคลอดทั้งหมดอัตราตายปริกำเนิดและกาวะทุพพลภาพพบเพิ่มขึ้นประมาณ 5-8 เท่า อันตรายที่เกิดขึ้น คือการขาดออกซิเจนขณะคลอด การสำลักขี้เทาในน้ำคร่ำ ภาวะกลูโคสในเลือดต่ำ ภาวะอุณหภูมิกายต่ำ รวมทั้งการเกิดภาวะเลือดข้นหลังคลอด (ดวงกมล ผิวบัวคำ, 2561 : 7)
ลักษณะของทารกโตช้าในครรภ์
ปัจจุบันนิยมใช้คลื่นเสียงความถี่สูงในการตรวจวินิจฉัยการเจริญเติบโตช้าในครรภ์ โดย การวัดเส้นรอบวงศีรษะ (head circumference : HC) เส้นรอบวงท้อง (abdominal- circumference : AC) และใช้สัดส่วนของ 2 ค่า (HC/AC) แบ่งลักษณะการเจริญเติบโตที่ผิดปกติได้ 2 ชนิด (ภพรรัต ตันติวุฒิกุล, 2557 อ้างจาก Cunningham L, 2014)
Asymmetrical intrauterine growth restriction
หรือ Late flattening หมายถึง ทารกที่เจริญเติบโตช้าไม่ได้สัดส่วนทารกชนิดนี้เกิดการเจริญเติบโตช้าในระยะท้าย ของการตั้งครรภ์อัตราการเติบโตของส่วนท้องจะช้ากว่าส่วนศีรษะ สัดส่วนของเส้นรอบศีรษะต่อเส้นรอบวงท้องจึงสูงกว่าปกติ
Symmetrical intrauterine growth restriction
หรือ Low growth profile หมายถึง ทารกที่เจริญเติบโตช้าแบบได้สัดส่วน การเจริญเติบโตช้าเกิดตั้งแต่ระยะแรกของการตั้งครรภ์มีผลทำให้ทั้งจำนวนเซลล์และขนาดของเซลล์ลดลงในทุกส่วนของร่างกาย อวัยวะต่าง ๆ เล็กลงทุกระบบ
สาเหตุ / ปัจจัยส่งเสริม
ด้านมารดา
ภาวะขาดสารอาหาร
เช่น น้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์น้อยกว่า 45 กิโลกรัม น้ำหนักไม่เพิ่มขึ้นขณะตั้งครรภ์ การดูดซึมสารอาหารผิดปกติ เช่น แผลเรื้อรังในทางเดินอาหาร รวมถึงการตั้งครรภ์ที่ติดกันมากเกินไป
โรคประจำตัว
เช่น โรคโลหิตจาง ความดันโลหิตสูง
เบาหวาน โรคหัวใจ โดยเฉพาะชนิด cyanosis ทำให้ทารกในครรภ์ได้รับออกซิเจนและสารอาหารลดลง โรคทางระบบภูมิคุ้มกันที่มีการจับตัวกันของเกล็ดเลือด ทำให้มีลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดเล็กๆ ที่รก ทำให้ทารกได้รับสารอาหารลดลง
ยาและสารเสพติด
ยาป้องกันการซัก เช่น dilantin ยาลดความดันโลหิต เช่น propanolol สารเสพติด การสูบบุหรี่มากกว่า 10 มวน/วัน เพิ่มโอกาสของการเกิดภาวะ IUGR ได้ 2 เท่า การดื่มแอลกอฮอล์ที่ส่งผลให้หลอดเลือดในสายสะดือทารกตีบตัน
การติดเชื้อ
เช่นการติดเชื้อ TORCH (Toxoplasma, Rubella virus, Cytomegalovirus และ Herpes simplex virus) เชื้อ Toxoplasma มักเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะ IUGR ในประเทศตะวันตก ส่วนเชื้อ Rubella จะทำลายเยื่อบุหลอดเลือด ทำให้การไหลเวียนเลือดไม่มีประสิทธิภาพ
ฐานะทางเศรษฐกิจ
ส่งผลต่อพฤติกรรมสุขภาพของสตรีตั้งครรภ์ ได้แก่ การฝากครรภ์ การรับประทานอาหารและยา
สิ่งแวดล้อม
อาศัยอยู่ในพื้นที่สูงซึ่งมีปริมาณออกชิเจนต่ำ จะมีภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรัง ส่งผลให้ทารกในครรภ์มีขนาดตัวเล็ก
ครรภ์แฝด
เพิ่มความเสี่ยงให้เกิดภาวะ IUGR ได้ เนื่องจากการตั้งครรภ์แฝดมักทำให้ปริมาณเนื้อรกของทารกแต่ละคนลดลง ทารกจึงได้รับสารอาหารลดลงไปด้วย
ด้านทารก
ความผิดปกติของโครโมโซม
เช่น Turner's syndrome, trisomy 13, 18 และ 21
ความพิการแต่กำเนิด
ระบบหัวใจและหลอดเลือด หรือความผิดปกติอื่น เช่น Anencephaly, Gastroschisis และ Renal agenesis
การติดเชื้อในครรภ์
เช่น เชื้อไวรัส (Herpes simplex virus, Hepatitis, Influenza), เชื้อแบคที่เรีย (Tuberculosis, Listeriosus), เชื้อโปรโตซัว (Malaria, Toxoplasmosis), เชื้อกลุ่ม Spirochete (Treponema pallidum)
ด้านรกและสายสะดือ
มีความผิดปกติที่รกและสายสะดือ
เช่น infarcted placenta, chronic abruptio placenta, placenta previa, circumvallate placenta, marginal cord insertion และ velamentous cord insertion ทำให้ทารกในครรภ์ได้รับออกซิเจนและสารอาหารลดลง
การดูแล/การพยาบาล
ระยะตั้งครรภ์
อธิบายให้ทราบเกี่ยวกับทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
แผนการรักษาและเปิดโอกาสให้ซักถามข้อสงสัยเพื่อให้สตรีมีครรภ์เข้าใจและให้ความร่วมมือในการรักษา
แนะนำให้พักผ่อนอย่างเพียงพอ
โดยนอนตะแคงซ้ายเพื่อเพิ่มปริมาณเลือดไปเลี้ยงมดลูก
รับประทานที่มีคุณค่าทางโภชนาการ
และเพิ่มโปรตีน
ให้สังเกตการณ์ดิ้นของทารกในครรภ์
หากดิ้นน้อยกว่า 10 ครั้ง/วัน ควรรีบมาพบแพทย์
งดสูบบุหรี่และสารเสพติด
ชนิดอื่น ๆ
ติดตามระดับความสูงของยอดมดลูก
และ
การเพิ่มขึ้นของน้ำหนักตัวของสตรีมีครรภ์
การกำหนดเวลาสิ้นสุดการตั้งครรภ์
อายุครรภ์มากกว่า 34 สัปดาห์
ปัญหาเรื่องการทำงานของปอดทารกพบได้น้อยลง ต้องประเมินสุขภาพทารกในครรภ์อย่างน้อยสัปดาห์ละ 2 ครั้ง ถ้าพบว่าน้ำคร่ำน้อยควรสิ้นสุดการตั้งครรภ์ ซึ่งการเจาะน้ำคร่ำจะช่วยตัดสินใจการสิ้นสุดการตั้งครรภ์
อายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์
ติดตามการเจริญเติบโต ประเมินสุขภาพของทารกอย่างใกล้ชิด การตรวจน้ำคร่ำเพื่อประเมินการเจริญพัฒนาของปอดทารกจะช่วยตัดสินเวลาสิ้นสุดการตั้งครรภ์ ถ้าพบว่าปอดทารกยังไม่พร้อมควรให้ยาสเตียรอยด์เพื่อเร่งการเจริญของปอดทารก เช่น ยา dexamethasone 6 mg IM ทุก 12 ชั่วโมง 4 ครั้ง เนื่องจากยาดังกล่าวสามารถผ่านรกได้ ซึ่งช่วยเร่งให้ปอคของทารกในครรภ์พัฒนาสมบูรณ์เร็วขึ้น และติดตามการทำงานของหัวใจทารกในครรภ์ตลอดเวลา (ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา มหาวิทยาลัยเชียงใหม่, 2559)
ระยะคลอด
ดูแลนอนพัก
บนเตียงในท่านอนตะแคงซ้าย เพื่อส่งเสริมการไหลเวียนของเลือดไปเลี้ยงมดลูกมากขึ้น
ติดตามประเมิน
ความก้าวหน้าของการคลอดอย่างใกล้ชิด
ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก และเสียงหัวใจทารก
ทุก ½ - 1 ชั่วโมง
กรณีที่มีการแตกของถุงน้ำคร่ำ
ให้สังเกตขี้เทาในน้ำคร่ำ
หากพบว่ามี meconium ในน้ำคร่ำ หรือเสียงหัวใจทารกผิดปกติ
ควรแก้ไขโดยให้ผู้คลอดนอนตะแคงซ้าย ดูแลให้ได้รับ O2 ปรับเพิ่มอัตราการหยดของสารละลายเข้าทางหลอดเลือดดำและรายงานแพทย์
หลีกเลี่ยงการให้ยาแก้ปวด
เนื่องจากยาจะกดการหายใจของทารกได้เนื่องจากยาจะกดการหายใจของทารกได้
วิธีการคลอด
ทารกที่มีขนาดตัวเล็กตามพันธุกรรม (constitutionally- small)
ควรพิจารณาการคลอดตามปกติ การผ่าคลอดควรพิจารณาตามข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์
ทารกเจริญเติบโตช้าที่มีความผิดปกติทางร่างกายหรือโครโมโซม
ที่ไม่สามารถมีชีวิตได้หลังคลอด ควรพิจารณาให้คลอดทางช่องคลอด ควรหลีกเลี่ยงการทำสูติศาสตร์หัตถการที่ไม่จำเป็นเพื่อลดความเสี่ยงต่อมารดา
ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ที่มีการทำงานของรกเสื่อมลง
เช่น พบภาวะน้ำคร่ำน้อย คะแนน BPP ต่ำ พบว่ามีน้ำขี้เทาในน้ำคร่ำ ควรให้ทางเลือกในการผ่าท้องคลอดเพื่อลดความเสี่ยงที่ทารกจะเกิด ภาวะ asphyxia และการสำลักขี้เทา (meconium aspiration syndrome) และในขั้นตอนตรียมการผ่าตัดคลอค ควรระวังไม่ให้มารดามีความดันโลหิตต่ำเพื่อลดดวามเสี่ยง
ทารกที่มีความผิดปกติทางร่างกายหรือโครโมโซม แต่อาจมีชีวิตได้หลังคลอด
วิธีการคลอดขึ้นอยู่กับข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์แต่ในทารกที่คาดว่าต้องได้รับการรักษาหรือผ่าตัดทันทีหลังคลอดออกมา แพทย์อาจพิจารณาชักนำให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอดหรือผ่าตัดคลอดในสถานที่และเวลาที่เหมาะสม เพื่อให้มีบุคลากรและเครื่องมือพร้อม
ระยะหลังคลอด
ช่วยเหลือทารกแรกเกิดที่มีน้ำหนักตัวน้อย เน้นการควบคุมอุณหภูมิ
เพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อนจากร่างกายทารก
ตรวจร่างกายทารกอย่างละเอียด
เพื่อประเมินความพิการหรือความผิดปกติ
ส่งเสริมสัมพันธภาพระหว่างมารดาและทารก
โดยให้มารดาสัมผัสทารก พร้อมทั้งอธิบายให้มารดาเข้าใจและลดความวิตกกังวล
หากทารกมีการหายใจลำบาก
แพทย์พิจารณาให้ออกซิเจนแก่ทารก
การวินิจฉัย
ซักประวัติและการตรวจร่างกาย
ประวัติเกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ
ได้แก่ ประวัติเศรษฐกิจทางสังคมที่ไม่ดี ประวัติการใช้ยาหรือสารเสพติดประวัติการตั้งครรภ์ครั้งก่อนซึ่งมีผลการคลอดที่ไม่ดี ประวัติโรคทางพันธุกรรมรวมทั้งประวัติความเจ็บป่วยต่าง ๆ โรคทางอายุรกรรม เช่น โรคโลหิตจาง โรคเบาหวาน โรคความดัน โรคหัวใจ
การตรวจร่างกายน้ำหนักก่อนตั้งครรภ์
การวัดระดับยอดมดลูก
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
วิธีที่นิยมคือ การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงชนิด 2 มิติแบบ real-time และคลื่นเสียงดอพเลอร์
การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง เพื่อค้นหาความผิดปกติของทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ชนิด symmetrical IUGR
ซึ่งอาจมีสาเหตุจากความผิดปกติของโครโมโซม โดยทารกกลุ่มนี้มักพบรูปพิการชนิดต่าง ๆ ซึ่งวินิจฉัยได้โดยคลื่นเสียงความถี่สูง
การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อวัดขนาดของทารก
(Fetal biometric) โดยวัตส่วนต่าง ๆ ของทารกคือความกว้างศีรษะทารก (biparietal diameter: BPD) เส้นรอบวงท้องความยาวของกระดูกต้นขา เส้นรอบวงศีรษะ นำความยาวต่าง ๆ ที่วัดได้คำนวณน้ำหนักทารก
การใช้คลื่นเสียงความถี่สูงตรวจวัดปริมาณน้ำคร่ำทารกที่มีภาวะ IUGR
พบการไหลเวียนของเลือดไปที่ไตลดลง และจากภาวะพร่องออกซิเจนเรื้อรังที่พบร่วมด้วยทำให้การขับถ่ายปัสสาวะของทารกลดลงร้อยละ 85 ของทารกที่มีภาวะ IUGR จะมีปริมาณน้ำคร่ำที่ลดลง
การใช้คลื่นเสียงความถี่สูงดอพเลอร์
หลอดเลือดที่ใช้ประเมินคือหลอดเลือดแดงมดลูก (uterine artery) หลอดเลือดแดงสายสะดือ (urmthitical artery) และหลอดเลือดแดง (middle cerebral) ทารก IUGR พบความต้านทานการไหลเวียนของเลือดที่รกสูงขึ้นทำให้สัดส่วนของความดันซิสโตลิกต่อความดันไดแอส-โตลิกที่หลอดเลือดแดงมดลูกสูงขึ้นความผิดปกติ
การตรวจด้วยวิธีอื่น ๆ
การเจาะน้ำคร่ำตรวจโครโมโซม
(genetic amniocentesis)
การเจาะตรวจเลือดจากสายสะดือทารก
(cordocentesis) โดยวิธีสามารถบอกผลได้เร็ว แนะนำให้ตรวจในรายที่สงสัยความผิด -ปกติของโครโมโซมชนิดรุนแรง
ผลกระทบ
ผลต่อมารดา
เช่น เพิ่มโอกาสในการผ่าตัดคลอดบุตร, ส่งผลกระทบด้านจิตใจ รวมไปถึงภาระค่าใช้จ่ายในการเลี้ยงดู
ผลต่อทารก
เช่น ภาวะ hypoglycemia, hypocalcemia, polycythemia, hyperbilirubinemia, meconium aspiration syndrome