Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ภาวะตกเลือดหลังคลอด - Coggle Diagram

- - - - การตรวจร่างกาย ตามระบบต่างๆ
        
        2.4 การมีรกหรือเศษเยื่อหุ้มรกค้างในโพรงมดลูก
        
        2.5 มีเลือดสดออกทางช่องคลอด
        
        2.3 การบวมเลือดของอวัยวะสืบพันธ์
        
        2.6 ซีด ตัวเย็น ชีพจรเบาเร็ว อ่อนเพลีย ความดันโลหิตต่ำ กระสับกระส่าย
        
        2.2 การฉีกขาดของช่องทางคลอด
        
        2.7 ความรุนแรงของการเสียเลือด การมีเลือดออกทางช่องคลอด ปริมาณเลือด ลักษณะ สี กลิ่น
        
        2.1 การหดรัดตัวของมดลูก มักคลำได้นุ่ม ตรวจระดับยอดมดลูก อาจถึงระดับสะดือ หรือเหนือระดับสะดือ
        
        2.8 ความสามารถในการเข้าอู่ของมดลูก ประเมินจากระดับยอดมดลูก
        
        2.9 อาการติดเชื้อ เช่น มีไข้ น้าคาวปลามีกลิ่นเหม็น ปวดท้องน้อย
        
        2.10 การตรวจทางช่องคลอด พบเศษเยื้อหุ้มรกที่ปากมดลูก
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จ้าเป็น
        
        CBC, การตรวจหาหมู่เลือด และการตรวจเลือดเพื่อประเมินการแข็งตัวของเลือด เช่น Platelets, PT, PTT , Fibrinogen depression
      - การซักประวัติ
        
        1.2 ประวัติทางสูติศาสตร์ เช่น การคลอดเร็ว หรือระยะที่ 1 ระยะที่ 2 ของการคลอดยาวนาน ได้รับยาที่มีผลต่อการหดรัดตัวของมดลูก การทำสูติศาสตร์หัตถการ มีประวัติเคยตกเลือดหลังคลอด มดลูกแตกหรือการผ่าตัดมดลูก การทำคลอดรกขณะที่รกยังไม่ลอกตัว
        
        1.3 ประวัติความผิดปกติในระยะตั้งครรภ์ เช่น ภาวะครรภ์เป็นพิษ Aminionitis และทารกตายในครรภ์ ภาวะรกเกาะต่า ภาวะครรภ์แฝดน้า หรือการตั้งครรภ์แฝด
        
        1.1 ประวัติส่วนตัว เช่น ภาวะโลหิตจาง การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
  - - - 2.7 ตรวจการมีเลือดออก และการหดรัดตัวของมดลูก ถ้ามีการฉีกขาดของช่องคลอด ให้เย็บซ่อมแซม
      - 2.8 ช่วยเหลือแพทย์ในการตรวจหาเศษเยื่อหุ้มรกค้าง
      - 2.6 ให้ออกซิเจน
      - 2.9 บันทึกปริมาณสารน้ำที่ได้รับ จำนวนเลือดที่เสียไป จำนวนปัสสาวะที่ออก
      - 2.5 ดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่าง ป้องกันการขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก
      - 2.10 ตรวจสอบผลการตรวจเลือด ติดตามค่า CBC
      - 2.4 ดูแลการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำและยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
      - 2.11 อธิบายพยาธิสภาพที่เกิดขึ้น ตลอดจนการรักษาพยาบาลให้ผู้คลอดทราบและเข้าใจเพื่อลดความวิตกกังวลและให้ความร่วมมือในการรักษา
      - 2.3 คลึงมดลูกให้แข็งตัวเป็นระยะ
      - 2.12 ติดตามปริมาณน้ำคาวปลา สี กลิ่น จากจำนวนผ้าอนามัย
      - 2.2 จัดท่าให้นอนราบเพื่อให้เลือดไปเลี้ยงหัวใจและสมองดีขึ้น
      - 2.13 ถ้ามีเลือดออกไม่หยุด กรณีรักษาดังกล่าวข้างต้นแล้ว แพทย์อาจพิจารณาตัดมดลูก พยาบาลควรให้กำลังใจและอธิบายให้เข้าใจถึงความจำเป็นในการรักษา
      - 2.1 ตรวจและบันทึกสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที จนกว่าจะคงที่เพื่อประเมินความรุนแรงของการเสียเลือด
    - - 3.4 ระวังอุบัติเหตุที่อาจเกิดขึ้นจากอาการหน้ามืด เมื่อลุกนั่ง
      - 3.5 แนะนำการคลึงมดลูก
      - 3.3 ดูแลให้รับประทานอาหารและยาวิตามิน ธาตุเหล็ก ตามแผนการรักษา
      - 3.6 แนะนำการปฏิบัติตัวหลังคลอด ได้แก่การเปลี่ยนแปลงของน้ำคาวปลา ระดับยอดมดลูก การดูแลความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์
      - 3.2 ดูแลให้ได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอ
      - 3.7 แนะนำอาการผิดปกติที่ควรมาพบแพทย์ ได้แก่ อาการของการติดเชื้อ มีเลือดออกทางช่องคลอด น้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็น เป็นต้น
      - 3.1 ใส่ผ้าอนามัยเพื่อสังเกตปริมาณเลือดที่ออกทางช่องคลอด
      - 3.8 กระตุ้นการรับรู้เกี่ยวกับบุตร
    - - 1.3 ในรายที่คาดว่าจะมีการตกเลือดให้เตรียมสารน้ำ ยา และอุปกรณ์กู้ชีวิตให้พร้อมใช้งานได้ทันที
      - 1.4 ตรวจหากลุ่มเลือดขณะตั้งครรภ์
      - 1.2 ระมัดระวังการทำคลอดทุกระยะให้ถูกวิธี โดยป้องกันการฉีกขาดบริเวณรอบปากช่องคลอด ไม่เร่งทำคลอดรกก่อนรกลอกตัว
      - 1.5 ดูแลในระยะ 2 ชั่วโมงหลังคลอดอย่างใกล้ชิด ได้แก่การหดรัดตัวของมดลูก การสังเกตจำนวนและลักษณะของเลือดที่ออกจากช่องคลอด และสัญญาณชีพ
      - 1.1 ประเมินปัจจัยเสี่ยง ที่ทาให้เกิดการตกเลือดหลังคลอด เพื่อการเฝ้าระวังและเตรียมการช่วยเหลือ
- - - - Partail thromboplastic time (PTT)
      - Clotting time
      - Prothrombin time (PT)
      - Platelet count
    - - 1 การมีเลือดออก ซึ่งอาจไหลออกมาให้เห็นทางช่องคลอด หรืออาจไม่มีเลือดออกมาให้เห็นแต่ขังอยู่ข้างใน
        
        เกิดเลือดคั่งที่เอ็นยึดมดลูก จะไม่ปรากฏเลือดไหลออกมาให้เห็นภายนอก
        
        มดลูกปลิ้นก็จะพบว่ามีเลือดพุ่งออกมาให้เห็นเป็นจำนวนมาก และอาจมีลิ่มเลือดสีแดงคล้ำปนออกมาด้วย
  - - - ทำคลอดในระยะที่ 2 และระยะที่ 3 อย่างถูกต้องเหมาะสม
      - หลีกเลี่ยงการทำสูติศาสตร์หัตถการอย่างยาก
      - ระวังการให้ยาแก้ปวดในขนาดที่มากเกินไป
      - ตรวจรกและช่องทางคลอดอย่างละเอียด
      - ดูแลไม่ให้เกิดการคลอดยาวนาน
    - - การซักประวัติอย่างละเอียดเพื่อหาปัจจัยเสี่ยงที่จะเกิดการตกเลือดหลังคลอด
      - การตรวจร่างกาย ค้นหาภาวะโลหิตจาง รวมทั้งแก้ไขและให้ธาตุเหล็กเสริมกับผู้ป่วยที่มาฝากครรภ์
    - - ในรายที่ได้รับยากระตุ้นให้เกิดการเจ็บครรภ์ อาจให้ Oxytocin ต่อภายหลัง การคลอดอย่างน้อย 2 ชั่วโมง
      - กระตุ้นให้บุตรดูดนมมารดาทันทีหลังคลอด เพื่อกระตุ้นให้ฮอร์โมน Oxytocin หลั่งมากขึ้นเพื่อให้มดลูกหดรัดตัวดี
      - ดูแลให้กระเพาะปัสสาวะว่าง โดยกระตุ้นให้ถ่ายปัสสาวะภายใน 2 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
  - - - ให้ยา Oxytocin 10 – 20 unit เข้าทางกล้ามเนื้อหรือหลอดเลือดดำ เมื่อไหล่หน้าหรือศีรษะทารกคลอด
      - ทำคลอดรกโดยวิธี Cord traction ถ้ารกไม่คลอดให้ล้วงรกภายใต้ยาระงับความรู้สึกหรือยาระงับความเจ็บปวด หรือ ฉีด Pethidine 50 mg เข้าทางหลอดเลือดดำ
      - ใส่สายสวนปัสสาวะคาไว้
      - ตรวจรกที่คลอดแล้วอย่างละเอียด
      - เจาะเลือดมารดาเพื่อตรวจหาระดับความเข้มข้นของเลือด พร้อมทั้งขอเลือด เตรียมไว้อย่างน้อย 2 Unit
      - คลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา
      - ให้สารน้าทางหลอดเลือดดำร่วมกับ Oxytocin 10 – 20 unit โดยเร็ว
      - ฉีด Methergin 0.2 mg เข้าทางหลอดเลือดดำอีก ถ้าจำเป็น
      - ตรวจวัดความดันโลหิต ชีพจร การหายใจ
    - - 2.2 กรณีมีการฉีดขาดของช่องทางคลอด
        
        ให้ใช้เครื่องมือถ่างขยายช่องคลอดให้เห็นภายในช่องคลอด และปากมดลูกได้ชัดเจน ตรวจหารอยฉีกขาด ให้เย็บรอยฉีกขาดเหล่านั่นจนเลือดหยุด
      - 2.3 กรณีท้าตามข้อ 2.1 และ 2.2 แล้วเลือดยังออกเรื่อยๆ
        
        ให้ตรวจภายในโพรงล้วงมดลูก ภายใต้การดมยาสลบ ดูว่ามีก้อนเลือดหรือเศษรกค้างอยู่หรือไม่ ถ้ามีก็พยายามออกให้หมดหรือขูดมดลูก เพื่อให้มดลูกหดรัดตัวดียิ่งขึ้น และถ้าพบว่ามดลูกมีรอยฉีกขาดหรือทะลุให้รีบผ่าตัดเปิดช่องท้องทันที
      - 2.1 กรณีมดลูกหดรัดตัวไม่ดี
        
        2.1.3 ให้ 5%D/W หรือ 5% D/NSS หรือ Ringer lactase solution (RLS) 1,000 ml. ร่วมกับ Oxytocin 10 – 20 unit ผสมอยู่ (กรณีที่ยังไม่ได้ให้) และขอเลือดเตรียมไว้ 2 – 4 unit
        
        2.1.4 ฉีด Methergin 0.2 mg เข้าทางหลอดเลือดดำ
        
        2.1.2 สวนปัสสาวะออกให้หมด แล้วคาสายสวนไว้
        
        2.1.5 วางกระเป๋าน้ำแข็งบริเวณหน้าท้อง และคลึงให้มดลูกหดรัดตัวตลอดเวลา
        
        2.1.1 คลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา
      - 2.4 กรณีท้าตามข้อ 2.1 , 2.2 และ 2.3 แล้วเลือดยังออกเรื่อยๆ
        
        2.4.2 ทำ Bimanual compression บนตัวมดลูก เป็นการยืด Uterine vessels ให้ตีบลงเพื่อลดปริมาณเลือดที่ไหลมายังตัวมดลูก กดและบีบผนังมดลูกให้เข้าหากัน ร่วมกับการคลึงมดลูกให้หดรัดตัวตลอดเวลา ซึ่งใช้เวลาในการทำนานประมาณ 30 นาทีขึ้นไป
        
        2.4.3 กรณีการตกเลือดหลังคลอดทันทีจากการหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี และทำตามขั้นตอนดังกล่าวแล้วเลือดไม่หยุด ควรพิจารณาฉีด Prostaglandin
        
        2.4.3.1 Prostaglandin E2 analogue ได้แก่ Sulprostone (nalador) ในขนาด 0.5 mg ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือฉีดที่ปากมดลูก อาจฉีดซ้ำทุก 10 – 15 นาทีและให้ได้ไม่เกิน 6 ครั้ง
        
        2.4.3.2 Prostaglandin E2 alpha ในขนาด 0.25 mg ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือฉีดที่ปากมดลูก อาจฉีดซ้าทุก 15 – 90 นาทีและให้ได้ไม่เกิน 8 ครั้ง
        
        2.4.1 ตรวจเลือดหา Venus clotting time, clot retraction time และ clot lysis ถ้าพบว่าVenus clotting time เกิน 15 นาที หรือมี clot lysis เกิดขึ้นภายในเวลา 1 -2 ชั่วโมง แสดงว่าเกิดภาวะไฟบริโนเจนในเลือดต่ำ แก้ไขโดยให้พลาสมาสด หรือ พลาสมาแช่แข็ง หรือ Cryprecipitate (1 unit มี ไฟบริโนเจน 200 – 250 mg.)
      - 2.5 หากทำตามข้อ 2.1 ถึง 2.4 แล้วยังคงมีเลือดออกอยู่เรื่อยๆ
        
        ถ้าอายุมากหรือมีบุตรเพียงพอแล้วให้ตัดมดลูกออก กรณีอายุน้อยและยังต้องการมีบุตรอีกให้ทำการผ่าตัดผูกหลอดเลือด Internal iliac hypogastric เพื่อเก็บมดลูกไว้
      - 2.6 ดูแลผู้ปุวยภายหลังเกิดการตกเลือดหลังคลอดอย่างใกล้ชิด โดยเฉพาะในระยะ 24 – 48 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
        
        2.6.3 คำนวณหา Intake และ Output เพื่อป้องกันการให้สารน้ำมากหรือน้อยเกินไป
        
        2.6.4 ให้ยาปฏิชีวนะประเภทครอบคลุมเชื้อได้กว้างขวาง
        
        2.6.2 ตรวจหาระดับความเข้มข้นของเลือด และอาจต้องให้เลือดเพิ่มเติมถ้าจำเป็น
        
        2.6.5 ให้ยาบำรุงเลือด และอาหารที่มีประโยชน์อย่างเพียงพอ
        
        2.6.1 ตรวจวัดชีพจร ความดันโลหิต การหายใจ และระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วย
  - - - 2.3 การตัดฝีเย็บที่ไม่ถูกวิธี
      - 2.4 รายที่มีปัญหาเชิงกรานไม่ได้สัดส่วนกับขนาดของทารก ทำให้เกิดมดลูกแตกได้
      - 2.2 การคลอดเร็วผิดปกติ ทำให้ช่องทางคลอดปรับตัวหรือขยายตัวไม่ทัน เกิดการฉีกขาด
      - 2.5 มดลูกบางกว่าปกติ จากการผ่านการตั้งครรภ์และการคลอดหลายครั้ง
      - 2.1 การทำคลอดและการช่วยคลอดที่ไม่ถูกต้อง การใช้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอด
    - - 3.1 การมีรกค้าง
      - 3.2 การมีเศษรกค้าง
        
        3.2.2 ความผิดปกติของรก
        
        3.2.3 การมีรกน้อย
        
        3.2.1 การทำคลอดรกผิดวิธี
    - - 1.1 การมดลูกหดรัดตัวไม่ดี (uterine atony)
        
        1.1.4 การใช้ยาบางชนิด เช่น การใช้ยาสลบในกระบวนการคลอดโดยฮาโลเทน ซึ่งทำให้มดลูกคลายตัวได้ การชักนำการคลอดหรือการเร่งคลอดโดยการให้ Oxytocin
        
        1.1.5 การคลอดยาก หรือ การใช้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอด
        
        1.1.3 คลอดบุตรหลายครั้ง โดยเฉพาะมากกว่า 5 ครั้ง
        
        1.1.6 ภาวะเลือดออกก่อนคลอดจากภาวะรกเกาะต่ำ หรือ รกลอกตัวก่อนกำหนด
        
        1.1.2 กล้ามเนื้อมดลูกมีการยืดขยายมากผิดปกติ ได้แก่ ครรภ์แฝด ครรภ์แฝดน้า ทารกตัวโต
        
        1.1.7 การติดเชื้อของมดลูก ทำให้มีการอักเสบ บวม มี สารคัดหลั่ง ส่งผลให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดี
        
        1.1.1 การเจ็บครรภ์คลอดที่เนินนาน หรือ การคลอดเร็วเกินไป
        
        1.1.8 มารดามีภาวะทุพโภชนาการ โลหิตจาง ความดันโลหิตสูง รวมทั้งมีประวัติการตกเลือดหรือประวัติเกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
        
        1.1.9 การหดรัดตัวที่ไม่สม่าเสมอของกล้ามเนื้อมดลูกบางชนิด ได้แก่ Hour – glass contraction
        
        1.1.10 Constriction ring คือ การที่กล้ามเนื้อมดลูกส่วนบนและส่วนล่าง จะขวางกั้นรกไว้โดยที่มดลูกส่วนบนมีการคลายตัว จึงมีเลือดออกได้มากและขังอยู่ในมดลูกส่วนบนได้
        
        1.1.11 สาเหตุอื่นที่ขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก ได้แก่ มีก้อนเลือดหรือมีเศษรกค้าง มีเนื้องอกในโพรงมดลูก หรือ เคยได้รับการผ่าตัดมดลูก
    - - ภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติ โรคเลือดต่างๆ เช่น โลหิตจาง โรคเลือดที่เกิดจากการขาดเกล็ดเลือด