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DOLOR ABDOMINAL - Coggle Diagram
DOLOR ABDOMINAL
Historia clínica
Antecedentes
Edad:
ancianos suelen presentar cuadros atípicos. Patologías prevalentes en mujeres de acuerdo a etapas de la vida.
Sexo
Antecedentes patológicos:
úlcera péptica, VIH, DM, HTA, FA.
Antecedentes quirúrgicos
Antecedentes farmacológicos/tóxicos:
esteroides, AINE, opioides, antibióticos, alcohol, acetaminofen, cigarrillo.
Caracterización del dolor
Inicio:
súbito o gradual.
Tipo:
sordo, urente, punzante, cólico, creciente o menguante.
Irradiación:
hombro, región lumbar, flanco, ingle, tórax.
Localización:
limitada a un cuadrante abdominal o difusa.
Periumbilical: apendicitis temprana, gastroenteritis, obstrucción intestinal, ruptura de aneurisma aórtico.
Epigastrio: enfermedad úlcera-péptica, enfermedad por reflujo gastroesofágico, gastritis, IM, pancreatitis, pericarditis, ruptura de aneurisma aórtico.
Cuadrante inferior derecho: apendicitis, salpingitis, embarazo ectópico, hernia inguinal, nefrolitiasis, enfermedad intestinal inflamatoria, adenitis mesentérica.
Cuadrante superior derecho: hepatitis, colecistitis, colangitis, cólico biliar, pancreatitis, síndrome Budd-Chiari, neumonía, empieza, absceso subdiafragmático.
Cuadrante superior izquierdo: absceso esplénico, infarto esplénico, gastritis, úlcera gástrica, pancreatitis.
Cuadrante inferior izquierdo: diverticulitis salpingitis, embarazo ectópico, hernia inguinal, nefrolitaisis, síndrome de colon irritable, enfermedad inflamatoria intestinal.
Difuso: gastroenteritis, isquemia mesentérica, metabólica (CAD, porfiria), malaria, obstrucción intestinal, peritonitis, síndrome de colon irritable y fiebre familiar mediterránea.
Síntomas asociados:
anorexia, náusea, vómitos, fiebre, diarrea, sangre en heces, ictericia, descarga vaginal, síntomas urinarios, disnea.
Curso en el tiempo:
constante, intermitente.
Intensidad:
leve, moderada, severa.
Agravantes o atenuantes:
posición, tos, deambulación, ingesta o no de comida, esfuerzo físico.
Examen físico
Signos vitales:
fiebre, hipotermia, aumento de FR.
Inspección:
actitud, agitación, cicatrices, pulsaciones abdominales, signos de enfermedad sistémica, piel (signos de Cullen y Grey-Turner, palidez, angioma de araña).
Auscultación:
Ausencia de ruidos intestinales o hiperactividad de ellos. Soplo en AAA.
Percusión:
ausencia de matidez hepática.
Palpación:
tenderness
, palpación profunda, búsqueda de signos de irritación peritoneal (Murphy, psoas, obturador, Rovsing), megalias.
Exploración genitourinaria:
examinación testicular, cervical, rectal.
Causas extraabdominales
: corazón, pulmones, tórax, columna vertebral y pelvis.
Tipos de dolor abdominal
Dolor parietal
Los estímulos se transmiten a ganglios específicos de la raíz dorsal en el mismo lado y nivel dermatómico que el origen del dolor, por lo tanto, el dolor es más diferenciado (generalmente más agudo) y localizado.
Dolor referido
Se siente en un sitio alejado del órgano enfermo. Las vías centrales compartidas para las neuronas aferentes de diferentes ubicaciones causan este fenómeno.
Dolor visceral
Originado en las paredes de los órganos huecos y las cápsulas de los órganos sólidos. Las nervios viscerales ingresan en la médula espinal bilateralmente en múltiples niveles, por lo que la estimulación produce un dolor sordo y poco localizado. Se percibe de acuerdo a origen embrionario del órgano enfermo.
Ayudas diagnósticas
Exámenes de laboratorio:
el umbral para ordenar una gama más amplia de pruebas es menor para los pacientes inmunocomprometidos, adultos mayores que no pueden proporcionar una historia completa (estado mental alterado) y aquellos con enfermedad subyacente significativa (diabetes, cáncer, VIH, cirrosis).
Glucometría: paciente con DM o sospecha de esta.
Electrolitos
Hemograma: baja especificidad y rara vez altera el manejo.
hCG: se debe considerar en mujeres en edad fértil.
Enzimas pancreáticas: se prefiere lipasa.
Uroanálisis: útil pero engañoso. Itu, nefrolitiasis, apendicitis, AAA.
Perfil hepático.
Función renal.
Lactato.
Radiografía:
útiles cuando se sospecha obstrucción intestinal, perforación intestinal o un cuerpo extraño radioopaco.
Ecografía:
útil en el contexto de AAA, enfermedad de la vesícula biliar, embarazo ectópico, hemoperitoneo, cólico renal, pancreatitis, trombosis venosa y apendicitis.
Tomografía computarizada:
de elección en la evaluación del dolor abdominal indiferenciado. AAA, apendicitis, enfermedad diverticular.
Angiografía:
isquemia mesentérica.
Tratamiento
Analgesia
Morfina 0.05 a 0.10 mg/kg IV (dosis típica para adultos de 2 a 5 mg IV), administrada aproximadamente cada 15 minutos hasta control del dolor.
Si se desea un agente de acción más corta, se puede administrar fentanilo, a dosis de 0.1 a 0.3 mcg/kg IV (dosis típica para adultos de 10 a 25 mcg), en intervalos de cinco minutos hasta que se controle el dolor.
El objetivo es reducir el dolor a niveles manejables, lo que hace que el paciente sea más cooperativo y posiblemente mejore la precisión del examen abdominal al minimizar la protección voluntaria
Varía de acuerdo a etiología: quirúrgico y no quirúrgico (LEV, corregir causa infecciosa/metabólica, intervenir factores de riesgo).
Diagnóstico
Condiciones que amenazan la vida inmediatamente
Aneurisma de la aorta abdominal: dolor abdominal, lumbar o en flancos. Hemorragia e hipotensión marcada. Más común en hombres mayores de 60, EPOC, EVP, hipertensión, tabaquismo e historia familiar.
Isquemia mesentérica: embolismo arterial, trombosis arterial, no oclusiva y trombosis venosa. Dolor periumbilical súbito o de inicio rápido, a menudo desproporcionado a los hallazgos en EF. Náusea, vómitos. Edad avanzada, aterosclerosis, bajo gasto cardíaco, arritmias cardíacas como FA, enfermedad valvular cardíaca severa, IM reciente y malignidad intraabdominal.
Perforación intestinal: enfermedad úlcero-péptica, apendicitis, diverticulitis, isquemia intestinal, megacolon tóxico. Consumo de AINE en adultos mayores. Perforación esofágica también puede ocurrir.
Obstrucción intestinal aguda: principalmente intestino delgado. Distensión abdominal, vómitos, cólicos, ausencia de flatos. Dolor periumbilical, paroxísticos, en ocasiones dolor focalizado. Causas: adhesiones, hernias incarceradas, neoplasias e leo en vesícula biliar. Frecuente en enfermedad de Crohn.
Vólvulo: presentación similar a obstrucción intestinal. Fiebre, peritonitis o hipotensión pueden indicar gangrena intestinal. Cecal o sigmoideo (más común). Los factores de riesgo incluyen el uso excesivo de laxantes, tranquilizantes, medicamentos anticolinérgicos, agentes bloqueantes ganglionares y medicamentos para el parkinsonismo.
Embarazo ectópico: mujeres en edad fértil con dolor abdominal. Factores de riesgo son historia de EPI, embarazo tubárico previo, endometriosis, DIU. Amenorrea, dolor abdominal y sangrado vaginal.
Abruptio de placenta: sangrado vaginal, dolor abdominal o lumbar, contracciones uterinas. El útero puede estar rígido y sensible. Puede haber CID. Hipertensión materna, consumo de cocaína, alcohol, cigarrillo, trauma y edad avanzada.
Infarto de miocardio: presentaciones atípicas en mayores de 65 años, principalmente mujeres y pacientes con DM.
Gastrointestinales
Apendicitis: inicialmente leve e inespecífico. Náusea, vómitos, anorexia, dolor periumbilicar vago que pasa a cuadrante inferior derecho. Atención ancianos y gestantes.
Enfermedad biliar: colecistitis aguda: dolor severo y estable en cuadrante super derecho o epigastrio, irradiado a hombro derecho o espalda asociado a náuseas, vomitos y anorexia. Historia de ingestiones de grasa una hora antes del inicio del dolor. Apariencia tóxica, fiebre, taquicardia. Signo de Murphy. Colangitis ascendente.
Pancreatitis: dolor abdominal agudo hemiabdomen superior estable, mesogastrio, cuadrante superior derecho o difuso, rara vez del lado izquierdo. Irradiación en banda. Alcanza máxima intensidad en 10 a 20 mins después del inicio. Náuseas, vómitos, shock, coma. Alcoholismo, enfermedad del tracto biliar, trauma, úlcera penetrante, infección, hipertrigliceridemia, medicamentos, hipercalcemia, hipotermia, exposición a monóxido de carbono.
Enfermedad diverticular: depende de severidad de inflamación y complicaciones. Dolor en cuadrante inferior izquierdo, severo, de varios días de evolución, náuseas, vómitos, cambios en el hábito intestinal. Adultos mayores.
Enfermedad úlcero-péptica: epigastralgia, indigestión, reflujo.
Hernia incarcerada: inguinal: discomfort leve que se exacerba. Dolor severo.
Gastroenteriritis: común, diagnóstico de exclusión. Fiebre, diarrea, vómitos.
Complicaciones de cirugía bariátrica.
Enfermedad intestinal inflamatoria: dolor, sangrado, perforación, obstrucción intestinal, fístula, formación de absceso y megacolon tóxico.
Hepatitis: Dolor de inicio súbito, en hipocondrio derecho, sordo o intenso, localizado.
Peritonitis bacteriana espontánea.
Síndrome de colon irritable: síntomas persistentes durante tres meses por un período de un año. Dolor abdominal asociado con un cambio en la frecuencia o consistencia de las heces.
Genitourinario
ITU/pielonefritis: discomfort suprapúbico, síntomas urinarios, fiebre, dolor en flancos, costovertebral tenderness, náuseas, vómito.
Nefrolitiasis: dolor abdominal severo, tipo cólico, irradiado a flanco o ingle. Hematuria.
Torsión ovárica: dolor abdominal bajo de inicio súbito, asociado a náuseas, vómito.
Ruptura de quiste ovárico: asintomático o dolor abdominal bajo unilateral de inicio súbito. Puede empezar tras esfuerzo físico. Sangrado vaginal leve.
Preeclampsia: hipertensión, proteinuria y edema. Lesión hepática manifestada como dolor en epigastrio o cuadrante superior derecho.
EPI: dolor abdominal bajo, bilateral que empeora durante el coito. Inicio durante o tras menstruación. Asociado a sangrado uterino, descarga vaginal, uretritis y fiebre.
Absceso tubo-ovárico: ecografía.
Síndrome Fitz-Hugh Curtis: perihepatitis asociada a EPI. Dolor en cuadrante superior derecho y tenderness.
Endometriosis: dolor pélvico, dismenorrea, infertilidad y dispareunia profunda.
Torsión testicular: dolor súbito severo posterior a actividad vigorosa o trauma testicular. Pérdida de reflejo cremastérico.
Traumático:
ruptura espléndida, perforación intestinal, pancreatitis y lesión hepática, en vesícula biliar o TU.
Extraabdominales
Cetoacidosis diabética: dolor abdominal severa y vómitos.
Cetoacidosis alcohólica: reciente consumo de alcohol. Náuseas, vómitos y dolor abdominal. Disminución de ingesta de comida.
Neumonía: náuseas, vómitos, diarrea, pérdida de peso y anorexia. Agravado por tos o inspiración profunda.
Embolismo pulmonar: dolor abdominal superior y en hombro.
Herpes zóster: dolor y rash con patrón según dermatoma.
Otras causas
Relacionado a medicamentos o toxinas: corrosivos (aspirina), anticolinérgicos, narcóticos, anfetaminas, ergotaminas, cocaína, acetaminofen, metales pesados, envenenamiento por hongos, abstinencia de opiodes, uso pesado de marihuana.
Neoplasia.
Enfermedad de células falciformes.
Megacolon tóxico.
Linfadenitis mesentérica.
Mononucleosis infecciosa.
Síndrome de shock tóxico.
Porfiria.
Angioedema.
LES.
Vascilitis IgA.
Poliarteritis nodosa.
Picadura de araña.
Glaucoma.
Feocromocitoma.
Síndrome de hiperestimulación ovárica.
Fiebre de las Montañas Rocosas.